■ Leczenie planowane za granicą jest to przewidywany, ściśle określony zakres leczenia, który może zostać przeprowadzony poza granicami kraju.
■ Ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych (np. operacji kardiochirurgicznej) w czasie tego pobytu powinien ubiegać się o zezwolenie właściwej instytucji (w Polsce NFZ)
■ Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego albo jego kontynuacje w państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu jest wydawana przez w drodze decyzji administracyjnej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu.
Kazus 2
Adam Kowalski (rozwodnik) cierpi na poważne schorzenie kardiologiczne. Niedawno dowiedział się, że w Niemczech istnieje możliwość wykonania operacji kardiochirurgicznej, która umożliwiłaby mu powrót do zdrowia. Mężczyzna jest świadomy, że w celu poddania się zabiegowi musi uzyskać zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
Mężczyzna poprosił swoją teściową aby wystąpiła z wnioskiem o wyrażanie przez dyrektora NFZ stosownej zgody.
Proszę ocenić czy teściowa Adama Kowalskiego może wystąpić w opisanym stanie faktycznym z wnioskiem do dyrektora oddziału NFZ
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
Wzór wniosku zawiera załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 roku w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
■ Wniosek o wyrażenie zgody na leczenie w systemie koordynacyjnym składa się z sześciu części
■ Osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II i VI wniosku
■ Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku
■ Osoba składająca wniosek przekazuje go do oddziału Funduszu wraz z dokumentacją medyczną oraz informacją, związaną z listą oczekujących
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
■ W przypadku braków formalnych wniosku wzywa się osobę, która złożyła wniosek do ich usunięcia
■ Za braki formalne uważa się wszystkie wymagane a nieuzupełnione części wniosku a także brak podpisu
Kazus 3
Anna Kowalska złożyła wniosek do dyrektora oddziału NFZ o wyrażanie zgody na planowane leczenie na terenie innego państwa UE. Ze względu na fakt, że zapominała wypełnić jednej z wymaganej części wniosku w dniu 29 października 2018 roku została wezwana do uzupełnienia jego braków formalnych w terminie 14 dni pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia. Ze względu na ustanowienie 12 listopada 2018 roku dniem wolnym od pracy kobieta złożyła uzupełniony wniosek dopiero 13 listopada.
Proszę ocenić czy Anna Kowalska zachowała termin do uzupełnienia braków formalnych wniosku.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
■ Dyrektor oddziału Funduszu może w części I.C wskazać świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania wskazany we wniosku, po dokonaniu niezbędnych uzgodnień z tym świadczeniodawcą.
■ W takim przypadku dyrektor wydaje decyzje w sprawie odmowy wydania wnioskodawcy zgody na uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/ EFTA
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
■ Dyrektor oddziału NFZ może przesłać wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku.
■ Powyższe działanie jest obligatoryjne jeżeli wnosi o nie osoba składająca wniosek
■ Konsultant przekazuje wniosek zaopiniowany w części IV w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku
■ Dyrektor oddziału Funduszu może zasięgnąć opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
W przypadku wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim UE/EFTA oddział Funduszu niezwłocznie, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia jej wydania, wypełnia i poświadcza odpowiednie zaświadczenie, o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobom składającym wniosek
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
■ Od decyzji odmawiającej wydania zgody na świadczenie zdrowotne przysługuje odwołanie do Prezesa ZUS
■ Od rozstrzygnięcia Prezesa ZUS przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Skargę należy wnieść w terminie 30 dni od doręczenia odmowy wyrażania zgody za pośrednictwem NFZ.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, który uzyskał zgodę, o której mowa w ust. 1, na wniosek podmiotu uprawnionego, w drodze decyzji administracyjnej, zgodę na pokrycie kosztów transportu:
1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;
2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
■ Ubezpieczonemu lub członkowi jego rodziny, który ma prawo do protezy, sprzętu dużych rozmiarów lub prawo do innych świadczeń rzeczowych o znacznej wartości przyznane przez instytucję Państwa Członkowskiego zanim został on objęty ubezpieczeniem w instytucji innego Państwa Członkowskiego, przysługują takie świadczenia na koszt pierwszej instytucji, nawet jeżeli świadczenia te zostały faktycznie udzielone w chwili, kiedy ta osoba była już ubezpieczona na podstawie ustawodawstwa stosowanego przez drugą instytucję.
■ Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucje państwa członkowskiego na wniosek instytucji innego państwa członkowskiego podlegają pełnemu zwrotowi.
■ Zwrotów powyższych dokonuje się na podstawie dowodów faktycznie poniesionych wydatków lub na podstawie kwot zryczałtowanych w przypadku państw, których struktury prawne lub administracyjne są takie, że zwrot na podstawie faktycznie poniesionych wydatków nie jest stosowany.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
■ Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń rzeczowych jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
■ Karta wydawana jest bezpłatnie
■ Wniosek o wydanie karty można złożyć osobiście, przez pełnomocnika, drogą pocztową, elektroniczna czy faksem.
■ Jeżeli osoba wnioskująca o EKUZ albo osoba przez nią upoważniona przedstawiła kompletną dokumentację pozwalającą na jednoznaczne ustalenie uprawnienia do uzyskania karty EKUZ, powinna ona zostać wydana w dniu osobistego złożenia wniosku lub w okresie 3 dni roboczych od dnia wpływu wniosku drogą pocztową, faksem lub w formie elektronicznej.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
Na podstawie EKUZ osobie przebywającej tymczasowo w innym państwie członkowskim UE/ EFTA przysługują te wszystkie rzeczowe świadczeni
zdrowotne, które:
- są niezbędne z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu,
- zostały udzielone w celu uniknięcia sytuacji, w której pacjent byłby zmuszony do powrotu na terytorium państwa ubezpieczenia, aby uzyskać potrzebne leczenie