1. Formularz Oferty:
1) Załącznik Nr 1 – Formularz Oferty,
2. Załączniki dotyczące spełniania przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu / wykazania braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania:
1) Załącznik Nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu,
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 24
2) Załącznik Nr 3 – Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu,
3) Załącznik Nr 4 – Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23) ustawy Pzp.
4) Załącznik Nr 5 – Propozycja treści Wykazu usług,
5) Załącznik Nr 5 – Propozycja treści oświadczenia Wykonawcy, w zakresie środków organizacyjno-technicznych zastosowanych przez Wykonawcę w celu zapewnienia jakości, które będzie pozostawało w dyspozycji Wykonawcy, 6) Załącznik Nr 5 – Propozycja treści Wykazu osób.
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 25
Załącznik Nr 1 do IDW
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 2/ZP/2020
FORMULARZ OFERTY
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne pn.:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Zorganizowanego przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM”
Sp. z o.o. ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa
JA NIŻEJ PODPISANY:
imię: ________________________________
nazwisko:_______________________________
podstawa do reprezentacji: _____________________________________________
działając w imieniu i na rzecz WYKONAWCY
Uwaga: w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać poniższe dane dla wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum
nazwa (firma): _________________________________________________________ budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia o zamówieniu oraz wyjaśnieniami i zmianami Ogłoszenia o zamówieniu przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.
3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto:
... złotych.
(słownie złotych: ...) wyliczoną na podstawie poniższej tabeli cenowej:
Lp. Wyszczególnienie elementów
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 26
4. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie 24 miesięcy od daty rozpoczęcia usług.
5. Akceptujemy warunki płatności podane przez Zamawiającego w Części II Ogłoszeniu o zamówieniu - Wzór umowy.
6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy zawartym w Ogłoszeniu o zamówieniu i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w OOZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
7. Jesteśmy związani niniejszą ofertą na przez okres 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości: ……….… PLN w formie: pieniężnej.
Wadium w formie pieniężnej, należy zwrócić na rachunek Wykonawcy:
………...…...(*)
(w przypadku wniesienia wadium w formie pieniądza podać nr konta bankowego Wykonawcy)
8. Oświadczamy, że jesteśmy (**):
[mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem] (*)
[dużym przedsiębiorstwem] (*) 9. Informujemy, że:
[wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.](*)
[wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): _____________________________________________
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodujący obowiązek podatkowy u Zamawiającego to __________ zł netto.](*)
Uwaga:
Dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów i usług,
importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.
10. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
11. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia należy kierować na poniższy adres:
Imię i nazwisko: ____________________________________________________
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 27
Firma: ____________________________________________________________
adres: ____________________________________________________________
tel.: _________________________
fax: _________________________
e-mail: ______________________
12. Ofertę składamy na ______ stronach.
13. Spis dołączonych formularzy, oświadczeń i dokumentów:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(należy wymienić wszystkie złożone formularze, oświadczenia i dokumenty itp.)
__________________ dnia __ __ ____ roku
_____________________________________
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)
(*) niepotrzebne skreślić
(**) Zgodnie z art. 105 i 106 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584 ze zmianami):
Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 28
Załącznik Nr 2 do IDW
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu
Wykonawca:
………...………...…………...
...
(pełna nazwa/firma, adres)
NIP/PESEL*: ..., KRS/CEiDG*...
* niepotrzebne skreślić reprezentowany przez:
………...………...
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Składając ofertę w postępowaniu na usługi społeczne:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref.: 2/ZP/2020
Prowadzonym przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM” Sp. z o.o.
ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt.
12)-23) ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1) oraz art. 24 ust. 5 pkt. 4) ustawy Pzp.
……….…...…. (miejscowość), dnia ……...…….……. r.
...
(podpis Wykonawcy)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………..
…………...….……. (miejscowość), dnia …...………. r.
………...………
(podpis Wykonawcy)
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 29
Załącznik Nr 2 c.d.
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………...……. (miejscowość), dnia …...………. r.
………...………
(podpis Wykonawcy)
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 30
Załącznik Nr 3 do IDW
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
Wykonawca:
………...………...…………...
...
(pełna nazwa/firma, adres)
NIP/PESEL*: ..., KRS/CEiDG*...
* niepotrzebne skreślić
reprezentowany przez:
………...………...
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Składając ofertę w postępowaniu na usługi społeczne:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref.: 2/ZP/2020
Prowadzonym przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM” Sp. z o.o.
ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt. 5.2. Części I Ogłoszenia o zamówieniu - Instrukcji dla Wykonawców.
……….…...…. (miejscowość), dnia ………….……. r.
...
(podpis Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
...………
(podpis Wykonawcy)
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 31
Załącznik Nr 4 do IDW
Oświadczenie wymagane do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w pkt. 15.4.8) IDW
OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp
Składając ofertę w postępowaniu na usługi społeczne:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref.: 2/ZP/2020
Prowadzonym przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM” Sp. z o.o.
ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa oraz w nawiązaniu do informacji zamieszczonej na stronie internetowej na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, oświadczam, że:
………..………...……….
(wpisać nazwę / firmę Wykonawcy)
nie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, co Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu; (*),
należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, co następujący Wykonawca/Wykonawcy, który/którzy złożyli ofertę/oferty w niniejszym postępowaniu. (*):
………...………….
………...……….
(*) niepotrzebne skreślić
W załączeniu przekazuję następujące dokumenty/informacje potwierdzające, że powiązania pomiędzy mną a ww. Wykonawcą/Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu:
………...……….
………...……….
……….…...…. (miejscowość), dnia ………. r.
...………...………
(podpis Wykonawcy) UWAGA:
Niniejszy „Formularz” Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
składa go każdy z członków Konsorcjum lub wspólników spółki cywilnej.
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne pn.:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Zorganizowanego przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM”
Sp. z o.o. ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa W imieniu Wykonawcy/Wykonawców:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści pkt. 5.2.3) lit. a) a. i b. IDW wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 33
2. W ramach zadania
(zamówienia), którego nazwa podana została w kolumnie 4, usługa polegająca na świadczeniu usługi monitoringu obiektów za pomocą urządzeń elektronicznych (w formie monitorowania sygnałów
alarmowych, telewizji przemysłowej oraz DSO IP w trybie ochrony ciągłej on-line) świadczona była nieprzerwanie przez okres minimum 12 miesięcy.
Zrealizowana wartość zamówienia (umowy) wynosi:
……… zł brutto.
W załączeniu przedkładamy dowody określające, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie:
1. ……….………...………..……
2. ……….………...………..……
……….…...…. (miejscowość), dnia ………. r.
...………...………
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 34
Załącznik Nr 6 do IDW
Oświadczenie wymagane do złożenia na wezwanie Zamawiającego, o którym mowa w pkt. 7.3) IDW
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 2/ZP/2020
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
w zakresie środków organizacyjno-technicznych zastosowanych przez Wykonawcę w celu zapewnienia jakości, które będzie pozostawało w dyspozycji
Wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne pn.:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Zorganizowanego przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM”
Sp. z o.o. ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa
W imieniu Wykonawcy/Wykonawców:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Dysponujemy, co najmniej dwoma niezależnymi Centrami Ochrony, w których znajdują się stacje monitorowania systemów alarmowych i reagowania na sygnały otrzymywane z systemów alarmowych Zamawiającego, (telewizji przemysłowej oraz dźwiękowych systemów ostrzegawczych i kamer IP) oraz obsługujące co najmniej 500 kamer każde z Centrum Ochrony wraz z możliwością sterowania bramami i innymi systemami ochrony w trybie ochrony ciągłej on-line.
1. Adres Centrum Ochrony: ...
2. Adres Centrum Ochrony: ...
……….…...…. (miejscowość), dnia ………. r.
...………...………
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne pn.:
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Zorganizowanego przez: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „EKOM”
Sp. z o.o. ul. Piłsudskiego 32, 48-303 Nysa W imieniu Wykonawcy/Wykonawców:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści pkt. 5.2.3) lit. c) Ogłoszenia o zamówieniu - IDW, przedstawiam wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego:
l.p. Imię i
posiada co najmniej wykształcenie średnie,
posiada legitymację osoby dopuszczonej do posiadania broni, zgodnie z ustawą z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 284),
posiada ważną licencję pracownika ochrony fizycznej - jest wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, prowadzoną przez Komendanta Głównego Policji, zgodnie z ustawą z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 838),
posiada prawo jazdy kategorii B,
Usługa ochrony osób, mienia, budynków i posesji będących w posiadaniu PGK „EKOM” Sp. z o.o. w Nysie.
Nr ref. 2/ZP/2020 36
2. Członek grupy
interwencyjnej
posiada co najmniej wykształcenie średnie,
posiada legitymację osoby dopuszczonej do posiadania broni, zgodnie z ustawą z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 284),
posiada ważną licencję pracownika ochrony fizycznej - jest wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, prowadzoną przez Komendanta Głównego Policji, zgodnie z ustawą z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 838),
posiada prawo jazdy kategorii B,
……….…...…. (miejscowość), dnia …………...………. r. ..………...………
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)