Ewa Talarek
Inwazyjna choroba meningokokowa u dzieci
Invasive meningococcal disease in children
} Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa, Tel.: (22) 335 52 50, Fax: (22) 335 53 79, e-mail: ewa.talarek@wum.edu.pl
Wpłynęło: 02.12.2013 Zaakceptowano: 30.12.2013
Streszczenie: Mianem inwazyjnej choroby meningokokowej
(IChM) określa się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i sepsę, wywoływane przez meningokoki. Za 90% zakażeń inwa-zyjnych odpowiada 5 serogrup meningokoków: A, B, C, W135, Y; w Polsce dominują zakażenia wywołane serogrupami B i C. Za-chorowania dotyczą osób w każdym wieku, jednak największą zapadalność notuje się u dzieci w pierwszych pięciu latach życia (zwłaszcza u niemowląt) oraz u nastolatków. Choroba zaczyna się zwykle nagle i może mieć piorunujący przebieg. Początkowo ob-jawy są niecharakterystyczne, co niejednokrotnie opóźnia rozpo-znanie i rozpoczęcie leczenia. Znajomość obrazu klinicznego IChM ma ogromne znaczenie dla właściwego postępowania, a tym sa-mym dla zmniejszenia ryzyka powikłań i zgonu.
Słowa kluczowe: epidemiologia | meningokoki | objawy kliniczne |
powikłania
Abstract: Meningococci cause invasive disease in a form of
me-ningitis and/or sepsis. Five serogroups of Neisseria meningitidis – A, B, C, W135 and Y – are responsible for 90% of cases. In Poland infections with serogroups B and C are the most common. The di-sease can occur in any age, but the highest incidence is in children younger than 5 years (particularly in infants) and adolescents. The onset is usually abrupt and the course can be fulminant. Early symptoms are non-specific, what often leads to delay in diagnosis and treatment. Knowledge of clinical features of meningococcal invasive disease is extremely important for proper management to reduce risk of complications and death.
Key words: clinical features | complications | epidemiology |
me-ningococci
Nosicielstwo meningokoków w jamie nosowo-gardłowej dotyczy od 10 do 18–25% populacji; jest rzadsze wśród najmłodszych dzieci, częstsze u nastolatków i młodych dorosłych. Do zakażenia dochodzi poprzez bliski kon-takt z wydzieliną górnych dróg oddechowych. Czynnika-mi sprzyjającyCzynnika-mi szerzeniu się infekcji są: przeludnienie, pocałunki i bliskie kontakty, palenie papierosów (także bierne) oraz zakażenia górnych dróg oddechowych. Bez-objawowa kolonizacja nosogardła może być wstępem do infekcji inwazyjnej. Rozwija się ona u niewielkiego odsetka nosicieli (1/1000– 5000), zwykle w ciągu pierw-szych dwóch tygodni od nabycia zakażenia. Do czynników ryzyka należą: wiek do 4. roku życia (szczególnie pierw-szy rok życia), okres dojrzewania, uszkodzenie nabłonka górnych dróg oddechowych (przebyta grypa, zakażenia
Mycoplasma pneumoniae, palenie tytoniu), niedobory
od-porności (asplenia, zakażenie HIV, niedobór końcowych składowych dopełniacza, niedobór properdyny, leczenie immunosupresyjne). W przypadku kontaktu domowego z zakażonym, ryzyko zachorowania jest 500–800 razy wyż-sze niż ryzyko populacyjne. Prawdopodobieństwo zakaże-nia inwazyjnego zależy także od zjadliwości meningokoka; niektóre szczepy – określane jako hiperwirulentne – cha-rakteryzują się większą inwazyjnością [1, 2].
Za około 90% zakażeń inwazyjnych odpowiadają menin-gokoki należące do 5 grup serologicznych: A, B, C, W135 oraz Y, przy czym dystrybucja poszczególnych serogrup zależy od regionu geograficznego i jest zmienna w cza-sie. W ostatnich latach na Bliskim Wschodzie pojawiły się przypadki zachorowań wywołanych przez serogrupę W135, natomiast w Stanach Zjednoczonych i krajach skandynaw-skich znacznie wzrósł udział serogrupy Y [3, 4]. W Europie odnotowuje się głównie zachorowania wywoływane przez meningokoki B i C. Dominują one także i w Polsce, przy czym od 2002 roku niemal stale wzrasta procentowy udział grupy serologicznej C. W latach 2002–2011 meningokoki C były odpowiedzialne za 36,6% potwierdzonych przypadków IChM, w tym za wszystkie, które wystąpiły w postaci ognisk zachorowań [5].
Wstęp
Zakażenia meningokokami (Neisseria meningitidis, dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) mają bardzo zróżnicowany obraz: od bezobjawowego nosiciel-stwa do choroby inwazyjnej o piorunującym przebiegu.
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
ściej pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub sepsy. Inne zakażenia inwazyjne – zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia oraz szpiku kostnego – występują rza-dziej. Meningokoki mogą wywołać również: zapalenie spo-jówek, zapalenie stawów czy zapalenie płuc (przebiegające z bakteriemią lub bez), a także przewlekłą bakteriemię [1].
IChM może wystąpić w każdym wieku, ale najwyższą zapadalność notuje się wśród niemowląt; mniejszą – choć nadal wyższą od średniej – u dzieci <5. roku życia i nastolat-ków w wieku 15–19 lat. Wskaźnik zapadalności w poszcze-gólnych grupach wiekowych w latach 2009–2011 według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnosty-ki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowe-go (KOROUN) przedstawiono w Tabeli 1 [6]. W ostatniej dekadzie liczba przypadków inwazyjnej choroby meningo-kokowej zgłoszonych rocznie wahała się od 229 (2010 rok) do 394 (2007 rok) [7].
Obraz kliniczny inwazyjnej choroby meningokokowej jest zróżnicowany i zależy od wieku pacjenta oraz postaci klinicznej. Najczęściej (w około 60% zachorowań) IChM występuje pod postacią zapalenia opon mózgowo- rdzenio-wych z sepsą, rzadziej jako sepsa bez ZOMR lub izolowane ZOMR. Choroba rozpoczyna się zwykle nagle. Początkowo (pierwsze 4–6 godzin) objawy są niecharakterystyczne. Poja-wia się gorączka (często z dreszczami), mogą wystąpić rów-nież objawy zakażenia górnych dróg oddechowych (katar, zapalenie gardła), a u małych dzieci – biegunka. U niemow-ląt pojawia się brak łaknienia (niechęć do ssania, trudności w karmieniu), wymioty, senność lub drażliwość, a u dzieci i młodzieży (poza już wymienionymi) – ból kończyn dol-nych (odmowa chodzenia) i głowy [8]. Według Thompsona i wsp., rodzice w pierwszych godzinach choroby zwracali uwagę na zimne dłonie i stopy dziecka oraz nieprawidłowe zabarwienie skóry (bladość, marmurkowatość), a u nie-mowląt także na obniżone napięcie mięśniowe [9]. Ponad-to na skórze może pojawić się wysypka plamisPonad-to- grudko-wa, blednąca przy ucisku, a więc niecharakterystyczna dla
wysypka o etiologii wirusowej. W przypadkach o prze-biegu piorunującym (najczęściej sepsa ze wstrząsem sep-tycznym) w ciągu kilku godzin od początku choroby stan ogólny pacjenta pogarsza się, narastają: senność, splątanie, zaburzenia oddychania i objawy niewydolności wielonarzą-dowej. U większości chorych (do 80%) występuje charak-terystyczna wysypka krwotoczna, z wybroczynami/wyle-wami i wykwitami grudkowo-krwotocznymi, powstającymi na skutek zatorów bakteryjnych w naczyniach włosowatych skóry. Zmiany skórne są zlokalizowane głównie obwodowo (na kończynach dolnych i górnych); wraz z upływem czasu i rozwojem choroby wysypka krwotoczna może pojawić się także na spojówkach i śluzówkach jamy ustnej.
W przypadkach przebiegających z ZOMR lub ZOMR i sepsą również często obecna jest wysypka krwotoczna, cho-ciaż należy pamiętać, że nieobecność wykwitów o charakte-rze krwotocznym nie wyklucza etiologii meningokokowej zakażenia inwazyjnego. Jeśli dochodzi do rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, u starszych dzieci i młodzieży obecny jest zespół oponowy, charakteryzujący się: gorączką, bólem głowy, nudnościami/wymiotami oraz objawami opo-nowymi w badaniu przedmiotowym. Część pacjentów zgła-sza ponadto światłowstręt, występuje także przeczulica skóry, nadwrażliwość na inne bodźce oraz drgawki. U niemowląt oraz dzieci w drugim roku życia objawy oponowe mogą być nieobecne lub trudne do interpretacji. U pacjentów w tej grupie wiekowej dominują opisane wcześniej niespecyficzne objawy oraz zmiana zachowania: apatia/senność i trudności w wybudzeniu lub drażliwość, nieukojony płacz; z powodu przeczulicy dziecko nie chce być brane na ręce i przytulane. U niemowląt w badaniu przedmiotowym można stwierdzić czasem wypukłe tętniące ciemię, jednak jest to stosunkowo późny objaw i może być nieobecny u dziecka odwodnionego np. w wyniku wymiotów. Podobnie jest z powodu odwodnie-nia u starszego dziecka – objawy oponowe mogą nie wystąpić. Objawy ZOMR pojawiają się po kilkunastu godzinach lub jeszcze później.
W szybkim rozpoznaniu IChM bardzo pomocne są ob-serwacje rodziców i ich ocena stanu dziecka. Niejednokrot-nie Niejednokrot-niepokój opiekunów sprawia, że chory trafia do szpitala mimo nieobecności jednoznacznych objawów wskazujących na zakażenie inwazyjne. Według Thompsona i wsp., tylko 51% dzieci z potwierdzoną później IChM zostało skierowa-nych do szpitala w wyniku pierwszej konsultacji lekarskiej, a średni czas trwania choroby przed hospitalizacją wynosił 19 godzin [9].
Rokowanie w IChM zależy od postaci klinicznej. Ogó-łem śmiertelność wynosi około 10%, w izolowanej sepsie – 19– 30%, w izolowanym ZOMR – około 1,5%, a w ZOMR z sepsą jest pośrednia [1]. W Polsce w latach 2010–2011 ogólny współczynnik śmiertelności wynosił 10% (u nie-mowląt – 11,3%), w tym u pacjentów z sepsą – 22,4%,
Wiek Zapadalność na 100 000 0–11 miesięcy 13,99 12–23 miesiące 7,32 24–35 miesięcy 5,43 36–47 miesięcy 4,56 48–59 miesięcy 2,67 0–4 lata 6,98 5–9 lat 0,99 10–14 lat 0,75 15–19 lat 1,34 0–99 lat 0,70
Według autorów holenderskich, u niemowląt w wieku do 6 miesięcy i u nastolatków ryzyko zgonu jest większe niż u dzieci w wieku od 1. do 9. roku życia [10]. Czynnikami niekorzystnymi rokowniczo są stwierdzane w momencie wdrożenia leczenia: objawy wstrząsu, hipotermia, brak ob-jawów oponowych, narastające zaburzenia świadomości, pogorszenie stanu ogólnego w ciągu ostatniej godziny, przy-bywanie zmian wybroczynowo-zatorowych oraz leukope-nia, małopłytkowość, niedobór zasad >8 mmol/l [11, 12]. Im gwałtowniejszy rozwój choroby i krótszy czas narastania objawów (krótszy wywiad), tym większe ryzyko zgonu, na-wet jeśli zostało wdrożone właściwe postępowanie.
IChM może pozostawić długotrwałe następstwa zdro-wotne, które dotyczą 11–19% pacjentów. Należą do nich: zaburzenia neurologiczne (porażenia spastyczne, drgawki, objawy ogniskowe) i psychiatryczne, niedosłuch, upośle-dzenie wzroku, uszkodzenia kości i stawów, niewydolność nerek, blizny po zmianach martwiczych w skórze (czasem wymagające przeszczepów), konieczność amputacji palców lub kończyn (z powodu martwicy skóry, mięśni i kości), za-burzenia wzrostu kości [13–16].
W pracy przedstawiono opisy czterech przypadków inwa-zyjnej choroby meningokokowej u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszaw-skiego Uniwersytetu Medycznego. W trzech pierwszych etio-logię potwierdzono dodatnim wynikiem posiewu krwi i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), w ostatnim nie uzyska-no potwierdzenia (posiewy pobrauzyska-no po podaniu antybioty-ku), a rozpoznanie postawiono na podstawie charakterystycz-nego obrazu kliniczcharakterystycz-nego. Były to zachorowania sporadyczne, a w otoczeniu chorych nie wystąpiły kolejne przypadki IChM.
Opisy przypadków
Przypadek 1.
Trzyletnia dziewczynka została przyjęta do szpitala w czwartej dobie gorączki i trzeciej dobie wysypki, z narasta-jącym bólem głowy i kończyn. Chora w dniu przyjęcia była senna, dwukrotnie wymiotowała. Trzy tygodnie wcześniej rozpoznano u niej zapalenie krtani, które leczono objawo-wo. W wywiadzie odnotowano nawracające zapalenia krtani i oskrzeli. Dzień przed przyjęciem dziecko było badane przez lekarza, który wysunął podejrzenie ospy wietrznej (w wywia-dzie kontakt w przedszkolu przed około trzema tygodniami). Rodzice dziewczynki byli zdrowi, u 7-letniej siostry stwier-dzono infekcję górnych dróg oddechowych. Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym średnim, wydolna krążeniowo i oddechowo, przytomna, cierpiąca, o szaro-bladym zabra-wieniu skóry, z zaostrzonymi rysami, bez gorączki, zgłaszała
plamisto-grudkową oraz wybroczyny na tułowiu, dłoniach, podudziach i stopach, wyczuwalne drobne węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe, zaczerwienione gardło, obja-wy oponowe wątpliwe. Badania dodatkowe obja-wykazały obja-wysokie wykładniki stanu zapalnego: CRP – 369 mg/l (norma <10), leukocytoza – 23,5 G/l z przewagą granulocytów (87%), pod-wyższony poziom fibrynogenu (6,24 g/l; norma 1,50–3,50) i D-dimerów (1982 ng/ ml; norma <500). Wykonano nakłu-cie lędźwiowe. W PMR pleocytoza wynosiła 1450 komó-rek/ mm3, w tym: segmenty – 80%, limfocyty – 20%; poziom
białka i glukozy prawidłowy. Testem lateksowym w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto antygeny Neisseria
menin-gitidis grupy B. Zastosowano cefotaksym i leczenie
objawo-we (deksametazon, 20% mannitol, leki przeciwgorączkoobjawo-we/ przeciwbólowe, nawodnienie i.v.). U rodziców i siostry zale-cono wdrożenie chemioprofilaktyki. Stan dziewczynki uległ poprawie, przestała gorączkować, ustąpiły dolegliwości i ob-jawy oponowe, a wykwity wchłonęły się. Z PMR i krwi uzy-skano wzrost Neisseria meningitidis grupy B. Po 14 dniach wykonano kontrolne nakłucie lędźwiowe oraz badania krwi, które wykazały ustąpienie zmian zapalnych w płynie mózgo-wo-rdzeniowym i normalizację CRP. Dziewczynkę w stanie dobrym wypisano do domu.
Przypadek 2.
Pięcioipółletnia dziewczynka została skierowana do szpi-tala z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu różyczki. Od ponad doby gorączkowała do 39°C oraz miała wysypkę, a od kilkunastu godzin zgłaszała ból głowy i kilkakrotnie wymiotowała. Przy przyjęciu dziew-czynka była w stanie ogólnym średnio ciężkim, podsypiająca, z utrudnionym kontaktem. Na skórze stwierdzono liczne, roz-siane, różnokalibrowe wykwity plamiste i krwotoczne, obec-ne były objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudziń-skiego górny i dolny, objaw Kerniga. Pacjentka była wydolna krążeniowo i oddechowo. Badania laboratoryjne wykazały: wysokie CRP – 297 mg/l (norma <10), leukocytozę – 16,9 G/l granulocytarną (80%) oraz zaburzenia w koagulogramie (po-ziom fibrynogenu – 6,24 g/l (norma 1,45–3,80), D-dimerów – 1239,79 ng/ ml (norma <500)). Wykonano nakłucie lędź-wiowe, uzyskano mętny płyn mózgowo-rdzeniowy z nieliczalną cytozą (leukocyty – w 100% – segmenty luźno po-krywały pole widzenia), wysokim poziomem białka (1,79 g/l; norma <0,4) i niskim poziomem glukozy (0,79 mmol/l; nor-ma 2,20–4,40). Testem lateksowym w PMR wykazano obec-ność antygenów Neisseria meningitidis. Wobec rozpoznania ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii najprawdopodobniej meningokokowej wdrożono antybio-tykoterapię (cefotaksym, penicylina krystaliczna) oraz le-czenie objawowe. Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego był jałowy, natomiast z krwi wyhodowano Neisseria meningitidis
gorączki, dziewczynka nadal była okresowo podsypiają-ca, zgłaszała ból głowy, kilkakrotnie wymiotowała, ponadto chwilami obserwowano zez zbieżny oka prawego i drżenie włókienkowe języka. Wykonano badanie głowy rezonansem magnetycznym, które nie wykazało zmian w obrębie ośrod-kowego układu nerwowego. W kontrolnym badaniu PMR cytoza wynosiła 27 komórek/mm3 (limfocyty 87%), poziom
białka i glukozy był prawidłowy. Normalizacji uległy CRP i liczba leukocytów. Po 20 dobach dziewczynka została wy-pisana do domu w stanie ogólnym dobrym, bez odchyleń od normy w badaniu neurologicznym.
Przypadek 3.
Dziewczynka w wieku 2 lat i 11 miesięcy została przyjęta do szpitala w czwartej dobie gorączki do 40°C, której towa-rzyszyły wymioty. Dzień przed przyjęciem pacjentka była badana przez lekarza rodzinnego, który rozpoznał infekcję wirusową. Dziewczynka była w przeszłości dwukrotnie ho-spitalizowana: w pierwszym roku życia miała usunięty guz okolicy nosowej (ektopowo położona tkanka nerwowa), w drugim roku życia – z powodu biegunki rotawirusowej; poza tym nie chorowała. Rodzice i 8-miesięczna siostra w chwili przyjęcia pacjentki do szpitala byli zdrowi. W dniu hospitalizacji stan dziewczynki uległ pogorszeniu, zgłasza-ła silny ból karku, według relacji matki byzgłasza-ła podsypiająca i niechętnie nawiązywała kontakt. Przy przyjęciu do szpitala była w stanie ogólnym średnio ciężkim, przytomna, cierpią-ca, płaczliwa, z gorączką 39°C, uwagę zwracało odgięciowe ustawienie głowy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyraźną sztywność karku bez innych objawów oponowych, ponadto: skóra sucha, szorstka, z łuszczeniem na tułowiu, miejscami z przeczosami, bez wysypki i wybroczyn, po-większenie węzłów chłonnych kąta żuchwy, zaczerwienie-nie śluzówek jamy ustnej i gardła, zaczerwienie-nieznaczne powiększezaczerwienie-nie wątroby i śledziony, tachykardia – 136/minutę, RR – 120/90 mmHg. Badania laboratoryjne wykazały wysokie wykładni-ki stanu zapalnego: CRP – 82 mg/l (norma <10), leukocy-toza – 20,3 G/l z przewagą granulocytów wielojądrzastych (80%), prokalcytonina – 38,63 ng/ml (norma <0,5); hipo-natremię, podwyższony poziom fibrynogenu (6,49 g/l; nor-ma 1,50–3,50) i D-dimerów (1775,94 ng/ml; nornor-ma <500). Wykonano nakłucie lędźwiowe, uzyskano niewielką ilość skrwawionego PMR, który przeznaczono do badania bak-teriologicznego. Z uwagi na obraz kliniczny i podejrzenie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, włączono antybiotykoterapię empiryczną – ceftriakson i penicyli-nę krystaliczną – oraz leczenie objawowe. Preparat bez-pośredni wykonany z PMR wykazał obecność ziarniaków Gram- ujemnych, testem lateksowym wykryto antygeny
Neisseria meningitidis grupy C. Po kilku godzinach stan
dziewczynki uległ poprawie, chętniej nawiązywała kontakt.
W drugiej dobie pobytu w szpitalu ponownie wykonano nakłucie lędźwiowe i potwierdzono ropne ZOMR (płyn mózgowo-rdzeniowy mętny, pleocytoza około 10000/mm3,
segmenty – 95%, limfocyty – 5%, białko – 0,69 g/l (nor-ma 0,12–0,60), glukoza – 1,90 mmol/l (nor(nor-ma 2,20–4,40), kwas mlekowy – 6,09 mmol/l (norma 1,13–3,23)). Z PMR i krwi wyhodowano Neisseria meningitidis grupy C. Konty-nuowano leczenie z dobrym efektem. Od drugiej doby po-bytu dziewczynka nie gorączkowała, ustąpiły dolegliwości i sztywność karku. Badania kontrolne wykazały normaliza-cję CRP, liczby leukocytów i rozmazu; a w płynie mózgo-wo-rdzeniowym – spadek pleocytozy do 144 komórek/mm3
(limfocyty 97%), parametry biochemiczne prawidłowe. Po 15 dniach hospitalizacji dziewczynka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.
Przypadek 4.
Piętnastoipółletni chłopiec został przyjęty do szpitala z kil-kunastogodzinnym wywiadem złego samopoczucia i gorączki do 39°C. Chory raz wymiotował, a od około 7 godzin na jego skórze obserwowano pojawianie się wybroczyn. Pięć mie-sięcy wcześniej u chłopca rozpoznano kiłę wczesną (leczony penicyliną) oraz zakażenie HIV (liczba limfocytów CD4 pra-widłowa, nie zakwalifikowany do leczenia antyretrowiruso-wego). Przy przyjęciu do szpitala chory był w stanie ogólnym ciężkim, przytomny, bez zaburzeń świadomości, z ciśnieniem tętniczym 60/40 mmHg, tachykardią 120/minutę, tachypnoe do 45 oddechów/minutę. Na skórze, spojówkach i śluzów-kach jamy ustnej chłopca obecne były liczne wybroczyny i wylewy, ponadto stwierdzono sztywność karku oraz dodatni objaw Brudzińskiego górny. Po założeniu dojścia dożylnego podano ceftriakson i płyny kroplówkowe, a następnie pobra-no materiał do badania i wykonapobra-no nakłucie lędźwiowe. Wy-niki wykazały podwyższone CRP (71 mg/l), wysoki poziom prokalcytoniny (>10 ng/l; norma <0,5), prawidłową liczbę leukocytów w krwi obwodowej, małopłytkowość (47,0 G/l; norma 120–350), zaburzenia w koagulogramie (obniżony poziom osoczowych czynników krzepnięcia (II, V, VII i X) i fibrynogenu, wysoki poziom D-dimerów (26223,10 ng/l; norma <500)). Cytoza i poziom białka w PMR były pra-widłowe, stwierdzono natomiast niski poziom glukozy (2,0 mmol/l; norma 2,20–4,40) i podwyższony poziom kwa-su mlekowego (3,50 mmol/l; norma 1,13–3,23). Z powodu utrzymywania się hipotonii oraz narastania objawów zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, chłopiec został prze-niesiony do oddziału intensywnej opieki medycznej, gdzie kontynuowano antybiotykoterapię (ceftriakson i penicylina krystaliczna) oraz leczenie objawowe, uzyskując stopniową poprawę. Wyniki posiewu krwi i badania mikrobiologicz-nego płynu mózgowo- rdzeniowego były ujemne (pobrane po podaniu antybiotyku). Po sześciodniowej hospitalizacji
w oddziale intensywnej terapii chłopiec został ponownie przyjęty do oddziału zakaźnego, w dość dobrym stanie ogól-nym, z utrzymującym się stanem podgorączkowym i liczny-mi zi liczny-mianai liczny-mi martwiczyi liczny-mi na kończynach górnych i dolnych (do 2 cm średnicy). Początkowo pacjent zgłaszał dolegliwości bólowe związane ze zmianami martwiczymi oraz bóle głowy, w trakcie pobytu dolegliwości ustąpiły. Po łącznie 18 dobach hospitalizacji chłopiec został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, z gojącymi się zmianami martwiczymi.
Podsumowanie
IChM nie jest chorobą częstą, ale – ze względu na moż-liwość piorunującego przebiegu, wysokie ryzyko zgonu i trwałych następstw – stanowi poważny problem zdrowot-ny. W każdym przypadku pacjent jest w stanie bezpośred-niego zagrożenia życia. W celu poprawy rokowania istotne jest wczesne rozpoznanie, jak najszybsza hospitalizacja oraz wdrożenie właściwego leczenia.
Inwazyjnej chorobie meningokokowej można zapobie-gać dzięki szczepieniom. W Polsce dostępne są szczepionki: skoniugowane monowalentne przeciw serogrupie C, sko-niugowane czterowalentne przeciw serogrupom A, C, W135 oraz Y, a także szczepionka polisacharydowa przeciw sero-grupom A i C (Tabela 2).
Szczepienia zaleca się: dzieciom, młodzieży i młodym dorosłym (do 25. roku życia), pacjentom z grup ryzyka z zaburzeniami odporności, osobom narażonym na zacho-rowanie w wyniku bezpośredniego kontaktu zawodowego z chorymi lub meningokokami oraz podróżującym do kra-jów endemicznego/epidemicznego występowania inwa-zyjnej choroby meningokokowej. Ze względu na wysoką zapadalność na IChM wśród niemowląt, zasadne jest roz-poczynanie szczepienia w pierwszym półroczu życia (szcze-pionki Meningitec®, NeisVac-C®) [17, 18]. W najbliższym czasie możliwe będzie poszerzenie spektrum ochrony przed IChM, dzięki wprowadzeniu na rynek szczepionki przeciw meningokokom serogrupy B przeznaczonej do uodpornie-nia dzieci w wieku powyżej dwóch miesięcy, młodzieży i do-rosłych, zarejestrowanej w Unii Europejskiej (a tym samym w Polsce) na początku 2013 roku.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Menin-gococcal disease. N Engl J Med 2001;344(18):1378–1388.
2. Skoczyńska A, Kadłubowski M, Hryniewicz W (eds). Inwazyjna Choroba Meningokokowa i Inne Bakteryjne Zakażenia Ośrodkowego Układu Ner-wowego – Zasady Postępowania. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2004. 3. Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of
meningo-coccal disease. Vaccine 2009;27(Suppl. 2):B51–B63.
4. Hedberg ST, Törös B, Fredlund H, Olcén P, Mölling P. Genetic characte-rization of the emerging invasive Neisseria meningitidis serogroup Y in Sweden, 2000 to 2010. Euro Surveill 2011;16(23):8–14.
5. Skoczyńska A, Waśko I, Kuch A et al. A decade of invasive meningococcal disease surveillance in Poland. PLoS ONE 2013;8(8):e71943.
6. Skoczyńska A, Kuch A, Waśko I et al. Inwazyjna choroba meningokokowa u chorych poniżej 20. roku życia w Polsce w latach 2009–2011. Pediatr Pol 2012;87(5):438–443.
7. Meldunki epidemiologiczne Narodowego Instytutu Zdrowia Publiczne-go – PaństwowePubliczne-go Zakładu Higieny (NIZP-PZH) (online); http://www. pzh.gov.pl/epimeld
8. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and se-quelae. Vaccine 2012;30(Suppl. 2):B3–B9.
9. Thompson MJ, Ninis N, Perera R et al. Clinical recognition of meningococ-cal disease in children and adolescents. Lancet 2006;367(9508):397–403. 10. Scholten RJ, Bijlmer HA, Valkenburg HA, Dankert J. Patient and strain
characteristics in relation to the outcome of meningococcal disease: a multivariate analysis. Epidemiol Infect 1994;112(1):115–124.
11. Mok Q, Butt W. The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med 1996;22(33):259–263. 12. Couto-Alves A, Wright VJ, Perumal K et al. A new scoring system derived
from base excess and platelet count at presentation predicts mortality in paediatric meningococcal sepsis. Crit Care 2013;17(2):R68.
13. Fellick JM, Sills JA, Marzouk O, Hart CA, Cooke RW, Thomson AP. Neurode-velopmental outcome in meningococcal disease: a case-control study. Arch Dis Child 2001;85(1):6–11.
14. Slack R, Hawkins KC, Gilhooley L, Addison GM, Lewis MA, Webb NJ. Long- term outcome of meningococcal sepsis-associated acute renal fa-ilure. Pediatr Crit Care Med 2005;6(4):477–479.
15. Buysse CM, Oranje AP, Zuidema E et al. Long-term skin scarring and or-thopaedic sequelae in survivors of meningococcal septic shock. Arch Dis Child 2009;94(5):381–386.
16. Canavese F, Krajbich JI, LaFleur BJ. Orthopaedic sequelae of childhood meningococcemia: management considerations and outcome. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2196–2203.
17. Program Szczepień Ochronnych na rok 2014. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2013. Dz. U. Min. Zdr. z dnia 31 października 2013 r., poz. 43.
18. Konior R, Jackowska T, Skoczyńska A et al. Profilaktyka zakażeń meningokokowych – praktyczne aspekty szczepień. Pediatr Pol 2012;87(5):489– 497.
Nazwa Typ Zakres (serogrupa) Wiek Schemat szczepienia Meningitec® (Wyeth-Lederle Pharma GmbH)
NeisVac-C® (Baxter Polska)
Skoniugowana C >2 miesięcy W 1. roku życia 2 dawki w odstępie mini-mum 2 miesięcy + 1 dawka przypominają-ca w 2. roku życia
1 dawka >1. roku życia Menveo® (Novartis)
Nimenrix® (GSK)
Skoniugowana A, C, W135, Y 2–65 lat 1–55 lat
1 dawka Meningo A+C (Sanofi Pasteur) Polisacharydowa A, C >2 lat 1 dawka
Jak może wyglądać spotkanie lekarza
z inwazyjną chorobą meningokokową?
Praca informuje o aktualnej sytuacji epidemiologicznej inwazyjnych zakażeń meningokokowych w Polsce w aspek-cie stosowania szczepień profilaktycznych. Dodatkowo – dzięki opisowi trzech przypadków zachorowań dzieci w wieku od 3 do 6 lat, które miały postać septyczno-opo-nową bądź zapalenie opon w przebiegu IChM – stanowi pomoc w rozpoznawaniu tej rzadkiej, ale jednocześnie nie-przewidywalnej choroby. W sytuacjach, takich jak te opisane w artykule, rozpoznanie w szpitalnej izbie przyjęć nie było trudne ze względu na występowanie objawów podrażnie-nia opon mózgowo-rdzeniowych lub krwotocznej wysypki. W wywiadach zwraca uwagę wcześniejsze rozpoznawa-nie zakażeń wirusowych, w tym ospy wietrznej i różyczki. W opisanych przypadkach nie stosowano antybiotyków, co sprzyjało późniejszej izolacji patogenów. Cały dramatyzm przebiegu IChM jest pochodną czasu, jaki upływa od pierw-szych objawów choroby do chwili uzyskania kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Jako „pomoc lekarską” należy rozumieć zarówno edukowanie opiekunów w zakresie rozpoznawania i właściwego reagowania na objawy alarmowe, jak i właści-we rozpoznanie oraz niezwłoczne leczenie.
Przeanalizujmy dwie pozornie różne sytuacje na różnych etapach choroby.
Przypadek pierwszy
Do lekarza zgłaszają się rodzice z gorączkującym i apa-tycznym dzieckiem po jednym epizodzie wymiotów. Lekarz po bardzo dokładnym zbadaniu całkowicie rozebranego dziecka rozpoznaje gastroenteritis, uspakajając jednocześnie opiekunów, że to sytuacja jakich wiele. Zleca nawadnianie doustne i obserwację.
Przypadek drugi
Za drugi przykład niech posłuży notka prasowa pt. „Sepsa znów nie dała szans”. 14-letnia dziewczyna zmarła z powodu sepsy wywołanej przez groźne meningokoki C. Nastolatka na-gle źle się poczuła, poszła do lekarza rodzinnego. Wysoka go-rączka i wybroczyny na ciele pozwoliły lekarzowi natychmiast postawić trafną diagnozę. Pogotowie zawiozło dziewczynkę do szpitala, stamtąd od razu trafiła do szpitala dziecięcego. Na ratunek było jednak za późno. Zmarła w czasie reanimacji.
Można uznać, że postępowanie obydwu lekarzy mie-ściło się w granicach standardu, a ich sytuacja była różna.
W pierwszym przypadku nie wiedziano dokładnie, co jest przyczyną pogorszenia stanu zdrowia dziecka i stosowano leczenie objawowe. W drugim – z uwagi na wyraźne objawy – od razu postawiono właściwe rozpoznanie i pacjentka tra-fiła do placówki szpitalnej, w której można było udzielić jej kwalifikowanej pomocy lekarskiej, jednak lekarz pierwsze-go kontaktu nie zrobił niczepierwsze-go istotnepierwsze-go oprócz odesłania chorej w kolejne miejsce. Niestety kiedy dziewczyna trafiła do szpitala, na pomoc było już za późno.
W mojej ocenie w obu przypadkach nie uczyniono tego, co można było zrobić i co można by określić jako kwalifi-kowaną pomocą lekarską, adekwatną do obydwu etapów tej nieprzewidywalnej w sensie wyboru ofiary, ale bardzo prze-widywalnej pod względem skutków nieleczonego zakażenia, choroby. W pierwszym przytoczonym przypadku lekarz nie nakreślił scenariusza zdarzeń. Nie powiedział kiedy i w jakiej sytuacji należy powtórnie zbadać dziecko. Nie poinformował opiekunów jak rozpoznawać wysypkę krwotoczną i w jaki sposób monitorować najistotniejsze, proste do zbadania, ale świadczące o pogarszaniu stanu klinicznego, parametry ży-ciowe (częstość tętna, oddechów, powrotu kapilarnego czy objawów centralizacji krążenia – zimne dłonie i stopy u go-rączkującego dziecka). Pouczanie rodziców, że należy zgłosić się ponownie do lekarza, gdy dziecko będzie miało drgawki lub nadal będzie wymiotować, jest w istocie bez znaczenia – objawy te są na tyle niepokojące, że opiekunowie i bez tego zalecenia zgłoszą się do lekarza lub placówki medycznej.
W drugiej sytuacji zagrożenie rozpoznano od razu, ale nie zrobiono niczego, co mogło powstrzymać niekorzyst-ny rozwój wypadków: nie zastosowano antybiotyku ani nie rozpoczęto nawadniania. Dowiedziono, że rozpowszech-nienie i stosowanie właściwych zasad postępowania u pa-cjentów z podejrzeniem choroby meningokokowej w Wiel-kiej Brytanii spowodowało dziesięciokrotne zmniejszenie śmiertelności [1]. Postępowanie lekarskie ma największe znaczenie, ponieważ to właśnie antybiotykoterapia oraz in-tensywne nawadnianie ratują życie i ograniczają następstwa zakażenia. Dzięki kampaniom informacyjnym i odpowied-niemu przygotowaniu lekarzy do szybkiego rozpoznawania ICHM można zmniejszyć śmiertelność pacjentów dotknię-tych chorobą meningokokową nawet do 5% [2].
W celu przedstawienia spektrum możliwych przebie-gów ICHM chciałbym przestawić przypadek zakażenia u niemowlęcia.
Przypadek trzeci
Dziewięciomiesięczne niemowlę (brak rodzeństwa) za-szczepione przeciwko Hib, ale niezaza-szczepione przeciw
meningokokom i pneumokokom, pozostawało pod wy-łączną opieką domową. Od rana 20 marca u dziecka po-jawiło się osłabienie, niechęć do zabawy i jedzenia. Około godziny 20.00 do objawów dołączyła gorączka (39,4°C), ale stan ogólny wyraźnie poprawił się po podaniu środka przeciwgorączkowego. Lekarz wezwany na wizytę domo-wą po zbadaniu dziecka i analizie wywiadu pozostawił ro-dziców z informacją: „to może być ząbkowanie, zapalenie ucha środkowego albo zapalenie gardła” oraz zlecił leczenie: krople do ucha, fenspiryd (Eurespal®) i doustny preparat wapnia. Po czterech godzinach stan dziecka nie zmienił się zasadniczo, nadal było „marudne”, a na kończynach i tuło-wiu pojawiła się drobnoplamkowa wysypka. W rozmowie telefonicznej lekarz zasugerował, że wysypka może być wy-nikiem reakcji alergicznej na podane leki. Zaniepokojeni nasilaniem się wysypki i nocną porą (godz. 2.00) opiekuno-wie wezwali innego lekarza, który rozpoznał ospę opiekuno-wietrzną, pomimo nieobecności zmian pęcherzykowych, lokalizacji
zmian głównie na kończynach i braku informacji o kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec. Rodzice zostali uspokojeni nową diagnozą. O godzinie 6.00 rano stwierdzili jednak nasilenie wysypki, niektóre wykwity powiększyły się, były brunatno zabarwione i nie ustępowały po ucisku szklan-ką. Rodzice natychmiast udali się do szpitala, podejrzewając sepsę, o której czytali na plakacie edukacyjnym w przychod-ni. Przy przyjęciu do szpitala stan dziecka był średnio ciężki, w badaniu stwierdzono: tachykardię >140/minutę, tachypnoe >50/minutę, objawy upośledzonego krążenia obwodowego pod postacią opóźnionego powrotu kapilarnego >3 sekund oraz zimnych kończyn (pomimo gorączki); objawy oponowe ujemne. W badaniach dodatkowych: leukocytoza – 21 tysię-cy/mm3 z przewagą granulocytów (87%), CRP – 180 mg/l,
w płynie mózgowo-rdzeniowym: cytoza 800/mm3,
granulo-cyty 98%, stężenie glukozy 40 mg%, białko 60 mg%. Rozpo-znano inwazyjną chorobę meningokokową w postaci sepsy z zapaleniem opon. Z płynu mózgowo-rdzeniowego wyho-dowano meningokoki serogrupy C. Przebieg choroby u nie-mowlęcia po wdrożeniu leczenia ceftriaksonem był pomyśl-ny, bez powikłań.
W przedstawionym przypadku dwóch lekarzy konsultu-jących gorączkujące niemowlę nie wzięło pod uwagę możli-wości wystąpienia inwazyjnego zakażenia bakteryjnego oraz nie przygotowało rodziców do rozpoznawania objawów alarmowych, które wystąpiły w dalszych godzinach obser-wacji. Lekarze nie tylko nie poinformowali jak rozpoznawać u dziecka zagrażające życiu i zdrowiu choroby, lecz także – przez bagatelizowanie sytuacji (przepisywanie niepotrzeb-nych leków, a następnie diagnozowanie wysypki alergicznej spowodowanej ich zażywaniem) oraz przez nieumiejętne rozpoznanie ospy wietrznej – przyczynili się do opóźnie-nia prawidłowego rozpoznaopóźnie-nia i wdrożeopóźnie-nia specyficznego leczenia. Na szczęście w tym przypadku zadziałała edukacja populacyjna.
Sepsa meningokokowa u 7-letniego chłopca. Bardzo rozległe świeże zmiany zatorowo-zakrzepowe na podudziu. Widoczne pęcherze wy-pełnione surowiczą treścią są wczesnym objawem ostrej martwicy skóry.
Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z bakterie-mią – typowe pojedyncze zmiany krwotoczne zatorowo-zakrzepowe na kończynach dolnych.
Następstwa sepsy meningokokowej w przebiegu IChM – blizny po martwicy skóry u trzyletniej dziewczynki.
kowej jest trudne i wymaga od lekarza czujności. We wcze-snym stadium choroby objawy są niezauważalne albo mylące. W ciągu pierwszych godzin od zachorowania praw-dopodobnie najlepszym wskaźnikiem pozostaje stopień za-niepokojenia rodziców, ich opinia o pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka oraz wcześniejsze starania o konsultację medyczną. Rozpoznanie IChM w późniejszych stadiach choroby, już po pojawieniu się krwotocznej wysypki, jest łatwiejsze. Jeśli pacjent ma dodatkowo inne objawy zakaże-nia: gorączkę, ból głowy, światłowstręt, przeczulicę, wymio-ty, zaburzenia świadomości, sztywność karku oraz zmiany na skórze, to IChM raczej nie można przeoczyć. Jeśli nie ma objawów ZOMR oraz zmian na skórze, prawdopodo-bieństwo nierozpoznania choroby pozostaje duże.
W działaniach terapeutycznych – oprócz antybiotykote-rapii – należy podkreślić znaczenie nawadniania, zwłaszcza w przypadkach sepsy izolowanej i septyczno-oponowej. W przypadku pierwszych objawów wstrząsu należy bez-zwłocznie rozpocząć podawanie roztworów krystaloidów albo koloidów. Intensywność nawadniania ma podstawowe znaczenie w powstrzymaniu rozwoju wstrząsu. Zalecane jest podawanie do 60 ml/kg masy ciała, w trzech bolusach po 20 ml/kg masy ciała i po każdym z nich dokonanie oce-ny stanu pacjenta. Kroplówka grawitacyjna nie pozwala na szybkie podanie takiej ilości płynów, które lepiej podawać metodą aspiracji i pompowania [3]. U pacjentów z ZOMR i hipowolemią zwalczanie objawów wstrząsu (nawadnianie) ma największe znaczenie w ratowaniu życia. W takiej sytu-acji też warto ponieść ryzyko związane z możliwością nasi-lenia obrzęku mózgu.
Wnioski po lekturze pracy nasuwają się same. Najlepiej, aby lekarz nie musiał spotykać w swojej praktyce przypad-ków, które umożliwią natychmiastowe (późne) postawienie prawidłowo rozpoznania, gdyż w wielu sytuacjach może być już za późno na pomoc. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko zakażeniom wywoływanym przez se-rogrupę C praktycznie wyeliminowało zachorowania o tej etiologii w krajach, w których prowadzi się powszechne szczepienia niemowląt i przeprowadzono szczepienia wy-łapujące u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Jeśli wprowadzenie szczepień przeciwko serogrupie B przyniesie podobny efekt, lekarze będą mogli odetchnąć z ulgą. W Pol-sce aktualna sytuacja epidemiologiczna wskazuje na nadal niezbędną konieczność edukacji lekarzy i rodziców w za-kresie skutecznej i wczesnej profilaktyki zakażeń meningo-kokowych za pomocą dostępnych szczepień. Dzięki szcze-pieniom, które są największym sprzymierzeńcem każdego lekarza w jego codziennej praktyce domowej i szpitalnej,
życiu i zdrowiu.
Rozpoznanie i nadzór nad chorym z podejrzeniem IChM zależą od umiejętności oceny niespecyficznych i specyficz-nych objawów zakażenia, okresowej oceny stanu pacjenta i wczesnego skierowania do szpitala, a także od wykony-wania badań laboratoryjnych i oceny ich wyników. Wcze-sne postępowanie ma decydujące znaczenie dla rokowania w IChM. Obejmuje ono: zabezpieczenie dostępu do żyły, antybiotykoterapię, skuteczne nawadnianie, ocenę stanu pa-cjenta według skal prognostycznych i zorganizowanie trans-portu do docelowego miejsca opieki medycznej.
W leczeniu szpitalnym, przed przekazaniem chorego na oddział intensywnej opieki medycznej, stosuje się inten-sywną dożylną antybiotykoterapię, nawadnianie dożylne i monitoring. Rutynowo kortykosteroidy stosuje się tylko u pacjentów z objawami ZOMR. Leczenie w oddziałach in-tensywnej opieki medycznej – poza wymienionymi – obej-muje wentylację mechaniczną, stosowanie leków inotropo-wych, dializę i pozaustrojowe natlenowanie. W celu poprawy ukrwienia kończyn można rozważyć leczenie chirurgiczne.
Zapobieganie inwazyjnej chorobie meningokokowej polega na wykonywaniu szczepień, stosowaniu chemio-profilaktyki u osób z bliskiego kontaktu lub u personelu medycznego oraz prowadzeniu nadzoru epidemiologicz-nego i monitorowaniu zakażeń w populacji przez specjalne ośrodki (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego – KOROUN, BINET).
Deklaracja przejrzystości: Ryciny pochodzą ze zbiorów Katedry i Kliniki Pe-diatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn Katedra i Klinika Pediatrii
i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Piśmiennictwo
1. Booy R, Habibi P, Nadel S et al. Reduction in case fatality rate from menin-gococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001;85(5):386–390.
2. Mok Q, Butt W. The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med 1996;22(3):259–263. 3. Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM, Fernandez SA, Hall MW. Rapid fluid
resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine guideline. Ann Emerg Med 2007;50(5):601–607.
