PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W GABINECIE DENTYSTYCZNYM
INFECTION PREVENTION IN DENTIST ROOM
STRESZCZENIE: Gabinet dentystyczny jest miejscem, w którym wykonywane są zabiegi in-wazyjne. W czasie leczenia stomatologicznego istnieje wysokie ryzyko zakażenia zarówno pa-cjentów, jak i personelu. Podstawowymi drogami ich przenoszenia są drogi: krwiopochodna, kontaktu bezpośredniego i powietrzna. W gabinecie stomatologicznym ryzyko zakażenia jest takie samo jak w sali operacyjnej. Można je zredukować dzięki przestrzeganiu podstawowych zasad higieny. Pacjenci dentystyczni są coraz bardziej świadomi zagrożeń. Ponieważ najczę-ściej sami płacą za wykonywane zabiegi, oczekują od personelu gabinetów dentystycznych zapewnienia wysokiej jakości usług oraz bezpieczeństwa.
SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczeństwo pacjenta, gabinet dentystyczny, profilaktyka zakażeń ABSTRACT: Dentist room is a treatment room where invasive procedures are performed. Du-ring the treatment there is high risk of infection for patients and the staff. The basic routes of transferring infections are hematogenous route, direct contact and air. The risk of infection is the same as in the operating room. Following the basic rules of hygiene can reduce the risk of infection. Patients are more and more aware of the risks, thus they expect high quality of treat-ment. Patients often pay on their own for the rendered services. The more they expect higher quality and safety from dental staff.
KEY WORDS: dentist room, infection prevention, patient’s safety
} MARIA CIURUŚ
Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Narutowicza 58, 90-145 Łódź, Tel.: (42) 678 87 53, Fax: (42) 678 37 26, e-mail: maria.ciurus@umed.lodz.pl Wpłynęło: 04.02.2014 Zaakceptowano: 10.03.2014
WSTĘP
W gabinecie dentystycznym wykonuje się zabiegi inwa-zyjne, wiążące się z wysokim ryzykiem zakażeń wieloma różnymi drobnoustrojami, w tym wielolekoopornymi bak-teriami czy grzybami oraz wirusami przenoszonymi drogą krwi: HBV (ang. hepatitis B virus, wirusowe zapalenie wą-troby typu B – wzw B), HCV (ang. hepatitis C virus, wiruso-we zapalenie wątroby typu C – wzw C) i HIV (ang. human immunodeficiency virus). Ryzyko zakażeń w gabinecie sto-matologicznym można porównać do ryzyka występującego w sali operacyjnej. O ile pracownicy bloków operacyjnych są przyzwyczajeni do przestrzegania pewnych zasad związa-nych z przygotowaniem: personelu, sterylnego instrumen-tarium chirurgicznego, aparatury medycznej, sterylnego ob-łożenia pola operacyjnego, materiału opatrunkowego oraz materiału szewnego do zabiegu, o tyle personel dentystycz-ny nie traktuje swojego gabinetu jako miejsca potencjalnego zagrożenia dla siebie i leczonych w nim osób. Wynika to z:
t braku wiedzy dotyczącej profilaktyki zakażeń – brak odpowiedniej edukacji w czasie trwania studiów lekarskich, kształcenia higienistek czy asystentek stomatologicznych;
t braku obaw wynikających z ewentualnych zakażeń; t nieliczenia się z kosztami zakażeń – dużą część
kosz-tów powikłań ponoszą sami pacjenci, którzy muszą kupić antybiotyki, zapłacić za kolejne wizyty w gabi-necie dentystycznym lub przebywać na zwolnieniu lekarskim z powodu niezdolności do pracy;
t niezastanawiania się nad ewentualnym cierpieniem pacjentów;
t niezdawania sobie sprawy z odległych skutków le-czenia – najczęściej są to powikłania, których per-sonel gabinetu dentystycznego nie widzi, np. zaka-żenia przenoszone drogą krwi. Większość ostrych infekcji HCV (ponad 70%) jest całkowicie bezobja-wowa. Jedynie u 10–20% zakażonych obserwowane są nieswoiste symptomy, takie jak: jadłowstręt, złe
samopoczucie, zmęczenie, bóle brzucha, które zwy-kle nie przesądzają o zakażeniu. Tylko w sporadycz-nych przypadkach w ostrej fazie obserwuje się zażół-cenie powłok skórnych i błon śluzowych, co stanowi podstawę do podejrzenia ostrego wirusowego zapa-lenia wątroby. Podobnie większość przewlekłych in-fekcji podczas pierwszych lat od zakażenia przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo z niespecyficzny-mi symptomaz niespecyficzny-mi, takiz niespecyficzny-mi jak: przewlekłe zmęczenie, osłabienie, bóle głowy i mięśni, brak apetytu oraz nudności. Choroba może nie dawać żadnych obja-wów nawet przez 20–30 lat. U około 80% chorych wzw C przechodzi w zakażenie przewlekłe, którego skutkiem może być włóknienie, marskość wątroby (około 20% w długofalowej obserwacji) oraz rak wą-trobowokomórkowy (ang. hepatocellular carcino-ma) (około 10% w długofalowej obserwacji). Osoba zainfekowana w gabinecie dentystycznym po ujaw-nieniu się objawów lub przypadkowym wykryciu choroby zostanie skierowana do leczenia w porad-ni hepatologicznej lub oddziale chorób zakaźnych. Czasem pracownicy gabinetu stomatologicznego liczą na to, że identyfikacja miejsca, w którym do-szło do zakażenia będzie niemożliwa, ponieważ mają świadomość, że pacjenci często korzystają z usług kilku różnych gabinetów (nie tylko medycznych), w których są wykonywane zabiegi inwazyjne; t nieliczenia się z ewentualnymi roszczeniami
sądo-wymi – osoby świadczące usługi dentystyczne liczą na to, że pacjenci nie będą rościć sobie pretensji do jakości leczenia i ewentualnego zadośćuczynienia za doznany uszczerbek na zdrowiu [1, 2].
Wirus zapalenia wątroby typu C jest globalnym proble-mem zdrowotnym. WHO (ang. World Health Organiza-tion) szacuje, że na świecie blisko 170 milionów ludzi jest przewlekle zakażonych HCV, a każdego roku z powodu cho-rób związanych z wzw C umiera ponad 350 000 ludzi [1]. Inne źródła podają, że w skali globalnej choruje 200 milio-nów osób, czyli około 3% całej populacji [2–4].
Pierwszym badaniem przesiewowym, służącym określe-niu możliwego kontaktu z wirusem HCV, jest test na obec-ność przeciwciał anty-HCV. Na podstawie badań ochotni-ków określono, iż w Polsce odsetek osób z przeciwciałami wynosi około 1,9%, na co wskazują wyniki największych badań przesiewowych prowadzonych w ostatnich latach [1]. Szacuje się, że w Polsce zakażonych wirusem zapalenia wą-troby typu C i nieświadomych swojej choroby może być około 700 000 osób [2, 3]. Spośród chorych na wzw C tyl-ko 50 000 o tym wie, co dobitnie świadczy o bardzo niskiej świadomości społecznej na temat tego schorzenia [2].
Na świecie około 34 miliony ludzi żyje z HIV/AIDS, a 2,5 miliona nowych osób co roku zaraża się wirusem HIV. Według szacunków CDC (ang. Centers for Disease
Control and Prevention), tylko w Stanach Zjednoczonych na HIV/ AIDS choruje około 1,14 miliona osób w wieku po-wyżej 13. roku życia, z czego około 207 600 (18,1%) nie wie o swoim zakażeniu. Każdego roku wirusem zaraża się kolej-ne 40 000– 50 000 Amerykanów [5].
Śmierć chorej na AIDS Kimberly Bergalis, która zosta-ła zainfekowana wirusem HIV u dentysty, przyczynizosta-ła się do zmiany zasad wykonywania zawodu stomatologa niemal z dnia na dzień. Ten pierwszy udokumentowany oraz opisa-ny przez media przypadek przekazania wirusa przez lekarza wywołał ogromną panikę wśród pacjentów. Wprowadzo-no m.in. rozmaite regulacje i wytyczne dotyczące sterylizacji instrumentów stomatologicznych, a 19 grudnia 2003 roku amerykańskie CDC opublikowało dokument na temat kon-troli infekcji w środowisku stomatologicznym [6]. Wytycz-ne te stanowią najnowsze naukowe uzasadnienie stosowania praktyk kontroli infekcji. Sugerowane rozwiązania zostały poparte przez wiele organizacji zdrowia stomatologiczne-go, np. przez Amerykańską Administrację Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (ang. Occupational Safety and Health Ad-ministration – OSHA) oraz Kanadyjską Organizację Służby Zdrowia – Health Canada [7].
Jakość usług medycznych oraz ich bezpieczeństwo są róż-nie postrzegane zarówno przez usługodawców, jak i przez usługobiorców, czyli pacjentów. Dla jednych o jakości i bez-pieczeństwie świadczy nowocześnie wyposażony gabinet, a dla innych – uśmiechnięty lekarz w eleganckim ubraniu, który bezboleśnie leczy.
Dla wielu świadomych pacjentów o jakości i bezpieczeń-stwie wykonywanych usług decyduje fakt wyposażenia ga-binetu w autoklaw, profesjonalne opakowania sterylizacyj-ne, skutecznie przeprowadzona dezynfekcja narzędzi, unitu i gabinetu, przestrzeganie procedur higienicznych oraz wy-sokie kwalifikacje zawodowe, w tym posiadanie przez sto-matologa wiedzy dotyczącej profilaktyki zakażeń.
Pacjent nieinteresujący się tematyką zakażeń zwykle ufa lekarzowi, ponieważ nie ma podstaw, aby nie wierzyć w jego kwalifikacje, wiedzę merytoryczną, umiejętności manual-ne, jakość aparatury oraz materiałów użytych do leczenia zębów.
Pacjent świadomy zagrożeń związanych z problematyką zakażeń – osoba, która doświadczyła zakażeń i ich skutków osobiście lub na członkach własnej rodziny, ewentualnie pracownik medyczny, prawnik, sędzia lub adwokat zaj-mujący się problematyką zakażeń/odszkodowań z tytułu zakażeń – w chwili przekroczenia progu niejednego gabi-netu zastanawia się nad bezpieczeństem udzielanych w nim usług. Widząc zachowanie lekarzy i osób pomagających, np.: noszenie rękawic medycznych nie tylko podczas wyko-nywania zabiegu w jamie ustnej, sposób przygotowania uni-tu czy sprzęuni-tu medycznego, technikę dezynfekcji różnych powierzchni i sprzętów lub jej brak, pacjenci mają prawo obawiać się efektów leczenia. Odważniejsi próbują zadawać
pytania i taktownie prosić o przestrzeganie podstawowych zasad higienicznych albo zwracać uwagę w przypadku ich łamania. Jednak wiele osób wciąż nie ma odwagi tego zro-bić z obawy przed dalszymi konsekwencjami wykonywanej usługi oraz urażeniem lekarza czy personelu asystującego. Pacjenci świadomi zagrożeń i ryzyka zakażeń obawiają się wizyt w gabinecie stomatologicznym, tym bardziej, że wie-le usług jest pełnopłatnych. Płacąc za usługę dentystyczną, oczekuje się zapewnienia pełnego bezpieczeństwa. Kiedy pacjenci zgłaszają jakieś wymagania w stosunku do lekarza czy higienistki stomatologicznej, czasem słyszą, że stomato-logów nie stać na zapewnienie np. sterylnych rękawic lub bezpiecznych osłon na unit. Jednak osoba, która płaci za wi-zytę lub zabieg od kilkudziesięciu do kilku tysięcy złotych, oczekuje, że koszt usługi jest tak skalkulowany, aby dentysta mógł ją wykonać nie łamiąc zasad aseptyki, a jednocześnie zapewniając pacjentowi poczucie bezpieczeństwa.
Osoba zakażona, która jest świadoma zakażenia lub cho-roby zakaźnej i informuje lekarza dentystę o tym fakcie, spotyka się czasem z odmową przyjęcia pod pretekstem np. braku narzędzi, czasu czy innych trudności. Pacjent, któ-ry w przeszłości doświadczył takiego traktowania ze strony pracownika medycznego, często zataja swoją chorobę, po-nieważ np. ból czy braki w uzębieniu wymuszają na nim wi-zytę w gabinecie stomatologicznym.
Każdy pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy informacji o swoim zakażeniu. Ponieważ etap wylęgania niektórych chorób przenoszonych drogą krwi jest dłu-gi (np.: HBV, HCV, HIV), okres bezobjawowy trwa często wiele lat. Świadomość konieczności wykonania okresowych badań kontrolnych jest mała, a duża szacunkowa liczba potencjalnie zainfekowanych; dodatkowo ryzyko zakażeń we wszystkich placówkach medycznych jest bardzo wyso-kie. Dlatego pracownicy przeprowadzający jakiekolwiek procedury medyczne (a szczególnie zabiegi inwazyjne z wy-konaniem których wiąże się ryzyko uszkodzenia ciągłości tkanek – skóry, błon śluzowych) są zobowiązani do chronie-nia pacjentów przed ewentualnymi zakażedo chronie-niami. Obecnie dostępne są szczepionki przeciwko HBV; brak jest nato-miast szczepionek przeciw HCV i HIV. Tym bardziej istotne jest przestrzeganie zasad w ramach szeroko rozumianej pro-filaktyki zakażeń w gabinetach zabiegowych, w tym w gabi-netach dentystycznych.
POTENCJALNE ZAGROŻENIA W GABINECIE
DENTYSTYCZNYM
W każdym gabinecie stomatologicznym istnieje wysokie ryzyko zakażenia pacjenta oraz personelu. Szczególnie nie-bezpiecznymi zabiegami są: szlifowanie zębów pod korony i mosty, usuwanie kamienia nazębnego i tzw. piaskowanie.
Dla pracownika gabinetu dentystycznego zagrożenie stanowi zakłucie lub zranienie ostrym narzędziem oraz za-nieczyszczenie oczu, jamy ustnej i dróg oddechowych bio-aerozolem zawierającym krew, ślinę, cząsteczki zębiny lub kamienia nazębnego wraz z biofilmem (czyli różnorodnymi mikroorganizmami). Niebezpieczne jest również wdychanie
Ryc. 1. Źle oczyszczone i niedokładnie zdezynfekowane narzędzia stoma-tologiczne jako potencjalne źródło zakażenia pacjenta.
Ryc. 2–3. Uszkodzone podczas zabiegu dentystycznego tkanki miękkie – wrota infekcji.
Ryc. 1. Ryc. 2.
powietrza wydychanego przez pacjenta, w którym mogą znajdować się prątki gruźlicy (jeśli leczona osoba cierpi na gruźlicę płuc). W czasie piaskowania zębów istnieje ry-zyko uszkodzenia spojówek zarówno pacjenta, jak i pracow-nika, dlatego konieczne jest używanie osłon i okularów.
DROGI PRZENOSZENIA ZAKAŻEŃ
W GABINECIE DENTYSTYCZNYM
Podstawowymi drogami przenoszenia zakażeń są dro-gi: krwiopochodna, kontaktu bezpośredniego i powietrz-no- kropelkowa. W trakcie leczenia zębów uszkodzeniu ule-gają naczynia krwionośne i tkanki miękkie, które krwawiąc, zanieczyszczają powierzchnię wszystkich narzędzi denty-stycznych (Ryc. 1–3). Podczas opracowywania ubytków w zębach oraz szlifowania i polerowania ich powierzchni wytwarza się bioaerozol, który dzięki szybko obrotowym elementom wyposażenia unitu dentystycznego unosi się w powietrzu. Opadając, skaża wszystkie powierzchnie wo-kół fotela, w tym np. opakowanie z chusteczkami jednorazo-wymi dla pacjentów oraz asystor, na którym dentysta trzyma wszystko, co jest lub może być potrzebne w trakcie zabie-gu. W wielu gabinetach można spotkać asystory lub stoli-ki z wyposażeniem służącym do leczenia wielu osób (np.: wiertła na płytkach Petriego, pęsety, waciki, lignina, opako-wania z rękawicami medycznymi i wiele innych). Jeżeli ten sam stolik jest wykorzystywany przez kilka lub kilkanaście godzin, to wszystko, co znajduje się na jego powierzchni i w szufladach, ulega skażeniu materiałem biologicznym pochodzącym od kilku lub wielu pacjentów. Bioaerozol jest również wdychany przez lekarza, który pracuje przez kilka/ kilkanaście godzin w miejscu jego największej koncentracji, tj. w pobliżu jamy ustnej pacjenta. Skażeniu materiałem bio-logicznym pochodzącym od różnych leczonych osób ulega także ubranie robocze dentysty. Ablacja laserowa tkanki ludzkiej lub uzupełnień może spowodować destrukcję ter-miczną oraz wytworzyć produkty uboczne zawierające mar-twy i żywy materiał komórkowy (w tym fragmenty krwi), wirusy oraz toksyczne gazy i opary. Problematyczna może okazać się zawartość materiału zakaźnego rozproszonego w aerozolu, który znajduje się w smudze po aplikacji świa-tła lasera. Materiał ten może zawierać wirusy opryszczki pospolitej (ang. herpes simplex virus – HSV) lub brodaw-czaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV), któ-re mogą dostać się do błony śluzowej przeprowadzającego zabieg lekarza lub przebywającego w pobliżu personelu [7]. Za pośrednictwem brudnych rąk oraz zakrwawionych, nie-zmienianych rękawic medycznych drogą bezpośredniego kontaktu skaża się wszystkie powierzchnie, które znajdują się wokół pacjenta (Ryc. 4). Do rozwoju i namnażania bio-filmu na narzędziach, aparaturze medycznej oraz sprzęcie medycznym w gabinecie dentystycznym prowadzą:
t niewłaściwie przeprowadzane mycie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi;
t stosowanie niewłaściwych opakowań sterylizacyj-nych, np. płytek Petriego, a niekiedy nawet puszek Schimmelbuscha, które w latach 90. XX wieku zosta-ły wycofane ze szpitali;
t brak profesjonalnej kontroli nad skutecznością pro-cesu mycia, dezynfekcji i sterylizacji.
ŹRÓDŁA ZAKAŻEŃ W GABINECIE
DENTYSTYCZNYM
Źródłem zakażeń w gabinecie dentystycznym mogą być: pacjenci, narzędzia (szczególnie niesterylne wiertarki den-tystyczne – kątnice, turbiny oraz dmuchawki i piaskarki), materiał opatrunkowy, diagnostyczne rękawice medyczne, fotel dentystyczny wraz z wyposażeniem, asystor, chusteczki higieniczne umieszczone na unicie, łyżki do pobierania od-cisków, wiertła itp.
NAJWAŻNIEJSZE DZIAŁANIA W RAMACH
PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ
ODPOWIEDNIE WYPOSAŻENIE GABINETU
Gabinet dentystyczny powinien być wyposażony w me-ble medyczne, które można często dezynfekować; szafki i szuflady powinny być szczelnie zamykane. Ilość mebli po-winna umożliwić schowanie wszystkich wyrobów medycz-nych, szczególnie sterylnych. Pozostawianie nieschowanych np. opakowań ze sprzętem sterylnym lub jednorazowym jest przyczyną kontaminowania się tym, co unosi się w powie-trzu gabinetu.
PRZYGOTOWANIE GABINETU DO PRACY
Każdego dnia po zakończonych wizytach i zabiegach na-leży zdezynfekować wszystkie powierzchnie zmywalne przez przetarcie/zmycie czystą ściereczką (najlepiej jednorazową) nasączoną roztworem dezynfekcyjnym o szerokim zakresie działania: bakteriobójczym (B), prątkobójczym (Tbc), grzy-bobójczym (F), wirusobójczym (V). Służy to mechanicz-nemu usunięciu zanieczyszczeń organicznych i chemicz-nemu zabiciu żywych form drobnoustrojów. Wykonanie dokładnej dezynfekcji jest fizycznie niemożliwe, ponieważ materiał biologiczny pochodzący od pacjenta jest rozpylony na wszystkich powierzchniach. Dlatego zalecane jest wypo-sażenie gabinetu dentystycznego w urządzenie do dekonta-minacji całego pomieszczenia wraz z wyposażeniem (włącz-nie z aparaturą elektroniczną). Urządze(włącz-nie wytwarza suchą
mgłę (z nadtlenku wodoru lub z nadtlenku wodoru w mie-szaninie z innymi substancjami aktywnymi), która dociera do wszystkich, nawet najmniejszych przestrzeni, dezynfe-kując powierzchnie łącznie z wewnętrzną częścią aparatury elektronicznej (np. komputera, monitora), jednocześnie nie uszkadzając jej. Ponieważ po zastosowaniu dekontaminacji suchą mgłą wymagana jest degazacja pomieszczenia, zabieg najlepiej wykonać na koniec dnia pracy. Do bieżącej dekon-taminacji powierzchni (pomiędzy przyjmowanymi pacjen-tami) – z wyjątkiem aparatury elektronicznej – zalecane jest stosowanie urządzenia do dezynfekcji parowej, które twarza suchą parę o temperaturze 180°C. Jest to bardzo wy-godna, tania, szybka i całkowicie bezpieczna metoda służąca dekontaminacji w gabinecie dentystycznym.
PRZYGOTOWANIE UNITU DO PRACY
W skład unitu stomatologicznego wchodzą: fotel dla pa-cjenta, stanowisko z prostnicami i kątnicami, lampa bez-cieniowa, spluwaczka, urządzenie do odsysania itp. Dezyn-fekcję powierzchni fotela, lampy, stanowiska z prostnicami i kątnicami oraz spluwaczki należy wykonać przez zmycie powierzchni roztworem dezynfekcyjnym o szerokim za-kresie działania oraz dodatkowo dezynfektorem parowym. Wewnętrzną część spluwaczki oraz przewody ssące należy zdezynfekować przez zaaspirowanie roztworu dezynfekcyj-nego (do czystego naczynia wlać specjalny roztwór prepa-ratu, włączyć ssak i po wskazanym przez producenta czasie odessać określoną ilość płynu). Wnętrze spluwaczki również należy zdezynfekować dezynfektorem parowym. Bezpo-średnio przed użyciem unitu, tj. przed rozpoczęciem lecze-nia każdego pacjenta, na wszystkie powierzchnie dotykowe trzeba nałożyć specjalne jednorazowe osłony (na uchwyty od lampy, przewody od prostnic i kątnic itp.). Po zakończe-niu zabiegu muszą one zostać zdjęte z aparatury i włożone do pojemnika z czerwonym workiem na odpady medyczne. Dostępne są dwa rodzaje osłon: lateksowe i foliowe; przy czym lateksowych nie wolno stosować w przypadku lecze-nia pacjentów uczulonych na ten materiał (ryzyko wstrząsu anafilaktycznego).
W wielu gabinetach na półce unitu ustawiane są kartoniki z chusteczkami jednorazowymi dla pacjenta. Z jednej strony takie rozwiązanie jest dobre, ponieważ ułatwia dostęp do chu-steczek. Z drugiej strony mogą być one źródłem zakażeń, po-nieważ znajdują się niedaleko jamy ustnej pacjenta, w której pracują szybkoobrotowe urządzenia wytwarzające bioaero-zol, opadający m.in. właśnie na artykuły higieniczne. W sy-tuacji, kiedy jeden lub kilku kolejno leczonych pacjentów nie korzysta z chusteczek umieszczonych na unicie, osoba, która zdecyduje się na ich użycie, razem z nimi pobiera drobno-ustroje i materiał biologiczny pochodzący od wcześniej le-czonych pacjentów. Najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest korzystanie z własnej chusteczki higienicznej.
Podobnie wygląda sytuacja z kubeczkiem jednorazowym do płukania jamy ustnej. Jeżeli któryś z pacjentów go nie używał, to przed kolejną leczoną osobą powinno się zmienić kubeczek na czysty, który nie jest skontaminowany.
PRZYGOTOWANIE PERSONELU
Ponieważ gabinet dentystyczny jest gabinetem zabie-gowym, w którym wykonuje się różne zabiegi inwazyjne (m.in.: usunięcie zębów, szycie dziąseł, operacje na wędzi-dełkach, wszczepianie implantów i wiele innych), od perso-nelu wymagane jest przestrzeganie zasad aseptyki takich sa-mych jak w sali operacyjnej. Aby zapewnić sterylne warunki pracy, niezbędne jest zatrudnienie odpowiedniej liczby pracowników. Jedna osoba nie jest w stanie uniknąć zabru-dzenia jałowego sprzętu. Bardzo często można spotkać się z sytuacją, kiedy w gabinecie pracuje jedynie lekarz stoma-tolog, który sam otwiera jałowe pakiety z narzędziami, a na-stępnie wykonuje zabieg. W międzyczasie dobiera materiały, które są niezbędne do przeprowadzenia zabiegu, a czasem odbiera jeszcze dzwoniące telefony. Jeżeli dentyście pomaga jedna asystentka/higienistka, przestrzeganie zasad aseptyki jest również utrudnione. Najwłaściwszym rozwiązaniem jest zatrudnienie dwóch osób asystujących (przynajmniej do zabiegów operacyjnych w jamie ustnej), z których jedna będzie otwierała jałowe pakiety, a druga – pomagała przy-gotowywać jałowy zestaw i asystowała lekarzowi podczas zabiegu. Personel dentystyczny z długimi włosami (lekarki, higienistki) musi wiązać je gumką lub upinać, aby nie do-stawały się w pole zabiegowe. Rozpuszczone włosy często w czasie zabiegu trzeba poprawiać rękoma w brudnych rę-kawicach. Zarówno lekarze, jak i osoby asystujące powinny pracować w gabinecie w ubraniach roboczych z krótkim rękawem, co ułatwia częste (tj. przed każdym zabiegiem i po) mycie oraz dezynfekcję rąk. Długie rękawy uniemożli-wiają przeprowadzenie skutecznej higieny. Na czas trwania
Ryc. 4. Brudne ręce i zakrwawione rękawice lekarza stomatologa – jedno ze źródeł skażenia wszystkich powierzchni w otoczeniu pacjenta.
zabiegów lekarz i osoba pomagająca powinni nałożyć jedno-razowe fartuchy z długimi rękawami w celu osłonięcia ubra-nia roboczego przed kontaminacją i zapewnieubra-nia pacjento-wi pacjento-większego bezpieczeństwa [8, 9].
Pracownicy gabinetu dentystycznego muszą mieć krótko obcięte paznokcie i nie mogą nosić na rękach żadnej biżu-terii. Oczy powinni chronić przyłbicami, maskami z szyb-ką lub okularami typu gogle. Zarówno jedne, jak i drugie po każdym użyciu należy zdezynfekować, a następnie umyć i wysuszyć. Każdy gabinet stomatologiczny powinien być wyposażony w bezkontaktowe dozowniki ze środkami do higieny rąk (w systemie zamkniętym, tj. z jednorazo-wymi wkładami) oraz jednorazowe ręczniki; stosowanie ręczników wielokrotnego użycia jest zabronione. Ręce na-leży myć i dezynfekować zgodnie z techniką prof. Ayliffe’a. W gabinetach dentystycznych do wykonywania wszystkich zabiegów powszechnie wykorzystywane są rękawice dia-gnostyczne w opakowaniach po 100 lub 150 sztuk. Są one z reguły przechowywane w bliskim sąsiedztwie unitu i na-rażone na kontaminację drobnoustrojami pochodzącymi z jamy ustnej wielu osób leczonych w gabinecie, dlatego również są źródłem zakażeń. Z punktu widzenia pacjenta, bezpieczniejsze są rękawice sterylne, ponieważ nie mają kontaktu z otoczeniem unitu, a indywidualne opakowanie zapewnia sterylność, dzięki czemu na ich powierzchni nie ma żadnych drobnoustrojów. Po nałożeniu tych rękawic le-karz nie może dotykać żadnej powierzchni. W czasie ocze-kiwania na zadziałanie środka znieczulającego ręce w ręka-wicach powinien unieść lekko do góry lub oprzeć o okryty jałową nieprzemakalną serwetą asystor (podobnie jak chi-rurg przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego). Cena ste-rylnych rękawic – w zestawieniu z bezpieczeństwem mikro-biologicznym pacjenta i ewentualnymi zakażeniami – nie jest wysoka. Ze względu na bezpieczeństwo leczonych osób ważne jest również wyposażenie gabinetu w rękawice dia-gnostyczne i sterylne nie zawierające lateksu. Stosowanie lateksu u uczulonych na ten materiał może doprowadzić do wstrząsu anafilaktycznego (przez błony śluzowe jamy ustnej cząsteczki lateksu wchłaniają się szybciej niż przez skórę). Niestety lekarze dentyści nadal nie myślą w tej kwe-stii o bezpieczeństwie pacjentów – gabinety zaopatrzone w tego typu rękawice należą do rzadkości.
PRZYGOTOWANIE ASYSTORA
W wielu gabinetach dentystycznych asystory pełnią funkcję magazynu różnych przedmiotów, które wykorzystu-je się przez długi okres czasu. Niepokój wielu świadomych pacjentów budzą strzykawki i igły służące do znieczulania dziąseł oraz wszystkie drobne akcesoria do leczenia zę-bów (wiertła, spiralki itp.), które leżą w płytkach Petriego lub w otwartych statywach do wierteł. Niektórzy dentyści biorą wiertła ręką w brudnej rękawicy, inni do szukania
odpowiednich akcesoriów używają pęsety wielorazowe-go użycia. Na asystorze są również przechowywane waciki i lignina do osuszania jamy ustnej. Dentysta ma wszystko jak najbliżej stanowiska pracy, ponieważ często pracuje sam i chce, aby rzeczy potrzebne do zabiegu były jak najbliżej. Jednak podczas samodzielnej pracy lekarz jest zmuszony do dotykania wszystkich sprzętów rękoma w brudnych rę-kawicach. Asystor musi być przygotowany tak, jak stolik za-biegowy w sali operacyjnej. Powinien być przykryty jałową, jednorazową barierową serwetą chirurgiczną, z rozłożony-mi na jej powierzchni jałowyz rozłożony-mi sprzętaz rozłożony-mi i narzędziaz rozłożony-mi, niezbędnymi do obsłużenia jednego pacjenta. Po zabiegu brudne przyrządy muszą zostać poddane dezynfekcji, a jed-norazowe artykuły – wyrzucone do pojemnika na odpady medyczne. Powierzchnia asystora po każdej wizycie powin-na być zdezynfekowapowin-na czystą ściereczką powin-nasączoną roz-tworem dezynfekcyjnym.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
Pacjent – szczególnie przed zabiegami operacyjnymi przeprowadzanymi w jamie ustnej oraz po ich zakończe-niu – powinien przepłukać ją preparatem przeznaczonym do dezynfekcji ran i błon śluzowych (mimo, że obecny jest w niej lizozym, który działa przeciwdrobnoustrojowo). Bezpośrednio przed zabiegiem dentysta powinien rozłożyć na pacjencie jałową barierową serwetę chirurgiczną z przy-lepnym brzegiem, ułatwiającym jej dobre umocowanie. Ser-weta chroni przed zabrudzeniem ubrania i zapewnia jałowe środowisko w czasie wykonywania zabiegu. Jest to szczegól-nie istotne w przypadku szycia tkanki szwem chirurgicznym. Przed piaskowaniem zębów należy pamiętać o zabezpie-czeniu oczu pacjenta czystymi, zdezynfekowanymi i umyty-mi okularai umyty-mi ochronnyi umyty-mi oraz o przykryciu jego ubrania czystą jednorazową serwetą.
ZASADY POSTĘPOWANIA Z BRUDNYM
NARZĘDZIAMI PO ZABIEGU
Zasady postępowania z brudnymi narzędziami po za-biegu (dotyczą: narzędzi diagnostycznych, łyżek do wyci-sków, narzędzi chirurgicznych do zabiegów operacyjnych i do usunięcia zębów, tacek itp.):
t proces dezynfekcji wstępnej należy przeprowadzać w wanienkach dezynfekcyjnych z sitem i szczelną pokrywką;
t pojemność wanny musi być adekwatna do potrzeb gabinetu stomatologicznego (i protetycznego); t do dezynfekcji narzędzi i sprzętu dentystycznego
należy używać preparatów dezynfekcyjnych o sze-rokim zakresie działania, posiadających właściwości myjące. Roztwór roboczy preparatu powinien mieć
długi okres aktywności bójczej (aby mógł służyć do kilku dezynfekcji w ciągu dyżuru);
t na wannie należy zaznaczyć godzinę sporządzenia roztworu roboczego preparatu dezynfekcyjnego; t roztwór roboczy musi być przygotowany zgodnie
z zasadami określonymi przez producenta preparatu dezynfekcyjnego;
t wszystkie brudne narzędzia i sprzęt dentystyczny należy bezpośrednio po użyciu włożyć do wanny z roztworem dezynfekcyjnym;
t wanna musi być cały czas przykryta (preparat nie będzie parował);
t narzędzia i sprzęt medyczny muszą być całkowicie zanurzone w roztworze środka dezynfekcyjnego; t po włożeniu do wanny dezynfekcyjnej ostatniej
por-cji narzędzi należy ją szczelnie zamknąć, zaznaczyć godzinę rozpoczęcia i zakończenia dezynfekcji; czas całej procedury mierzy się od chwili włożenia ostat-niej porcji narzędzi – dzięki temu wszystkie zostaną skutecznie zdezynfekowane;
t należy ściśle przestrzegać czasu dezynfekcji (postę-pować zgodnie z zaleceniami producenta i planu higieny);
t po zakończeniu procedury należy wyjąć siatkę z narzędziami i sprzętem medycznym z roztworu dezynfekcyjnego;
t narzędzia należy zapakować w szczelne opakowanie transportowe, a następnie przekazać do centralnej sterylizatorni, o ile jest taka możliwość;
t w przypadku gabinetu dentystycznego narzędzia i sprzęt medyczny powinny być poddane proceso-wi dezynfekcji właściwej w myjni-dezynfektorze do sprzętu dentystycznego;
t czyste narzędzia i tacki należy zapakować, wystery-lizować, a następnie przechowywać w higienicznych warunkach (meblach medycznych) [10].
ZASADY POSTĘPOWANIA Z WIERTŁAMI
DENTYSTYCZNYMI
Zasady postępowania z wiertłami dentystycznymi (i in-nymi drob(i in-nymi elementami niezbęd(i in-nymi do leczenia zębów):
t przygotować małe naczynie z sitem, przeznaczone specjalnie do dezynfekcji wierteł;
t wlać (stężony) preparat przeznaczony do mycia i de-zynfekcji wierteł dentystycznych;
t brudne narzędzia wkładać do naczynia bezpośred-nio po ich użyciu;
t zwrócić uwagę, aby wszystkie wiertła były całkowicie zanurzone w preparacie dezynfekcyjnym;
t po włożeniu ostatniej porcji narzędzi należy odmie-rzać czas dezynfekcji (postępować zgodnie z zalece-niami producenta preparatu dezynfekcyjnego); t po zakończeniu dezynfekcji wiertła wypłukać
w zde-mineralizowanej wodzie, osuszyć, zapakować (najle-piej pojedynczo) i wysterylizować w autoklawie. W gabinetach dentystycznych powinno ustawiać się dwie wanienki dezynfekcyjne. W czasie, kiedy w jednej odbywa się dezynfekcja, do drugiej można wkładać brudne narzę-dzia tak, aby nie doprowadzić do sytuacji, w której część na-rzędzi nie jest dezynfekowana lub nie przestrzega się czasu dezynfekcji, szczególnie przed zamknięciem gabinetu.
ZASADY POSTĘPOWANIA Z PROSTNICAMI,
KĄTNICAMI, DMUCHAWKAMI, SKALERAMI ORAZ
PIASKARKAMI
Ten rodzaj sprzętu, ze względu na swoją skomplikowaną budowę (podczas pracy tych urządzeń dochodzi do zasy-sania biomateriału), musi bezwarunkowo podlegać steryli-zacji po wstępnej dezynfekcji lub po dezynfekcji właściwej w myjni-dezynfektorze.
Wyposażając gabinet, należy pamiętać o zakupie sprzętu nadającego się do dezynfekcji przez zanurzenie w roztworze dezynfekcyjnym/do mycia i dezynfekcji w myjni-dezynfek-torze oraz do sterylizacji termicznej w autoklawie.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Ryciny pochodzą ze zbiorów dr n. med. Marcina Wrzusia-Wielińskiego. Opublikowano za zgodą Autora.
PIŚMIENNICTWO
1. Madaliński K, Flisiak R, Halota W et al. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej 2012/2013. Diagn Lab 2013;49(1):65–70.
2. Program profilaktyki HCV. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze. Prometeusze (online); http://www.prometeusze.pl/pro-gram_profilaktyki.php
3. Pilotażowy program profilaktyki zakażeń Stop! HCV (online); http://stophcv.pl/ 4. Rogalska-Płońska M, Flisiak R. Interferon pegylowany α2A jako podstawa
te-rapii anty-HCV. Zakażenia 2012;1:45–48.
5. Stephen NA, Carrigan LP, Lisa R. Testy i badania przesiewowe w kierunku HIV w gabinecie stomatologicznym. Implants 2013;2:32–34.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for infection control in dental health-care settings – 2003. MMWR 2003;52(RR-17):1–66. 7. Frank Y. Kontrola infekcji w gabinecie dentystycznym. Dental Tribune Poland
2011;9(5–6):6.
8. Czyste Leczenie. Program Certyfikacji Placówek Medycznych (online); www. czysteleczenie.pl
9. DEKRA Certification. Niezależna jednostka certyfikująca (online); www.de-kra-certification.com.pl
10. Ciuruś M (ed.). Procedury Higieny w Placówkach Ochrony Zdrowia. 2nd edn.
