z ośrodka wymiotnego poprzez nerw błędny i nerwy przeponowe oraz rdzeniowe dociera do mięśni brzucha, które zaopatrują przeponę, jelito cienkie oraz żołądek. Doprowadza to do powstania nudności i/lub wymio-tów [1-3].
Rysunek 1. Mechanizm pobudzania VC w rdzeniu przedłużonym Źródło: [4, s. 345].
Fizjologia odruchu wymiotnego
Wymioty są następstwem cofnięcia się treści pokarmowej z żołądka, która przez przełyk, gardło oraz jamę ustną wydostaję się poza organizm. Od-ruch ten jest składową wyniku precyzyjnej korelacji somatyczno-trzewnej.
W wielu przypadkach wymioty poprzedzane są nudnościami, czyli subiek-tywnym odczuciem potrzeby wymiotowania. Wiąże się to z pobudzeniem układu autonomicznego. W trakcie trwania nudności dochodzi do zarzuca-nia treści pokarmowej do przełyku w wyniku skurczy antyperystaltycz-nych. Towarzyszą temu objawy takie jak: tachykardia, nitkowate tętno, wzmożone wydzielanie śliny, pocenie się oraz bladość powłok skórnych (głównie w okolicy twarzy). W trakcie nudności w klatce piersiowej wystę-pują fazy głębokiego ujemnego ciśnienia. Powstają antagonistycznie do wzrostu ciśnień w jamie brzusznej. Panująca w tym czasie różnica ciśnień w klatce piersiowej i jamie brzusznej jest jednak niedostateczna, aby treść pokarmowa zalegająca w żołądku mogła ewakuować się poza organizm.
Sam etap wymiotowania jest efektem gwałtownego wyrzucania treści żo-łądkowej i zawartości górnego odcinka jelita cienkiego poza organizm.
Do-Twór siatkowaty
Czynniki psychiczne Choroby: serca, układu pokarmowego, dróg
żółciowych, układu moczowego i płciowego
Łukasz Czapiewski, Grzegorz Ulenberg, Anna Grabowska-Gaweł, Paulina Smyk
chodzi do tego w wyniku następujących po sobie kolejno antyperystaltycz-nych skurczy: żołądka, jelit i przełyku. Wspomagane jest to przez mięśnie oddechowe międzyżebrowe i przeponę oraz skurcz mięśni ściany brzucha, co prowadzi do zmiany ciśnienia śródpiersiowego z ujemnego na dodatnie.
W konsekwencji doprowadza to do zatrzymania wdechu w jego środkowej fazie. Skutkiem czego jest cofnięcie się treści pokarmowej z żołądka. Up-rzedza to rozkurcz zwieraczy przełyku (dolnego i górnego) oraz zamknię-cie głośni. Chroni to przed przedostaniem się treści pokarmowej do układu oddechowego[5,6].
Znaczenie odruchu wymiotnego
U człowieka odruch wymiotny stanowi część układu odpornościowego nie-swoistego. Zapobiega rozprzestrzenieniu się niepożądanej substancji w us-troju poprzez ich usuwanie. Pozwala także na odciążenie układu trawien-nego z zalegającej w nadmiarze treści żołądkowej. Wymioty są również is-totnym objawem klinicznym, w niektórych postaciach chorób. Gwałtowne,
„chlustające” wymioty niepoprzedzone nudnościami mogą być np. zwia-stunem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego nowo-tworem lub krwawieniem wewnątrzczaszkowym[3, 5, 7].
Pooperacyjne nudności i wymioty
PONV, czyli pooperacyjne nudności i wymioty są jednym z najczęściej wy-stępujących powikłań okresu pooperacyjnego. Mówi się nawet o 25% pa-cjentów, którzy doświadczają tych powikłań już w pierwszych 24. godzi-nach po zabiegu. Odsetek ten zwiększa się znacznie u osób z grupy zwięk-szonego ryzyka i może osiągać nawet 80% [1, 8]. Jeszcze w nie tak dawnej przeszłości nie przywiązywano jednak do nich zbyt wielkiej uwagi. Trak-towano je jako nieodzowny element znieczulenia w trakcie zabiegów ope-racyjnych. Dopiero najnowsze badania pokazały jak nudności i wymioty są ciężkim obciążeniem zarówno fizycznym, jak i psychicznym dla chorego [9]. Nudności i wymioty to dwa różne zachowania biologiczne w naszym organizmie. Rozpatrywane są zarówno w kontekście subiektywnym, jak i obiektywnym. Pojawienie się tych dolegliwości od czasu operacji wynosi średnio 4 godziny dla nudności i 5,3 godziny dla wymiotów. U 72% pacjen-tów obserwuje się jednak równoległe występowanie obu dolegliwości, pomimo różnicy czasu ich pojawiania się [3]. Statystycznie czas trwania PONV zamyka się w 12. godzinach. Jednakże literatura podaje, że nawet u 36% chorych dolegliwości związane z nudnościami i wymiotami pojawiły się po wypisie, mimo że w trakcie hospitalizacji nie odczuwali oni
dolegli-4. ZAPOBIEGANIE I LECZENIE SKUTKÓW POOPERACYJNYCH NUDNOŚCI I WYMIOTÓW (PONV) U DOROSŁYCH
wości związanych z PONV. Mówi się wtedy o wystąpieniu PDNV (ang. Post-discharge Nausea and Vomiting, nudności i wymioty po wypisie) [3, 10].
Czynniki ryzyka PONV
Jeszcze nie tak dawno uważano, że za występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych odpowiada rodzaj zabiegu operacyjnego, a marginalną ro-lę odgrywa technika znieczulenia oraz leczenie przeciwbólowe. Sądzono, że PONV w dużej mierze powodują takie procedury, jak:
zabiegi laparoskopowe;
histerektomie;
chirurgia sutka;
zabiegi w zakresie jamy ustnej, gardła, nosa;
tympanoplastyka związana ze stymulacją układu przedsionkowego.
Liczne badania obaliły jednak ten model postępowania i wykazały, że zu-pełnie inne czynniki mają wpływ na występowanie PONV [11, 12]. Obecnie wyróżnia się pięć grup czynników mających wpływ na występowanie w dalszej mierze sprzecznie to m.in. faza cyklu menstruacyjnego, oddycha-nie przez maskę, sonda żołądkowa. Zestawieoddycha-nie czynników ryzyka urze-czywistnienia się PONV prezentuje tabela 1.
Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia PONV
Cechy chorego
wiek częstość występowania PONV jest większa
u dzieci
płeć
kobiety doświadczają PONV 2, 3 raczy czę-ściej niż mężczyźni; różnica płci nie jest charakterystyczna dla dzieci i osób star-szych, co może wskazywać na podłoże hor-monalne
choroba lokomocyjna, wcze-śniejsze epizody PONV w
wywiadzie zwiększona częstość PONV
niepalenie, niepokój przedo-peracyjny, stres, gastropare-za
częstsze PONW, specyficzny mechanizm wywołujący efekt ochronny palenia jest nieznany
Łukasz Czapiewski, Grzegorz Ulenberg, Anna Grabowska-Gaweł, Paulina Smyk
Czynniki chirurgiczne
czas trwania zabiegu zwiększona częstość PONV
lokalizacja anatomiczna zabiegu
zwiększona częstość PONV w wypadku operacji ginekologicznych, przewodu po-karmowego, zabiegów okulistycznych
Rodzaj znieczulenia
znieczulenie ogólne
PONV są częstsze niż po regionalnym połączenie znieczulenia opioidów zwiększa ryzyko PONV w sposób zależny od dawki; opioidy zmniejszają na-pięcie mięśni i aktywność perystaltyczną przewodu pokarmowego, opóźniają opróż-nianie żołądka, powodują wzdęcia i wyzwa-lają odruch wymiotny
na zmniejszenie częstości PONV wpływają m.in. propo-fol, deksametazon, efedryna
Czynniki pooperacyjne
ból im większy ból pooperacyjny, tym większa
częstotliwość nudności i większe prawdo-podobieństwo wystąpienia wymiotów uruchomienie chorego nagła zmiana pozycji chorego we wczesnym
okresie pooperacyjnym zwiększa częstość PONV
wcześniejsze przyjmowanie płynów i pokarmów
doust-nie zwiększa częstość wystąpienia PONV
Źródło: [13, s. 16].
Powikłania PONV
Wystąpienie nudności oraz wymiotów pooperacyjnych może nieść za sobą wiele komplikacji zdrowotnych dla chorego. Szczególnie niebezpieczne są pojawiające się w przeciągu pierwszych czterech godzin po zabiegu gwał-towne wymioty. W tym okresie pacjent wciąż może odczuwać śladowe działanie środków anestetycznych i/lub analgetycznych. Prowadzi to do powolnego odzyskiwania pełni świadomości i osłabienia odruchu
kaszlo-4. ZAPOBIEGANIE I LECZENIE SKUTKÓW POOPERACYJNYCH NUDNOŚCI I WYMIOTÓW (PONV) U DOROSŁYCH
wego w wyniku częściowego zwiotczenia mięśnia krtaniowego. W niektó-rych przypadkach może spowodować to aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych, czego konsekwencją może być np. zespół Mendelsona.
Szczególnie narażone na wystąpienie aspiracji treści żołądkowej są osoby starsze, ze względu na osłabienie w tej grupie wiekowej odruchów obron-nych – krtaniowego i kaszlowego [14]. Oprócz ryzyka aspiracji, wystąpie-nie silnych i wystąpie-niekontrolowanych wymiotów może prowadzić do odwodwystąpie-nie- odwodnie-nia pacjenta, czego konsekwencją będą zaburzeodwodnie-nia elektrolitowe. Najgroź-niejsza dla pacjenta w tym przypadku jest utrata przez układ pokarmowy jonów potasu. Może to doprowadzić do zaburzeń metabolicznych, neurolo-gicznych czy też poważnych zaburzeń rytmu serca [15, 16]. Pooperacyjne nudności i wymioty mogą być także przyczyną rozejścia się ran poopera-cyjnych. Zjawisko to jest szczególnie widoczne w chirurgii brzusznej. Może dojść do tego z powodu wymuszonej zmiany pozycji w celu bezpiecznej ewakuacji treści żołądkowej oraz towarzyszącej temu różnicy ciśnień w ja-mie brzusznej i klatce piersiowej. Istnieje ryzyko, że będzie to skutkować zakażeniem rany, zwiększeniem odczuwania bólu przez chorego, a także krwawieniem wynikającym z przerwania ciągłości tkanki. Czasami ma to wpływ na niekorzystny wynik leczenia chirurgicznego i wiąże się z konie-cznością ponownego zabiegu operacyjnego [4, 17].
PONV, w niektórych przypadkach może doprowadzić do wzrostu ciśnie-nia śródczaszkowego, wewnątrzgałkowego, czy też ciśnieciśnie-nia w jamie bę-benkowej. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest szczególnie niebezpiecz-ny u chorych po operacjach neurologiczniebezpiecz-nych czy też pacjentów z obrzę-kiem mózgu. W skrajnych przypadkach może skutkować to zespołem cia-snoty śródczaszkowej, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego może powodować krwawienie do gałki ocznej z możliwością utraty ciała szklistego w wyniku operacji okuli-stycznych. Natomiast wzrost ciśnienia w jamie bębenkowej niedosłuchem, bólem, pulsującym szumem w uchu, czy też porażeniem nerwu twarzowe-go. Między innymi takie konsekwencje niesie za sobą krwawienie do ucha środkowego i wewnętrznego w wyniku wzrostu ciśnienia spowodowanego PONV [18-21].
Silne i gwałtowne wymioty po operacjach w obrębie gardła zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Boerhaave’a, czyli rozerwania przełyku. Jest to niezwykle groźne powikłanie, w którym bardzo istotne jest jego wczesne wykrycie, gdyż prowadzi on do zapalenia śródpiersia i znacznej utraty krwi. Stanowi to niebezpieczeństwo dla życia pacjenta.
Innym zespołem, którego przyczyną mogą być wymioty pooperacyjne jest zespół Malloryego-Weissa. W jego przypadku dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej żołądka. W większości przypadków uszkodzenia nie osiąga-ją znacznych rozmiarów. Mogą jednak być przyczyną masywnych
krwa-Łukasz Czapiewski, Grzegorz Ulenberg, Anna Grabowska-Gaweł, Paulina Smyk
wień objawiających się w postaci fusowatych wymiotów czy też smolistych stolców [22-24].
Rozwinięcie się PONV w wielu okolicznościach powoduje pojawienie się stresu u chorego, co negatywnie wpływa na psycho-fizyczną kondycję pa-cjenta. W konsekwencji prowadzi to do opóźnienia uruchamiania chorego, powodując tym samym wydłużenie się okresu rehabilitacji oraz odroczenie przyjmowania leków, płynów i pokarmów w postaci doustnej. Wynikiem niepożądanych skutków nudności i wymiotów po zabiegach operacyjnych jest również wydłużenie się hospitalizacji chorego lub konieczność jej po-nowienia. Jest to konsekwencja dotykająca zarówno pacjenta, jak i szpital.
Sytuacja ta przyczynia się do zwiększenia kosztów leczenia. Czas przeby-wania w szpitalu pacjentów, u których wystąpił PONV, może wydłużyć się nawet o 25% [22 ,23].
Profilaktyka PONV
Olbrzymia różnorodność oraz mnogość czynników wpływających na poja-wienie się nudności i wymiotów stawia profilaktykę przedoperacyjną na bardzo istotnym miejscu. Dlatego chorzy, u których w wywiadzie aneste-zjologicznym występuje ryzyko wystąpienia PONV są poddani szczególnym postępowaniom zapobiegawczym [16, 25]. Opracowano wiele skal ocenia-jących stopień ryzyka wystąpienia wymiotów. Najbardziej rozpowszech-niona jest uproszczona skala oceny ryzyka autorstwa Apfela i wsp. [25]
Obejmuje ona ocenę czterech czynników, do których zalicza się: płeć żeń-ską, niepalenie papierosów, PONV lub chorobę lokomocyjną w wywiadzie, analgezję pooperacyjną ze stosowaniem opioidów.
Tabela 2. Czynniki ryzyka PONV u dorosłych
Czynniki ryzyka Punkty
Płeć żeńska 1
Niepalenie tytoniu 1
PONV w wywiadzie 1
Opioidy w okresie pooperacyjnym 1
Suma punktów 0-4
Źródło: opracowanie własne na podstawie [25, ss. 693-700].
Występowanie w wywiadzie kolejno braku czynników ryzyka bądź jed-nego, dwóch, trzech lub czterech z tych czynników odpowiada prawdopo-dobieństwu wystąpienia PONV odpowiednio w 10%, 21%, 39%, 61%, 79%
przypadków [26,27]. Do czynności okołooperacyjnych przyczyniających się do zmniejszenia ryzyka PONV zalicza się m. in.:
4. ZAPOBIEGANIE I LECZENIE SKUTKÓW POOPERACYJNYCH NUDNOŚCI I WYMIOTÓW (PONV) U DOROSŁYCH
leczenie przeciwbólowe;
eliminację nieprzyjemnych bodźców węchowych i wzrokowych;
unikanie podawania leków wpływających na wzrost ryzyka wystąpie-nia PONV;
zadbanie o prawidłowe nawodnienie pacjenta przez uzupełnianie niedoborów płynów;
pozostawienie chorego na czczo od 6. do 8. godzin przed planowa-nym zabiegiem z jednoczesplanowa-nym zapewnieniem prawidłowego żywie-nie w okresie poprzedzającym;
podawanie leków przeciwwymiotnych [8, 22, 28-30].
Ponadto do profilaktyki PONV można zaliczyć prawidłową wentylację przez maskę twarzową. Maska ta nie dopuszcza do wypełnienia się żołądka gazami. Zastosowanie tlenoterapii w trakcie zabiegu oraz dwie godziny po nim również zmniejsza ryzyko PONV. Należy jednak pamiętać, aby maska nie przylegała zbyt ciasno do twarzy pacjenta. Powinno się także zminima-lizować odsysanie chorego z jamy ustnej i gardła [3, 15, 31]. Niezwykle du-ży wachlarz możliwości w profilaktyce PONV daje farmakoterapia. Trzeba jednak pamiętać, że aby była ona skuteczna, należy oceniać ryzyko wystą-pienia nudności i wymiotów w sposób indywidualny. Profilaktyce nie po-winny być poddane osoby z grupy niskiego ryzyka. Wyjątek stanowią sytu-acje, w których istnieje ryzyko niepożądanych następstw medycznych wy-nikających z PONV. Taki przykład stanowi drutowanie szczęki. Zaleca się, aby przy ryzyku umiarkowanym (występowanie więcej niż dwóch czynni-ków ryzyka) w profilaktyce przeciwwymiotnej stosować dożylną podaż deksametazonu po indukcji znieczulenia. Alternatywę stanowi antagonista receptora 5-HT3, czego przykładem jest np. ondansetron. Powinno się go podać choremu przed końcem operacji. W profilaktyce PONV u pacjentów uzyskujących w skali Apfel trzy lub cztery punkty wskazana jest podaż dwóch leków przeciwwymiotnych. Warto również rozważyć zastosowanie całkowitego znieczulenia dożylnego. Użycie w nim propofolu, któremu przypisuje się działanie przeciwwymiotne, zamiast anestetyków wziew-nych zwiększa profilaktykę PONV [32-34] – tabela 3.
W profilaktyce nudności i wymiotów stosuje się również akupunkturę i akupresurę. Trzy palce poniżej fałdu promieniowo-nadgarstkowego mię-dzy ścięgnami zginaczy zlokalizowany jest punkt uciskowy tzw. P6. Aku-presura tego punktu polega na założeniu na ręce opasek elastycznych po-łączonych ze specjalnymi koralikami. Powoduje to ucisk nadgarstka w pu-nkcie P6 [36-38].
Łukasz Czapiewski, Grzegorz Ulenberg, Anna Grabowska-Gaweł, Paulina Smyk
Tabela 3. Leki, dawki, czas podania leków stosowanych w profilaktyce pooperacyjnych nudności i wymiotów u osób dorosłych
Lek Dawka i droga
podania Czas podania
1 2 3
Deksametazon 4-5 mg iv W trakcie indukcji znieczulenia
Ondansetron 4 mg iv Koniec zabiegu
Dolasetron 12,5 mg iv Koniec zabiegu. Przypuszcza się, że czas poda-nia raczej nie wpływa na skuteczność
Dimenhydrinat 1 mg/kg m.c iv Droperidol 0,625-1,25 mg
iv Koniec zabiegu
Efedryna 0,5 mg/ kg m.c
im Koniec zabiegu
Granisteron 0,35-1,5 mg iv Koniec zabiegu Haloperidol 0,5-2 mg im/iv
Prochlorperazyna 5-10 mg iv/im Koniec zabiegu
Tropisetron 2 mg iv Koniec zabiegu
Skopolamina Przez skórny
plaster Cztery godziny przed operacją bądź od wieczo-ru poprzedzającego operację
Prometazyna 6,25-25 mg iv W trakcie indukcji znieczulenia Źródło: opracowanie własne na podstawie [35, ss. 326-41].
Należy jednak pamiętać, że część literatury medycznej neguje profilak-tyczne działanie tych czynności. Coraz więcej wyników badań medycznych świadczy również o braku skuteczności stosowania imbiru medycznego, który wykorzystuje się dość pospolicie w profilaktyce PONV [36-38].
Leczenie PONV
Literatura w dość ograniczonym stopniu odnosi się do zastosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu PONV. Uzyskanie miarodajnych wyników jest bardzo skomplikowane. Wpływ na to ma ograniczona liczba pacjentów z PONV. Najczęściej poddawaną badaniom klinicznym grupę leków stano-wili antagoniści receptora 5-Ht3. Leki z tej grupy wykazują większą sku-teczność działania przeciwwymiotnego niż przeciw nudnościom. Terapia tymi lekami powinna rozpoczynać się od małych dawek, sięgających 1/4.
dawki wyjściowej w profilaktyce. Dawki tych leków przedstawiają się na-stępująco: tropisetron 0,5 mg, ondansetron 1mg, granisetron 0,1 mg i dola-setron 12,5 mg. Jeśli leczenie środkami z grupy antagonistów receptora 5-Ht3 nie przyniosło efektu, zaleca się stosowanie medykamentów oddzia-ływających na inną grupę receptorów. Badania pokazują, że zastosowanie droperidolu w leczeniu nudności i wymiotów daje podobne wyniki do on-dasetronu. Z kolei podanie ondasetronu w dawce 4 mg daje korzystniejszy
4. ZAPOBIEGANIE I LECZENIE SKUTKÓW POOPERACYJNYCH NUDNOŚCI I WYMIOTÓW (PONV) U DOROSŁYCH
efekt niż zastosowanie metoklopramidu 10 mg w analogicznej sytuacji.
W pierwszej kolejności po zabiegu w ocenie PONV trzeba wziąć pod uwagę kilka czynników. Należą do nich czynniki mechaniczne oraz wpływ leków.
Czynnikami wpływającymi na nudności i wymioty pooperacyjne są m. in.
opioidy, niedrożność jelit czy też krew spływająca po tylnej ścianie gardła.
Jeżeli w ciągu sześciu godzin po zabiegu wystąpił incydent PONV nie należy stosować leków użytych do profilaktyki. Stosowane są środki z innej grupy.
Odmiennie sytuacja wygląda w sytuacji, gdy upłynie sześć godzin od ope-racji. Stosować można każdy lek zastosowany w profilaktyce. Odstępstwem jest skopolamina i deksametazon. Leki te mają dłuższy czas działania.
W dalszym ciągu prowadzone są badania nad przydatnością kilku leków zarówno w profilaktyce jak i leczeniu nudności i wymiotów pooperacyj-nych. Część doniesień opiera się na opracowaniu nowych postaci znanych już leków. Przykład stanowi prochlorperazyna. W postaci wchłanianej przez śluzówkę policzka daje porównywalny efekt jak zastosowanie meto-klopramidu w postaci doustnej. Przy jednoczesnym zmniejszeniu sedacji.
Sam metoklopramid ma już postać donosową. Ma to zastosowanie u pa-cjentów, u których uporczywe wymioty ograniczają jego biodostępność po doustnym podaniu. Dużym zainteresowaniem badaczy cieszą się antagoni-ści receptora NK-1. Oczekuje się, że te substancje w połączeniu z obecnie stosowanymi lekami będą bardzo przydatne w leczeniu PONV. Wstępne badania napawają dużym optymizmem. Zastosowanie ich w nudnościach i wymiotach spowodowanych stosowaniem chemioterapii dało dużą sku-teczność przy jednoczesnym niskim odsetku poważnych efektów ubocz-nych. Przykładami takich leków są: rofopitant, ezlopitant [35, 39-41].
Podsumowanie
Pooperacyjne nudności i wymioty są jednym z najczęściej występujących powikłań w okresie okołooperacyjnym. Mimo że PONV nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia chorego, może powodować groźne dla zdrowia powikłania. Skutkować to może koniecznością zwiększenia nakła-du pracy personelu medycznego. Dla samego pacjenta PONV stanowi dys-komfort fizyczny, jak i psychiczny. Od strony finansowej wiąże się to ze wzrostem kosztów leczenia. Przyczyniło się to do wzrostu nacisku na profi-laktykę, opartą o ustalone wytyczne. Mimo rozwoju profilaktyki, ryzyko PONV u osób z grupy wysokiego ryzyka jest nadal duże. Dlatego wciąż trwają badania nad coraz to nowszymi lekami przeciwwymiotnymi. Pro-wadzone badania nad nudnościami i wymiotami pooperacyjnymi pozwoli-ły na osiągnięcie dużych sukcesów w kwestii ich profilaktyki i leczenia.
Należy jednak dalej pracować nad tą tematyką.
Łukasz Czapiewski, Grzegorz Ulenberg, Anna Grabowska-Gaweł, Paulina Smyk
Piśmiennictwo
[1] Dąbrowski S., Mędzycka-Dąbrowska W., Węgielnik J., Basiński A., Zapobieganie i le-czenie pooperacyjnych nudności i wymiotów, „Anestezjologia i Ratownictwo” 2009, nr 3, ss. 360-363.
[2] Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H., Scharschmidt B.F., Sleisenger and Ford-tran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/ Managemen.
7th ed. WB Saunders Co; 2002.
[3] Grabowska-Gaweł A., Pooperacyjne nudności i wymioty (PONW) – przyczyny, zapobie-ganie, leczenie, „Przegląd Lekarski” 2005, vol. 62, no. 12, ss. 1517-1520.
[4] Karpel E., Jałowiecki P., Ogólne powikłania pooperacyjne, PZWL, Warszawa 2009, ss. 61, 68-70.
[5] Gan T.J., Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotrans-mitter receptor antagonist-based pharmacotherapy, „CNS Drugs” 2007, vol. 21, no. 10, pp. 813-33.
[6] Silbernagl S., Despoopoulos A., Ilustrowana fizjologia człowieka, PZWL, Warszawa 2010, s. 240.
[7] McCracken G., Houston P., Lefebvre G., Guideline for the Management of Postoperative Nausea and Vomitting. SOGC Clinical Practice Guideline 2008, p. 209.
[8] Horn C.C., Wallisch W.J., Homanics G.E., Williams J.P., Pathophysiological and neuro-chemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting, „European Journal of Pharmacology” 2014, Jan 5, no. 722, pp. 55-66.
[9] Twersky R.S., Philip B.K., Znieczulenie w warunkach ambulatoryjnych. Podręcznik, Medmedia, Warszawa 2011, ss. 240-241.
[10] Becker D.E., Nausea, vomiting, and hiccups: a review of mechanisms and treatment.
„Anesth Prog” 2010, vol. 57, no. 4, pp. 150-6; quiz 7.
[11] Klimkiewicz J., Rustecki B., Szewczyk G., Klimkiewicz A., Specyfika pacjentek podda-nych operacjom ginekologicznym w kontekście pooperacyjpodda-nych nudności i wymiotów,
„Anestezjologia i Ratownictwo” 2014, no. 8, s. 94.
[12] Cierzniakowska K. i wsp. Ocena występowania nudności i wymiotów u chorych po za-biegu chirurgicznym, „Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne” 2014, nr 1, s. 16.
[13] Grabowska-Gaweł A., Zasady postępowania okołooperacyjnego u chorych poddanych zabiegom urologicznym, „Przegląd Urologiczny” 2009, t. 10, nr 55, ss. 24-25.
[14] Wiliams K.S., Nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym, „Medycyna Praktyczna – Chirurgia” 2007, t. 2, nr 72, ss. 49-54.
[15] Grabowska-Gaweł A., Czynniki ryzyka i częstość występowania pooperacyjnych nudno-ści i wymiotów u chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym, „Przegląd Lekarski”
2006, vol. 63, nr 2, ss. 73-76.
[16] Klimczyk A., Niechwiadowicz-Czapka T., Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa chi-rurgicznego, Continuo, Wrocław 2008, ss. 35-50, 56-71.
[17] Wołowicka L., Dyk D., Anestezjologia i intensywna terapia klinika i pielęgniarstwo.
Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2007, ss. 39-71, 118-119.
[18] Jabłońska R., Ślusarz R., Wybrane problemy pielęgnacyjne pacjentów w schorzeniach układu nerwowego, Continuo, Wrocław 2012, ss. 32-33, 94-95.
[19] Niżankowska M.H., Okulistyka, podstawy kliniczne, PZWL, Warszawa 2007, s. 318.
[20] Behrbohm H., Kaschke O., Nawaka T., Swift A., Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011, s. 88.
[21] Larsen R., Anestezjologia (Kubler A., red. wyd. pol.), Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2013, ss. 469-472.
4. ZAPOBIEGANIE I LECZENIE SKUTKÓW POOPERACYJNYCH NUDNOŚCI I WYMIOTÓW (PONV) U DOROSŁYCH
[22] Tinsley M.H., Barone C.P., Preventing postoperative nausea and vomiting, „OR Nure J”
[22] Tinsley M.H., Barone C.P., Preventing postoperative nausea and vomiting, „OR Nure J”