Zastosowanie Spektralnej Optycznej Koherentnej Tomografii (SOCT) do oceny siatkówki u pacjentów przed i po operacji witrektomii tylnej
wykony-wanej z powodu odwarstwienia siatkówki oka WSTĘP
Spektralna optyczna koherentna tomografia (SOCT) stanowi integralną część badania chorób plamki żółtej i uważana jest przez wielu za złoty standard w dia-gnozowaniu schorzeń bieguna tylnego. Stanowią o tym niewątpliwe zalety tejże metody takie jak wysoka rozdzielczość, krótki czas trwania badania, nieinwazyj-ność i bezpieczeństwo. SOCT umożliwia ocenę warstw siatkówki in vivo z histo-logiczną dokładnością. Jest badaniem, które zrewolucjonizowało rozumienie pa-togenezy chorób plamki a tym samym umożliwiło dostosowanie odpowiednich standardów leczenia.
Otworopochodne odwarstwienie siatkówki oka jest jedną z najpoważniej-szych chorób dotykających narząd wzroku. W patogenezie tego schorzenia główną rolę odgrywa obecność dynamicznej trakcji szklistkowo-siatkówkowej powodującej powstawanie otworu. Przedarcie umożliwia gromadzenie upłynnio-nego żelu ciała szklistego między neurosensoryczną warstwą siatkówki a nabłon-kiem barwnikowym.
Leczenie operacyjne odwarstwienia siatkówki obejmuje dwa główne sposoby dojścia: zewnątrzgałkowe i wewnątrzgałkowe. Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV) jest metodą z dojścia wewnątrzgałkowego. Jest techniką coraz chętniej wybieraną przez chirurgów witreoretianalnych. W piśmiennictwie coraz częściej pojawiają się doniesienia uznające wybór witrektomii jako metody leczniczej pierwszego rzutu. Podkreśla się takie zalety PPV jak lepsza możliwość poszukiwania otworów, eliminacja trakcji szklistkowo-siatkówkowych, usunięcie ciała szklistego jako potencjalnego czynnika wyzwalającego proliferacje witreo-retinalne. Wybór tego rodzaju terapii coraz częściej zależy także od osobistych doświadczeń i preferencji chirurga witreoretinalnego. Obecnie coraz popularniej-sze stają się metody bezszwowej witrektomii przezspojówkowej (TSV – trans-conjunctival sutureless vitrectomy). Należą do nich narzędzia wielkości 23 Gauge, 25 Gauge, 27 Gauge. Do niekwestionowanych zalet TSV należą skrócenie czasu
zabiegu, zmniejszenie ryzyka odczynu zapalnego, skrócenie dyskomfortu pa-cjenta.
Głównym zadaniem witrektomii jest usunięcie ciała szklistego oraz uzyskanie prawidłowego stanu anatomicznego oka. Rolą operatora jest więc zmniejszenie trakcji szklistkowo-siatkówkowych, stworzenie przestrzeni w obrębie ciała szkli-stego dla wewnętrznej tamponady oraz przyłożenie siatkówki. Pomimo skutecz-nego leczenia operacyjskutecz-nego powrót ostrości wzroku nie zawsze jest satysfakcjo-nujący dla lekarza i pacjenta.
CELE PRACY
Założeniem mojej pracy badawczej była ocena przydatności spektralnej op-tycznej koherentnej tomografii (SOCT) w diagnostyce stanu siatkówki oka u pa-cjentów poddanych operacji witrektomii (PPV) z powodu otworopochodnego od-warstwienia siatkówki. Badanie przeprowadzono w czterech grupach:
· grupa 1 (pacjenci poddani operacji PPV z endotamponadą gazową SF6),
· grupa 2 (pacjenci poddani operacji PPV z endotamponadą gazową C3F8),
· grupa 3 (pacjenci poddani operacji PPV z endotamponadą olejem siliko-nowym),
· grupa 4 (pacjenci poddani operacji płukania oleju silikonowego).
Postanowiłam za pomocą SOCT ocenić stan siatkówki oka z mikrome-tryczną, niemal histologiczną dokładnością.
Cele mojej pracy były następujące:
1. Ocena możliwości regeneracyjnych zewnętrznych warstw siatkówki u pa-cjentów z otworopochodnym odwarstwieniem siatkówki obejmującym plamkę żółtą w obrębie grup 1, 2 i 3.
2. Obserwacja powikłań takich jak obrzęk plamki, błona nasiatkówkowa, płyn podsiatkówkowy w zależności od rodzaju użytej endotamponady (SF6, C3F8, olej silikonowy) w trakcie pars plana witrektomii w grupie 1, 2 i 3.
3. Ocena wpływu substancji użytych do endotamponady (SF6, C3F8, olej silikonowy) w trakcie pars plana witrektomii na grubość kompleksu war-stwy komórek zwojowych-warstwy splotowatej wewnętrznej (GCL-IPL) w grupie 1, 2 i 3.
4. Ocena wpływu substancji użytych do endotamponady (SF6, C3F8, olej silikonowy) w trakcie pars plana witrektomii na ostrość wzroku w grupie 1, 2, i 3.
5. Ocena grubości kompleksu warstwy komórek zwojowych-warstwy splo-towatej wewnętrznej (GCL-IPL) oraz ostrości wzroku w grupie 4.
6. Określenie czy któryś z parametrów z badania SOCT może stanowić czynnik rokowniczy dla ostatecznej ostrości wzroku w grupie 1, 2, 3 i 4.
7. Ocena czy SOCT powinno pełnić diagnostyczno-rokowniczą rolę i być częścią rutynowej kontroli pacjentów w grupie 1, 2, 3 i 4.
MATERIAŁ I METODY
Do prospektywnego badania zakwalifikowano łącznie 150 oczu leczonych w Klinice Okulistyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Grupę badaną stanowiło 75 oczu pacjentów z otworopochodnym odwarstwieniem siat-kówki poddanych operacji witrektomii zaś grupę porównawczą stanowiło 75 zdrowych, „drugich” oczu tychże pacjentów.
U 8 pacjentów na różnych etapach badania w okresie pooperacyjnym zaob-serwowano utratę przezierności ośrodków optycznych uniemożliwiającą dosta-teczny wgląd w dno oka (obrzęk rogówki, keratopatia taśmowata, zaawansowana zaćma) lub ponowne odwarstwienie siatkówki. Te osoby zostały wyłączone z dal-szych badań. Badanie ukończyło 136 oczu – 68 oczu poddanych leczeniu i 68 drugich, zdrowych oczu pacjentów.
Pacjenci zostali podzieleni na 4 grupy:
1. Grupa 1 – pacjenci z otworopochodnym odwarstwieniem siatkówki pod-dani operacji witrektomii z endotamponadą SF6.
2. Grupa 2 – pacjenci z otworopochodnym odwarstwieniem siatkówki pod-dani operacji witrektomii z endotamponadą C3F8.
3. Grupa 3 – pacjenci z otworopochodnym odwarstwieniem siatkówki pod-dani operacji witrektomii z endotamponadą olejem silikonowym 1000 Cs.
4. Grupa 4 – pacjenci poddani operacji płukania oleju silikonowego i rewizji stanu siatkówki z witrektomią. Chorzy Ci w wywiadzie ok. 6 miesięcy wcześniej mieli wykonaną witrektomię z endotamponadą olejem siliko-nowym 1000 Cs z powodu otworopochodnego odwarstwienia siatkówki.
Pacjenci zostali poddani 6-miesięcznej obserwacji. Schemat wizyt w grupie 1, 3, 4 obejmował badania w przeddzień zabiegu operacyjnego oraz po upływie 1., 3. i 6. miesięcy od operacji. W grupie 2 z uwagi na charakter gazu i czas endo-tamponady wynoszący 55-65 dni, schemat wizyt obejmował badanie w przed-dzień operacji oraz po upływie 2., 3. i 6. miesięcy od zabiegu.
W trakcie każdej wizyty kontrolnej chorzy byli poddani kompleksowemu ba-daniu okulistycznemu, które obejmowało: wywiad lekarski, badanie autorefrak-tokeratometryczne, badanie najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA – best corrected visual acuity), pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie od-cinka przedniego i dna oka, badanie testem Amslera, badanie SOCT.
WYNIKI
Średni wiek w grupie z endotamponadą SF6 wynosił 59,3 lat (zakres 22-83 lat), w grupie z endotamponadą C3F8 wynosił 61,0 lat (zakres 30-86 lat), w grupie z endotamponadą olejową wynosił 54,3 lat (zakres 27-74 lat) oraz w grupie po płukaniu oleju silikonowego wynosił 64,1 lat (zakres 29-87 lat). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic wieku w badanych grupach (p=0,2115).
Grupa z endotamponadą SF6, C3F8, olejem silikonowym
Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA – best corrected visual acuity) w skali logMAR różniła się w sposób istotny statystycznie pomiędzy grupami w czasie pierwszej, drugiej i trzeciej wizyty dla oka badanego (p=0,0314, p=0,0244, p=0,0059).
Ostrość wzroku była istotnie gorsza w grupie z endotamponadą olejem siliko-nowym w porównaniu do grupy z endotamponadą SF6 w trakcie wszystkich trzech wizyt kontrolnych (p=0,0306, p=0,0259, p=0,0042).
W grupie z olejem silikonowym stwierdzono najwyraźniej zaznaczone obni-żenie kompleksu GCL-IPL. Zaobserwowano, że w pierwszej wizycie kontrolnej średnia grubość kompleksu GCL-IPL oraz wartość kompleksu GCL-IPL w sek-torze górno-skroniowym (ST – superior temporal) były istotnie niższe w grupie z endotamponadą olejem silikonowym niż w grupie z endotamponadą SF6 i C3F8
(p<0,05). Zauważono, iż w trzeciej wizycie kontrolnej wartości kompleksu GCL-IPL w sektorze dolno-nosowym (IN – inferior nasal) i górno-nosowym (SN
– superior nasal) były istotnie niższe w grupie z endotamponadą olejem silikono-wym niż w grupie z endotamponadą C3F8 (odpowiednio p=0,0480, p=0,0122).
W grupie z endotamponadą olejem silikonowym stwierdzono, iż średnia war-tości kompleksu GCL-IPL oraz wartość kompleksu GCL-IPL niemal we wszyst-kich sektorach w czasie wizyty pierwszej, drugiej i trzeciej w oku badanym była istotnie niższa w odniesieniu do oka porównawczego (p<0,05).
Zwrócono uwagę, iż w grupie z endotamponadą SF6 również obserwuje się obniżenie kompleksu GCL-IPL w oku badanym w odniesieniu do oka porównaw-czego. Stwierdzono, iż w wizycie drugiej i trzeciej średnia grubość kompleksu GCL-IPL oraz wartość kompleksu GCL-IPL w sektorze górno-skroniowym (ST – superior temporal) były istotnie niższe dla oka badanego (p<0,05).
Ponadto w grupie z endotamponadą SF6 stwierdzono korelację pomiędzy naj-lepszą skorygowaną ostrością wzroku w skali logMAR a grubością kompleksu GCL-IPL. Wraz ze zmniejszeniem grubości kompleksu GCL-IPL obserwowano obniżenie ostrość wzroku. W trakcie pierwszej wizyty kontrolnej korelację obser-wowano w stosunku do średniej wartości GCL-IPL oraz wartości kompleksu GCL-IPL w sektorach dolno-nosowym, dolnym, dolno-skroniowym i górno-skro-niowym (p<0,05). W trakcie drugiej i trzeciej wizyty kontrolnej korelację obser-wowano wobec średniej grubości GCL-IPL oraz wobec wartości GCL-IPL we wszystkich badanych sektorach (p<0,05).
W grupie z endotamponadą SF6 stwierdzono korelację pomiędzy stanem plamki w czasie zabiegu operacyjnego a wartością średniej GCL-IPL w trakcie drugiej i trzeciej wizyty kontrolnej. Stwierdzono, iż chorzy z plamką przyłożoną w czasie zabiegu operacyjnego w porównaniu z grupą z plamką odwarstwioną, mieli istotnie wyższą wartość średniej GCL-IPL w czasie drugiej i trzeciej wizyty kontrolnej (p=0,0055, p=0,0142). Występowanie jaskry nie wpłynęło w sposób istotny statystycznie na wartość kompleksu GCL-IPL.
W grupie z endotamponadą C3F8 w wizycie początkowej zaobserwowano ob-niżenie wartości kompleksu GCL-IPL w niektórych sektorach. W trakcie kontroli pooperacyjnych nie potwierdzono jednak obniżenia kompleksu GCL-IPL w od-niesieniu do oka porównawczego. W grupie z endotamponadą C3F8 nie stwier-dzono wpływu stanu plamki w czasie zabiegu operacyjnego na wartość kom-pleksu GCL-IPL. W drugiej wizycie kontrolnej stwierdzono, iż wystąpienie jaskry
wpłynęło na poziom kompleksu GCL-IPL. Pacjenci z jaskrą mieli istotnie niższą wartość średniej GCL-IPL w porównaniu z pacjentami bez jaskry (p=0,0238).
Jednakże wynik ten nie potwierdził się w obserwacji 6-miesięcznej.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w grupach z endotamponadą SF6, C3F8 i olejem silikonowym w czasie 6-miesięcznej obserwacji w odniesieniu do obrzęku plamki, błony nasiatkówkowej, płynu podsiatkówkowego, wewnętrz-nych fałdów siatkówki. W trakcie drugiej wizyty kontrolnej w grupie z endotam-ponadą SF6 zaobserwowano rzadsze występowanie przerwania warstwy granicz-nej zewnętrzgranicz-nej (ELM) w porównaniu z grupą z endotamponadą olejową (p=0,026). Spostrzeżenie to nie potwierdziło się w obserwacji 6-miesięcznej.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w występowaniu zaćmy po-między grupą z endotamponadą SF6, C3F8 i olejem silikonowym.
W grupie chorych z odwarstwieniem siatkówki obejmującym plamkę żółtą poddano ocenie stan warstw zewnętrznych siatkówki. Odsetek pacjentów w gru-pie z przerwaniem ciągłości warstwy granicznej zewnętrznych/ wewnętrznych segmentów fotoreceptorów (IS/OS) i przerwaniem ciągłości błony granicznej ze-wnętrznej istotnie zmniejszył się w wizycie 2 w stosunku do wizyty 1 (p=0,0419) oraz w wizycie 3 w stosunku do wizyty 1 (p=0,0024).
Nastąpił istotny statystycznie wzrost odsetka pacjentów w grupie z zachowa-niem ciągłości warstwy granicznej zewnętrznych/ wewnętrznych segmentów fo-toreceptorów (IS/OS) i zachowaniem ciągłości błony granicznej zewnętrznej w wizycie 3 w stosunku do wizyty 1 (p=0,0001) oraz w wizycie 3 w stosunku do wizyty 2 (p=0,0024).
Ponadto zauważono, iż w grupie z zachowaniem ciągłości warstwy granicznej zewnętrznych/ wewnętrznych segmentów fotoreceptorów (IS/OS) i zachowaną błoną graniczną zewnętrzną nastąpiła poprawa ostrości wzroku w stosunku do grupy z przerwaniem warstwy granicznej zewnętrznych/ wewnętrznych segmen-tów fotoreceptorów (IS/OS) i przerwaniem błony granicznej zewnętrznej.
Grupa poddana płukaniu oleju silikonowego
Stwierdzono, iż średnia wartości kompleksu GCL-IPL oraz wartość kom-pleksu GCL-IPL niemal we wszystkich sektorach w oku badanym była istotnie niższa we wszystkich okresach obserwacji w odniesieniu do oka porównawczego (p<0,05).
Występowanie jaskry nie wpłynęło istotnie statystycznie na wartość kom-pleksu GCL-IPL.
W trzeciej wizycie kontrolnej stwierdzono, iż wraz z pogorszeniem najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) malały średnia wartość kompleksu GCL-IPL oraz wartość kompleksu GCL-IPL w sektorach: górnym (S –superior), dolno-nosowym (IN –inferior nasal), dolnym (I –inferior).
W grupie pacjentów poddanych operacji płukania oleju silikonowego stwier-dzono obecność takich powikłań jak obrzęk plamki, błona nasiatkówkowa, płyn podsiatkówkowy, wewnętrzne i zewnętrzne fałdy siatkówki, przerwanie ciągło-ści IS/OS czy przerwanie ciągłociągło-ści ELM. Nie stwierdzono istotnych statystycz-nie różnic w odsetkach powikłań w czasie.
WNIOSKI
1. W badaniu SOCT zaobserwowano regenerację zewnętrznych warstw siat-kówki u pacjentów z otworopochodnym odwarstwieniem siatsiat-kówki obej-mującym plamkę żółtą w obrębie grup 1, 2 i 3. Regeneracja zewnętrznych warstw siatkówki u tych pacjentów miała wpływ na poprawę ostrości wzroku.
2. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między rodzajem użytej endotamponady w trakcie pars plana witrektomii: SF6, C3F8, olej siliko-nowy oraz częstością powikłań takich jak: obrzęk plamki, błona nasiat-kówkowa, płyn podsiatkówkowy w grupie 1, 2 i 3.
3. Stwierdzono wpływ rodzaju użytej endotamponady na grubość kom-pleksu warstwy komórek zwojowych-warstwy splotowatej wewnętrznej (GCL-IPL). Obniżenie tego parametru w stosunku do oka zdrowego naj-wyraźniej zaobserwowano w grupie 3. Fakt ten może świadczyć o tok-sycznym wpływie oleju silikonowego na stan komórek zwojowych siat-kówki.
4. Zaobserwowano wpływ rodzaju użytej endotamponady na ostrość wzroku. Obniżenie ostrości wzroku w porównaniu z drugim okiem stwierdzono w grupie 3. Toksyczny wpływ oleju silikonowego może być jedną z przyczyn niepełnego powrotu ostrości wzroku w tej grupie pa-cjentów.
5. Zaobserwowano obniżenie wartości kompleksu GCL-IPL w odniesieniu do oka porównawczego w grupie 4. Stwierdzono korelację tego parame-tru z ostateczną obniżoną ostrością wzroku. Fakt ten potwierdza wpływ oleju silikonowego na obniżenie grubości kompleksu GCL-IPL oraz na niską ostateczną ostrość wzroku.
6. Zaobserwowano, że obniżenie wartości kompleksu GCL-IPL w stosunku do oka zdrowego, może pełnić wartość rokowniczą w ocenie ostatecznej ostrości wzroku w grupie 4.
7. We wszystkich badanych grupach SOCT może pełnić diagnostyczno-ro-kowniczą rolę w rutynowej kontroli pacjentów.