Skuteczność

pozostałe mogą związać większą ilość wody, dzięki czemu objętość żelu pozostaje niezmieniona (161,168). Stężenie żelu maleje w procesie reabsorbcji, ale objętość pozostaje stała dopóki nie zostanie zdegradowana ostatnia cząsteczka kwasu hialuronowego. Klinicznie wyjaśnia to fakt, że implant utrzymuje ponad 95% swojej objętości aż materiał nie zostanie kompletnie zresorbowany (161).

4.2.2 Skuteczność

Skuteczność preparatów kwasu hialuronowego podawanego śródskórnie najłatwiej ocenia się analizując in vivo poprawę wyglądu skóry. W tym celu wykorzystuje się rozmaite skale oceny. Są to mi. in.:

• GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale): 1 - znaczna poprawa wyglądu skóry, 2- umiarkowana poprawa wyglądu skóry, 3 - niewielka poprawa wyglądu skóry,4 - brak poprawy wyglądu skóry, 5 – pogorszenie (155),

• Skala oceny poprawy na podstawie % uzyskanej korekcji zmarszczek : 1 – brak poprawy, 2 - niewielka poprawa (1 - 33% korekcji), 3 - umiarkowana poprawa (34 - 66% korekcji), 4 - znacząca poprawa (67 - 100% korekcji), 5 - nadmierna korekta (154),

• WSRS (Wrinkle Severity Rating Scale): 1 – niewidoczny fałd nosowo – wargowy, 2 - płytki, ale widoczny podczas pracy mięśni twarzy fałd nosowo – wargowy, 3 - umiarkowanie głęboki fałd nosowo – wargowy, widoczny podczas pracy mięśni twarzy, 4 – głęboki i długi fałd nosowo – wargowy, osiągający głębokość 2 mm podczas pracy mięśni twarzy, 5 – wyjątkowo głęboki i długi fałd nosowo – wargowy, wpływający na wygląd twarzy w spoczynku, osiągający głębokość 2 – 4 mm podczas pracy mięśni twarzy (155),

• MLFS (Medicis Lip Fullness Scale): 1 – bardzo cienka warga, 2 – cienka, 3 – średnia, 4 – pełna, 5 – bardzo pełna,

• VAS (Visual Analogue Scale) - Wizualna Skala Analogowa: metoda służąca do oceny jakiejś zmiennej subiektywnej cechy lub postawy, która może przybierać wartości w sposób ciągły i nie daje się precyzyjnie zmierzyć dostępnymi urządzeniami, polega na zaznaczeniu przez badanego punktu na linii np. o długości 10

45

cm, gdzie wartości 0 przypisuje się całkowity brak danej cechy, a 10 największe jej nasilenie.

Przeprowadzono liczne badania z użyciem wyżej wymienionych skal. W dużym badaniu, na 158 pacjentach, Duranti i wsp. (154) oceniali poprawę po zastosowaniu Restylane’u. W swoim badaniu wykorzystywali skalę oceny poprawy na podstawie % uzyskanej korekty zmarszczek. Klinicznie, zarówno w ocenie lekarzy, jak i pacjentów uzyskano bardzo dobre wyniki, 78,5% i 73,4% pacjentów uzyskało odpowiednio średnią lub znaczącą poprawę po 8 miesiącach , zależnie od miejsca poddawanego terapii. Dokumentacja fotograficzna ujawniła nawet 80,4% umiarkowanej i znacznej poprawy po 8 miesiącach. W tym samym badaniu naukowcy za pomocą badania histopatologicznego oceniali czas utrzymywania się materiału w skórze i ewentualne interakcje. Implant Restylane’u utrzymywał swą wielkość między 12 a 24 tygodniem badania. W tygodniu 52 większość implantów była jeszcze wyraźnie widoczna pod skórą, a barwienie na kwas hialuronowy ujawniło obecność materiału, ale ze znacząco większą ilością wody niż we wcześniejszych biopsjach.

Najkorzystniejsze efekty wypełnienia zmarszczek kwasem hialuronowym obserwuje się 2 - 3 tygodnie po zabiegu. Efekt wypełnienia zmarszczek jest wówczas najwyraźniejszy, a skóra wyraźnie uwodniona. Klinicznie, długość utrzymywania się efektów stabilizowanego kwasu hialuronowego, ocenia się na 4 – 12 miesięcy (7,146,149,169). Trwałość produktu jest zwiększona przez zjawisko izowolumetrii (7,170,171). Trwałość efektu zabiegu jest jednak w dużej mierze sprawą indywidualną. Zależy między innymi od takich czynników jak: wiek, tryb życia i typ skóry (166). Najdłużej, ok. 9, a nawet 18 miesięcy, efekty utrzymują się u osób prowadzących ustabilizowany, higieniczny tryb życia (153). Zdarza się jednak, że preparaty usieciowanego kwasu hialuronowego ulegają przedwczesnemu rozpadowi i zanikaniu (147). Czas utrzymywania się efektów zabiegu mogą znacznie skrócić takie czynniki jak: palenie tytoniu, spożywanie alkoholu czy opalanie się. Również w przypadku zapaleń i zranień dochodzi do szybszej degradacji kwasu hialuronowego przez hialuronidazę (10).

Oprócz oceny stopnia poprawy wyglądu skóry oraz długości utrzymywania efektów, naukowcy próbują odpowiedzieć na pytanie dotyczące lokalizacji oraz postępującej dyfuzji wstrzykiwanego kwasu hialuronowego do tkanek skórnych. Gensanne i wsp. w badaniu z roku 2007 udowodnili możliwość wykorzystywania parametrycznych obrazów T2 zależnych MRI do wizualizacji in vivo środka wypełniającego, jakim jest kwas hialuronowy, oceny jego

46

dyfuzji, degradacji oraz do scharakteryzowania zmian zachodzących pod jego wpływem w tkankach (172). Wstrzyknięty kwas hialuronowy w klasycznym (morfologicznym) obrazie rezonansowym był słabo widoczny, jednak wyraźnie można było go zobaczyć podczas obrazowania parametrycznego T2 zależnego. Początkowo kwas hialuronowy miał tendencję do rozprzestrzeniania się na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej. Prezentował maksymalne rozprzestrzenienie po okresie około 4 miesięcy. Następnie jego objętość zmniejszała się. Rezultaty te ukazują, iż kwas hialuronowy rozprzestrzenia się początkowo na boki, a następnie jest stopniowo resorbowany i degradowany. Technika, wykorzystująca parametryczne obrazy T2 zależne MRI, może być również wykorzystywana w celu wykrywania ciał obcych w postaci ziarniniaka, zwłóknienia, a także w celu ilościowej oceny mikrounaczynienia substancji wypełniającej. Metoda ta jest skuteczna dla każdego środka wypełniającego, który charakteryzuje się odmiennym czasem relaksacji od badanej tkanki.

Ponadto naukowcy próbują odpowiedzieć czy i w jaki sposób iniekcja kwasu hialuronowego pobudza syntezę kolagenu w skórze. Wang i wsp. (8) w badaniu z 2007 roku obserwowali syntezę de novo kolagenu w skórze zniszczonej fotostarzeniem, poddanej iniekcjom usieciowanego kwasu hialuronowego. W tym celu stosowali analizę immunohistochemiczną, reakcję PCR i mikroskop elektronowy. W badaniu immunohistochemicznym zaobserwowali wzrost barwienia kolagenu typu I zarówno wewnątrz jak i zewnątrz komórek skóry ostrzykniętej NASHA w porównaniu z kontrolą. Kolagen typu I jest syntetyzowany wewnątrz fibroblastów, następnie następuje jego sekrecja do otaczającej macierzy zewnątrzkomórkowej. Barwienie wewnątrzkomórkowe pojawiało się przede wszystkim w komórkach otaczających wypełniacz. Nie obserwowano go wewnątrz przestrzeni zawierających NASHA. Podobny wzrost barwienia uzyskano barwiąc preparaty na hydroksylazę - 4 - prolilową – enzym który katalizuje hydroksylację reszt proliny, prowadząc do powstania stabilnej struktury dojrzałego kolagenu typu I. Stosując technikę PCR zaobserwowano wzrost ekspresji genów (mRNA) dla I i III typu prokolagenu oraz czynników wzrostu tkanki łącznej i wszystkich 3 izoform czynnika transformacji ß (TGFß). Ponadto w skórze ostrzykiwanej NASHA, zaobserwowano zwiększoną ekspresję tkankowych inhibitorów metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej. W mikroskopie elektronowym oraz w hodowli fibroblastów zaobserwowano zmianę morfologii fibroblastów otaczających wypełniacz. Wiele rozciągniętych fibroblastów zawierało obfite szorstkie retikulum endoplazmatyczne, wskazujące na wysoki poziom syntezy protein. Nie identyfikowano komórek wewnątrz wypełniacza, co sugeruje, że fibroblasty nie mają preferencji do