Mikołaj Orłowski, Krzysztof Paśnik, Marek Kwiatkowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Streszczenie. Nowotwory synchroniczne to zmiany niezależne, mogące mieć różne utkanie histologiczne. Występują z częstością 5–13%. W obrębie narządów jamy brzusznej dotyczą najczęściej jelita grubego i innych narządów trawiennych.
W pracy opisano przypadek operowanego pacjenta, u którego rozpoznano nowotwory trzech narządów: żołądka, jelita grubego i nadnercza. Autorzy chcieli zwrócić uwagę na trudności w procesie diagnostycznym oraz przedstawić rzadkość jednoczesnego, niezależnego występowania nowotworów różnych narządów u jednego chorego.
Słowa kluczowe: GIST, mnogie nowotwory synchroniczne, myelolipoma, rak jelita grubego
Abstract. Synchronous neoplasms are autonomous tumors of various histological structure and their frequency ranges from 5% up to 13%. Synchronous tumors in the abdominal cavity are typically located in the colon and various segments of the alimentary tract. The presented patient has already been diagnosed with three tumors in three various locations:
the stomach, the adrenal gland, and the large intestine. We would like to emphasize the rarity and the complexity of simultaneous occurrance of autonomous tumors in a patient.
Key words: colon cancer, GIST, multiple synchronous neoplasms, myelolipoma Nadesłano: 01.06.2009. Przyjęto do druku: 20.10.2009
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2009; 87 (4): 248–250 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: lek. Mikołaj Orłowski, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, CSK MON WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44, tel. +48 22 68 16 300, e-mail: chirstan@wim.mil.pl
Przypadek trzech nowotworów synchronicznych – GIST żołądka, raka jelita grubego i myelolipoma nadnercza 249 niedokrwistość występuje u 25% chorych. Do rozpozna
nia nowotworu jelita grubego konieczne jest wykona
nie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych, do których zalicza się endoskopię z oce
ną materiału biopsyjnego, USG jamy brzusznej oraz TK jamy brzusznej i miednicy [8]. Czułość kolonoskopii w wykrywaniu zmian w jelicie grubym oraz określeniu rodzaju i stopnia złośliwości nowotworu wynosi 91% [9].
USG i TK służą przedoperacyjnej ocenie zaawansowania nowotworu poprzez określenie wielkości guza, jego sto
sunku do tkanek otaczających, uwidocznienie przerzu
tów narządowych oraz powiększonych węzłów chłon
nych. Czułość USG w wykrywaniu przerzutów w wą
trobie wynosi 87%, TK – 89%, a wykonanie obu badań zwiększa ją do 96% [8]. Oznaczenie antygenu CEA jest mało przydatne w rozpoznaniu ze względu na czułość nieprzekraczającą 60% [9] oraz fakt, że nie jest wydzie
lany u 10–15% chorych [8]. Antygen ten służy do moni
torowania pooperacyjnego.
Mięsaki podścieliskowe są najczęściej zlokalizowa
ne w żołądku (70%) [10]. Występują głównie w popula
cji mężczyzn w wieku 55–63 lat [11]. U chorych na GIST obserwuje się jednocześnie zachorowania na inne nowo‑
twory m.in.: rak nerki, szyjki macicy, piersi, jelita grube
go, płuc, żołądka i nasieniak jądra, a także nowotwory łagodne – tłuszczaki. GIST powstają z prekursorów ko
mórek zwojów śródściennych (komórek Cajala) w wyni
ku mutacji protoonkogenu CKIT. Nie obserwuje się swo
istych objawów GIST. Trudności diagnostyczne wynika
ją ze śródściennego rozwoju nowotworu. Małe zmiany pozostają długo bezobjawowe, nawet ponad 2 lata [8].
Wśród badań diagnostycznych wykonuje się: TK, USG, rezonans magnetyczny i badania endoskopowe.
Częstość rozpoznawania nieprawidłowej masy tkan
kowej w obrębie nadnerczy w TK jamy brzusznej wyno
si 0,6–1,3%, a ponad połowa z nich to rozrost łagodny [12]. Myelolipoma zalicza się do łagodnych nowotwo
rów kory nadnerczy. Etiologia jest nieznana. Występuje z częstością 0,08– 0,2% w badaniach autopsyjnych [13].
Przypuszcza się, że pochodzi z komórek szpiku lub komó
rek mezenchymalnych kory nadnerczy czy migrujących w życiu płodowym krwiotwórczych komórek macierzy
stych [14]. Występuje z częstością <1% w badaniach au
topsyjnych. Zwykle przebiega bezobjawowo jako zmia
na pojedyncza i pozbawiona funkcji endokrynnej, rozpo
znawana jako incydentaloma [15]. Zbudowany jest z doj
rzałej tkanki tłuszczowej i komórek krwiotwórczych [14].
Jest możliwe odróżnienie zmian złośliwych od łagodnych poprzez interpretacje badania TK pod kątem współczyn‑
nika osłabienia promieniowania. Przyjęto, że współczyn
nik <10 j.H. jest charakterystyczny dla zmian łagodnych [16]. Wskazaniem do leczenia operacyjnego nieczynnych hormonalnie guzów nadnerczy jest wielkość >4 cm.
We wszystkich przedstawionych rodzajach nowo
tworów podstawową metodą leczenia jest wycięcie.
n kolonoskopię: ostre zagięcie lub ucisk z zewnątrz jeli
ta grubego na 30 cm od zwieraczy (dr W. Różański), n tomografię komputerową (TK) z podaniem środka
kontrastowego, w której uwidoczniono: pogrubienie ściany esicy do 17 mm, wątrobę z licznymi drobnymi hipodensyjnymi ogniskami, pogrubienie ściany pę
cherzyka żółciowego do 4 mm, zmianę okolicy lewe
go nadnercza o wymiarach 91 × 82 mm (obraz sugeru
je liposarcoma lub myelolipoma; dr P. Skrobowski).
W związku z powyższym pacjenta zakwalifiko wano do operacji diagnostycznej. W trakcie hospitalizacji w Klinice Hematologii otrzymał dwie jednostki koncen
tratu krwinek czerwonych. Rozpoczęto także uzupeł
nianie niedoboru żelaza preparatem doustnym (Hemo
fer prol.), uzyskując zwiększenie stężenia hemoglobiny do 11,5 g/dl. Leczenie to kontynuowano pod kontrolą le
karza POZ (18.02.2008: HGB 12,2 g/dl).
19 lutego 2008 wykonano laparotomię, stwierdza
jąc następujące zmiany: uszypułowany guzek przedniej ściany żołądka średnicy 2 cm, wychodzący z surowiców
ki, podobną zmianę dna pęcherzyka żółciowego, guz esi
cy oraz guz lewego nadnercza o średnicy 10 cm. Wycięto fragment przedniej ściany żołądka z guzkiem, pęcherzyk żółciowy, wyłuszczono torbielowaty guz lewego nadner
cza oraz wycięto esicę. W badaniu mikroskopowym usu
niętych tkanek (nr 21 754–21 787/08) rozpoznano: guz je
lita grubego (adenocarcinoma tubulare mucosecretans [G2] infiltrans exulcerans et partim necroticans [pT3 N1 Mx]), guz lewego nadnercza (myelolipoma), guzek żołąd
ka (GIST; dr R. Koktysz), pęcherzyk żółciowy (cholecysti
tis calculosa chronica). Przebieg pooperacyjny był nie
powikłany. Chorego wypisano do domu w 8. dobie.
Omówienie
Niedokrwistość mikrocytarna to najpowszechniejsza choroba hematologiczna. Częstość występowania sza
cuje się na 1–10%. Rozpoznaje się ją, gdy stężenie hemo
globiny wynosi <12,0 g% u mężczyzn i <13,0 g% u ko
biet, a objętość erytrocytu <80 fl. Jej przyczynę sta
nowi niedobór żelaza, który może być spowodowany wieloma czynnikami, m.in. krwawieniem do przewodu pokarmowego i chorobą nowotworową. Objawy poja
wiają się, gdy zapasy żelaza w organizmie się wyczerpią [5]. Do objawów należą postępujące osłabienie i zmniej
szenie tolerancji wysiłku, zgłoszone przez pacjenta, któ
rego dotyczy powyższy opis. Objawy te stały się przy
czyną rozpoczęcia procesu diagnostycznego.
Zachorowania na raka jelita grubego występują z częstością 12% u mężczyzn i 10,1% u kobiet [6]. Esi
ca jest drugim co do częstości występowania (15–25%) po odbytnicy, odcinkiem okrężnicy, w którym rozwija się gruczolakorak [7]. Najczęstszym objawem raka le
wej połowy jelita grubego jest utajone krwawienie (76%),
W opisanym przypadku operacja diagnostyczna stała się jednocześnie zabiegiem leczniczym.
Trudności diagnostyczne były spowodowane nie
swoistymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjenta, objawami, które mogły sugerować różne jednostki cho
robowe, a także brakiem jednoznaczności w opisach ba
dań obrazowych.
Piśmiennictwo
1. Jensen O.M., Parkin D.M.: Cancer registration. Principles and methods.
International Agency for Research on Cancer, Lyon 1991: 78–81
2. Czyżewska K., Filarska D.: Nowotwory mnogie. Prezentacja przypadku i przegląd literatury. Onkol. Pol., 1999; 2 (1): 45–47
3. Zaniewski M., Majewski E., Długa M. i wsp.: Guz synchroniczny żołądka i odbytnicy – opis przypadku. Chirurgia Polska, 2002; 4: 89–93
4. Świątoniowski G., Brużewicz S., Kaniewski T.: Radykalne leczenie chorej z trzema niezależnymi nowotworami złośliwymi. Onkol. Prak. Klin., 2008; 4:
107–109
5. Pawlak W., Wawrocka-Pawlak M.: Niedokrwistość w przebiegu choroby nowotworowej – diagnostyka i leczenie. Współcz. Onkol., 2006;10 (9):475–
484
6. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. CO Instytut 2008: 53–57
7. Krasnodębski I.W., Słodkowski M.: Rak jelita grubego – okrężnica i odbyt-nica. W: Krawczyk M., red.: Nowotwory przewodu pokarmowego. PZWL, Warszawa 2001: 342–343
8. Nowacki M.P., Bujko K., Krzakowski M. i wsp.: Rak jelita grubego. W:
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii, 2004
9. Frączek M.: Chirurgia nowotworów. α-medica press, Bielsko-Biała 2003; 49:
287–290
10. Ruka W., Rutkowski P., Nowecki Z. i wsp.: Mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) – zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeuty-cznego. Rejestr Kliniczny GIST: www.coi.waw.pl/miesaki
11. Cichoż-Lach H., Kasztelan-Szczerbińska B., Słomka M.: Stromalne guzy prze-wodu pokarmowego – epidemiologia, obraz kliniczny, diagnostyka, roko-wanie oraz zasady leczenia. Pol. Arch. Med. Wewn., 2008; 118: 216–221 12. Arnold D., Reed J.B., Burt K.: Evaluation and management of the incidental
adrenal mass. Proc. (Bayl Univ. Med. Cent.), 2003; 161: 7–12
13. Timonera E.R., Paiva M.E., Lopes J.M. i wsp.: Composite adenomatoid tumor and myelolipoma of adrenal gland: report of 2 cases. Arch. Pathol. Lab. Med., 2008; 132 (2): 265–267
14. Zieker D., Königsrainer I., Miller S. i wsp.: Simultaneous adrenal and extra--adrenal myelolipoma – an uncommon incident: case report and review of
the literature. World J. Surg. Oncol., 2008; 6: 72
15. Ide H., Terado Y., Nakagawa T. i wsp.: Incidentally discovered adrenal myelo-lipoma associated with hyperthyroidism. Int. J. Clin. Oncol., 2007; 12: 379–
381
16. Pena C.S., Boland G.W., Lee M.J. i wsp.: Characterization of Indeterminate (Lipid-poor) Adrenal Masses: Use of Washout Characteristics at Contrast--enhanced CT. Radiology, 2000; 217: 798–802