Chirurgia ortognatyczna datuje siæ od zabiegu majåcego na celu korekcjæ wady zgryzu, wykonanego w roku 1849 przez
R.S. Hullihena. Za kolebkæ chirurgii orto-gnatycznej uwaºa siæ Saint Louis, gdzie dziaÆaÆ ortodonta Edward Angle i chirurg
w chirurgii ortognatycznej
Distraction osteogenesis in orthognathic surgery
MirosÆaw Kulewicz
Klinika Chirurgii Dzieci i MÆodzieºy Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Streszczenie
Osteogeneza dystrakcyjna ¥rodkowej czæ¥ci twarzo-czaszki oraz kompleksu szczækowego a nawet caÆej czaszki prawdziwie zrewolucjonizowaÆa leczenie wad wrodzonych oraz nabytych deformacji i dys-funkcji, których leczenie jeszcze do niedawna byÆo niezwykle skomplikowane, ograniczone i niekom-pletne. Metoda zostaÆa wprowadzona do chirurgii ortognatycznej przez Clifforda Snydera i wsp. (1973) po opublikowaniu przez nich historycznych prac o wydÆuºaniu ºuchwy. Dystrakcjæ osteogene-tycznå moºna uzyskiwaì za pomocå aparatów dy-strakcyjnych zewnætrznych, jak i wewnætrznych. W chwili obecnej moºliwe jest trójwymiarowe kory-gowanie deformacji twarzoczaszki miædzy innymi przy uºyciu zminiaturyzowanych aparatów dystrak-cyjnych zakÆadanych pod¥luzówkowo. Metoda umoºliwia przywracanie symetrii ko¥ìca twarzy oraz jednoczesny rozwój tkanek miækkich — miæ¥ni, wiæzadeÆ, naczyñ, nerwów, tkanki podskórnej i skó-ry, co daje doskonaÆe wyniki estetyczne i czynno-¥ciowe. W wielu zÆoºonych sytuacjach klinicznych metoda umoºliwiÆa znaczåcy postæp, jak to wykaza-Æo wielu autorów, szczególnie w leczeniu dysplazji ¥rodkowej czæ¥ci twarzoczaszki i w kraniosynos-tozach. [Acta Clinica 2001 2:117-128]
SÆowa kluczowe: Osteogeneza dystrakcyjna,
chirur-gia szczækowo-twarzowa, aparaty dystrakcyjne we-wnåtrz- i zewnåtrzustne.
Summary
The distraction osteogenesis of the midface and ma-xillary complex-the method of the correction due to mechanical gradual traction — has modified our ap-proach when confronted to congenital abnormalities or acquired deformities for which conventional treatments are known to be complex, incomplete and limited.
The method was introduced to cranio- and maxillo-facial surgery by Clifford Snyder et al. (1973) and became popular after McCarthy et al. published their landmark article on lengthening of the human mandible. Distraction osteogenesis allows achieve facial bone symetry and the simultaneous expansion of the soft tissues: muscles, ligaments, vessels, ner-ves, subcutaneous fat and skin, to produce excellent aesthetics and functional results. Distraction can be accomplished by external tooth-born devices or by buried bone to bone devices. Nowadays threedi-mensional craniofacial deficiencies can be treated by bone lengthening using intraoral miniaturised dis-tractors which even are placed transmucally. Distraction osteogenesis applied to the craniofacial skeleton has proven to be a major advance in the treatment of different congenital and acquired cra-niofacial deformities. In a variety of clinical situa-tions the method has been demonstrated by several authors as a major advance especially in the treat-ment in midface dysplasia and craniosynostoses syn-dromes. [Acta Clinica 2001 2:117-128]
Key word: Distraction osteogenesis,
Vilray Blair. To wÆa¥nie oni pierwsi opisali razem wyciæcie ramienia poziomego ºuch-wy, celem korekcji prognatyzmu ºuchwy (St. Louis operation). Gwoli prawdzie do-daì naleºy, ºe we wczesnym okresie chirur-gii ortognatycznej wybijaÆo siæ nazwisko
Blaira, który juº w roku 1907 w artykule pt. „Operations on the Jaw-Bone and Face” opisaÆ i przedstawiÆ kilka sposobów opera-cyjnej korekcji znieksztaÆceñ ko¥ci twarzo-czaszki.
Pierwszego zespolenia ko¥ci w obræbie twarzoczaszki dokonaÆ chirurg niemiecki Soerensen, w roku 1917 — z obråczki ¥lub-nej wykonaÆ pÆytkæ celem zespolenia zÆa-mania ºuchwy. MusiaÆo jednak upÆynåì ponad 50 lat aby metoda ta zostaÆa rozpra-cowana przez szwajcarski Zespól Osteoge-nezy (AO), za¥ lat 60 aby zasady sztywnych zespoleñ ko¥ci zostaÆy zastosowane w obræ-bie szkieletu twarzy w chirurgii ortogna-tycznej. Pierwszym byÆ Bernd Spiessl (1974), który wykonaÆ kompresyjne zespo-lenie ¥rubå przeciætej ºuchwy. PrzeÆom na-stæpuje gdy Hans Luhr opracowuje w roku
1979 zestaw minipÆytek do operacji w obræ-bie twarzoczaszki (58).
ZamysÆ wydÆuºania ko¥ci ma dÆugå his-toriæ, szczególnie w odniesieniu do ko¥ci dÆugich koñczyny lokomocyjnej. Poczåtek daÆy próby wydÆuºenia tych ko¥ci z racji ich czæstych niedorozwojów i skróceñ pourazo-wych, pozapalnych i nowotworowych. Me-todæ wprowadziÆ do medycyny Codivilla (15) w 1905 roku (wydÆuºanie ko¥ci udo-wej), nastæpnie udoskonalili Magnuuson (36) (1913), Putti (48) (1921), Abbot (1) (1927), Bost i Farsen (12) (1944 i 1956), McCarrol (37) (1950), Anderson (6) (1952), Allan (2) (1963), Westin (63) (1967), Wag-ner (61) (1978). Poniewaº leczenie byÆo niejednokrotnie powikÆane obrzækiem, martwicå skóry, infekcjå, kåtowym ustawie-niem odÆamów i opóªnionym kostnieustawie-niem rozciåganego segmentu, metodæ zarzucono. Do renesansu metody doszÆo dopiero w la-tach 50., w zwiåzku z pracami Ilizarowa (28).
Osteogeneza dystrakcyjna jest sposo-bem pobudzania do tworzenia nowej ko¥ci przez rozciåganie pierwotnej kostniny, któ-ra siæ tworzy w ubytku powstajåcym po
przeciæciu ko¥ci. WydÆuºaniu ko¥ci towa-rzyszy takºe powiækszanie siæ i wydÆuºanie
Ryc. 1 a, b, c: Zastosowanie dystrakcji w obræbie czaszki i twarzoczaszki
okolicznych tkanek miækkich — skóry, miæ¥ni, naczyñ i nerwów.
Pionierem metody stopniowego wydÆu-ºania ko¥ci w obræbie twarzoczaszki byÆ Snyder (57) (1973), który eksperymentowaÆ na psach. WycinaÆ on 1,5 cm dÆugo¥ci seg-ment ºuchwy, po czym, po upÆywie miesiå-ca wydÆuºaÆ ºuchwæ, sposobem reosteoto-mii i dystrakcji segmentów za pomocå ze-wnætrznego aparatu dystrakcyjnego Swan-sona. ZasugerowaÆ on takºe moºliwo¥ì za-stosowania tej metody do ludzkiej ºuchwy w przypadku wad wrodzonych, jak i
po-traumatycznych deformacji. Dalszy znaczå-cy postæp stworzyÆy prace Michelliego i Miottiego (43) (1977), którzy podobne wydÆuºanie osiågali za pomocå aparatu montowanego na zæbach. W pracy swej po-dali konkretnå propozycjæ wykorzystania tej metody u czÆowieka. Opisali metodæ operacyjnego wydÆuºenia ºuchwy za po-mocå aparatu dystrakcyjnego montowanego na zæbach. Pierwsi teº wykonali badania histologiczne ko¥ci. Badania mikroskopowe przeprowadzone przez Karpa i wsp. (30, 31) (1990, 1992) pozwoliÆy dokÆadnie po-znaì etapy i mechanizm tworzenia siæ ko¥ci w przebiegu osteogenezy
dystrakcyj-nej. W roku 1990 Karharju-Swanto i wsp. (29) poddajå badaniom zewnætrzustny dy-straktor do wydÆuºania ºuchwy u owiec; praca ich dotyczyÆa po raz pierwszy moºli-wo¥ci wydÆuºania gaÆæzi ºuchwy.
Poºytek dwuogniskowej dystrakcyjnej osteogenezy w gojeniu 2,5 cm ubytków ºuchwy u psów wykazujå w roku 1990 Constantino i wsp. (18,19). Przeprowadzo-ne badania potwierdziÆy hipotezæ, ºe dwu-miejscowa osteogeneza dystrakcyjna za-pewnia uzyskanie wygojenia ubytku ºuch-wy dojrzaÆå ko¥ciå, z szybko¥ciå co naj-mniej 1 mmdzieñ. Badania histologiczne odtworzonych segmentów ko¥ci wykazaÆy obecno¥ì dojrzaÆej ko¥ci blaszkowatej, o gæsto¥ci i budowie architektonicznie po-równywalnej z ko¥ciå z przed wytworzenia ubytku w ºuchwie. Nowo wytworzona ko¥ì wykazywaÆa dobrze odbudowany system kanaÆów Haversa, architektonikæ ko¥ci blaszkowatej i prawidÆowå budowæ. Spo-strzeºenia te potwierdziÆy prace Karpa i wsp. (31) (1992), którzy stwierdzili, ºe po upÆywie roku nowo wytworzona ko¥ì nie róºni siæ od ko¥ci prawidÆowej ºuchwy.
Pierwsze doniesienia o wydÆuºaniu ºuchwy u czÆowieka pochodzå z roku 1991. W roku tym McCarthy i wsp. (39) publiku-jå pierwsze rezultaty dotyczåce wydÆuºenia ludzkiej ºuchwy za pomocå zewnåtrzust-nego dystraktora (Howmedica) u czterech pacjentów (dzieci w wieku 2 – 11 lat); uzyskujåc pomy¥lne rezultaty wydÆuºenia do 24 mm. Nastæpnie publikowane prace (32, 39, 44, 59) przedstawiajå róºne sposo-by zastosowania osteogenezy dystrakcyjnej w praktyce klinicznej w celu wydÆuºania i zmiany ksztaÆtu ºuchwy. W pracach tych pojawiajå siæ dokÆadne opisy przygotowa-nia przedoperacyjnego pacjenta z zastoso-waniem replik (Takado), analizy cefelo-metrycznej oraz obiektywnego systemu zmian na twarzy, jak równieº zastosowania dwukierunkowej dystrakcji (Molina, Or-tiz-Monasterio). Autorzy oceniajå wpÆyw
osteogenezy dystrakcyjnej na nerw zæbodo-Æowy dolny i zwracajå uwagæ na potrzebæ pooperacyjnego leczenia ortodontycznego (44, 59).
W roku 1995 Rachmiel i wsp. (50) do-noszå o skutecznym zastosowaniu dystrak-cji u pacjentów z jedno- i dwustronnå hi-poplazja ºuchwy, za¥ Losken i wsp. (34,35) publikujå pracæ dotyczåcå planowania za-biegu dystrakcji na ºuchwie i podajå meto-dæ wyznaczania optymalnego miejsca wy-konania osteotomii oraz umiejscowienia zaczepów aparatu dystrakcyjnego.
W tym samym roku Shvyrkov M. B i wsp. (56) posÆugujå siæ aparatem kom-presyjno-dystrakcyjnym do osteoplastyki miejscowymi tkankami ubytków trzonu ºuchwy dochodzåcych do 2 cm, za¥ okolicy bródki do 4,5 cm.
Po pierwszych próbach stosowania dy-strakcyjnej osteogenezy ºuchwy u ludzi przychodzi kolej na zastosowanie tej metody w obræbie caÆego szkieletu twarzoczaszki. Po do¥wiadczeniach z dystraktorami zewnæ-trzustnymi przyståpiono do konstruowania nowej generacji dystraktorów zminiaturyzo-wanych, moºliwych do stosowania we-wnåtrz jamy ustnej, zanurzonych w tkanki miækkie i mogåcych wywieraì wielokierun-kowe dziaÆanie (Remmler) (53).
W roku 1993 Rachmiel i wsp. (49) do-noszå o eksperymentach z przesuwaniem ku przodowi ¥rodkowego piætra twarzy u owiec po osteotomiach, za pomocå wy-dÆuºajåcych ¥rubowych wkrætów montowa-nych na wprowadzomontowa-nych przezskórnie w ko¥ì bolcach. Po jednorocznej obserwacji stwierdzili utratæ 2 – 3 mm z 40 mm roz-ciågniæcia w obræbie ¥rodkowego piætra twarzoczaszki u owiec. W 1993 roku Block i wsp. (8) przedstawiajå wpÆyw osteogenezy dystrakcyjnej na nerw zæbodoÆowy dolny. Perot i wsp. (47) w tym samym roku posÆu-gujå siæ osteogenezå dystrakcyjnå celem po-szerzania ºuchwy u 8-letniego chÆopca z wåskå szczækå i ºuchwå, niedoborem
¥lu-zówki jamy ustnej, z bliznami po poprzed-nich operacjach, maÆymi ustami i wrodzo-nym ubytkiem przedniego uzæbienia ºuch-wy. Leczenie miaÆo na celu poszerzenie i rozciågniæcie wewnåtrz jamy ustnej tka-nek miækkich, powiækszenie szeroko¥ci dol-nego Æuku zæbowego oraz protetyczne uzu-peÆnienie brakujåcego uzæbienia szczæki i ºuchwy. Pomimo, ºe ze wzglædów socjal-nych wcze¥nie usuniæto aparat dystrakcyjny wynik leczenia byÆ dobry.
W roku 1994 Glat i wsp. (23) podejmu-jå próbæ wielokierunkowego powiækszenia wymiarów ko¥ci jarzmowej. Wykazujå, ºe ko¥ì jarzmowå moºna nie tylko poszerzyì do boku ale takºe znacznie powiækszyì jej grubo¥ì.
W tym samym roku Block i wsp. (9) publikujå pracæ dotyczåcå wydÆuºania szczæki u psa. Za pomocå aparatu dystrak-cyjnego montowanego na implantach oraz na zæbach uzyskali trwaÆe wysuniæcie przedniego odcinka szczæki o 10 mm. Co-hen i wsp. (16) udostæpniajå wstæpne wyni-ki prób klinicznych z jednostronnå dystrak-cjå ¥rodkowego piætra twarzy u chorego z poÆowiczym niedorozwojem twarzy. Ba-dacze uzyskujå korekcjæ pÆaszczyzny zgry-zowej oraz jednostronne powiækszenie sze-roko¥ci i dÆugo¥ci szczæki potwierdzone ce-falometriå i tomografiå komputerowå, jak równieº trójwymiarowå rekonstrukcjå. W tym samym roku 1994 Gantous i wsp. (22) badali moºliwo¥ci zastosowania osteo-genezy dystrakcyjnej w ºuchwie psa po kursie radioterapii (50 Gy-20 dawek). Ba-dania ich wykazaÆy na moºliwo¥ì zastoso-wania metody osteogenezy dystrakcyjnej w uprzednio napromienionej ko¥ci.
W roku 1995 Muhlbauer (45) przedsta-wia grupæ pacjentów poniºej 1 roku ºycia z zespoÆem Aperta, u których stosuje osteo-genezæ dystrakcyjnå ¥rodkowego piætra twa-rzy i oczodoÆów, celem korekcji wytrzeszczu i niedorozwoju ¥rodkowego piætra twarzy. Z kolei McCormic i wsp. (41) badajå wpÆyw
procesu stopniowej dystrakcji na stawy skro-niowo-ºuchwowe. Stwierdzajå, ºe dystrakcja wymusza na kÆykciu reorientacjæ i ustawie-nie siæ w osi zbliºonej do prawidÆowej, jak teº powoduje, ºe kÆykieì powiæksza swojå objæto¥ì i przybiera ksztaÆt bardziej zbliºony do prawidÆowego. W tym samym roku Ha-bal (25) donosi o zastosowaniu zewnætrzne-go dystraktora dla przemieszczenia ku przo-dowi ¥rodkowego piætra twarzy. Guyette i wsp. (24) publikujå pracæ dotyczåca wpÆy-wu dystrakcji na zgryz, jak równieº na pod-niebienie miækkie i gardÆo. Altuna i wsp. (3, 4) badajå takºe moºliwo¥ci szybkiego wy-dÆuºenia szczæki oraz ºuchwy za pomocå aparatu dystrakcyjnego montowanego na zæbach.
W roku 1996 Chin i Toth, (13) donoszå o zastosowaniu wewnætrzustnych aparatów dystrakcyjnych, miædzy innymi do prze-mieszczania ko¥ci po osteotomii Le Fort III; McCarthy i wsp. [44] Dinner i Kollar [45] — poszerzajå zakres stosowania aparatów we-wnåtrzustnych, za¥ Block i wsp. [46, 47] opisuje zastosowanie dwuogniskowej osteo-genezy dystrakcyjnej do odbudowy ko¥ci ºuchwy, jak równieº do odbudowy ko¥ci wyrostka zæbodoÆowego. W tym samym ro-ku Rachmiel i wsp. [48] badajå moºliwo¥ci równoczesnego wielokierunkowego przesu-wania kilku segmentów twarzoczaszki wzglædem siebie, za¥ Klein i Howald [49] testujå dwukierunkowy aparat dystrakcyjny do odbudowy zanikowej ºuchwy.
Ocenæ wpÆywu na kÆykcie w przypadku poszerzania ºuchwy podejmujå w roku 1997 Harper i wsp. (26) Wykrywajå oni zmiany w miejscach moºliwej kompresji kÆykci z powodu rotacji dookoÆa osi piono-wej. Stwierdzone zmiany byÆy niewielkiego stopnia i ich zakres nie pozostawaÆ w bez-po¥rednim zwiåzku z rozmiarem zastoso-wanych siÆ dystrakcyjnych. Wskazuje to, ºe szybko¥ì i rytm dystrakcji ma wiæksze zna-czenie niº ostateczna rozlegÆo¥ì rozciåg-niæcia.
W roku 1997 Chin i Toth (14) odstæ-pujå od powolnego wydÆuºania sposobem Ilizarowa, na rzecz gwaÆtownego rozciåg-niæcia przy uºyciu wewnætrzustnych, zanu-rzonych pÆytek (eliminacja okresu latencji czyli zwÆoki po osteotomii). Szybko¥ì roz-ciågania okre¥laÆ opór tkanek miækkich. Chin i Toth wykazali, ºe szkielet twarzo-czaszki dziecka reaguje odmiennie na roz-ciåganie w porównaniu do ko¥ci dÆugich osób dorosÆych. Przemieszczenie fragmentu ko¥ci w krótkim okresie czasu i wewnætrz-ne zespolenie odÆamów za pomocå aparatu dystrakcyjnego znacznie przewyºsza ko-rzy¥ci wynikajåce ze stosowania konwen-cjonalnej dystrakcji za pomocå aparatów zewnætrznych. Zarówno krótki okres czasu, jak teº schowanie aparatu w jamie ustnej czyni metodæ bardziej do przyjæcia tak przez dzieci, jak i rodziców. Oprócz tego uzyskuje siæ znaczne skrócenie czasu roz-ciågania, gdyº aktywacja aparatu ulega za-koñczeniu w krótkim czasie po operacji. Korekcja szkieletu przekracza dwukrotnie uzyskiwanå sposobami konwencjonalnymi. Wielko¥ì moºliwej korekcji przy uºyciu tej metody umoºliwia wysuniæcie ku przodowi brzegu podoczodoÆowego do prawidÆowego poÆoºenia
W roku 1997 Yamamoto i wsp. (64) stosujå osteogenezæ dystrakcyjnå do wysu-niæcia ku przodowi szczæki przy uºyciu za-kÆadanego wewnåtrz jamy ustnej aparatu dystrakcyjnego, opieranego na zæbach. Na-leºy zaznaczyì, ºe wcze¥niejsze aparaty dy-strakcyjne zakotwiczano na wprowadza-nych w ko¥ì z zewnætrz bolcach, jednakºe bolce przezskórne nie byÆy w stanie zapew-niì sztywnego unieruchomienia cienkich segmentów kostnych. Z wyºej wymienio-nych wzglædów Sawaki i wsp. (55) (1996) podjæli próbæ rozciågania szczæki za pomo-cå implantów jako zakotwiczenia dla apa-ratu dystrakcyjnego w miejsce stosowania bolców przezskórnych. Yamamoto i wsp. wykazali, ºe implanty mogå zapewniì
sztywne zakotwiczenie dla stosowania sta-Æych siÆ rozciågania, bez uszkadzania oko-licznych tkanek miækkich, za¥ po zakoñ-czonym rozciåganiu aparat dystrakcyjny oparty na implantach doskonale nadaje siæ do utrwalania osiågniætego wyniku. Takºe w roku 1997 Corcoran i wsp. (20), donoszå o zastosowaniu osteogenezy dystrakcyjnej do rozciågania przeszczepów z ºeber speÆ-niajåcych rolæ ºuchwy. Aparaty dystrakcyj-ne muszå pozostawaì na miejscu dÆuºej, gdyº przebudowa w miejscu przeciæcia ºebra trwa dÆuºej niº po osteotomii ºuch-wy (gorsze ukrwienie). W tym samym roku Bell i wsp. (7) podajå rezultaty poszerzenia maÆpiej ºuchwy za pomocå aparatu dy-strakcyjnego montowanego na zæbach po osteotomii w spojeniu ºuchwy, za¥ Weil i wsp. (62) z dobrym rezultatem stosujå tæ proceduræ w praktyce klinicznej. Amaral i wsp. (5) donoszå o zastosowaniu metody dystrakcji do równoczasowego rozciågania ko¥ci mózgo- i twarzoczaszki w przypad-kach przedwczesnego zrastania siæ szwów czaszkowych.
Jednoczesne rozciåganie ºuchwy i szczæki u dorosÆych pacjentów z nieleczo-nym wcze¥niej poÆowiczym niedorozwojem twarzy, u których warunki zgryzowe byÆy prawidÆowe wprowadzajå w 1997 roku Or-tiz-Monasterio i wsp. (46). Po wykonaniu niepeÆnej jednostronnej osteotomii Le Fort I i kortykotomii kåta ºuchwy oraz po zaÆo-ºeniu wiåzania miædzyszczækowego bada-cze rozciågali ºuchwæ za pomocå aparatu dystrakcyjnego montowanego na dwóch bolcach. Osiågnæli wydÆuºenie ºuchwy w granicach 12 – 19 mm w okresie 3 – 4 ty-godni. Szczæka podåºaÆa za wydÆuºanå ºuchwå uzyskujåc trójwymiarowå korekcjæ — wydÆuºanie, wysuniæcie i przy¥rodkowå rotacjæ. PoÆåczenie skrzydÆowo-szczækowe po zdrowej stronie speÆniaÆo rolæ osi obrotu dla rotacji, za¥ nienaruszony kolec nosowy i przegroda przyczyniÆy siæ do stabilizacji szczæki. Jednoczesne rozciågniæcie szczæki
i ºuchwy u pacjentów dorosÆych z poÆo-wicznym niedorozwojem twarzy przyniosÆo autorom korzystne wyniki natury kosme-tycznej, zachowujåc uprzednio istniejåce prawidÆowe stosunki zgryzowe, przez co wyeliminowali oni dÆugie i kosztowne le-czenie ortodontyczne. Cohen i wsp (17) z kolei opisujå zastosowanie dystrakcji do wysuwania do przodu szczeki u pacjentów z rozszczepami wargi i podniebienia. Raz-dolsky i wsp. (52) ogÆaszajå metodæ korek-cji II klasy zgryzowej przy pomocy aparatu dystrakcyjnego montowanego na zæbach po uprzedniej osteotomii.
W roku 1997 Roth i wsp. (54) wprowa-dzajå ilo¥ciowå ocenæ regenerowanej ko¥ci stosujåc metodæ wolunometrii na bazie to-mografii komputerowej. Opracowana przez nich metoda analizy objæto¥ci zapewnia dokÆadne pomiary nowotworzonej ko¥ci u pacjentów poddanych osteogenezie dy-strakcyjnej. Ich zdaniem zastosowanie me-tody dokÆadnie okre¥lajåcej zmiany objæto-¥ciowe w ko¥ci poddanej osteogenezie dy-strakcyjnej moºe nabraì znaczenia w miaræ jak dojdzie do konstruowania wielopÆasz-czyznowych aparatów dystrakcyjnych. W tym samym roku Cohen i wsp. opraco-wujå nowy typ aparatu do dystrakcji pole-gajåcy na umieszczaniu wielu maÆych eks-pansyjnych ¥rub z maÆych ciæì pozostawia-jåcych tylko niewielkie blizny.
Podsumowanie
PrzeÆom jaki siæ dokonaÆ w chirurgii or-tognatycznej, na przestrzeni ostatnich kilku lat, za sprawå osteogenezy dystrakcyjnej jest trudny do przecenienia. W metodzie tej wy-stæpuje powolne przystosowanie siæ tkanek miækkich do siÆ rozciågajåcych przez co nie stawiajå one tak znacznego oporu przy du-ºym przesuniæciu segmentu kostnego. Przy uºyciu tej metody uzyskuje siæ dobry rezul-tat estetyczny gdyº tkanki miækkie, które så zwiåzane z ko¥ciå så rozciågane równolegle
wraz z niå. WydÆuºenie miæ¥ni, ¥ciægien, naczyñ, nerwów, tkanki podskórnej i skóry byÆo nieosiågalne za pomocå dotychczaso-wych metod operacyjnych.
Osteogeneza dystrakcyjna daje poza tym moºliwo¥ì bardzo wczesnej korekcji — 2 tydzieñ ºycia w zespole Pierre-Robina. Zabieg jest wzglædnie prosty, czas operacji nie jest dÆugi. Poza tym ogranicza siæ bliz-ny pooperacyjne i co wiæcej unika siæ stoso-wania przeszczepu kostnego, wykonania tracheotomii, dokonania transfuzji, oraz unieruchomienia miædzyszczækowego. Zmniejszenie oporu otaczajåcych tkanek miækkich ma kolosalne znaczenie dla sta-bilno¥ci osiåganego efektu. Wyeliminowa-nie okresu oczekiwania (latencji), zapo-czåtkowanie dystrakcji sposobem
znaczne-go ¥ródoperacyjneznaczne-go rozciågniæcia odÆa-mów i kontynuowanie szybkiego rozciåga-nia po operacji nie upo¥ledza ko¥ciotwo-rzenia w miejscu ubytku ko¥ci.
Waºne znaczenie w rozwoju metody miaÆo wprowadzenie przez McCarthy i wsp. zminiaturyzowanego aparatu Hoff-mana celem wydÆuºania ºuchwy u ludzi, za¥ przez Tschakaloffa i wsp. (60) opraco-wanie metody internalizacji metody dy-strakcji odÆamów.
Opracowanie wewnætrzustnych apara-tów dystrakcyjnych umoºliwiÆo szersze sto-sowanie osteogenezy dystrakcyjnej w chi-rurgii szczækowo-twarzowej u dzieci, w ko-rekcji róºnych znieksztaÆceñ. Ponadto umoºliwiÆo to umieszczanie dystraktorów w róºnych umiejscowieniach
anatomicz-a c
b d
Ryc. 2. Poszerzenie ºuchwy sposobem dystrakcji wewnåtrzustnej: a, b — dystraktor czæ¥ciowo zakotwiczony na zæbach; c, d — zakotwiczenie na ko¥ci (Martin Modline)
nych. Wewnåtrzustne aparaty zapewniajå unieruchomienie wewnætrzne bez potrzeby dodatkowych dziaÆañ. Nowo tworzåca siæ ko¥ì jest wzmacniana przez dystraktor, któ-ry zapewnia zespolenie odÆamów.
Wiadomo, ºe procedury stosowane u dorosÆych nie mogå mieì peÆnego zasto-sowania przy stosowaniu dystrakcji u dzie-ci. Z tego wzglædu trzeba bædzie nadal ba-daì wielko¥ì dystrakcji i czas potrzebny na jej wdroºenie po osteotomii, oraz okre¥liì ryzyko powstawania przedwczesnych zros-tów ko¥ci. Do przedwczesnego skostnienia moºe dochodziì je¥li rodzice bædå mieli trudno¥ci z aktywacjå aparatu dystrakcyjne-go lub je¥li zwÆoka w zastosowaniu dy-strakcji bædzie zbyt duºa. Majåc na wzglæ-dzie moºliwe zagroºenia Chin i wsp. juº obecnie zmodyfikowali tæ proceduræ. Od-powiedni dostæp umoºliwia uwidocznienie i ochronæ nerwów jæzykowego i zæbodoÆo-wego dolnego, rozciågniæcie odÆamów ko¥ci przed zaÆoºeniem aparatu dystrakcyjnego zapewnia w krótkim czasie uzyskanie du-ºej dystrakcji; o¥ rozciågania moºe byì zmieniana, w wyniku czego moºna uzys-kaì polepszenie wyglådu.
DÆugoterminowy wynik wczesnej ko-rekcji za pomocå dystrakcji nie jest znany. Wymagane så przeto dalsze obserwacje, aby ograniczyì nieprawidÆowo¥ci zwiåzane ze wzrostem. Jednym z gÆównych zadañ jest okre¥lenie sposobu uzyskania stabilnej macierzy nerwowo-miæ¥niowej wzmacnia-jåcej utworzony ko¥ciec.
PoÆåczenie dystrakcji ko¥ci z przedope-racyjnym przygotowaniem miæ¥ni i poope-racyjnym leczeniem czynno¥ciowym, jak to opisaÆ Harvold (27), moºe polepszyì trwa-Æo¥ì uzyskanej korekcji. W nowej doktrynie leczenia musi byì uwzglædnione polepsze-nie sposobów rehabilitacji nerwowo--miæ¥niowej u dzieci w wieku przed-szkolnym.
Ostatnie lata wykazaÆy poºytki wynika-jåce ze stosowania stopniowej dystrakcji,
która powoduje poºådane ko¥ciotworzenie oraz rozciåganie okoÆokostnych tkanek miækkich. Badania przeprowadzone przez wielu badaczy przyniosÆy wiele nowych in-formacji, ale takºe ujawniÆy nowe problemy do rozwiåzania. Tak wiæc naleºy odpowie-dzieì na pytanie jak selekcjonowaì pacjen-tów i jaki wiek jest najodpowiedniejszy do stosowania korekcji za pomocå osteogenezy dystrakcyjnej. Jaki jest wpÆyw osteogenezy dystrakcyjnej na dalszy wzrost i rozwój ko¥ci. Jak duºå hiperkorekcjæ zastosowaì w zaleºno¥ci od wieku i stopnia znieksztaÆ-cenia ko¥ci. Jak czæsto trzeba bædzie powta-rzaì zabieg w miaræ wzrostu pacjenta i jaki bædzie wpÆyw wielokrotnych zabiegów na rozwój ko¥ìca. Na razie, bez jednoznacznej odpowiedzi pozostaje pytanie o czæsto¥ì i stopieñ nawrotów jak równieº o skutecz-ne sposoby zapobiegania lub minimalizo-wania ich skutków. Nie do koñca jest teº wyja¥niony wpÆyw rozciågania odÆamów na nerwy, naczynia oraz na stawy skronio-wo-ºuchwowe. Co do samej techniki za-biegu wystæpujå rozbieºno¥ci miædzy róºnymi autorami. Jak do tej pory nie byÆo prób porównawczych miædzy poszczegól-nymi technikami; osteotomiå, kortykotomiå okræºnå oraz kortykotomiå czæ¥ciowå. Nie okre¥lono ponadto zwiåzku pomiædzy po-szczególnymi technikami. Niektórzy suge-rujå zastosowanie techniki osteotomii en-doskopowej, jako bardzo obiecujåcej przez swojå maÆa inwazyjno¥ì. Sprawå do wy-ja¥nienia i zbadania pozostaje problem ko-rekty ¥rodoperacyjnej odÆamów w celu na-tychmiastowej wstæpnej poprawy anatomii. Do wyja¥nienia pozostaje takºe problem zmiany kierunku dziaÆania siÆy w czasie trwania rozciågania.
Naleºy zbadaì wpÆyw okostnej i war-stwy gåbczastej na odºywianie wyodræbnio-nego fragmentu, okre¥liì stopieñ dopusz-czalnej tunelizacji okostnej przy przygoto-waniu do osteotomii oraz jej wpÆyw na od-ºywienie odÆamów. Trzeba okre¥liì teº
naj-lepszy protokóÆ postæpowania dystrakcyjne-go tzn. Ustaliì optymalny okres latencji, ustaliì szybko¥ì i frakcjonowanie procesu rozciågania odÆamów oraz sposób i czas unieruchomienia. Naleºy wyja¥niì, jakiej jako¥ci ko¥ì powstaje wskutek osteogenezy dystrakcyjnej i po jakim czasie jej mecha-niczna wytrzymaÆo¥ì jest prawidÆowa. Wie-lu badañ i prób klinicznych wymaga okre¥lenie optymalnych cech aparatu dy-strakcyjnego. Uzyskana dotychczas wiedza kaºe przypuszczaì, iº aparaty te powinny byì zindywidualizowane dla poszczegól-nych przypadków. Budowa ich i kierunki dziaÆania wektorów siÆ powinny byì opty-malnie przystosowane do konkretnego znieksztaÆcenia Wydaje siæ ºe, jak to sygna-lizowali w swoich pracach niektórzy auto-rzy, przyszÆo¥ì bædzie naleºeì do aparatów fabrykowanych dla konkretnego pacjenta.
Wielu autorów zwraca uwagæ na do-kÆadne przygotowanie przedoperacyjne. Szczególnie waºna bædzie analiza cefalo-metryczna w projekcji AP oraz bocznej, prognozowanie kierunku rozwoju twarzo-czaszki, wykonanie 3-DC, pobierania wy-cisków twarzoczaszki, wykonywanie replik metodå stereolitografii na podstawie CT i rezonansu magnetycznego, jak równieº wykonania VSO (visual treatment objective). Wymienione wyºej dziaÆania pozwolå na dokÆadne okre¥lenie znieksztaÆcenia, okre¥lå moºliwo¥ci interwencji chirurgicz-nej, zaplanujå miejsce i zakres osteotomii, pomogå skonstruowaì optymalny aparat dystrakcyjny oraz wybraì najlepsze miejsce jego umiejscowienia. Repliki pozwolå prze-ìwiczyì zabieg oraz zaÆoºenie aparatu dy-strakcyjnego za¥ komputerowy program graficzny pozwoli symulowaì wykonywany zabieg, wybraì optymalnå liniæ osteotomii, najlepszy wektor dziaÆania siÆy, oraz co
naj-waºniejsze, umoºliwi oceniì efekty wybra-nego postæpowania.
W przyszÆo¥ci metoda osteodystrakcji doczeka siæ udoskonaleñ w zwiåzku z opracowaniem dystraktorów nowej gene-racji. Zmniejszenie ich wymiarów oraz wy-konanie ich z tytanu wyeliminuje potrzebæ ich usuwania. Udoskonalenie techniki chi-rurgicznej poprzez zastosowanie endosko-pii wydatnie zmniejszy uraz okoÆooperacyj-ny. Segmentalne i wielokierunkowe prze-mieszczenia ko¥ci umoºliwiå korygowanie zÆoºonych znieksztaÆceñ twarzoczaszki. Moºemy siæ zatem spodziewaì, ºe w przy-szÆo¥ci dziæki metodzie osteodystrakcji ko-rekcja znieksztaÆceñ twarzoczaszki bædzie o wiele prostsza i Æatwiejsza.
Wszyscy znawcy zagadnienia zgodni så co do tego, ºe przyszÆo¥ì osteogenezy dy-strakcyjnej w obræbie twarzoczaszki i samej czaszki uzaleºniona jest od wyja¥nienia wielu zagadnieñ. Z tych wzglædów w cen-trum uwagi znajduje siæ biologia nowotwo-rzonej ko¥ci, nadal wiele uwagi po¥wiæca siæ udoskonaleniu protokoÆów dystrakcyj-nych, konstruowaniu coraz to skuteczniej-szych i zminiatyryzowanych aparatów dy-strakcyjnych, opracowywaniu nowych tech-nik monitorowania tworzenia siæ i modelo-wania dystrakcyjnych regeneratów ko¥ci oraz przyspieszeniu ich dojrzewania przy uºyciu ¥rodków farmakologicznych.
Zastosowanie metody dystrakcji ko¥ci otworzyÆo przed chirurgiå ortognatycznå moºliwo¥ci korygowania dysfiguracji i dys-funkcji twarzoczaszki na wielkå skalæ. Sto-sowane juº wspóÆcze¥nie techniki osteody-strakcji umoºliwiajå osiåganie zaÆoºonych celów pojedyñczymi zabiegami, bez ryzyka nawrotów deformacji, co jeszcze do nie-dawna byÆo prawdziwå zmorå chirurgii or-tognatycznej.
Pi¥miennictwo
1. Abbot L. C; The operative lengthening of the ti-bia and fibula. J Bone Joint Surg [Br] 1927 9:128. 2. Allan F.G.; Simultaneous femoral and tibial leng-htening. J Bone Joint Surg, 1963 45-B: 206 – 209 3. Altuna G, et al; Surgically assisted- rapid ortho-paedic lengthening of the maxilla in primates. Re-lapse following distraction osteogenesis. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995 10: 4
4. Altuna G, et al; Rapid orthopedic lengthening of the mandible in primates by sagittal split osteotomy and distraction osteogenesis: a pilot study. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1995 10, 1:43 5. Amaral R. et al; Gradual bone distraction in cra-niosynostosis. Scand J Plast Recon Hand Surgery 1997 31: 25 – 37
6. Anderson W. V; Leg lenghtening, J Bone Joint Surg, 1952 34-B: 150 – 154
7. Bell W. H. et al.; Distraction osteogenesis to wi-den the mandible. Brit J Oral Maxillofac Surg. 1997 35: 11 – 15
8. Block M.S., et al; Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog utilizing distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg. 1993 51: 652 – 660
9. Block M.S. Brister G.D.; Use of distraction osteo-genesis for maxillary advancement. Preliminary re-sults J Oral Maxillofac Surg. 1994 52: 282 – 286 10. Block M.S.et al; Bifocal distraction osteogenesis for mandibular defect healing; case report. J Oral Maxillofac Surg. 1996 54, 1365 – 1370
11. Block MS, Chang A; Mandibular Alveolar Ridge Augumentation in the Dog Using Distraction osteo-genesis. J Oral Maxillofac Surg. 1996 54: 309 – 314 12. Bost F.C., Farsen L.J.; Experiences with leng-htening of the femur over an intramedullary rod. JBJS 1956 38-A: 567 – 571
13. Chin M., Toth B.A.; Distraction Osteogenesis in Maxillofacial Surgery Using Internal Devices; Re-view of Five Cases. J Oral Maxillofac Surg, 1996 54: 45 – 53
14. Chin M., Toth B.A.; Le Fort III Advancement with Gradual Distraction Using Internal Devices Plas Reconstr Surg. 1997 100 4: 819 – 830
15. Codivilla A.; On the means of lengthening in the lower limbs, muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg, 1905 2: 353
16. Cohen S.R. et al; Distraction osteogenesis in the human craniofacial skeleton; Preliminary raport. J Craniofac Surg. 1995 6: 368-373
17. Cohen S.R., Burstein F. D; Maxillary-Midface distraction in children with cleft lip and palate; a preliminary report. Plas Reconstr Surg. 1997 99: 5 18. Constantino P.D., et al; Experimental mandibi-lar regrowth by distraction osteogenesis; An experi-mental study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990 116:535
19. Constantino P.D., et al; Experimental mandibu-lar regrowth by distraction osteogenesis; Longterm results Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 119:511
20. Corcoran J. et al; Distraction osteogenesis of costochondral neomandibles; a clinical experience Plas Reconstr Surg. 1997 100 2:311 – 315
21. Diner P. A, Kollar E, et al; Intraoral distraction for mandibular lengthening; a technical innovation; J Craniomaxillofac Surg. 1996 24: 92 – 95
22. Gantous A. et al; Distraction osteogenesis in the irradiated canine mandible. Plast Reconstr Surg 1994 93: 164-169
23. Glat P. M. Staffenberg D.A.; Multidimensional distraction osteogenesis: The canine zygoma. Plast Reconstr Surg. 1994 94: 753 – 758
24. Guyette T. et al.; Mandibular distraction osteo-genesis; effects on articulation and velopharyngeal function. J Craniofac Surg. 1996 7: 3-8
25. Habal M.B.; A future domain distractor for the facial skeleton. J Craniofac Surg. 1995 4: 414 26. Harper R.P. et al; Reactive changes in the tem-poro-mandibular joint after mandibular midline os-teodistraction. Brit Journ Oral Maxillofac Surg. 1997 35: 20 – 25
27. Harvold E. P; Treatment of hemifacial microso-mia. NY, Liss, 1983
28. Ilizarov,G.A. The principles of the Ilizarov me-thod. Bull. Hosp. Joint Dis. Orthop. 1988 48: 1 29. Karaharju T., et al; Mandibular distraction; An experimental study on sheep. J Craniomaxillofac Surg. 1990 18: 280-284
30. Karp N. S, et al; Bone lengthening in the cra-niofacial skeleton. Ann Plast Surg. 1990 24: 231 31. Karp N.S., et al; Membranous bone lengthe-ning; A serial histological study. Ann Plast Surg 1992 29:2-6
32. Klein C., Howaldt H-P; Lengthening of the hy-poplastic mandible by gradual distraction in child
hood — a premilinary report. J Craniomaxillofac Surg. 1995 23: 68 – 74
33. Klein C., Howaldt H-P.; Corection of Mandibu-lar Hypoplasia by means of Bidirectional callus dis-traction. J Craniofac Surg. 1996 7: 4
34. Losken W. et al; Geometric evaluation of man-dibular distraction. J Craniofac Surg. 1995 6, 5: 345 – 400.
35. Losken W. et al; Planing mandibular distrac-tion; preliminary report. Cleft palate craniofacial Jour. 1995 32 1: 71 – 76
36. Magnnuson P.S.; Lenghtening shortened bones of the leg by operation. Surggynec. Obstet 1913, 17: 63-67 37. McCarroll H.R.; Trials and tribulations in atten-ted femoral lenghtening. J Bone Joint Surg, 1950, 32-A: 132 – 136
38. McCarthy JG, et al; Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plas Reconstr Surg 1992 89: 1-6
39. McCarthy JG; The role of distraction osteogene-sis in the reconstruction of mandible in unilateral craniofacial microsomia. Clin Plast Surg. 1994 21: 4 40. McCarthy JG, et al; Introduction of an intraoral bone-lengthening device. Plast Reconstr Surg 1996 96: 4
41. McCormick S.U., et al; Effect of mandidular distraction on the temporomandibular joint; Part 1, Canine Study. J Craniofac Surg. 1995 6, 5: 358 – 363 42. McCormick S.U., et al; Effect of Mandidular Distraction on the Temporomandibular Joint, Part 2, Clinical Study, J Craniofac Surg. 1995 6, 5: 364 – 367
43. Micheli S., Miotti B.; Lengthening of mandibu-lar body by gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg. 1977 35: 187-191
44. Molina F, Ortiz-Monasterio F; Mandibular elongation and remodelling by distraction; a fare-well to major osteotomies. Plas Reconstr Surg. 1995 96: 825 – 840
45. Muhlbauer W.; Distraction osteogenesis in the treatment of Aperts syndrome in infancy. Amster-dam; Kugler Publications, 1995
46. Ortiz-Monasterio F., Molina F. et al.; Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults: avoiding occlu-sal disasters. Plast Reconstr Surg. 1997 100: 4 47. Perrott D.H. et al.; Use of a skeletal distraction device to widen the mandible: a case report J. Oral Maxillofac Surg. 1993 51:435 – 439
48. Putti V.; The operative lenghtening of femur J. A. M. A, 1921, 77, 934 – 938
49. Rachmiel A, Jackson IT, Potpatric Z, at al; Mid-face advacement in sheep by gradual distraction; a 1-year follow-up study. J Oral Maxillofac Surg. 1995 53: 525 – 529
50. Rachmiel A. et al.; Lengthening of mandible by distraction osteogenesis: report of cases. J Oral Ma-xillofac Surg 1995 53; 838 – 846
51. Rachmiel A.; Multiple segmental gradual dis-traction of facial skeleton; an experimental study. Ann Plast Surg 1996 36:1
52. Razdolski Y. et al.; Skeletal distraction for man-dibular lengthening with a completely intraoral to-othborn distractor. submitted for publication with Moyers Craniofacial Series Book, Spring 1998, Univ Michigan USA
53. Remmler D, et al; Osseus expansion of the cra-nial vault by craniotasis. Plast Reconstr Surg. 1992 89: 787
54. Roth D.A., Gosain A.K., et al; A CT Scan Tech-nique for QuantitativeVolumetric Assessment of the Mandible after Distraction Osteogenesis Plast Re-constr Surg 1997 99:1237 – 1247
55. Sawaki Y. et al; Mandibular lenghtening by in-traoral distraction using osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996 2: 186 – 193 56. Shvyrkov M.B., et al; Osteoplasty of the mandib-le by local tissue. J Craniomaxillofac Surg 1995 23; 377-381
57. Snyder C.C., et al; Mandibular lengthening by gradual distraction (preliminary report). Plast Re-constr Surg 1973 51: 506-511
58. Steinhäuser E.W.; Historical development of orthognathic surgery. J Craniomaxillofac. Surg 1996 24: 195-204
59. Takato T, Harii K; Mandibular lengthening by gradual distraction: analysis using accurate skull re-plicas. Br J Plast Surg 1993 46: 686 – 693
60. T. Tschakaloff A. et al; Internal calvarial bone distraction in rabbits with experimental coronal suture immobilization. J Craniofac Surg. 1994 5:318
61. K. Wagner H.; Operative lengthening of the fe-mur. Clin Orthop. 1978 136:125 – 142
62. Weil T., Van Sickels J.; Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report. J Oral Maxillofac. Surg. 1997 55: 953-960
63 Westin G.W.; Femoral lenghtening using a pe-riosteal sleeve, J.B.J. S, 1967 49-A: 836 – 841. 64. Yamamoto H. et al; Maxillary advancement by distraction osteogenesis using osseointegrated im-plants. J Craniomaxillofac Surg. 1997, 25: 186 – 191
Adres do korespondencji / Address for corespon-dence: Klinika Chirurgii Dzieci i MÆodzieºy.
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, 01 – 211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17 A
