Cezary W
ïodarczyk
Katarzyna Badora-Musia
ï
Instytut Zdrowia Publicznego, Wydziaï Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum
1Trwa
ïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ.
Niespe
ïnione obietnice profesjonalizmu
2
Streszczenie
Artykuï przedstawia koncepcjÚ profesjonalizmu jako odpowiedě na waĝne pytanie poli-tyki zdrowotnej o metodÚ organizowania spoïecznych relacji, w tym stosunków wïadzy. Przedstawione zostaïy zmiany, jakie dokonaïy siÚ w podejĂciu do profesjonalistów medycz-nych, poczynajÈc od tradycyjnej koncepcji wychwalajÈcej profesjonalizm, dalej jej krytykÚ, przez uznanie profesjonalizmu za narzÚdzie regulujÈce stosunki spoïeczne iborganizacyjne, abtakĝe za ideologiÚ, a nastÚpnie ideÚ opieki zarzÈdzanej i konsumeryzm medyczny, koñ-czÈc na kryzysie profesjonalizmu i jego odrodzeniu, w postaci nowego profesjonalizmu. Pokazano wpïyw na zmiany relacji lekarz–pacjent, gdzie w miejsce biernego pacjenta pojawiï siÚ aktywny klient, a pozycja lekarzy jako niezaleĝnej profesji ulegïa osïabieniu. Sïowa kluczowe: profesjonalizm, konsumeryzm, polityka zdrowotna, relacja lekarz– pacjent, opieka zarzÈdzana1 Instytut Zdrowia Publicznego UJ, ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków; adresy elektroniczne
autorów: kasia.badora@uj.edu.pl, cxwlodarczyk@poczta.onet.pl.
2 Skrócona wersja tekstu zostaïa wygïoszona na XVI Ogólnopolskim Zjeědzie Socjologicznym
Wprowadzenie
Waĝne pytanie stawiane w polityce zdrowotnej dotyczy kwestii znalezienia dobrej — sku-tecznej, efektywnej — metody organizowania spoïecznych relacji, w tym stosunków wïadzy, w sprawach dotyczÈcych zdrowia3. Chodzi o ustalenie, kto podejmuje decyzje i w jakichsprawach, kto kogo kontroluje, kto pïaci, kto korzysta i kto za co odpowiada.
JednÈ z moĝliwych odpowiedzi byïa koncepcja profesjonalizmu, której przesïanie moĝna sprowadziÊ do jednego hasïa: Caïa wïadza w rÚce profesjonalistów. Realizacja tego hasïa wiÈzaïa siÚ z obietnicÈ najbardziej efektywnego rozwiÈzywania ewentualnych proble-mów zdrowotnych. Nietrudno jednak zauwaĝyÊ, ĝe nie jest ono dostatecznie jednoznaczne, gdy siÚ pamiÚta, ĝe profesjonalizm moĝe byÊ, i byï, traktowany jako charakterystyka jed-nostki (profesjonalisty) jako osoby, ĝe moĝe odnosiÊ siÚ do opisu miÚdzyludzkich relacji na poziomie mikro (zwïaszcza profesjonalisty z pacjentem), ale takĝe do charakteryzowania poïoĝenia róĝnych grup spoïecznych na poziomie makro, w tym w sferze polityki (Hodges et al. 2011). Ponadto mogïo chodziÊ o sposób organizowania pracy (Muzio, Kirkpatrick 2011), o moĝnoĂÊ sprawowania wïadzy (Zeigler, Kehoe, Reismorl 1983) albo ideologiÚ.
Apologia profesjonalizmu i jego wczesna krytyka
Dla ksztaïtowania koncepcji profesjonalizmu, zwïaszcza w odniesieniu do zdrowia, istotne znaczenie miaï klasyczny artykuï Talcotta Parsonsa poĂwiÚcony temu tematowi (Parsons 1939). Postawiono tam tezÚ, ĝe w nowoczesnych spoïeczeñstwach, wykonywanie waĝnych zadañ powierza siÚ grupom, o których moĝna sÈdziÊ, ĝe sÈ do tego przygotowane. Dobre przygotowanie oznacza posiadanie nie tylko kompetencji intelektualnych i wykonawczych, zdobytych dziÚki dïugotrwaïemu ksztaïceniu, ale takĝe kompetencji moralnych, których pochodzenie nie jest ustalone, ale fakt ich istnienia jest bezsporny. Profesjonalista sïuĝy swojemu klientowi czy pacjentowi, kierujÈc siÚ wyĝszymi wartoĂciami, podporzÈdkowuje im wïasne korzyĂci materialne, które — odmiennie niĝ w biznesie — nie motywujÈ go do dziaïania. Wyróĝnikiem profesji miaïa byÊ fundamentalna odmiennoĂÊ motywacji, wbporównaniu z motywacjami kierujÈcymi aktywnoĂciami innych uczestników ĝycia spo-ïecznego. Jednak uznanie, jakim cieszÈ siÚ profesjonaliĂci, doprowadziïo do sytuacji, wbktórej w wiÚkszoĂci krajów rozwiniÚtych grupa profesjonalistów korzysta z ponadprze-ciÚtnie dobrej sytuacji materialnej.Wielu badaczy twierdziïo, ĝe w procesie ksztaïtowania sytuacji, w jakiej funkcjonowali profesjonaliĂci, dochodziïo do wytworzenia zespoïu specyficznych cech postawy, która byïa przypisywana tej wïaĂnie grupie. Przedstawiï jÈ m.in. Richard Hall, odwoïujÈc siÚ
3 Moĝna mówiÊ o „systemie zdrowotnym” rozumianym jako „ogóï instytucji publicznych i
orga-nizacji prywatnych oraz posiadanych przez nie zasobów majÈcych mandat poprawiania i przywraca-nia zdrowia”, w skïad którego wchodzÈ takĝe „dziaïaprzywraca-nia podejmowane na rzecz zdrowia jednostek i zbiorowoĂci, a takĝe te wpïywajÈce na politykÚ oraz aktywnoĂci realizowane przez inne sektory wbcelu ksztaïtowania spoïecznych, Ărodowiskowych i ekonomicznych determinantów zdrowia” (Tal-linn Charter 2008).
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 45 do medycyny, czyli profesji uwaĝanej za najbardziej dojrzaïÈ (Hall 1968, s. 93). Byïy to nastÚpujÈce cechy:
• wiara w sens sïuĝby na rzecz spoïeczeñstwa,
• przekonanie o znaczeniu i wartoĂci Ăwiadczeñ dla innych, ich postrzeganie jako ěródïa satysfakcji, zarówno dla ludzi, jak i dla profesjonalisty,
• idea samoregulacji jako najlepsza metoda ustalania reguï wykonywania zawodu ibfunk-cjonowania grupy. Zgoda i docenianie wewnÚtrznej kontroli przez kolegów, przy odrzuceniu jakiejkolwiek ingerencji z zewnÈtrz,
• traktowanie pracy jako powoïania zawodowego i przekonanie, ĝe jego realizacja jest waĝniejsza niĝ ewentualne korzyĂci materialne,
• przekonanie, ĝe organizacja profesjonalna jest gïównym punktem odniesienia w rela-cjach zawodowych, zarówno w sensie formalnej reprezentacji i obrony wspólnych inte-resów, jak i nieformalnych ěródeï idei i wartoĂci oraz towarzyskich powiÈzañ.
W trakcie lektury wczesnych analiz sytuacji profesjonalistów czytelnik mógï mieÊ wÈt-pliwoĂci, czy tego rodzaju charakterystyka jest odtwarzaniem rzeczywistoĂci, czy raczej weberowskÈ konstrukcjÈ w rodzaju typu idealnego.
Po rozwaĝaniach nawiÈzujÈcych do koncepcji Parsonsa, w których wyidealizowany obraz profesji, zwïaszcza lekarzy, byï przedstawiany jako opis rzeczywistoĂci, tego, co fak-tycznie we wspóïczesnym systemie ma miejsce (Light, Levine 1988), zaczÚïy pojawiaÊ siÚ stanowiska krytyczne. TÚ zupeïnie innÈ pozycjÚ oceniajÈcÈ moĝna byïo zauwaĝyÊ zwïasz-cza w ksiÈĝkach Eliota Freidsona. Tytuï jednej z nich — Dominacja profesjonalna — staï siÚ emblematem odmiennego podejĂcia do problemu profesji (Freidson 1970a, 1970b). Jego analiza pozostawaïa w zwiÈzku z panujÈcymi wówczas nastrojami stopniowej ero-zji zaufania, jakim wczeĂniej darzono ekspertów i profesjonalistów, okreĂlanej jako fala antyprofesjonalna (Illich, Zola, McKnight, Caplan, Shaiken 1977). W jej nurcie moĝna wskazaÊ krytykÚ pojÚcia medykalizacji przypisywanÈ I. Zoli (Zola 1972), a wiÚc procesu rozszerzania zakresu problemów objÚtych „jurysdykcjÈ” medycznÈ (Sïoñska, Misiuna 1993, s.b21). Ivan Illich rozszerzyï pojÚcie jatrogenezy (której tradycyjne znaczenie byïo ograni-czone do ubocznych, niekorzystnych nastÚpstw w leczeniu indywidualnego pacjenta) na ogóï negatywnych nastÚpstw — w stosunku do osób leczonych, w relacjach spoïecznych, a nawet na poziomie wartoĂci — wszelkich dziaïañ podejmowanych przez systemy medyczne (Illich 1976). W konsekwencji — im aktywniej dziaïajÈca opieka medyczna, tym gorszy, jego zda-niem, miaï byÊ stan zdrowia. Wbwarstwie mentalnej zïe skutki to wzrastajÈca zaleĝnoĂÊ ludzi od instytucji opieki medycznej.
W samym pojÚciu Freidsonowskiej „profesjonalnej dominacji” byïa zawarta krytyka sytuacji, w której dominacja jednej grupy jest równoznaczna z upoĂledzeniem innych. Krytyka obejmowaïa zarówno dominacjÚ wobec pacjentów i otoczenia zewnÚtrznego, jak ibinnych grup zawodowych wewnÈtrz sektora zdrowotnego. Warto odnotowaÊ, ĝe o ile róĝne elementy fali antyprofesjonalnej majÈ dziĂ znaczenie raczej historyczne, to analizy Freidsona pozostajÈ w znacznym stopniu aktualne.
Profesjonalizm jako narz
Údzie i ideologia
W dorobku Freidsona warto jednak dostrzec dwa wÈtki przedstawione w ksiÈĝce z 2001 r. (Freidson 2001). Po pierwsze, profesjonalizm, przy przyjÚciu, ĝe jest to typ idealny, jest tam potraktowany jako jedna z metod regulowania stosunków spoïecznych i organizacyjnych, obok rynku w koncepcji Adama Smitha i biurokracji Maxa Webera. Wszystkie trzy mogÈ byÊ traktowane jako odpowiedě na pytanie, jak opisywaÊ albo jak ksztaïtowaÊ wzajemne relacje obszarów kompetencji, zwierzchnoĂci, podporzÈdkowania i uprawnieñ kontrolnych. O ile w dziaïaniach rynku funkcja regulacyjna przypada jego „niewidzialnej rÚce”, a w biu-rokracji jest to decyzja formalnego przeïoĝonego, o tyle w profesjonalizmie jest to fachowa wiedza, której depozytariuszami sÈ profesjonaliĂci. Opcja profesjonalna jest najlepszym rozwiÈzaniem, jeĂli zadania, które sÈ wykonywane, majÈ nierutynowÈ postaÊ, nie mogÈ byÊ opisane standardem i z trudem stajÈ siÚ przedmiotem wymiany handlowej (commodified), a w zwiÈzku z tym ich realizacja wymaga wiedzy zdobywanej w toku dïugotrwaïego uczenia siÚ i treningu. Dodajmy, ĝe wskazane cechy nie muszÈ przynaleĝeÊ zadaniom w sposób obiektywny, ale wystarczy, ĝe osoby ksztaïtujÈce relacje spoïeczne sÈ o tym przekonane.Odwoïanie siÚ do ĂwiadomoĂci dziaïajÈcych podmiotów kieruje uwagÚ ku drugiemu wÈtkowi, czyli twierdzeniu, ĝe profesjonalizm moĝna traktowaÊ jako ideologiÚ. Autor wskazuje, ĝe elementy obecne w przesïaniu profesjonalizmu, takie jak roszczenia zwiÈ-zane z dominujÈcÈ pozycjÈ, wartoĂci i idee stanowiÈce podstawÚ porzÈdku, w jakim majÈ funkcjonowaÊ profesjonaliĂci, dostarczajÈ argumentów uzasadniajÈcych stosowanie pojÚcia ideologii. W rozdziale powoïywanej ksiÈĝki zatytuïowanym „Ideologia” znajduje siÚ wprost twierdzenie, ĝe uprzywilejowana pozycja profesjonalistów i bÚdÈca jej skïadnikiem auto-nomia jest oczywistym postulatem ideologicznym (Freidson 2001). Apologetyczny obraz profesji, który zostaï przedstawiony powyĝej, wiÈĝe go ze stanowiskiem Parsonsa i stanowi oczywisty skïadnik profesjonalizmu jako ideologii, co jest — przynajmniej czÚĂciowo — niezaleĝne od tego, ĝe zasada profesjonalizmu sïuĝy jako reguïa organizowania relacji spoïecznych. Moralny walor autonomii profesjonalnej bywa wzmacniany argumentem, ĝe w samej werbalnej warstwie pojÚcia profesji kryje siÚ obietnica sïuĝenia spoïeczeñstwu lub bogu (Hashimoto 2006).
Nie ma wÈtpliwoĂci, ĝe kluczowym skïadnikiem profesjonalizmu jako ideologii byï — ibchyba pozostaje — postulat autonomii. Byï konsekwencjÈ przyznawania profesjonalistom wyjÈtkowych kompetencji — nikt spoza grupy nie miaï podstaw do oceniania dziaïañ profesjonalnych ani interweniowania w nie. Jego realizacja — albo brak realizacji — miaïa bezpoĂredni wpïyw na ksztaïtowanie relacji z pañstwem i wïadzami pañstwowymi. Efek-tem maksymalizowania autonomii byïo bowiem wyïÈczenie profesji spod kontroli wïadz politycznych, instytucjonalnych i administracyjnych, natomiast regulowanie zasad kszta ï-cenia, uznawania kompetencji i organizacji pracy miaïy byÊ pozostawiane samej profesji. Jedynym podmiotem zachowujÈcym uprawnienia kontrolne byïy sÈdy, ale one podejmo-waïy dziaïania tylko w wypadku zïamania prawa. JeĂli tak, to postulat autonomii miaï uzasadnienie racjonalne i pragmatyczne — nikt nie mógï sïuĝyÊ zdrowiu lepiej niĝ sami profesjonaliĂci (Polder, Jochemsen 2000). DziÚki przestrzeganiu tej zasady spoïeczeñstwo
7UZDïRĂÊQLHNWöU\FKZ\REUDĝHñ1LHVSHïQLRQHRELHWQLFHSURIHVMRQDOL]PX 47 RWU]\P\ZDïRWRQDFRF]HNDïRDSURIHVMRQDOLĂFLPRJOLRGQRVLÊUöĝQRURGQHNRU]\ĂFLMDN XELHJDQLHVLÚRSUHVWLĝQLHNLHG\VïDZÚLSRNODVNDOHF]ÚĂFLHMFKRG]LïRRNZHVWLH]QDF]QLH EDUG]LHMSU]\]LHPQH GREUÈSUDFÚLGXĝHSLHQLÈG]H:ïDG]DWHĝZFKRG]LïDZJUÚ &]\QQLNLHPZ]PDFQLDMÈF\PLOHJLW\PL]XMÈF\PSRVWXODWDXWRQRPLLE\ïDDNW\ZQRĂÊ ¥ZLDWRZHJR6WRZDU]\V]HQLD/HNDU]\ :RUOG0HGLFDO$VVRFLDWLRQĽ:0$ NWöUH]RVWDïR SRZRïDQHGRĝ\FLDZ UDE\ķ]DSHZQLÊOHNDU]RPQLH]DOHĝQRĂÊĵ to ensure the
inde-pendence of physicians :RUOG0HGLFDO$VVRFLDWLRQ :SUDZG]LHZGHNODUDFMLE\ïD
WDNĝHPRZDRWURVFHRQDMZ\ĝV]HVWDQGDUG\HW\F]QHLRSLHNLVSUDZRZDQHMSU]H]OHND-U]\MHGQDNSU\PDWDXWRQRPLLE\ïRF]\ZLVW\¥ZLDGF]\RW\PXZDJDMDNÈSRĂZLÚFRQR SUREOHPRZLDXWRQRPLLSU]\MPXMÈFNROHMQHGRNXPHQW\SRĂZLÚFRQHWHPX]DJDGQLHQLX
:bW\WXOHSU]\MÚWHMGHNODUDFMLMHVWPRZDRķUHJXODFMLZ\ZRG]RQHM]ZLHG]\SURIHVMRQDO-QHMĵDLQG\ZLGXDOQLHG]LDïDMÈFHPXOHNDU]RZLSU]\]QDMHVLÚSUDZROHF]HQLDSDFMHQWDQD SRGVWDZLHZïDVQHMZLHG]\EH]]HZQÚWU]QHMLQJHUHQFML WMA Declaration of Madrid on
Professionally-led Regulation .RQVHNZHQFMÈIXQNFMRQRZDQLDSURIHVMRQDOL]PXMDNRLGHRORJLLPRĝHE\ÊGHILQLRZD-QLHV\WXDFMLZNDWHJRULDFKXPRZ\VSRïHF]QHM0HWDIRUDĝHPLÚG]\JUXSÈSURIHVMRQDOQÈ LVSRïHF]HñVWZHPMHVW]DZLHUDQDVZRLVWDXPRZDZNWöUHMVÈRNUHĂODQH]RERZLÈ]DQLD LbXSUDZQLHQLDNDĝGHM]HVWURQMHVWQLHMHGQRNURWQLHZ\NRU]\VW\ZDQDZRSLVLHV\WXDFMLSUR-IHVMRQDOLVWöZ 3DFNHU%XUNH 6SRïHF]HñVWZRRF]HNXMHSURIHVMRQDOLVWöZNWöU]\VÈ WHFKQLF]QLHNRPSHWHQWQLZVSUDZDFKGRW\F]ÈF\FK]GURZLDLFKRURE\LFKFHLFKREGDU]DÊ SHïQ\P]DXIDQLHPĝHEÚGÈXĝ\ZDÊVZRMHMZLHG]\LXPLHMÚWQRĂFLGODGREUDLNRU]\ĂFL SDFMHQWöZ 2WWHVHQ0ýOOHU -DNQDSLVDïDMHGQD]DXWRUHN ķ3URIHVMRQDOL]PZ\PDJD RGSURIHVMRQDOLVWöZE\E\OLJRGQL]DXIDQLDĝHEÚGÈWUDNWRZDÊNOLHQWöZMDNRQDMZDĝ-QLHMV]\FKLQLJG\QLHXĝ\MÈZLHG]\GRQLHJRGQ\FKFHOöZDZ]DPLDQVSRïHF]HñVWZRX]QD LFKDXWRU\WHWSU]\ZLOHMHLZ\VRNLVWDWXVĵ (YHWWVV 3RVïXJLZDQLHVLÚNRQFHSFMÈ XPRZ\VSRïHF]QHMZSLVXMHVLÚ]NROHLZLGHRORJLÚGHPRNUDW\F]QHJRV\VWHPX:XPRZLH MHVWUöZQLHĝPLHMVFHQD]DJZDUDQWRZDQLHPRQRSROXSURIHVMLXSUDZQLRQHMMDNRMHG\QD GRĂZLDGF]HQLDXVïXJRNUHĂORQHJRURG]DMX2GHEUDQLHZV]\VWNLPQLHEÚGÈF\PX]QDQ\PL SURIHVMRQDOLVWDPLSUDZDXG]LHODQLDĂZLDGF]HñPHG\F]Q\FK]GURZRWQ\FKMHVWEDUG]R]QD- F]ÈF\PSU]\ZLOHMHP]\VNLZDQ\PSU]H]JUXSÚ1LHNWöU]\EDGDF]HWZLHUG]ÈĝHIDNWSU]\]QD-QLDPRQRSROXMHVWEDUG]RSU]\GDWQÈFHFKÈSR]ZDODMÈFÈGHILQLRZDÊSURIHVMÚ 6DNV 1LHSUHWHQGXMÈFGRRGWZRU]HQLDKLVWRU\F]Q\FKSURFHVöZNV]WDïWRZDQLDVLÚOHNDUVNLFK JUXSSURIHVMRQDOQ\FKFRZUöĝQ\FKNUDMDFKSU]HELHJDïRRGPLHQQLHPRĝQDSRNXVLÊVLÚ 'HNODUDFMD¥ZLDWRZHJR6WRZDU]\V]HQLD/HNDU]\RDXWRQRPLL]DZRGRZHMLVDPRUHJXODFML
WMA Declaration of Madrid on Professional Autonomy and Self-Regulation ]RVWDïDSU]\MÚWDSU]H] ¥ZLDWRZH=JURPDG]HQLH0HG\F]QHZ0DGU\FLH +LV]SDQLD ZSDěG]LHUQLNX bUQDVWÚS-QLHHG\WRUVNR]PLHQLRQDQD6HVML5DG\Z'LYRQQHOHV%DLQV )UDQFMD ZPDMXbUGDOHM XFK\ORQDLDUFKLZL]RZDQDSU]H]=JURPDG]HQLH2JöOQH:0$Z1HZ'HOKL ,QGLH ZSDěG]LHUQLNX bU'RNXPHQWWHQ]RVWDï]DVWÈSLRQ\SU]H]'HNODUDFMÚRDXWRQRPLL]DZRGRZHMLNOLQLF]QHMQLH]D-OHĝQRĂFL]6HXOXZU Declaration of Seoul on Professional Autonomy and Clinical Independence LQDSLVDQÈRGQRZD'HNODUDFMÚRUHJXODFMLZ\ZRG]RQHM]ZLHG]\SURIHVMRQDOQHM]b0DGU\WXZ bU Declaration of Madrid on Professionally-led Regulation
obrekonstrukcjÚ modelu tych wydarzeñ (Light 2005). Warto wyróĝniÊ dwie fazy zdobywania autonomii. Pierwsza z nich polega zwykle na manifestowaniu poglÈdu, ĝe przedstawiciele zawodu wykonujÈ godnÈ zaufania i wartoĂciowÈ dla spoïeczeñstwa pracÚ. W tej fazie wpro-wadza siÚ wymogi edukacyjne, reguïy dopuszczenia do zawodu i prawa jego wykonywania, przygotowuje siÚ projekt kodeksu etyki zawodowej, przedstawia propozycjÚ powoïania do ĝycia profesjonalnego stowarzyszenia i stawia siÚ problem samodzielnej kontroli sprawo-wanej przez Ărodowisko zawodowe. Druga faza procesu polega na przyznawaniu nieza-leĝnoĂci. Dzieje siÚ to w dwóch strumieniach zdarzeñ. Po pierwsze, na poziomie wykony-wania technicznych czynnoĂci, co wiÈĝe siÚ z wprowadzaniem nowych technologii, których zastosowanie w sensie pojÚciowym staje siÚ ekskluzywnÈ sferÈ dostÚpnÈ tylko profesjona-listom. Po drugie, na poziomie procesu politycznego, co jest zwiÈzane z przeksztaïcaniem zespoïu pojÚÊ opisujÈcych poïoĝenie i rolÚ profesjonalistów, wyksztaïconych ibpropago-wanych wbpierwszej fazie, w normy prawne. Na poziomie relacji miÚdzy grupÈ profe-sjonalnÈ a resztÈ spoïeczeñstwa dochodzi do zawarcia swoistej umowy. Umowa zostaje oprzyrzÈdowana za pomocÈ norm prawnych, które regulujÈ róĝne aspekty funkcjonowania profesji, te, które zostaïy juĝ przedstawione. Takie aspekty, jak formalizacja wymogów zwiÈzanych z wyksztaïceniem, przyznawanie uprawnieñ do wykonywania zawodu, mono-polizacja prawa do diagnozowania i leczenia czy zasady sprawowania kontroli, to zwykle najwaĝniejsze elementy ustalone w porzÈdku prawnym. PorzÈdek normatywny wiÈĝe siÚ zwykle — choÊ z pewnoĂciÈ nie zawsze — ze wzrastajÈcym znaczeniem ekonomicznym grupy zawodowej, a niekiedy takĝe ze znaczÈcymi wpïywami jako siïy politycznej, w tym takĝe reprezentacji grupy profesjonalnej. ChoÊ moĝe to zostaÊ uïatwione przez instytucje i dziaïania edukacyjne i inne siïy, które ujawniïy siÚ w pierwszej fazie procesu, jednak klu-czowym elementem zmian jest przyznanie niezaleĝnoĂci przez decyzjÚ prawnÈ. Bez praw-nego ukoronowania procesu (bez decyzji zwykle na poziomie ustawy) grupa zawodowa, nawet posiadajÈc wiele atrybutów profesji, w porzÈdku formalnym pozostaje nadal poza niÈ. Oznacza to, ĝe o ile w pierwszej fazie dziaïañ prowadzÈcych do samodzielnoĂci wiele decyzji i przedsiÚwziÚÊ moĝe wynikaÊ z samodzielnych inicjatyw grupy zawodowej, o tyle w drugiej — decydujÈcej — zasadnicze rozstrzygniÚcia sÈ w dyspozycji ciaï zewnÚtrznych. To zewnÚtrzne uznanie, wymuszone przez grupÚ profesjonalnÈ, zostaje wyraĝone w postaci decyzji prawnej, co przesÈdza ostatecznie o nadaniu grupie zawodowej pozycji profesji5.
Opieka zarz
Èdzana i standardy postÚpowania
WystÚpowanie nieprzewidywalnoĂci i zïoĝonoĂci problemów zdrowotnych byïo skutecznie wykorzystywane do uzasadniania wielu postulatów autonomii i samodzielnego organi-zowania pracy. PrzydatnoĂÊ tradycyjnych narzÚdzi zarzÈdzania z podziaïem zadañ, sfor-malizowanÈ kontrolÈ, planowaniem zadañ i detalicznÈ kontrolÈ byïy rzeczywiĂciecaïko-5 W Deklaracji Madryckiej stwierdzono, ĝe „lekarze w kaĝdym kraju sÈ zobowiÈzani do
ustano-wienia, utrzymywania i aktywnego uczestniczenia w systemie regulacji wywodzonej z wiedzy profesjo-nalnej. Ta dedykacja ma docelowo zapewniÊ peïnÈ niezaleĝnoĂÊ w podejmowaniu decyzji klinicznych w opiece nad pacjentem” (WMA Declaration of Madrid on Professionally-led Regulation 2009).
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 49 wicie nieprzydatne do organizowania procesu udzielania Ăwiadczeñ. Jedyny, dostÚpny wbprzeszïoĂci, sposób ich zastÈpienia prowadziï do samoorganizacji i samokontroli. JeĂli dopuszczano aktywnoĂÊ menadĝerskÈ, to jedynie w postaci wspierajÈcej aktywnoĂci pro-fesjonalistów — a nie odwrotnie. Uznawano, ĝe w przypadku konfliktu racji zarzÈdczych i racji profesjonalnych te pierwsze zawsze powinny ustÚpowaÊ tym drugim. JednÈ z konse-kwencji takiego stanowiska byïo dïugo trwajÈca rezygnacja z jawnego stosowania boděców finansowych, szczególnie w systemach publicznych. W sektorach prywatnych grupy pro-fesjonalne bardzo skutecznie zabiegaïy o swojÈ pozycjÚ materialnÈ (dobrym przykïadem sÈ tutaj Stany Zjednoczone).
Jak wspomniano, nieprzewidywalnoĂÊ i niepowtarzalnoĂÊ zdarzeñ medycznych i spo-sobów medycznego reagowania byïy traktowane jako uzasadnienie opcji profesjonalnej. Jednak konsekwencjÈ byïa faktyczna zgoda na dowolnoĂÊ, co prowadziïo do niemoĝnoĂci kontroli wydatków i wzrostu kosztów (Herrick 2010). Zdecydowana wiÚkszoĂÊ badaczy, a takĝe polityków, doszïa do przekonania, ĝe bardziej racjonalne wydawanie pieniÚdzy jest jednym z najwaĝniejszych wyzwañ stojÈcych przed politykÈ zdrowotnÈ (OECD 2010). Wblicznych przedsiÚwziÚciach reformatorskich (Oxley, MacFarlan 1995) i opracowaniach eksperckich proponowano i analizowano róĝne scenariusze pozwalajÈce na unikanie nie-potrzebnych wydatków i strat oraz maksymalizowanie efektu zdrowotnego (Emanuel, Sharfstein, Spiro, O’Toole 2016).
Jednym z dostÚpnych rozwiÈzañ byïa idea opieki zarzÈdzanej (managed care), któ-rej zaletÈ byïa weryfikacja w praktyce w instytucjach Health Maintenence Organizations (Sekhri 2000). RozwiÈzania tego typu opieraïy siÚ na przesïance, ĝe w procesach plano-wania i finansoplano-wania, ale takĝe Ăwiadczenia usïug moĝliwe jest stosowanie standardów postÚpowania medycznego i organizacyjnego. Zakïadano, ĝe standardy te miaïy pierwszeñ-stwo przed indywidualnie konstruowanymi metodami postÚpowania oraz diagnozowania ibleczenia. Akceptacja standardów byïa oczywistym odstÚpstwem od ideologii profesjonal-nej i proponowanych przez niÈ rozwiÈzañ.
DrugÈ waĝnÈ cechÈ HMO — a wiÚc opieki zarzÈdzanej — byïa rezygnacja z insty-tucjonalnego rozdziaïu Ăwiadczeniodawcy i pïatnika (purchaser-provider split), który byï jednym z modelowych rozwiÈzañ wykorzystywanych od lat dziewiÚÊdziesiÈtych w reformo-waniu opieki zdrowotnej (Figueras, Robinson, Jakubowski 2005). HMO ïÈczyïa funkcje ubezpieczyciela, a wiÚc pïatnika i Ăwiadczeniodawcy, co miaïo znaczÈce konsekwencje. O ile rozdziaï pïatnik–Ăwiadczeniodawca opieraï siÚ na wyraěnym rozgraniczeniu profe-sjonalnych dziaïañ medycznych, jako zadania stojÈcego przed wykonawcÈ Ăwiadczeñ, od dziaïañ zarzÈdczych czy administracyjnych, wykonywanych przez zakupujÈcego, to rezy-gnacja zbtego rozróĝnienia skutkowaïa nieuchronnie zniesieniem granicy miÚdzy dwiema rolami. OczywiĂcie, sytuacja nie byïa krystalicznie czysta i w czasie stosowania zasady
purchaser-provider split od pïatnika oczekiwano, by kontraktowaï Ăwiadczenia potrzebne
zbpunktu widzenia potrzeb ludzi, które powinny byÊ rozpoznane przed zakontraktowaniem Ăwiadczeñ. Po zawarciu kontraktu od lekarza oczekiwano decyzji na tyle rozwaĝnych, by szanowaÊ limity finansowe, co wykluczaïo szanse dziaïania na rzecz pacjenta za wszelkÈ cenÚ, a zatem mogïo prowadziÊ do sprzeniewierzenia siÚ etyce profesjonalnej. Niemniej
w nowej sytuacji troska o optymalizowanie wydatków miaïa przenikaÊ caïy proces diagno-zowania i zaspokajania potrzeb zdrowotnych.
W opiece zarzÈdzanej znoszono zasadÚ swobodnego wyboru Ăwiadczeniodawcy. Osoba zainteresowana, przyszïy pacjent, wybieraïa caïÈ instytucjÚ, a nie indywidualnych Ăwiadcze-niodawców. Raz wybrawszy instytucjÚ — HMO — ubezpieczony pacjent powierzaï wybór poszczególnych Ăwiadczeniodawców — nie tylko osoby, ale i rodzaj Ăwiadczeñ — decyden-tom dziaïajÈcym wewnÈtrz instytucji. Pracownicy medyczni, majÈcy zróĝnicowane kom-petencje, decydowali o tym, jakie Ăwiadczenie ma byÊ udzielone pacjentowi w okreĂlonej fazie postÚpowania medycznego. W wielu sytuacjach udzielenie okreĂlonego Ăwiadczenia specjalistycznego mogïo byÊ uwarunkowane wczeĂniejszym skorzystaniem z innego Ăwiad-czenia, zgodnie z zasadami gate-keepingu. SekwencyjnoĂÊ i kolejnoĂÊ udzielania Ăwiadczeñ byïa uzaleĝniona od przyjÚtych i stosowanych standardów postÚpowania. W opiece zarzÈ-dzanej — takĝe wbrew wymogom ideologii profesjonalnej — wykorzystywanie standardów odbywaïo siÚ na bardzo szerokÈ skalÚ. Byïa to wyraěna zmiana w stosunku do tradycyjnie stosowanych metod planowania i zaspokajania potrzeb zdrowotnych.
WzrastajÈca ĂwiadomoĂÊ przydatnoĂci standardów w racjonalizowaniu dziaïañ syste-mów zdrowotnych skïaniaïa do aktywnoĂci zarówno podmioty zarzÈdzajÈce, jak i inicjatywy przedsiÚbrane przez wykonawców. Przykïadem pierwszego moĝe byÊ powoïanie do ĝycia The National Institute for Health and Care Excellence w brytyjskiej NHS. Hasïo umiesz-czone na stronie Instytutu „Doskonalenie opieki zdrowotnej i spoïecznej przez protokoïy oparte na faktach” (Improving health and social care through evidence-based guidance) jednoznacznie wyjaĂnia jego funkcje (National Institute for Health and Care Excellence 2017). SzukajÈc przykïadów oddolnych inicjatyw, wskazaÊ moĝna doĂwiadczenia zdobyte wbKlinice Mayo, gdzie jest stosowany swoisty model opieki zarzÈdzanej (Mayo Clinic Model of Care 2014). W klinice zespoïy pracowników medycznych — wbtrakcie lecze-nia miÚdzy innymi stawu biodrowego — posïugiwaïy siÚ standaryzowanymi algorytmami postÚpowania i protokoïami, które byïy oparte na najnowszych dowodach naukowych (Smith 2007).
Konsumeryzm medyczny
Postawy profesjonalne, a zwïaszcza ich spoïeczne i instytucjonalne konsekwencje wbpostaci odmowy uznawania kompetencji Ăwiadczeniobiorców, mogÈ znaleěÊ siÚ w konflikcie zbdÈĝeniami wyraĝanymi przez ruchy konsumenckie (Yiuchi 1997). Dla zewnÚtrznego obserwatora nie byïo do koñca jasne, czy zmiana polegaïa jedynie na wprowadzeniu nowego nazewnictwa, czy byïa sygnaïem gïÚbszego przeksztaïcenia na poziomie postaw i zachowañ (Wen 2013). JeĂli w grÚ miaïby wchodziÊ wymiar behawioralny, to nietrudno zauwaĝyÊ, ĝe we wspóïczesnych doĂwiadczeniach kontaktów z sïuĝbÈ zdrowia ludzie zacho-wujÈ siÚ zarówno jak pacjenci, poddajÈc siÚ decyzjom profesjonalistów, jak i jako konsu-menci, optymalizujÈc wydatki i korzyĂci (Pearl 2015).Warto jednak dostrzec, ĝe próby zastÈpienia „pacjenta” „klientem” muszÈ wiÈzaÊ siÚ z istotnÈ reinterpretacjÈ relacji lekarz — pacjent. W miejsce osoby biernie czekajÈcej
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 51 na opiekÚ pojawia siÚ aktywny decydujÈcy o sobie nabywca. Przyznanie nabywcy prawa decydowania o sobie i o naleĝnych mu Ăwiadczeniach musi byÊ poprzedzone uznaniem jego w tej dziedzinie kwalifikacji. Obejmowaïyby one zdolnoĂci rozeznania cech produktu — Ăwiadczenia zdrowotnego — przesÈdzajÈcych o jego nabyciu, a takĝe o umiejÚtnoĂci oceny jego jakoĂci i przydatnoĂci. W ramach relacji typu sïuĝba zdrowia–klient podsta-wowe zaïoĝenia o kompetencyjnej przewadze lekarza muszÈ byÊ bezpowrotnie odrzucone. Natomiast przesïanki o moralnej doskonaïoĂci lekarza stajÈ siÚ w duĝej mierze bezprzed-miotowe. W tradycyjnym profesjonalizmie szczególnie wysokie wymagania moralne byïy pochodnÈ jego dominacji kompetencyjnej. Pacjent dlatego musiaï mieÊ peïne zaufanie do lekarza — a lekarz nie mógï tego zaufania zawieĂÊ — poniewaĝ pacjent nie miaï moĝli-woĂci ocenienia racjonalnoĂci przedstawianej mu decyzji i proponowanego postÚpowania (Jayanth 2015). Od chwili, w której Ăwiadczeniobiorca staje siÚ kompetentnym partnerem Ăwiadczeniodawcy, wymóg nadzwyczajnej spolegliwoĂci lekarza po prostu przestaje peïniÊ swojÈ funkcjÚ.
Jest prawdopodobne, ĝe dylemat pacjent vs konsument ma inne znaczenie w sektorze publicznym i inne w sektorze prywatnym (Bishop, Barlow, Coghlan, Lee, Lewith 2011). Zwykle jest tak, ĝe zakres swobodnego wyboru dokonywanego przez pacjenta jest w sekto-rze prywatnym wiÚkszy, a niekiedy nawet znacznie wiÚkszy, niĝ w sektorze publicznym. Juĝ sama decyzja skorzystania z prywatnego Ăwiadczenia jest rezultatem wyboru wynikajÈcego albo z dÈĝenia do skrócenia czasu oczekiwania, albo poszukiwania wyĝszego poziomu komfortu6. W niektórych sytuacjach sektor prywatny oferuje Ăwiadczenia niedostÚpne
wbpublicznej sïuĝbie zdrowia. Nie moĝna teĝ wykluczyÊ wzglÚdów prestiĝowych, przy zachowaniu takĝe innych, wspomnianych wczeĂniej korzyĂci (Prestige Health Plans 2014). W ramach medycznego konsumeryzmu wspierano ideÚ samodzielnego wyboru lekarza, aktywnego udziaïu w przedstawianiu problemu zdrowotnego, zdobywania wiedzy o lekach i ich dziaïaniu (Owens 2007). JednoczeĂnie zachÚcano do Ăwiadomego wyboru stylu ĝycia sprzyjajÈcego zdrowiu. ¥wiadome wybory klientów miaïy byÊ uïatwione przez przygoto-wywane przez organizacje konsumenckie rankingi, w których sÈ oceniane róĝne para-metry funkcjonowania szpitali, takĝe takie jak odsetek powikïañ, reoperacje czy infekcje wewnÈtrzszpitalne (Consumer Reports 2012). OczywiĂcie, nie we wszystkich krajach ruchy konsumenckie sÈ na tyle silne, by byÊ wyzwaniem dla profesjonalistów, ale niezgodnoĂÊ punktów widzenia i interesów wydaje siÚ znaczna. Niektórzy autorzy stojÈ na stanowisku, ĝe perspektywa jej zïagodzenia jest uzaleĝniona od stopnia akceptacji przez Ărodowiska profesjonalne postulatu uwzglÚdniania kryteriów efektywnoĂci ekonomicznej i spoïecznej. JeĂli pojawi siÚ aprobata, by braÊ pod uwagÚ wielkoĂÊ korzyĂci zdrowotnej, takĝe ponad-jednostkowej, w konfrontacji z wydatkami ponoszonymi na jej uzyskanie, napiÚcie nie musi prowadziÊ do eskalacji konfliktu.
6 Na przykïad 66% polskich pacjentów swojÈ decyzjÚ korzystania z prywatnych Ăwiadczeñ
uza-sadniaïo krótszym czasem oczekiwania na wizytÚ, a 22% tym, ĝe lekarze bardziej siÚ starajÈ (Polacy
Erozja profesjonalizmu
Historycznie rzecz biorÈc, podstawÈ wyjÈtkowej, dominujÈcej pozycji lekarzy byïa unikalna i rozbudowana wiedza. Z czasem jednak sytuacja zaczÚïa siÚ zmieniaÊ. Z jednej strony wszyscy, niezaleĝnie od rodzaju wyksztaïcenia, uzyskiwali dostÚp do informacji medycznej za pomocÈ internetu (Lee 2008). Z drugiej strony, z powodów innych niĝ wprowadza-nie opieki zarzÈdzanej i standardów oraz zmian zachodzÈcych w funkcjonowaniu syste-mów zdrowotnych, pozycja lekarzy jako niezaleĝnej profesji ulegaïa osïabieniu (Stoeckle 1988). Byïa to szybko postÚpujÈca instytucjonalizacja (competitive corporatization) dziaïañ medycznych, w zwiÈzku z malejÈcÈ liczbÈ indywidualnych praktyk i ïÈczenia ich w sieci, co dotyczyïo takĝe szpitali, oraz wzrastajÈce uĝycie nowych technologii, a szczególnie w dziedzinie dostarczania informacji dotyczÈcych zdrowia i Ăwiadczeñ zdrowotnych, ich utrwalania i przekazywania (Walter, Lopez 2008).W uzasadnieniach wskazanych wyĝej zmian na ogóï nie byïo bezpoĂrednich ataków na profesjonalizm medyczny, ale wdraĝane mechanizmy nieuchronnie musiaïy opieraÊ siÚ na ideach sprzecznych z przekonaniami o bezwzglÚdnej przewadze wiedzy profesjonalistów nad kompetencjami pozostaïych. InteresujÈce jest jednak to, ĝe odmowa uznania roszczeñ profesjonalnych nie odbywaïa siÚ w otwartej polemice i przedstawieniu dowodu, w którym wykazywaïoby siÚ ich bezzasadnoĂÊ, ale polegaïa na tworzeniu faktów dokonanych, zorien-towanych przede wszystkim na oszczÚdnoĂÊ i kontrolÚ wydatków. Sytuacja wyïaniajÈca siÚ w wyniku wprowadzania opieki zarzÈdzanej zostaïa porównana przez Davida Mechanica do przeciÈgania liny miÚdzy zwolennikami starego i nowego porzÈdku (Mechanic 2000). Zwolennicy tradycyjnej koncepcji profesjonalnej nie chcieli godziÊ siÚ na przyjÚcie roli jednego z czïonków zïoĝonej struktury dÈĝÈcej wspólnie do wspólnego celu. Inni badacze formuïowali bardziej radykalny poglÈd, twierdzÈc, ĝe przywiÈzanie do tradycyjnej koncep-cji profesjonalizmu stawaïo siÚ narzÚdziem walki z tymi propozycjami zmian, które mogïy podminowaÊ zasadnoĂÊ starych przekonañ (Blumenthal 1994). Zauwaĝmy, ĝe nie chodziïo o teoretyczny spór, ale o zmiany faktycznie wprowadzane do praktyki, w czego wyniku kwestionowano walory przeszïoĂci. David Blumental wskazywaï na przywiÈzanie do prze-konania, ĝe altruizm jest w stanie rozwiÈzywaÊ konflikty miÚdzy lekarzem a pacjentem, ĝe lekarze majÈ naturalnÈ skïonnoĂÊ do wzbogacania wiedzy oraz ĝe wzajemna kontrola równych sobie profesjonalistów jest wystarczajÈcym narzÚdziem utrzymania fachowego ibmoralnego poziomu. W dzisiejszej perspektywie nie ma wÈtpliwoĂci, ĝe ĝadne ze wska-zanych roszczeñ nie byïo zasadne.
ZïoĝonoĂÊ i niepowtarzalnoĂÊ problemów zdrowotnych to cechy stopniowalne. Z pew-noĂciÈ sÈ przypadki bardzo do siebie podobne, i wtedy stosowanie standardowych metod postÚpowania moĝe przynosiÊ znaczne korzyĂci — takĝe zdrowotne. SÈ jednak takĝe przypadki wyjÈtkowe, w których wieloĂÊ nietypowych objawów wystÚpuje w unikalnych konfiguracjach, które sÈ na tyle rzadkie, ĝe nie znalazïy ĝadnego z góry przewidywanego rozwiÈzania. Pytanie, jakie sÈ proporcje miÚdzy liczebnoĂciami tych dwóch rodzajów pro-blemów zdrowotnych, ma postaÊ empirycznÈ i tam gdzie standard jest zasadny, powinien byÊ stosowany. DoĂwiadczenia reformatorskie potwierdziïy natomiast istnienie trwaïego
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 53 konfliktu miÚdzy postawÈ profesjonalnÈ, w której zdrowie indywidualnego pacjenta ma wartoĂÊ jednoznacznie nadrzÚdnÈ, a postawÈ zarzÈdczÈ czy biurokratycznÈ, w której takie parametry jako korzyĂci spoïeczne oraz wielkoĂÊ wydatków muszÈ byÊ brane pod uwagÚ.
JednÈ z bardzo waĝnych przyczyn prowadzÈcych do erozji zaufania, jakim w przeszïoĂci darzono profesjonalistów, byïa seria skandali ujawniajÈcych wysoce niewïaĂciwe zacho-wania lekarzy. Naleĝy dostrzegaÊ niezwykle szkodliwe konsekwencje wywoïywane tymi wydarzeniami. Jest oczywiste, ĝe kaĝdy bïÈd popeïniony w trakcie peïnienia obowiÈzków zawodowych jest zachowaniem nagannym, ale niewïaĂciwe postÚpowanie, zarówno w sen-sie technicznym, jak i moralnym, ma znaczenie zupeïnie wyjÈtkowe. Punktem odniesienia nie jest wtedy standard przeciÚtnego, rzetelnego dziaïania, ale traktowany jako ideaï pro-fesjonalista, obdarzany zaufaniem szczególnie intensywnym.
W jednym z opracowañ przedstawiono listÚ przypadków, w których doszïo do dra-stycznego naruszenia profesjonalnych standardów (tab.b1). Lista obejmowaïa wyïÈcznie sytuacje, do których doszïo w brytyjskiej NHS (Dixon-Woods, Yeung, Bosk 2011).
Tabela 1. Kompromitacje profesjonalizmu: skandaliczne zdarzenia w NHS
Sprawca Sytuacja
Harold Shipman, GP pozbawiï ĝycia okoïo 240 pacjentów Clifford Ayling, GP i ginekolog napastujÈcy seksualnie pacjentki William Kerr and Michael Haslam,
psychiatrzy napastujÈcy seksualnie pacjentki Oeter Green, GP oskarĝony o agresywne zachowania Richard Van Velzen, patolog w szpitalu
dzieciÚcym pobieraï bez zgody rodziców organy do przeszczepów
Richard Neale, ginekolog w 34 sytuacjach popeïniï bïÚdy w diagnozowaniu ibleczeniu
Rodney Ledward, ginekolog konsultant popeïniï bardzo duĝÈ liczbÚ bïÚdów wbdiagnozowaniu i leczeniu
szpital w Bristolu 30 dajÈcych siÚ uniknÈÊ zgonów operowanych dzieci ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie Dixon-Woods et al. 2011, s. 2–3.
IstotÈ skandalu — czy serii skandali — byïy nie tylko stwierdzone bïÚdy, ale przede wszystkim niewïaĂciwe reakcje Brytyjskiej Rady Medycznej (General Medical Council — GMC), odpowiedzialnej za sprawy zwiÈzane z wïaĂciwym postÚpowaniem lekarzy. Zgodnie z postulatem autonomii profesjonalnej, pierwszym podmiotem zobowiÈzanym do podjÚcia dziaïañ w przypadku zaistnienia niepoĝÈdanych zdarzeñ medycznych byï organ profe-sjonalny — GMC (Baker 2005). Prawie we wszystkich wskazanych przypadkach aktyw-noĂci byïy spóěnione, niekiedy nieoczekiwanie ïagodne w stosunku do wagi zdarzenia,
a tylko wyjÈtkowo GMC reagowaïa radykalnie. Jak napisano w jednym z zacytowanych tekstów, pozbywanie siÚ „chorych jabïek” (bad apples) nastÚpowaïo bardzo nieskutecznie. Wbmediach krytyka zïego i nieskutecznego funkcjonowania systemu miaïa bardzo rady-kalny charakter (Coleman 2014).
Moĝna wiÚc stwierdziÊ, ĝe wiedza o tym, iĝ konflikt miÚdzy zdolnoĂciÈ i skïonnoĂciÈ profesji do dbania o wïasne interesy a jej obowiÈzkiem bezinteresownej sïuĝby spoïe-czeñstwu jest czÚsto rozstrzygany na korzyĂÊ racji egoistycznych, przedostaïa siÚ do opi-nii publicznej (Cruess, Cruess, Johnston 2000). Konflikt ten staï siÚ jej utrwalonym ele-mentem. Dawny, odtwarzany przez Parsonsa ideaï profesji naleĝy juĝ do bezpowrotnej przeszïoĂci.
Znamiona zmiany bywajÈ takĝe widoczne w samych postawach profesjonalistów. JeĂli za reprezentatywne dla bardziej ogólnej sytuacji uznaÊ wyniki badañ przeprowadzonych w Norwegii, to okazuje siÚ, ĝe autonomia nie jest juĝ uznawana za wartoĂÊ szczególnie cennÈ (Mastekaasa 2011, s. 43). Wprawdzie lekarze ceniÈ sobie niezaleĝnoĂÊ bardziej (3,947) niĝ inni profesjonaliĂci (3,85), ale mniej niĝ ogóï ludnoĂci (4,01). Dla grupy, która
przyznawaïa sobie wyĝszoĂÊ nad innymi, nie jest to dobry znak.
Problem profesjonalizmu w Polsce
Fundamentem uznania grupy za profesjÚ jest zaufanie do wysoce moralnych postaw pro-fesjonalistów, którego podstawÈ jest dostatecznie ugruntowane wĂród znaczÈcych grup spoïecznych przekonanie, ĝe profesjonaliĂci rzeczywiĂcie zachowujÈ siÚ wysoce moralnie. W pïaszczyěnie koncepcyjnej jest to oczywiste, ale w sferze rzeczywistoĂci byïo prawdo-podobnie tak, ĝe w warunkach wzglÚdnie niezakïóconego rozwoju lekarzom udawaïo siÚ pozyskaÊ wysoki kredyt zaufania i doprowadziÊ do przyznania im szerokiej samodzielnoĂci. Jednak nie wszystkie kraje i nie wszystkie spoïeczeñstwa miaïy pod tym wzglÚdem dosta-tecznie duĝo szczÚĂcia. Zdarzaïo siÚ w historii — Polska jest tylko jednym z przykïadów — ĝe rozwój byï zakïócony przez dramatyczne wydarzenia. Jeĝeli wprowadzano reguïy ustrojowe, w których zasadniczo nie byïo zgody na samodzielnoĂÊ podmiotów niepod-porzÈdkowanych wprost wiodÈcej sile politycznej, to o tworzeniu niezaleĝnej i samokon-trolujÈcej siÚ profesji nie mogïo byÊ mowy8. Moĝna zatem twierdziÊ, biorÈc pod uwagÚhistoryczne i spoïeczne realia, ĝe skuteczne przekonanie spoïeczeñstwa o fachowych ibmoralnych zaletach grupy prowadzi do jej oficjalnego uznania za profesjÚ tylko w sprzy-jajÈcych okolicznoĂciach. JeĂli pojawi siÚ argument, najczÚĂciej polityczny, ĝe roszczenia do bycia niezaleĝnÈ profesjÈ sÈ nieuzasadnione, to do uznania nie dojdzie.
7 Jest to wartoĂÊ Ăredniej arytmetycznej dla badanej grupy.
8 W 1921 r. Sejm RP uchwaliï ustawÚ o wykonywaniu praktyki lekarskiej i o izbach
lekar-skich (Dziennik Ustaw — rok 1921. nr 105, poz. 763). NastÚpnie nowa ustawa zostaïa uchwalona wb1934br. (ustawa z dnia 15 marca 1934 r. o izbach lekarskich, Dziennik. Ustaw n. P. z 1934 r. Nrb31, poz.b275). W 1939 r. Niemcy zlikwidowali samorzÈd lekarski, w 1945 r. podjÚto próbÚ jego odrodzenia. Wb1950br. Sejm uchwaliï ustawÚ o likwidacji izb lekarskich (Ustawa z dnia 18 lipca 1950 oblikwidacji izb lekarskich i lekarsko dentystycznych, Dziennik Ustaw Nr 36, Poz. 326).
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 55 OkolicznoĂci historyczne nie sÈ niezmienne. Wprawdzie niektórzy autorzy dostrzegajÈ tendencje do deprofesjonalizacji — przynajmniej w sensie osïabiania wïadzy profesjona-listów — to moĝe dochodziÊ takĝe do renesansu ideologii profesjonalnej. SÈdzimy, ĝe sytuacja taka pojawiïa siÚ w schyïkowej fazie panowania idei realnego socjalizmu. Warto podkreĂliÊ, ĝe postulaty reaktywacji samorzÈdu lekarskiego byïy przedstawiane przed politycznym przeïomem roku 1989, wraz z powstaniem SolidarnoĂci. ¿Èdania Ărodowi-ska lekarskiego (Polskie Towarzystwo Lekarskie) i dyskusje prowadzone w komisjach sejmowych doprowadziïy do powoïania podkomisji ds. samorzÈdu lekarskiego, która spowodowaïa wystÈpienie z poselskÈ inicjatywÈ ustawodawczÈ prowadzÈcÈ do opraco-wania projektu stosownej ustawy. We wrzeĂniu 1988 r. wszystkie kluby reprezentowane wówczas wbSejmie poparïy projekt (Kordel 2012). Idea odtworzenia izb lekarskich zyskaïa polityczne uznanie w Porozumieniach OkrÈgïego Stoïu (Protokóï koñcowy Podzespoïu ds. Zdrowia 1989), a stosowna ustawa zostaïa uchwalona w maju 1989 r. (Ustawa 1989). Stwierdzono w niej, po pierwsze, ĝe „SamorzÈd lekarzy jest niezaleĝny w wykonywaniu swych zadañ ibpodlega tylko przepisom ustawy”, po drugie, ĝe jego zadaniem jest „spra-wowanie pieczy i nadzoru nad naleĝytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza” oraz, po trzecie, ĝe jego zadaniem jest „wystÚpowanie w obronie interesów indywidualnych i zbiorowych czïonków samorzÈdu lekarzy”.
Pierwsze sformuïowanie jest potwierdzeniem kierunkowej deklaracji dotyczÈcej auto-nomii. Powoïanie do ĝycia funkcjonujÈcego samodzielnie podmiotu, ograniczonego wyïÈcz-nie przepisami ustawy i w ramach przyznanych kompetencji wyïÈcz-niepodlegajÈcego zewnÚtrznej kontroli, jest jak najbardziej zgodne z zasadami profesjonalnej ideologii. Drugie sformuïo-wanie jest odzwierciedleniem tego obrazu profesji, który jest zwykle przedstawiany opinii publicznej w celach perswazyjnych. Wpisuje siÚ w ciÈg argumentów wskazujÈcych zbÚdnoĂÊ zewnÚtrznej kontroli, a nawet interwencji, poniewaĝ grupa zawodowa jawnie oznajmia, ĝe sama zadba o naleĝyte speïnianie swoich zobowiÈzañ wobec spoïeczeñstwa. Jest to — zgodne z ideologiÈ — potwierdzenie prawa do suwerennoĂci i autonomii. Wbtrzecim sformuïowaniu pojawia siÚ element szczeroĂci. SamorzÈd zawodowy oĂwiadcza, ĝe siÚ podejmie, czy raczej zobowiÈzuje siÚ do podjÚcia, obrony swoich czïonków, a takĝe caïej grupy zawodowej i jej interesów. Naturalnie, samo zadeklarowanie gotowoĂci reprezento-wania obrony indywidualnych i grupowych interesów swojego Ărodowiska nie jest niczym nagannym, moĝna to wrÚcz uznaÊ za kamieñ wÚgielny demokratycznego porzÈdku. Pro-blem i wÈtpliwoĂci mogÈ powstaÊ wtedy, gdy pojawia siÚ pytanie o proporcje miÚdzy anga-ĝowaniem siÚ w zadania wynikajÈce z drugiego i trzeciego przytoczonego sformuïowania. Wysoce wskazana jest równowaga i koncentracja na obronie interesów, z koniecznoĂci kosztem angaĝowania siÚ w sprawy powiÈzane z dobrem wspólnym. PrzypomnieÊ naleĝy, ĝe zagroĝenie to pojawia siÚ w warunkach obligatoryjnego uczestniczenia w organizacji profesjonalnej, co wiÈĝe siÚ z obowiÈzkiem wpïacania odpowiedniej daniny.
Szanse na przysz
ïoĂÊ
WÈtpliwoĂci prowadzÈce do erozji profesjonalizmu koncentrowaïy siÚ wokóï problemu utraty spoïecznego zaufania. Niektórzy przynajmniej przedstawiciele profesji zdajÈ sobie z tego sprawÚ. W opracowaniu przygotowanym przez Królewskie Towarzystwo Lekarskie (Royal College of Physicians) stwierdzono, ĝe profesjonalizm medyczny to „zbiór wartoĂci, zacho-wañ i relacji podbudowujÈcych zaufanie, jakim sÈ obdarzani lekarze” (Royal College of Physicians 2005). Wymienione w definicji wartoĂci obejmowaïy elementy tradycyjnie wska-zywane w rozwaĝaniach nad profesjonalizmem, takie jak integralnoĂÊ, wspóïczucie, altruizm, staïe dÈĝenie do doskonalenia umiejÚtnoĂci i wiedzy, perfekcja jako cel dziaïañ, abtakĝe — nieuwzglÚdniana wczeĂniej — umiejÚtnoĂÊ pracy zespoïowej w partnerstwie zbczïonkami wiÚkszego zespoïu ĂwiadczÈcego usïugi zdrowotne. W innym miejscu moĝna znaleěÊ przy-pomniane sformuïowanie, ĝe istotÈ profesjonalizmu jest sïuĝenie spoïeczeñstwu.JakÈĂ nowÈ szansÈ mogÈ byÊ wspólne kodeksy etyczne adresowane do przedstawi-cieli róĝnych zawodów medycznych. Przykïadem moĝe byÊ amerykañskie doĂwiadczenie, kiedy to po opracowaniu przez amerykañski Instytut Medyczny raportu na temat bïÚ-dów popeïnianych w instytucjach opieki zdrowotnej (Kohn, Corrigan, Donaldson 2000) zostaïa przedstawiona propozycja wdraĝania kodeksów profesjonalnego zachowania, które byïyby adresowane do przedstawicieli wszystkich profesji (Capitulo 2009). Byïo to rady-kalne odstÚpstwo od wielowiekowej tradycji, zgodnie z którÈ kodeks stanowiï wyïÈcznÈ wïasnoĂÊ lekarzy i sïuĝyï podkreĂlaniu ekskluzywnego charakteru ich zawodu, stanowiÈc barierÚ wbnawiÈzywaniu kontaktów z otoczeniem. Tym, co wyróĝniaïo nowÈ propozycjÚ od dawnych doĂwiadczeñ, miaïo byÊ powoïanie do ĝycia miÚdzyprofesjonalnego zespoïu (komitetu), który czuwaïby nad przestrzeganiem reguï kodeksowych.
Wydaje siÚ jednak, ĝe najwiÚkszych szans moĝna upatrywaÊ w lansowanej koncepcji „nowego profesjonalizmu”. Wprawdzie hasïo czegoĂ nowego moĝna uznawaÊ za zabieg marketingowy — wydaje siÚ, ĝe nowe zdrowie publiczne jest wïaĂnie takÈ konstrukcjÈ — to uporczywoĂÊ powtarzania nowego profesjonalizmu moĝe zapowiadaÊ coĂ wiÚcej. Prawdo-podobieñstwo wzrasta, gdy weěmie siÚ pod uwagÚ, ĝe inne profesje, poza medycznÈ, takĝe o tym przypominajÈ. Na przykïad architekci podkreĂlili wagÚ etycznego postÚpowania, integralnej osobowoĂci, a takĝe harmonijnego ïÈczenia teorii i praktyki9.
Dla nas waĝniejsze jednak byïo to, co dotyczyïo profesji medycznych. W „Lancecie” zostaïa przeprowadzona dyskusja pod hasïem „Nowy profesjonalizm w XXI wieku”, wbktó-rej wiele miejsca poĂwiÚcono problemom wartoĂci i kwestii zaufania (Braithwaite et al. 2006). Jedna z autorek, zajmujÈca siÚ tym problemem, twierdziïa, ĝe nowy profesjonalizm bÚdzie poïÈczeniem elementów kontynuacji w stosunku do tradycyjnego profesjonalizmu (Evetts 2011). Zestawienie tego, co nowe i co stare, jest przedstawione w tabeli 2.
9 „Aby przetrwaÊ […] specjaliĂci i ich instytucje muszÈ staÊ siÚ prawdziwie etyczni, utrzymywaÊ
intensywne debaty na temat zrównowaĝonego rozwoju, przyznawaÊ siÚ do tego, czego nie wiedzÈ, ibzobo-wiÈzaÊ siÚ do nauki w miejscu pracy. Podstawowe umiejÚtnoĂci bÚdÈ obejmowaÊ integracjÚ, generalizm — studiowanie wielu róĝnych rzeczy zamiast jednego tematu, wypeïnianie luk pomiÚdzy teoriÈ a praktykÈ oraz zdolnoĂÊ do inicjowania i zarzÈdzania zmianami transformacji” (Bordass, Leaman 2012).
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 57
Tabela 2. Elementy kontynuacji i zmian w interpretacji profesjonalizmu jako wartoĂÊ pracy w zawodach usïugowych
Elementy kontynuacji Elementy zmiany
Autorytet Legitymizowanie
Prestiĝ, status, wïadza, dominacja Wiedza, kompetencje
Samoidentyfikacja, kultura grupowa
Dyskrecjonalne uprawnienia do rozwiÈzywania zïoĝonych problemów, szacunek, zaufanie Kolegialna organizacja i uprawnienia rozwiÈzywania konfliktów (jurisdictional competitions)
Zróĝnicowania genderowe w budowaniu kariery ibstrategii
Uprawnienia wyspecjalizowanych zespoïów
RzÈdzenie (governance) ZarzÈdzanie
ZewnÚtrzna regulacja Audyt i ocenianie Cele i wskaěniki
Standardy, kontrola finansowa Konkurencja, stratyfikacja
Kontrola organizacyjna w odniesieniu dobpriorytetów
Procedury narzucane przez instytucjÚ ½ródïo: Evetts 2011, s. 414.
Niezaleĝnie od mozaikowego bogactwa wskazanego przez JuliÚ Evetts, stwierdziÊ moĝna, ĝe kluczowÈ cechÈ ugruntowanego etycznie nowego profesjonalizmu ma byÊ umiejÚtnoĂÊ pracy w zespole. Dobra komunikacja, szczególnie miÚdzy lekarzami a przedstawicielami innych zawodów medycznych, jest warunkiem wspóïpracy, w której obszary autonomicznych kompetencji sÈ dobrze wyznaczone. Równolegle musi siÚ rozwijaÊ komunikacja z pacjentami i instytucjonalnym otoczeniem. UznajÈc moĝliwoĂci laików do czÚĂciowego przynajmniej rozumienia problemów zdrowia, przedstawiciele profesji medycznych muszÈ pogodziÊ siÚ takĝe z postulatami osïabienia nieskrywanej arbitralnoĂci decyzji ibdopuszczenia laików do ich uzasadnieñ — w sposób dostosowany do moĝliwoĂci pacjentów lub ich rodzin. Profe-sjonalista nie ma byÊ tylko szlachetnÈ osobÈ samotnie i bezinteresownie niosÈcÈ pomoc potrzebujÈcym, ale podmiotem bÚdÈcym czïonkiem instytucji, bo sposób jej zorganizowa-nia wywiera przemoĝny wpïyw na uzyskiwane — lub nieuzyskiwane — efekty zdrowotne. Lekarz nie jest juĝ wiÚc jedynÈ instancjÈ odpowiedzialnÈ za zdrowie ludzi, bowiem brzemiÚ i przywilej odpowiedzialnoĂci za zdrowie ma byÊ udziaïem caïego zespoïu.
Uwaga ko
ñczÈca
Nie ma wÈtpliwoĂci, ĝe stary profesjonalizm dopuszczajÈcy czy wrÚcz postulujÈcy ekskluzjÚ laików odszedï do przeszïoĂci. Nie speïniï obietnicy efektywnoĂci, skompromitowaï siÚ moralnie i straciï zaufanie. JednoczeĂnie moĝna odnieĂÊ wraĝenie, ĝe nie zostaï zastÈpiony ĝadnÈ konstruktywnÈ propozycjÈ, która zdobyïaby sobie szersze uznanie i która mogïaby okazaÊ siÚ dobrym narzÚdziem do budowania relacji wokóï problemów zdrowia. Wydaje siÚ, ĝe niezbywalnÈ cechÈ ludzkich oczekiwañ — przynajmniej w naszej kulturze — jest, by czïowiek chory i cierpiÈcy zostaï po ludzku potraktowany przez kogoĂ, kto moĝe mu pomóc. W zwiÈzku z tym jakaĂ postaÊ profesjonalizmu — ideologii profesjonalnej, wbsen-sownie przeformuïowanej wersji — jest chyba potrzebna.Bibliografia
Baker, R. (2005). Placing principle before expediency: the Shipman Inquiry. Lancet,March, vol. 365, s. 919–921, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)71059-X [dostÚp 9.01.2017].
Bishop, F.L., Barlow, F., Coghlan, B., Lee, P., Lewith, G.T. (2011). Patients as healthcare consumers in the public and private sectors: a qualitative study of acupuncture in the UK. BMC Health Services Research, May. Pobrano z: http://bmchealthservres.biomed-central.com/articles/10.1186/1472-6963-11-129 [dostÚp 9.01.2017].
Blumenthal, D. (1994). The vital role of professionalism in health care reform. Health
Affairs, vol. 13, no. 1, s. 252–256.
Bordass, B., Leaman, A. (2012). A new professionalism: remedy or fantasy? Building
Rese-arch & Information, December, vol. 41, no. 1, s. 1–7. Pobrano z: http://www.tandfon-line.com/doi/pdf/10.1080/09613218.2012.750572?needAccess=true [dostÚp 9.01.2017]. Braithwaite, J. et al. (2006). New professionalism in the 21st century. Lancet, February,
vol. 367, no. 9511, s. 645–649.
Capitulo, K.L. (2009). Addressing disruptive behavior by implementing a code of profes-sionalism to transform hospital culture. Nurse Leader, April, vol. 7, no. 2, s. 38–43, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mnl.2009.01.009 [dostÚp 9.01.2017].
Coleman, V. (2014). Meet the bloated, useless General Medical Council. The Spectator, October. Pobrano z: http://www.spectator.co.uk/2014/10/get-rid-of-the-gmc/ [dostÚp 9.01.2017].
Consumer Reports (2012). How safe is your hospital? Our new Ratings find that some are riskier than others. Consumer Reports Magazine, August. Pobrano z: http://www.con-sumerreports.org/cro/magazine/2012/08/how-safe-is-your-hospital/index.htm [dostÚp 9.01.2017].
Cruess, R.L., Cruess, S.R., Johnston, S.E. (2000). Professionalism: an ideal to be susta-ined. Lancet, July, vol. 356, s.156–159 DOI: 10,1016 / S0140-6736 (00) 02458-2 [dostÚp 9.01.2017].
Dixon-Woods, M., Yeung, K., Bosk, Ch.L. (2011). Why is UK medicine no longer a self--regulating profession? The role of scandals involving „bad apple” doctors. Social
Science & Medicine, November, vol. 73, no. 10, s. 1452–1459, DOI:10.1016/j.socsci-med.2011.08.031 [dostÚp 9.01.2017].
Emanuel, Z., Sharfstein, J., Spiro, T., O’Toole, M. (2016). State options to control health care costs and improve quality. Center for American Progress, April. Pobrano z: https:// cdn.americanprogress.org/wp- content/uploads/2016/04/07050836/CostContainment--report.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Evetts, J. (2011). A new professionalism? Challenges and opportunities. Current Sociology, July, vol. 59, no. 4, s. 406–422.
Evetts, J. (2012). Professionalism: Value and ideology. Sociopedia.isa, DOI: 10.1177/ 205684601231. Pobrano z: http://www.sagepub.net/isa/resources/pdf/Professionalism. pdf [dostÚp 9.01.2017].
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 59 Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E. (red.). (2005). Purchasing to improve health
systems performance. European Observatory on Health Systems and Policies series. Open University Press. Pobrano z: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98428/ E86300.pdf?ua=1 [dostÚp 9.01.2017].
Freidson, E. (1970a). Professional dominance: The social structure of medical care. New York: Atherton Press.
Freidson, E. (1970b). Profession of medicine: A study in the sociology of applied knowledge. New York: Dodd, Mead.
Freidson, E. (2001). Professionalism: the third logic. On the practice of knowledge. Chicago: University of Chicago Press.
Hall, R.H. (1968). Professionalism and bureaucratization. American Sociological Review, February, vol. 33, no. 1, s. 92–104.
Hashimoto, N. (2006). Professional autonomy. Japan Medical Association Journal, March, vol. 49, no. 3. Pobrano z: http://www.med.or.jp/english/pdf/2006_03/125_127.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Herrick, D. (2010). Why health costs are still rising. National center for policy analysis, November, vol. 18, no. 731. Pobrano z: http://www.ncpa.org/pdfs/ba731.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Hodges, B.D. et al. (2011). Assessment of professionalism: Recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Medical Teacher, 25 April, vol. 33, no. 5, s. 354–363.
Illich, I. (1976). Medical nemesis: The expropriation of health. New York: A Division of Random House.
Illich, I., Zola, I.K., McKnight, J., Caplan, J., Shaiken, H. (1977). Disabling professions. London: Marion Boyars.
Jayanth, A. (2015). Consumers vs. patients: Healthcare’s biggest misunderstanding.
Health Information Technology, February. Pobrano z: http://www.beckershospitalreview. com/healthcare-information-technology/consumers-vs-patients-healthcare-s-biggest-misunderstanding.html [dostÚp 9.01.2017].
Kohn, L.T., Corrigan, J.M., Donaldson, M.S. (red.) (2000). To err is human: Building
abbetter health care system. Washington: National Academy Press. Pobrano z: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077248 [dostÚp 9.01.2017].
Kordel, P. (2012). Geneza, struktura i funkcjonowanie samorzÈdu lekarskiego w Polsce
wblatach 1989–2009. Rozprawa doktorska. Poznañ: Uniwersytet Medyczny. Pobrano
z: http://www.wbc.poznan.pl/Content/249327/index.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Lee, C.J. (2008). Does the Internet displace health professionals? Journal of Health
Com-munication, vol. 13, no. 5, s. 450–464.
Light, D., Levine, S. (1988). The changing character of the medical profession: A theore-tical overview. The Milbank Quarterly, vol. 66, supplement 2: The Changing Character of the Medical Profession, s. 10–32.
Light, D. (2005). Countervailing powers. A framework for professions in transition. W: T.bJohnson, G. Larkin, M. Saks (red.), Health professions and the state in Europe. Lon-don: Routledge, s. 14–23.
Mastekaasa, A. (2011). How important is autonomy to professional workers? Professions
and Professionalism (P&P), vol. 1, no. 1, s. 36–51.
Mayo Clinic Model of Care (2014). Mayo Foundation for Medical Education. Pobrano z: http://www.mayo.edu/pmts/mc4200-mc4299/mc4270.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Mechanic, D. (2000). Managed care and the imperative for a new professional ethic.
Health Affairs, vol. 19, no. 5, s. 100–111.
Muzio, D., Kirkpatrick, I. (2011). Introduction: Professions and organizations — a con-ceptual framework. Current Sociology, vol. 59, no. 4, s. 389–405.
National Institute for Health and Care Excellence (2017). Pobrano z: https://www.nice.org. uk [dostÚp 9.01.2017].
OECD (2010). Health care systems: Getting more value for money. OECD Economics
Department Policy Notes, no. 2. Pobrano z: https://www.oecd.org/eco/growth/46508904. pdf [dostÚp 9.01.2017].
Ottesen, E., Møller, J. (2016). Organisational routines — the interplay of legal standards and professional discretion. European Educational Research Journal, vol. 15, no. 4, s.b428–446.
Owens, J. (2007). Supporting Medical Consumerism. W: Leading practices for employee
health management, Partnership for Prevention. Pobrano z: https://www.bcbsnd.com/ documents/10472/6484748/step1-leadingbyexample.pdf/24e97569-cf0c-4354-bce5-e01a4f7ecc4d [dostÚp 9.01.2017].
Oxley, H., MacFarlan, M. (1995). Health care reform: controlling spending and incre-asing efficiency. OECD Economic Studies, no. 24. Pobrano z: https://www.oecd.org/ eco/growth/33717721.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Packer, S., Burke, M.P. (2003). Professionalism: Questions, old and new. American Journal
of Ophthalmology, November, vol. 136, no. 5, s. 921–924.
Parsons, T. (1939). Professions and social structure. Social Forces, May, vol. 17, no. 4, s.b457–467.
Pearl, R. (2015). Are you a patient or a healthcare consumer? Pharma & Healthcare, October. Pobrano z: http://www.forbes.com/sites/robertpearl/2015/10/15/are-you-a-patient-or-a-health-care-consumer-why-it-matters/#3d016c065c3a [dostÚp 9.01.2017].
Polacy o pañstwowej i prywatnej opiece zdrowotnej (2012). Raport CBOS, Warszawa.
Pobrano z: http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2012/K_047_12.PDF [dostÚp 9.01.2017]. Polder, J.J., Jochemsen, H. (2000). Professional autonomy in the health care system.
Theoretical Medicine and Bioethics, September, vol. 21, no. 5, s. 477–491.
Protokóï koñcowy Podzespoïu ds. Zdrowia (1989). Porozumienia okrÈgïego stoïu: Warszawa
6 lutego — 5 kwietnia 1989 r., s. 117–132. Pobrano z: http://ofop.eu/sites/ofop.eu/files/ biblioteka-pliki/porozumienia-okraglego-stolu.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Prestige Health Plans (2014). Private Medical Insurance. Pobrano z: http://www.prestige-healthplans.co.uk/private-medical.php [dostÚp 9.01.2017].
Royal College of Physicians (2005). Doctors in society: Medical professionalism in a
TrwaïoĂÊ niektórych wyobraĝeñ. Niespeïnione obietnice profesjonalizmu 61 files/1/0924/4392/files/doctors_in_society_reportweb.pdf?15745311214883953343 [dostÚp 9.01.2017].
Saks, M. (2012). Defining a profession: The role of knowledge and expertise. Professions
and Professionalism (P&P), vol. 2, no 1, s. 1–10.
Sekhri, N.K. (2000). Managed care: the US experience. Bulletin of the World Health
Orga-nization, vo. 78, no. 6. Pobrano z: http://www.who.int/bulletin/archives/78(6)830.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Sïoñska, Z., Misiuna, M. (1993). Promocja zdrowia. Sïownik podstawowych terminów. War-szawa: Agencja Promo-Lider.
Smith, S.D. (2007). Physician autonomy in the age of accountability. Minnesota Medicine, October, vol. 90, no. 10, s. 20.
Stoeckle, J.D. (1988). Reflections on modern doctoring. The Milbank Quarterly, vol. 66, supplement 2: The Changing Character of the Medical Profession, s. 76–91.
Tallinn Charter (2008). Health systems for health and wealth. Pobrano z: http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich. Dz.U. 1989 nr 30 poz. 158. Pobrano z: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19890300158 [dostÚp 09.01.2017]. Walter, Z., Lopez, M.S. (2008). Physician acceptance of information technologies: Role of
perceived threat to professional autonomy. Decision Support Systems, no. 46, s. 206–215. Pobrano z: http://217.219.239.137/~towhidkhah/MI/DSS/Clinical%20DSS%202008.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Wen, L. (2013). Should you be a „patient” or „healthcare consumer”? Psychology Today, May. Pobrano z: https://www.psychologytoday.com/blog/the-doctor-is-listening/201305/ should-you-be-patient-or-healthcare-consumer [dostÚp 9.01.2017].
WMA Declaration of Madrid on Professionally-led Regulation (2009). Pobrano z: http://www. wma.net/en/30publications/10policies/r4/index.html [dostÚp 9.01.2017].
World Medical Association (2017). Pobrano z: http://www.wma.net/en/10home/index.html, [dostÚp 9.01.2017].
Yiuchi, I. (1997). Professionalism and consumerism: Can they grow together? Editorial.
International Journal for Quality in Health Care, vol. 9, no. 6, s. 395–97.
Zeigler, H., Kehoe, E., Reismorl, J. (1983). The political power of professionalism: Abstudy
of school superintendents and city managers. Eugene: Oregon Univercity, Center for Educational Policy and Management. Pobrano z: http://files.eric.ed.gov/fulltext/ ED242051.pdf [dostÚp 9.01.2017].
Zola, I. (1972). Medicine as an Institution of Social Control. Sociological Review, vol. 20, s. 487–504.
Summary
This article presents the concept of professionalization as the response to important questions of health policy on methods of organizing social relations, including the relations of political power. The author presented changes in the attitude of medical professionals, starting with the traditional conceptions, which extolled professionalism. Then the author presented their criticism, including considering professionalism to be the tool regulating social and organizational relations, ideology and medical consumerism, ending with the crisis of professionalism and its rebirth in the form of a new professionalism. Finally the author discussed the impact of changing relations between doctors and patients; a passive patient was replaced by an active client and the doctor’s position as an independent professional decreased.
Key words: professionalism, consumerism, health policy, doctor–patient relationship, managed care
