również bardziej euforyzujące zdarzenia, takie jak spotkania z przyjaciółmi, waka-cje, dzień ślubu, narodziny dzieci itp. To są nasze szóstki, ósemki. Zapewne każdy z nas również ma zapisane w hipokam-pie zdarzenie, które mógłby określić jako najpiękniejsze wspomnienie w życiu. To są nasze dziesiątki, czyli maksymalnie przyjemne zapisy neuronalne. Czy jed-nak istnieją doznania przyjemniejsze od tych najprzyjemniejszych, które możemy sobie przypomnieć? Czy istnieją zdarze-nia tak przyjemne, że ludzka psychika może mieć kłopot w ich zintegrowaniu? Czy istnieje drugi biegun traumy?
Myślę, że nasi pacjenci wielokrotnie za-znają przyjemnych stanów o randze prze-kraczającej granice mentalne („niemiesz-czące się w głowie”). Tak jak Hubert, który początkowo nie potrafił opisać tego, jak bar-dzo rozkoszne są doznania, kiedy gra. Wy-daje się, że nie dysponujemy adekwatnym terminem mogącym opisać to zjawisko.
Jeżeli prawdą jest, że każdy kij ma dwa końce, to jeśli na jednym końcu jest trauma, to co jest na drugim? Czy może ten kij wyjątkowo kończy się w poło-wie swojej długości? Czy też istnieją do-świadczenia symetrycznie do traumy przyjemne?
Roboczo przyjmuję, że istnieją takie doświadczenia. Opisuje je oksymoron – traumatyzująca przyjemność. Wydaje
się, że zanim poznamy je dogłębnie, teo-retycznie moglibyśmy spróbować mówić o tym doświadczeniu, jak o urazie z dru-giego bieguna traumy.
ODDZIELENIE OD ŚWIADOMOŚCI
Trauma jest doświadczeniem przedwer-balnym (Van der Kolk, 2018, s. 61). To znaczy tak silnym, rozległym i głębo-kim, że wymykającym się z możliwości usymbolizowania słowami. Odpowie-dzialne za werbalizację naszych myśli, uczuć i stanów mentalnych jest miejsce w mózgu zwane ośrodkiem Broki, które w trakcie traumatycznego zdarzenia zo-staje niejako sparaliżowane wyrzutem hormonów i neuroprzekaźników (korty-zol, adrenalina, endorfiny). Nieopisana wówczas trauma pozostaje w pamięci neuronalnej w stanie surowym. Aby względnie sprawnie funkcjonować, umysł dysocjuje (oddziela od świado-mości) takie zdarzenie, ale jednocześnie (umysł) jest gotowy na wpuszczanie do świadomości przebłysków traumatycz-nej chwili. Tego rodzaju akty mentalne nazywamy flashbackami. Trauma wów-czas uaktywnia się obrazem, dźwiękiem, wspomnieniem, myślą w sposób nagły, trudny do skontrolowania. Bodźcem uwalniającym flashback może być cokol-wiek, co podkorowa część mózgu uzna
za kojarzące się z pierwotnym urazem. Relacje naszych uzależnionych pa-cjentów dotyczące przyjemnych wspo-mnień z okresu picia, grania, zażywania łudząco przypominają niekiedy opisy fla-shbacków. Czym, jeśli nie wtargnięciem do świadomości (flashbackiem), jest na-głe wspomnienie przyjemnego stanu pod wpływem alkoholu albo stanu poczu-cia wielkości po wygranej w zakładzie bukmacherskim bądź wspomnienie po-czucia wyjątkowości, albo wszechmocy po zażyciu dopalacza?
Hubert o swoich flashbackach mó-wił w następujący sposób: „Gdy zaznaje upokorzenia ze strony innych ludzi, to przypomina mi się poczucie wszech-mocy po wygranej i mam wrażenie, że nikt nie może mnie zranić, że jestem po-nad wszystko”. Było mu bardzo trudno nie ulegać wspomnieniu poczucia bycia bogiem. Wywoływało ono kaskadę sko-jarzeń, przyjemnych doznań oraz znie-kształceń poznawczych w mechanizmie uwalniania dopaminy, adrenaliny i en-dorfin. Nie był w stanie powstrzymać się od grania, które w gruncie rzeczy sta-wało się naturalną częścią sekwencji: Fla-shback → wyrzut dopaminy i adrenaliny → zaburzenie funkcji płata czołowego → zniekształcenie poznawcze → gra (picie, ćpanie), jako „najrozsądniejsze” – jedyne dostępne w danej chwili działanie.
W terapii uzależnień opisaną sekwen-cję niekiedy definiujemy jako głód, na-wrót i zalecamy odwracać uwagę, nie my-śleć, nie patrzeć, nie narażać się na kontakt, nie nosić w kieszeni, nie trzymać w domu, nie chodzić tam, gdzie można się natknąć itd. Innymi słowy nie podejmujemy pracy z doświadczeniem przyjemności.
Na swojej „mapie świata” (graficzny/ symboliczny obraz różnych części życia p–ta) Hubert miał okazały obszar TABU ze znakiem plus. Przywykliśmy, że to, o czym pacjenci/klienci nie chcą mówić, ma raczej negatywne konotacje. Tym-czasem mój pacjent pozostawił w sfe-rze Tabu wspomnienie, jak się okazało, przyjemności z grania. Nie chciał o tym mówić, obawiając się oceny i potępienia. Wyobrażał sobie, że jak ktoś się dowie, jak bardzo ekstatyczne było dla niego za-chowanie, które doprowadziło do ban-kructwa jego i całą rodzinę, zostanie od-rzucony i wzgardzony. Myślę, że w dużej mierze nie mylił się.
Jako terapeuci nie jesteśmy gotowi, nie umiemy, boimy się rozmawiać o przy-jemności z picia, grania, zażywania.
Przy-szkoły terapii
szkoły terapii
jemność podlega raczej dewaluacji. Py-tamy o nią w zestawieniu z destrukcją. Pacjenci mają wymienić pięć korzyści z picia albo grania i pięćdziesiąt strat w ramach uzmysłowienia sobie miejsca, w jakim się znajdują. Nakłaniamy też naszych pacjentów do tego, aby docenili korzyści z porzucenia nałogu. Jesteśmy zadowoleni, gdy pacjenci mówią nam o swoim zachwycie kwitnącą magnolią, jak opisują radość ze spaceru, odzyski-wania smaków, zapachów itp. Myślimy wówczas, że uzależniony pacjent zdro-wieje. Sądzę, że niekoniecznie możemy być na dobrym tropie.
Zapraszając do oglądania „koziego rogu”, w który nasi pacjenci się zapędzili, nie uwzględniamy „rogu obfitości”, w któ-rym czują się bogami. Nie rozmawiając prawdziwie i otwarcie o przyjemności, nie jesteśmy w stanie zrozumieć pacjenta na tyle dobrze, aby być przez niego zro-zumianym i przyjętym. Być może dlatego wielu uzależnionych klientów woli praco-wać z uzależnionymi terapeutami, ponie-waż ci na tym nieeksplorowanym pozio-mie (przyjemności) dobrze ich rozupozio-mieją (Banaszak, 2019 – rozmowa prywatna).
Nierozmawianie o przyjemności, cza-sem wręcz celowe pomijanie, a niekiedy intencjonalne dewaluowanie tego ob-szaru, a zatem nieuwzględnianie ogrom-nej części doświadczenia klienta, jest wąt-pliwie terapeutyczne. Biorąc pod uwagę, że zaledwie czterdzieści procent interak-cji między terapeutą a klientem osiąga poziom zgodności, w której klient czuje się rozumiany przez terapeutę (Stumm, 2019, konferencja: Momenty Zmiany – INTRA), omijanie tematu przyjemności sprowadza te czterdzieści procent zgod-ności do radykalnie mniejszego pułapu.
Niekiedy tak bardzo chcemy pomóc „swojemu” pacjentowi, że zapominamy,
że on nie jest „mój”, tylko wyjątkowo, niepowtarzalnie, swoiście swój. Bywa, że wiemy znacznie lepiej niż klient, czego mu trzeba. Nierzadko też ma miejsce przeciąganie, pchanie klienta w stronę uznawaną przez nas dla niego za najlep-szą. Bywamy przy tym autentyczni, by-wamy empatyczni i nawet niekiedy ak-ceptujący, ale rzadko osiągamy te trzy po-stawy jednocześnie, co jest warunkiem relacji wspomagającej rozwój człowieka (Rogers, 2018, s. 79–88).
PRZERWANY WAŁ
W większości przypadków osoby uza-leżnione żyją z doświadczeniem jakiegoś
rodzaju traumy – nadmiaru, niedoboru (Maciek–Haściło, 2018, TUiW). Co cie-kawe, większość zdarzeń traumatycznych, około siedemdziesięciu procent, to urazy polegające na zaniedbaniu – trauma Neglect (Vetulani, 2017 https://www. youtube.com/watch?v=tZkBZxqZUlY ).
Hubert mawiał, że „niczego mi w ży-ciu nie brakowało”. Nie łączył swojego ha-zardu z doświadczeniem jakiegoś nad-użycia z dzieciństwa. Wręcz przeciwnie, swoje dzieciństwo uznawał za nieskazi-telne. Miał wszystko, czego chciał. Ro-dzice nie szczędzili na markowe buty, bluzy, konsole, wszelkie zachcianki. Nie dostawał natomiast uwagi, odzwiercie-dleń, potwierdzeń, niezbędnej frustracji. W wieku dwunastu lat w zasadzie nie po-trzebował rodziców. Praktycznie sam sie-bie utrzymywał z wygranych w zakładach bukmacherskich. Rodzice byli dumni z zaradnego syna i wolni od kłopotów wychowawczych.
Co się dzieje w głowie dwunastolatka, który wygrywa dziesięciokrotność obsta-wionej kwoty? Jaki powstaje zapis w hipo-kampie odrzucanego chłopaka, który na-gle może zaimponować swoim kumplom? Trauma tworzy w umyśle jednostki ta-kie miejsce, przez które przenikają ko-lejne nadużycia. To rodzaj przerwanego wału ochronnego.
Obserwując straumatyzowane osoby, zauważamy, że mają skłonność do wcho-dzenia w sytuacje, w których są nara-żone na kolejne urazy. Predyktorem by-cia ofiarą przemocy jest doświadczenie przemocy w przeszłości – rewiktymiza-cja (Briere, Scott, 2010, s. 25).
Do traum w przypadku naszych pacjen-tów dochodzi najczęściej w dzieciństwie. Dziecko nie jest w stanie zareagować aser-tywną obroną. Tego ma się dopiero na-uczyć od dorosłych, od których zależy. Tymczasem zostaje nadużyte. Przekro-czone zostają granice albo miejsca, w któ-rych miała powstać granica. To, co się wówczas uwewnętrznia, a następnie od-twarza, to brak reakcji na nadużycie.
Osoby uzależnione z doświadczeniem traumy w wywiadzie, ulegają również nad-używaniu przez siebie samych w wyniku utraty kontroli nad używką bądź zacho-waniem oraz poprzez przekraczanie gra-nic obyczajowych, kulturowych, moral-nych, etyczmoral-nych, prawnych. Tego rodzaju autoprzekroczenia wcale niemniej ranią. Mamy wtedy do czynienia z sekwencją doznań traumatycznych i traumatyzująco przyjemnych, naprzemiennie.
PRACA TERAPEUTYCZNA
„Gdy trauma utrzymuje nas w stanie szoku, droga ku wyzdrowieniu wybru-kowana jest słowami, ostrożnie dobiera-nymi, jedno po drugim, dopóki nie złoży się z nich cała opowieść.” Bessel Van der
Kolk „Strach ucieleśniony”
Pozwolę sobie na zaproponowanie pewnej alegorii. Otóż przyjmijmy, że do-świadczenie (człowieka) jest jak woda. Woda posiada trzy stany skupienia:
• Płynny – co mogłoby symbolizować pożądaną kondycję człowieka, w któ-rej jednostka funkcjonuje bez prze-szkód, zatorów, w sposób najbliższy urzeczywistnieniu (się), w istocie – płynnie.
• Zlodowaciały – co byłoby metaforą traumy, która zamraża doświadcze-nie urazu.
• Gazowy (parowy) – co mogłoby zo-stać uznane za przenośnię traumaty-zująco przyjemnego doznania. Trud-nego do zdefiniowania, ulotTrud-nego, ale dającego się WYCZUĆ.
W takim ujęciu celem pracy terapeu-tycznej byłoby dążenie do maksymal-nego upłynnienia doświadczenia, czyli do stopienia lodu (traumy) i skroplenia pary (traumatycznej przyjemności). Aby to się stało, potrzebujemy usymbolizo-wać doświadczenie poprzez słowa, meta-fory, obrazy, emocje do tej pory niestoso-wane. Cierpienie można ukoić albo prze-tworzyć. Nasi pacjenci próbowali tego pierwszego. Do nas (terapeutów) należy katalizowanie drugiego sposobu.
Proponuję, abyśmy spróbowali zbliżyć się do doświadczenia przyjemności, jakiej zaznają nasi klienci w sposób podobny do zarekomendowanego przez Laurę Rice „powtórnego przetwarzania
problematycz-nych doświadczeń” (Elliot, Watson Gold-man, Greenberg, 2009, rozdz. 10): 1. Historia przyjemności. Zaprośmy
pa-cjenta do opowiedzenia nam o przyjem-ności, jaka go spotkała w wyniku zażycia substancji bądź zachowania. Zachęcajmy do szczegółowego opisywania okoliczno-ści, miejsca, pory dnia, roku, stanów men-talnych, stosujmy porównania, parafrazy. Starajmy się, aby klient dotknął każdego aspektu doświadczenia. Zadawajmy py-tania w stylu: jakbyś to nazwał, do czego byś to porównał, co to było za doznanie, jakieś miałeś myśli, gdy to się działo, co czułeś, jak to czułeś, co czuło twoje ciało, w którym miejscu, czy coś jeszcze mógł-byś o tym powiedzieć? itp. Pacjent w tym momencie opowiada o „traumatycznej”
szkoły terapii
przyjemności. Przypuszczalnie będzie poruszony (na to liczymy – przetworze-nie potrzebuje pobudzenia).
2. Zaproszenie do metapoziomu. Pro-ponujemy klientowi, aby zobaczył siebie w tym euforycznym stanie, pod wpły-wem zachowania bądź substancji: Czy możesz oddzielić siebie tutaj i teraz od siebie w tamtej chwili? Czy możesz zo-baczyć siebie z boku? Spójrz na siebie w tamtym stanie euforii. Przypatrz się teraz, gdy tu siedzisz sobie tam, gdy czu-jesz się jak Bóg. Czy widzisz siebie? Gdy klientowi udaje się osiągnąć meta–widze-nie, pytamy: co czujesz jak na siebie pa-trzysz, co czujesz do siebie? Czy jest coś, co chcesz sobie powiedzieć, coś sobie dać, zrobić dla siebie, czego potrzebujesz? Gdy klient nie wie, jak zareagować, mo-żemy zadawać pytania inicjujące intencje: czy może chciałbyś coś sobie dać, powie-dzieć, zrobić? Albo: czy mógłbyś coś dla siebie zrobić?
Jeżeli pojawia się coś mogącego posłu-żyć przetworzeniu, np. czuję żal, chciał-bym siebie przytulić, zabrać stamtąd – idziemy za tym, zachęcamy klienta, aby to uczynił, towarzysząc mu poprzez py-tania, co się dzieje, co robisz, co czujesz, gdy to mówisz/robisz, jak tego doświad-czasz w ciele, w którym miejscu? Jeśli nie pojawia się nic podobnego, zachęcamy klienta wprost, aby siebie przytulił, wziął za rękę, zabrał z tamtej sytuacji, itp. Zada-niem terapeuty w tym miejscu jest dbanie o utrzymanie przez klienta bezpiecznego dystansu między częściami siebie, które biorą udział w tej wizualizacji.
Z mojego doświadczenia wynika, że klienci w tym miejscu są bardzo poru-szeni i symbolicznie robią rzeczy donio-słe. Współczują sobie, przebaczają, stają się swoimi przyjaciółmi, zabierają siebie do swojego dojrzalszego życia, otaczają siebie opieką.
3. Nadawanie znaczenia. Po wycisze-niu emocji pytamy o to, co się tutaj stało? Rozmawiamy o doświadczeniu sprzed chwili. Pytamy o znaczenie, rozumienie, dopytujemy o uczucia. Staramy się od-zwierciedlać i wspierać nowe rozumienie i znaczenia.
4. Integracja nowego doświadczenia. Zakładamy, że pacjent przetworzył nie-opowiedzianą do tej pory historię, prze-chowywaną w stanie surowym. Usymbo-lizował słowami emocje i stany mentalne, nadał nowe znaczenia doznaniom przy-jemności spoza granicy asymilacji, dowie-dział się od siebie, co może i chce z tym
zrobić, i symbolicznie to zrobił. Doświad-czył przy tym, nie jedynie symbolicznych, ale prawdziwych stanów afektywnych. Przed przystąpieniem do pracy sugeruję, aby spełnionych było kilka warunków:
• Relacja z klientem musi być dojrzała, bliska, bezpieczna (co najmniej kilku-nasta sesja).
• Należy się nastawić na pełną akcepta-cję treści, jakie zostaną wyemitowane. • Klient musi być zdolny do mentali-zowania swoich stanów psychicznych (widzenia swojego doświadczenia z meta–poziomu).
• Osoby z głęboką depresją (powyżej 25 punktów na Skali Becka), osoby za-grożone dekompensacją, z epizodem psychotycznym (w wywiadzie), w bie-żącym, silnym kryzysie, z niezabez-pieczonym, silnym lękiem, zaburzone osobowościowo (niezdolne do menta-lizowania) – nie powinny być podda-wane temu doświadczeniu.
Tak więc ze względu na trzeci i czwarty punkt nie wszyscy pacjenci będą mogli wziąć udział w tym eksperymencie.
BIOCHEMICZNA PERSPEKTYWA ZMIANY
Zdarzenia, doświadczenia i towarzyszące im uczucia zmieniają nasze myśli, zacho-wania, postawy, poglądy, tryby funkcjo-nowania. Kiedyś neurobiolodzy jedynie o tym fantazjowali i snuli hipotezy, dziś już wiemy, że zapisy neuronalne modyfi-kują się dzięki neuroplastyczności mózgu (zdolność tkanki nerwowej do tworze-nia nowych połączeń neuronalnych). Na tym psychoterapia opiera swoje sukcesy, kiedy do nich dochodzi.
Kiedy pacjentom z problemem uzależ-nienia brakuje środka bądź zachowania psychoaktywnego, mogą doświadczać tego braku (na poziomie biochemicz-nym) jak stanu zagrożenia życia. Wów-czas mózg, a konkretnie ciała migdało-wate, przygotowuje organizm do prze-trwania. Pojawia się reakcja walki bądź ucieczki – walki o zdobycie substancji/ zachowania bądź ucieczka do niego.
Nie wchodząc zbytnio w szczegóły, prezentowaną sytuację opisuje powyższy schemat (Cozolino, 2004, s. 179), (Have– de Labije, Neborsky, 2017, s. rozdz. 2). Wszelkie bodźce, przez rdzeń kręgowy i pień mózgu trafiają do „stacji przekaźni-kowej”, jaką jest wzgórze. Stamtąd, w za-leżności od rodzaju bodźca i poprzednich reakcji na niego, prowadzą dwie drogi do reakcji behawioralnych i emocjonalnych,
które mogą być szybkie (12 milisekund) i wolne (30–40 milisekund).
Uzależnieni pacjenci, w swojej odpo-wiedzi na brak substancji bądź zachowa-nia najczęściej korzystają z drogi szybkiej, podkorowej, bezrefleksyjnej, impulsywnej. Naturalnie nie tylko uzależnione osoby re-agują w ten sposób. Każdy człowiek ma udrożnioną szybką drogę reagowania na bodźce. Korzystamy wówczas z najstarszej części mózgu, zwanej również „mózgiem gadzim”. (Cozolino, 2004, s. 21)
Pojawia się bodziec (wyzwalacz) → bez oceny poziomu zagrożenia, informacja zostaje przekierowana do ciała migdało-watego → które ma za zadanie uaktyw-nić przy pomocy kortyzolu i adrenaliny układ współczulny (pobudzający) w celu przygotowania organizmu do przetrwa-nia. Podnosi się ciśnienie krwi, serce przyspiesza, dotlenione mięśnie tward-nieją, człowiek zamienia się w jaszczurkę – czujną i reaktywną, niestety również
bezrefleksyjną.
Ten rodzaj reakcji sprawdza się w uni-kaniu prawdziwych, nagłych zagrożeń, również w łapaniu spadającej ze sto-lika szklanki. Jednak, gdy reagujemy na bodźce w istocie niezagrażające życiu jak na trzęsienie ziemi, wówczas popa-damy w kłopoty. Zakłócona zostaje rów-nowaga między układem współczulnym a przywspółczulnym (pobudzającym i hamującym). W ten sposób osoby uleżnione powracają do nałogowych za-chowań, a terapeuci na sesjach słyszą, że klient nie wie, jak do tego doszło.
Na tym odcinku jednym z celów pracy mogłoby być udrożnienie wolniejszej drogi reagowania, czyli przepuszczenia bodźca ze wzgórza przez korę czołową, hipokamp i dopiero na końcu przez ciała migdałowate. Wówczas poczucie zagro-żenia zostałoby urealnione i uśpiona w człowieku ZWINKA stałaby się powol-nym LEGWANEM.
Ten rodzaj efektu spowolnienia reak-cji na impuls zagrania udało się uzyskać w pracy z Hubertem nad jego euforią i poczuciem bycia bogiem. Rozebrali-śmy niejako jego przyjemność na kom-ponenty. Powstał efekt podobny do tego, jakiego doświadczamy, gdy przed zjedze-niem czekolady czytamy jej skład (Gra-dowska, 2019, rozmowa prywatna).
Wspomniana kilka akapitów wcześniej wiedza o zdolności tkanki nerwowej do tworzenia nowych połączeń daje naszym pacjentom i nam nadzieję, jak nigdy do tej pory, że można w sposób skuteczny