P. S a w i c k i . Chciałbym zwrócić uwagę Szan. Panów n:i jcdeu nader ważny szczegół w odczycie prof. Rydygiera, mianowicie na konieczność badania macicy zgłębnikiem przed przystąpieniem do operacyi. Dziwi innie to, że w podręcznikach i w odnośnych artykułach, dotyczących wycinania macicy, autorowie prawie nigdy nie uwzględniają tej kwestyi, pomimo że wspominają o możności wylania się ropy pod
czas operacyi, Jeden z nich radzi nawet dla zapobieżenia temu nakładać podwiązkę na szyjkę maciczną. Sam miałem możność spostrzegania przed dniami kilkoma przy
padku, podobnego do tego, jak i opisał prof. Rydygier. Dotyczył on niemłodej ko
biety, dotkniętej rakiem macicy. Macica była nieco powiększona, ruchoma, łatwo
124
I I . Z JA Z D C H IR U R G Ó W P O L S K IC H .dająca się ściągnąć. Badając chorą z kol. Krajewskim i Kimiewiczem uznaliśmy wy
padek za łatwy do operowania i nie przypuszczaliśmy nawet obecności ropy w ma
cicy. Nie wykonawszy uprzednio sondowania, przystąpiłem do wycięcia przez pochwę.
Ponieważ zupełnie zwyrodniona szyjka maciczna wciąż się obrywała, wskutek czego ściąganie macicy było nader żmudne, postanowiłem otworzyć tylne sklepienie, chwycić szczypcami trzon macicy i ściągnąć ku sobie. Zaledwiem to jednakże uczy
nił, zwyrodniona krucha ściana macicy przerwała się i z wnętrza macicy do pochwy wylało się ze 2 łyżki cuchnącej posokowatej ropy. W tej chwili schwyciłem po
nownie szczypcami rozerwaną ścianę macicy w ten sposób, by otwór zamknąć.
Wprowadziwszy palce do jamy Douglasa, ściągnąłem za pomocą nich macicę ku dołowi i wycięcia jej dokończyłem. W wigilią odjazdu do Krakowa czyli w trzy dni po operacyi widziałem chorą poraź ostatni. Stan jej był dobry, bezgorączkowy, W danym przypadku nie podejrzywaliśmy zupełnie, że mamy do czynienia z ropnym otokiem, i wskutek tego zaniechaliśmy uprzedniego sondowania. Tymczasem sta
nowiło to ważny błąd i mogło pociągnąć złe następstwa za sobą.
Drugi ważny szczegół przy wycinaniu macicy stanowi powikłanie, w prze
biegu pooperacyjnym, które w ostatnich czasach spostrzegano kilkakrotnie. Chcę mówić o zgięciu jelita cienkiego, spowodowaiiem zlepnem zapaleniem ponad świeżą raną. Jeden podobny przypadek miałem możność spostrzegać przed kilkoma mie
siącami w jednym z warszawskich oddziałów chirurgicznych. W 4 dni po operacyi w ystąpiły objawy niedrożności. Pomimo rychło zastosowanej laparotomii i usunięcia przeszkody niedrożności, przypadek zakończył się śmiertelnie.
P. B o g d a n i k . Źe wyłuszczenie całkowite macicy przez pochwę nie je st zbyt trudną operacyą, na to się zgadzam na podstawie własnego doświadczenia. Jednak nie mógłbym się na to zgodzić, aby w każdym przypadku potrzeba było wyłusz- czać całą macicę, a nie. robić odcięcia tylko części pochwowej macicy. Takich ope
racyi mam z dawniejszych iat 4. Jedoń 7. nich skończył się śmiertelnie, wskutek nawrotu, bo chora zgłosiła sie tak pożno, że nie chciałem robić operacyi. Kol. Oba
liński ją także widział i odesłał bez operacyi. W ostatnich czasach robiłem także w kilku przypadkach odcięcie części pochwowej macicy, a źe był rak, to rozpoz nanie to je st pewne, albowiem w jednym razie kawałek wycięty przesłałem do za
kładu anatomii patologicznej w Krakowie i otrzymałem odpowiedź, że to jest ra k ; drugi przypadek zaś dotyczy chorej, u której tu rozpoznano raka macicy. Obie te chore, jakkolwiek nie wyłuszczalem; całej macicy mają się dobrze; jedna nawet przed dwoma miesiącami była u mnie, aby się przedstawić; i pokazało się, że na
wrotu choroby nie ma. A więc z doświadczenia własnego mam 3 przypadki, gdzie po odcięciu ezęściowein macicy, po 6 latach nie ma nawrotu. Wobec tego trzebaby sie zgodzić na to, że tam gdzie rak nie je st daleko posunięty, należy robić tę mniej - sza operacyę.
P. C i e c h o m s k i . Kol. Rydygier wspomniał o kleszczach Richelota. Otóż pozwolę sobie przytoczyć panom kilka przypadków operowanych tym sposobem w oddziale Matlakowskiego.
Przypadek prof. Rydygiera prawdopodobnie był wyjątkowo trudny, czy to ze względu na jakieś zrosty, skutkiem czego założenie kleszczy było trudne. U cho
rych, które widziałem w szpitalu Dzieciątka Jezus całkowite wycięcie macicy trwało od 15—20 minut t. j. krócej, aniżeli wszystkie czynności przygotowawcze, wreszcie, samo zaciśnięcie więzów szerokich poszło łatwo i szybko. Richelot usuwa kleszczyki po 24 godzinach. Jestto czas według mego zdania za krótki, o ile mogłem się o tem przekonać zaraz w pierwszym przypadku operowanym według jego sposobu.
1. Po s i e d z e n i e.
125
Zdejmując szczypce zaciśnięto do ostatniej swojej krawędzi po upływie jednej doby, otrzymałem do togo stopnia gwałtowny krwotok, że musiałem je na nowo zacisnąć i usunąłem dopiero po upływie 4-tej doby, przy nieznacznem krwawieniu.
Wogóle operacya Richelotfa ma tę wyższość nad sposobem podwiązywania wiązadeł szerokich, że sam rękoczyn, ja k również okres gojenia się trwa stosun
kowo krócej.
Oddzielanie się zmartwiałych części]odbywa się'szybcioj, nie ma t u odpadania grubych podwiązek znacznie przedłużających czas leczenia 'chirurgicznego i pobyt w szpitala do kilku tygodni. Chore po operacyi sposobem Richelotfa wstawały bardzo szybko z łóżka, a w końcu 2-go tygodnia mogły być uważane za zdrowe. Co się tyczy sklepienia, jakie powstaje w głębi pochwy po całkowitem wycięciu macicy, to i ono przy sposobie R ichelofa tworzy się wcześniej i zaciąga o wiele szybciej dlatego, że nie stoją mu na przeszkodzie podwiązki na trąbkach, zazwyczaj bardzo wolno oddzielające się.
P. W e h r . Co do kazuistyki niechaj mi wolno bodzie podać przypadki obser
wowane we Lwowie. O ile mi wiadomo, to we Lwowie robiono około 30 wycięć macicy i operacye te dokonane były przez różnych operatorów. Sam operowałem 2 przypadki i zdaje mi się, że kol. Barącz także 2 przypadki. Mój pierwszy przy
padek był bardzo ciężki; sklepienia były zajęte rakowato. Po zabiegu jednak ope
racyjnym chora, która była w stanie na pół septycznym, miała się o tyle lepiej że można ją było puścić do domu.
W drugim przypadku udało się łatwo bez trudności po podwiązaniu więzów wyciągnąć macicę do ujścia pochwowego, zmarła następnie skutkiem dalszego sze
rzenia się sprawy rakowatej.
P. S z u m a n : W pierwszym przypadku, który operowałem, widziałem to samo, co S a w i c k i , że po wyjęciu macicy wylały się ze dwie łyżki ropy z jamy macicznej, podczas gdy przed operacyą, mimo że chciałem założyć zgłębnik, wpro
wadzić go nie mogłem, a ponieważ gwałtowne sondowanie je st niebezpiecznem, wolałem go zaniechać. Wypadek ten skończył się szczęśliwie. Operacya była zro
biona wcześnie i zdawała się być doszczętną, mimo to nastąpił po pół roku na
wrot choroby i podczas recydywy w bliźnie, przebicie kiszki i śmierci Drugi przy.
padek, który operowałem straciłem na krwotok w czwartym dniu operacyi. W obu wypadkach tamponowałem gazą jodoformową i chciałbym się zapytać, czy Koledzy po wyjęciu macicy tamponujecie gazą jodoformową ranę, czy też staracie się zaszyć
ranę w błonie śluzowej pochwy, oraz czy to się zwykle dobrze daje w ykonać?
P. M a d u r o w i c z . Wychodzę z tego stanowiska, że gdzie mniejsza ope raeya daje ten sam skutek, to znaczy, że przywraca zdrowie bez pozbawienia orga
nizmu narządu takiego jak macica, że tam lepiej je st wykonywać tę mniejszą ope- racyę i w pewnych razach nie należy wykonywać wycięcia całkowitego macicy je d y nie tylko dlatego, że stosunki są przyjazne do wykonania tej operacyi. Ja z tem zgodzić się nie mogę i dziwi mię, że ta rzecz wyszła od chirurgów. W innych dzia
łach chirurgicznych postępowanie zachowawcze w nowych czasach tak ważną rolę odgrywa, a tu w tym dziale posuwają się chirurdzy tak daleko, że nawet czytałem niedawno, że jeden chirurg z powodu wrzodu ust macicznych dokonał wycięcia cał
kowitego macicy, a tylko dlatego, że stosunki były przyjazne. Ja nie widzę w tem nic dobrego, żeby tę operacyą wykonywać dlatego, że stosunki są przyjazno i żeby można się potem dobrym wynikiem pochwalić.
W każdym przypadku, gdzie się robi wycięcie całkowite macicy nie powinno być ani zakażenia krwi, ani też wysięków okołoinacicznych. W mojej klinice zawsze robi Big tę operacyą tylko wtedy, jeżeli rak postąpił wyżej ujścia wewnętrznego, lub
1 2 6 I I . Z JA Z D C H IR U R G Ó W P O L S K IC H .
usadowił się w ścianach jam y macicy, a w innych przypadkach jeżeli jest możliwe wycięcie w arg, amputatió port. yaginalis lub supravaginalis, zostaje wykonaną.
Trzeba koniecznie przypadki wyszczególniać, trzeba zawsze rozstrzygnąć pytanie, czy jest miejscowe cierpienie, czy też ju ż je st charłactwo, w ostatniem leczymy wyskrobaniem, przyźeganiem thcrmolcauterem i symptomatycznie.
W ostatnich czasach, panowie prz\'znąją, mnoży się coraz więcej przypadków, dowodzących, że wycięcie macicy nie je st tak obojętne, ja k się zdaje, mimo że są warunki przyjazne do wycięcia całkowitego, bo są wypadki znane, gdzie po tej ope
racyi usposobienie chorych ucierpiało, żo powstawała zaduma i rozmaite choroby umysłowe. Ja miałem z pewnością kilkanaście przypadków, gdzie było owrzodzenie na części pochwowej i kolo ujścia tego rodzaju, że kawałek wrzodu wycięto i badanie mikroskopowe wykazało, że rak. Można było zrobić wyłuszczenie macicy. J a jednak tego nie zrobiłem. Wyskrobałem lub wyciąłem to miejsce w zdrowem o tyle, o ile było potrzeba, potem przyżegałem i wystarczyło, aby chora wyzdrowiała i nie przyszło do nawrotu. Mam inny przykład, gdzie był wyżej sięgający rak na części pochwowej gdzie cała warga prawie aż do sklepienia była zajęta przez raka i gdzie rak równo
cześnie doszedł do błony śluzowej szyi. W tym razie robiłem kilka razy amputacyę wysoką, czyli tak zwane wycięcie szyjki klinowato. Obliroilo się rakowato zw y
rodniałą część pochwową i wzdłuż szyjki klinowato wycięto tyle, ile się dalo.
W tych razach także miałem bardzo dobre rezultaty. To są rzeczy, które są warte uwzględnienia, bo niekoniecznie trzeba robić amputacyę według S c h r O d e r a . Można, jeżeli rak je st na wierzchu, okroić kolisto i od tego miejsca, jako zasady, wycinać klin tak wysoko, ja k potrzeba, byle tylko w zdrowej tkance się posuwać, następnie należy dobrze przypalić ścianę therinokauterem lub czem innem. J a wi
działem takich przypadków kilkanaście bez nawrotu. Wprawdzie trafia się, że przy tym sposobie operowania powstają nawroty cierpienia, jednakowoż i tamci panowie wykonywujący wycięcie całkowite, mieli recydywy w innych organach. A więc nie należy wykonywać tylko wyłącznie wyłuszczenia zupełnego, ale wykonywać i te mniejsze operacye, tembardziej, że ja k wiadomo, wycięcie macicy wywołuje różne zmiany bardzo przykre.
P. B a r ą c z . Do kazuistyki wycięcia macicy przez pochwę chciałbym dodać 2 moje przypadki. W jednym były zajęte sklepienia boczne i szyjka, w drugim szyjka i trzon macicy. W przypadku pierwszym macica była nieruchoma, trudności operac3'jne znaczne, chora mimo to przebyła zabieg szczęśliwie i żyła 6 miesięcy.
W ‘/j roku jednak wystąpił powrót choroby, któremu chora uległa. W drugim przypadku, gdzie trzon macicy był zajęty, macica była znacznie powiększoną, jednak ruchomą i operacya szła gładko i stosunkowo szybko. Tymczasem zaraz po operacyi wystąpiło cieczenie moczu przez pochwę i przekonałem się, że lewy mocz >wód został zraniony. Są 2 sposoby, ja k wiadomo, które w takich razach zapobiegają zejściu śmiertelnemu, t j. 1) wszycie moczowodu w powłoki brzuszne, lub 2) wyłuszczenie odpowiedniej nerki. Nie mogę sobie na razie przypomnieć nazwiska operatora, który w podobnym przypadku z korzyścią wy łuszczył natych
miast nerkę. Chciałem tu podobnie postąpić, t. j. wykonać Iaparatomię i wyłuszczyć nerkę, rodzina jednak się na to nie zgodziła i chora zmarła z p erito n itis septica.
Sekcya stwierdziła ropne rozlane zapalenie otrzewnej i otwór sztuczny w moczo- wodzie,
Na zapytanie kol. S z u m a n a wyjaśniam, że po dokonanem wycięciu macicy tamponujemy pochwę paskami gazy jodoformowej 30%, pomiędzy któremi umie
szczamy końce podwiązek nałożonych na więzadła szerokie. Po pewnym czasie usuwamy podwiązki, a mianowicie wtedy, kiedy się same oblużnią (zwykle po kil
t . P O S IE D Z E N IU .
127
kunastu dniach). Paski gazy jodotormowej zmienia się co kilka dni tak długo, dopóki nie nastąpi zabliźnienie.
P. W e h r . Chcę kilka słów dodać do poważnego zdania prof. M a d u r o w i cza. My chirurdzy byliśmy przekonani, że pan rektor M a d u r o w i c z musi bronie całości tego szlachetnego o\ga«n i większa część ginekologów i specyalistów zaj
mujących się chirurgią kobiecą, tego samego je st zdania. Być może, że nowocześni chirurdzy za prędko biorą się do wielkich operacyj, gdzie można co innego zrobić, trndn.o nas jednak posądzać o to, abyśmy z jak ąś lekkomyślnością chcieli wycinać macicę. Tu badanie tylko ma największą wartość i skłania większość chirurgów, że więcej w nowszych czasach hołdujemy wycinaniu macicy. Otóż z badań, doko
nywanych przez H e i d e n h a i n a , który przedstawiał rozszerzanie się raka sutka i z badań, dokonanych przez H e nip la pokazało się, że t am, gdzie chirurg nawet nie przypuszcza, aby ogniska rakowe mogły się znajdować, że tam one już istnieją. Otóż wynik badania H e i d e n h a i n a był tego rodzaju, że on znalazł przy raku sutka ogniska rakowe nietylko w tkance podtłuszczowej i powięzi pokrywa
jącej mięsień, ale znalazł je nawet w samym mięśniu i z tego to powodu przyjęli chirurdzy za zasadę, aby w raku sutka wycinać nietylko sutek, ale wycinać także cześć mięśnia, na którym sutek leży. Podobnie więc trzeba postępować i przy raku macicy i tu lepiej poświęcić macicę a uratować życie osoby, aniżeli narażać j ą na nawrót choroby. To nas wprawdzie nie broni, ale nas usprawiedliwia.
Wiemy z patologii, że tylko pewne formy raka rozgałęziają się do ujścia wewnę
trznego, inne zaś przechodzą to ujście i że te, po częściowem odcięciu, dają częstsze nawroty ja k po wyłuszczeniu całkowitem macicy. Większa kazuistyka pod tym względem przypadków i częściowem i całkowitem usunięciu macicy pozwoli nam odpowiedzieć na to pytanie, jakie postępowanie je st najwłaściwsze.
P. S z u m a n . Co do przypadku kol. B a r ą c z a z przecięciem moczowodu przy wycięciu macicy, to podobnych wypadków je st kilka w literaturze, n. p. La n- d a n miał taki sam wypadek. Podobny przypadek zdarzył się także M a t l a k o w s k i e m u przy operacyi ciąż}' zewnątrzmacicznej. Naciął on moczowód, a gdy zeszycie takowego się nie udało, wyciął następnie nerkę. Przy wszywaniu jednak kikuta worka płodowego w ranę brzuszną zachwycił przypadkowo jednym szwem i wszył kiszkę, w skutek czego powstał ileus i chora umarła na niedrożność jelit,
P. R y d y g i e r . Niech mi będzie wolno jeszcze na zakończenie kilka słów powiedzieć i bronić mojego stanowiska. Zgadzam się z kol. M a d u r o w i c z e m co do jednego punktu, t. j. że nie wolno wycinać macicy tylko dlatego, że to je st operacya ładna, ale co do reszty to rausżę się oprzeć na tem, eo powiedziałem.
Nie wystarczy mi tu wcale ani 5 ani 6, ani 2 przypadki kol B o g d a n i k a , gdzie po częściowem wycięciu macicy nie było naw rotu, bo to niczego nie dowodzi, toż i po częściowem wycięciu raka sutka także nieraz, za dawnych czasów, nie mieliśmy recydywy. Tu całą kwestyę można postawić jasno w ten sposób: czy jest równie pewną rzeczą, że rak nie wróci, jeżeli wytniemy macicę tylko częściowo tak samo, ja k gdybyśmy ją całkowicie wycięli? Statystyką swoją S eh r o d e r do
wiódł, że po wyłuszczeniu całej macicy nawrót raka je st częstszy, jak po odcięciu częściowem. Jednak to je st żart; jestto rzecz, która ze zdrowym rozsądkiem się nie zgadza i sam S c h r o d e r to przyznaje i sam podaje przyczyny, zkąd się wziął tak niezwykły wynik statystyki. Otóż we wszystkich dobrych przypadkach zrobił on operacyą częściową, a w najgorszych robił zupełne wycięcie; jeżeli więc w ten sposób po wjrcięciu zupełnem ma więcej nawrotów, to temu dziwić się nie można i za dowód to służyć nie może. Rzeczywiście dla chirurga i nie uprzedzonego kwestya musi się tak przedstaw ić: obie operacye są równie trudne i prawie równie
128
I I . Z JA Z D C H IR U R G Ó W -P O L S K IC H .niebezpieczne. Jeżeli V e i t ma słuszność, że rakowiec części pochwowej n i g d y , nie przechodzi na trzon, to nie mam nic przeciw temu i w'ycinać się powinno tylko część pochwową, ja k to radzi kol. M a d u r o w i c z ; zgadzam się na to tak, ja k się zgadzam również z kol. M a d u r o w i c z e m , że należy cenić i oszczędzać macicę wtedy, gdy mamy do czynienia z wrzodem macicy. Ale jeżeli wiemy, że rak nawet wy
chodzący z części pochwowej wprawdzie nie często, może jednak przechodzić i prze
chodzi, ja k doświadczenie to napewno stwierdziło, na szyjkę macicy i na trzon tejże, to po cóż mamy przez częściową operacyą narażać się na to niebezpieczeństwo, aby raka choćby w rzadkich przypadkach nie wyciąć doszczętnie, jeżeli operacyą tą, gruntowniejszą i pewniejsza, chorej nie narażamy na większe niebezpieczeństwo i, dlatego przytoczyłem statystykę, żeby wykazać, że wycięcie całkowite macicy nie je st operacyą niebezpieczną. Gdyby śmiertelność po operacyi była wielką, to musielibyśmy rozstrzygnąć, czy częściej chorzy umierają w skutek nawrotów, względnie w skutek niedokładnego wycinania, czy też w skutek samej operacyi radykalniej
szej i gdyby ten ostatni wypadek miał miejsce, wtedy możnaby powiedzieć, że lepiej narażać życie chorej na mniejsze niebezpieczeństwo pośrednie w skutek mo
żliwego ale rzadszego nawrotu choroby, aniżeli na bezpośrednie a częstsze niebezpie
czeństwo, jakie stanowi operacya. Ale jeżeli operacya wycięcia całkowitego macicy do dziś dnia nie je st więcej niebezpieczną aiiiżeli a m p u t a c y a S c h r o d e r a , a z dru
giej strony wycięcie całkowite macicy daje większą pewność, że rak nie wróci, to nie mogę inaczej powiedzieć, ja k tylko, że wycięcie całkowite macicy je st wskazane w każdym przypadku rzeczywistego raka. Przecież nikt nie powie, pomimo tego, że dawniej widziano ze 20—30 przypadków raka sutka, gdzie po częściowem wy
cięciu guza, nawrotu nie było: wycinajmy sutek tylko częściowo.
Wobec tych stosunków twierdzę i staję na tem stanowisku, że lepiej je st w raku macicy wykonywać operacyą gruntow ną, t. j. całkowite wycięcie macicy, aniżeli zrobić operacyą częściową. Są zapatrywania inne, a każdy musi bronić swrego poglądu i dlatego prosiłem o dyskusyę.