ANDRZEJ KÜBLER1
ZAKAŻENIA KRWI ZWIĄZANE Z DOSTĘPEM NACZYNIOWYM
W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO
WE WROCŁAWIU – WYNIKI OBSERWACJI WEDŁUG PROJEKTU INICC
CATHETER-ASSOCIATED BLOOD STREAM INFECTIONS IN AN INTENSIVE CARE UNIT OF A UNIVERSITY
HOSPITAL IN WROCLAW – INTERNATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL CONSORTIUM’S
FINDINGS
STRESZCZENIE: Zakażenia krwi związane z dostępem naczyniowym są poważnym, ale po-tencjalnie możliwym do zredukowania powikłaniem szpitalnym u ciężko chorych pacjentów. Od 01.01.2012 do 30.06.2014 roku prowadzono prospektywne badanie w 20-łóżkowym oddzia-le intensywnej terapii (OIT) Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. U pacjentów OIT oszaco-wano częstość występowania i etiologię zakażeń krwi związanych z cewnikiem w żyle centralnej (ang. central line-associated blood stream infection – CLA-BSI) według projektu INICC (ang. In-ternational Nosocomial Infection Control Consortium). W grupie 1097 chorych zakażenie krwi związane z obecnością cewnika rozpoznano u 40 badanych; a wskaźnik zapadalności wynosił 3,64/100 przyjęć do OIT. CLA-BSI stanowiły 19% ogólnej liczby zakażeń szpitalnych. Wykorzy-stanie cewników centralnych dotyczyło 89,92%±4% chorych podczas 11862 osobodni hospi-talizacji i 10684 cewnikodni. Częstość występowania zakażeń krwi związanych z dostępem na-czyniowym na1000 cewnikodni wynosiła 3,77/3,36/0,0, odpowiednio w latach: 2012, 2013 oraz 2014 (pierwsze półrocze). Głównymi patogenami CLA-BSI były gronkowce koagulazo-ujemne (ang. coagulase-negative – CN) (22%), Staphylococcus aureus (21%), Enterobacteriaceae (29%). W obserwowanym przedziale czasowym częstość występowania zakażeń związanych z cewni-kiem była niższa niż w raporcie INICC, lecz wyższa niż w raporcie NHSN/CDC.
SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia krwi związane z dostępem naczyniowym, zakażenia szpitalne
ABSTRACT: Central line-associated blood stream infections (CLA-BSI) are serious and poten-tially possible to reduce complication of hospitalization in severely ill patients. A prospective study (01.01.2012–30.06.2014) was conducted in the 20-bed ICU of the University Hospital in Wroclaw. The frequency and etiology of central line-associated blood stream infections were estimated in patients of the ICU according to the INICC project. Among 1097 patients CLA-BSI were diagnosed at 40. The incidence index was 3.64/100 admissions to the ICU. CLA-BSI were 19% of the overall count of device-associated healthcare-associated infections. Central-line was used at 89.92±4% patients during 11862 patient-days and 10684 central line-days. The density of CLA-BSI/1000 catheter-days was 3.77/3.36/0.0 accordingly in years 2012, 2013, 2014 (half a year). The main pathogens of catheter-associated blood stream infections were CN sta-phylococci (22%), Staphylococcus aureus (21%), Enterobacteriaceae (29%). In the observed pe-riod of time the incidence of CLA-BSI was lower than in the INICC report, but higher than in the NHSN/CDC report.
KEY WORDS: catheter-associated blood stream infections, nosocomial infections
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
2 International Nosocomial Infection Control Consortium, Buenos Aires, Argentina 3 Laboratorium Mikrobiologiczne
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
4 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} WIESŁAWA DUSZYŃSKA
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, Tel.: (71) 733 23 02, Fax: (71) 733 23 09, e-mail: w.duszynska@onet.eu Wpłynęło: 15.09.2014 Zaakceptowano: 26.09.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014055
WSTĘP
Zakażenia krwi związane z dostępem naczynio-wym są poważnym powikłaniem szpitalnym dotyczącym
w szczególności ciężko chorych pacjentów, w przypadku których obecność cewnika w żyle centralnej jest niezbęd-nym elementem terapii. Uogólnione krwiopochodne zaka-żenia odcewnikowe (pod postacią: sepsy, ciężkiej sepsy lub
wstrząsu septycznego) mogą dotyczyć chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii, a także pacjentów chirur-gicznych, internistycznych, hematolochirur-gicznych, nefrologicz-nych oraz przewlekle chorych z cewnikiem w żyle central-nej. W amerykańskich oddziałach intensywnej terapii in-fekcje związane z cewnikiem donaczyniowym odpowiada-ły w 2001 roku za 60% nabytych zakażeń krwi (ang. blood stream infection – BSI), a ich zapadalność w innym bada-niu była szacowana w skali roku na 82 000 [1, 2]. Opubli-kowane dziesięć lat później dane ujawniły ich znaczy spa-dek (do 20%) wśród nabytych w OIT zakażeń krwi (5,2%) i śmiertelność szpitalną wynoszącą 32,4% [3]. Na podstawie najnowszych informacji częstość CLA-BSI w polskich szpi-talach wynosi od 6,2–8,7/1000 cewnikodni [4, 5]. W bada-niu obejmującym cztery włoskie oddziały intensywnej tera-pii średnia częstość występowania CLA-BSI na 1000 cew-nikodni wynosiła 6,14 [6]. W innym badaniu europejskim zakażenie odcewnikowe stwierdzono u 77/2000 pacjentów przyjmowanych do OIT (3,85%), a wskaźnik zapadalności wynosił 2,85/100 przyjęć [7]. Zakażenia krwi nazywane po-tocznie odcewnikowymi wiążą się ze zwiększoną śmiertel-nością, wydłużonym czasem hospitalizacji oraz generowa-niem kosztów leczenia szpitalnego [6–9]. W badaniu Rel-lo i wsp. zakażenia krwi tego typu przyczyniły się do prze-dłużenia hospitalizacji o 20 dni i zwiększenia kosztów le-czenia o 3124 euro [7]. W badaniu Prowle i wsp. wykaza-no, iż śmiertelność w grupie pacjentów z rozpoznanym CLA-BSI była niższa niż w grupie chorych z nabytym BSI innego pochodzenia (32,4% vs. 44,4%). Rozpoznanie pro-blemu i konsekwencji, jakie niosą zakażenia krwi związane z obecnością cewnika, spowodowało, iż wiele międzynaro-dowych organizacji i towarzystw naukowych – miedzy in-nymi HIPCAP (ang. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe), CDC (ang. Centers for Disease Con-trol and Prevention), ECDC (ang. European Centre for Di-sease Prevention and Control), SHEA (ang. The Society for Healthcare Epidemiology of America), IDSA (ang. Infectio-us Diseases Society of America) w krajach wysokorozwinię-tych oraz INICC (ang. International Nosocomial Infection Control Consortium) w krajach rozwijających się – skiero-wały swoją aktywność na wdrożenie środków zaradczych mających na celu ich redukcję [10, 11]. Na uwagę zasłu-guje szeroko rekomendowana lista zaleceń przygotowana na podstawie wytycznych CDC w celu zapobiegania infek-cjom odcewnikowym z 2011 roku oraz pakiet zaleceń pre-wencyjnych zwanych pakietem cewnikowym lub „bandla-mi” cewnikowymi IHI (ang. Institute for Healthcare Impro-vement) Central Line Bundle [10, 12]. Rekomendacje profi-laktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii, które po-wstały pod patronatem Narodowego Instytutu Leków, tak-że dotyczą omawianego zagadnienia [13]. Na zalecenia zwa-ne pakietem cewnikowym składa się 5 podstawowych in-terwencji: wdrożenie higieny rąk, stosowanie maksymalnie
jałowej techniki podczas zakładania i używania cewnika, stosowanie chlorheksydyny do dezynfekcji skóry, selekcja miejsca zakładania cewnika z unikaniem żyły udowej u pa-cjentów dorosłych, codzienna ocena konieczności utrzy-mywania cewnika z natychmiastowym usunięciem, gdy nie jest niezbędny [12–14]. Publikowane obecnie dane wskazu-ją, iż CLA-BSI jest jedną z postaci klinicznych zakażeń szpi-talnych, którego częstość występowania udawało się niejed-nokrotnie znacznie ograniczyć lub nawet czasowo wyelimi-nować [15–17]. Monitorowanie zakażeń krwi związanych z dostępem naczyniowym jest jednym z elementów nad-zoru nad cewnikami, mających wpływ na ich ograniczenie, co przekłada się na poprawę bezpieczeństwa pacjenta oraz redukcję kosztów leczenia [17].
Celem badania było oszacowanie częstości występowania zakażeń krwi związanych z obecnością cewnika i ustalenie ich czynników etiologicznych u pacjentów OIT. W badaniu dokonano ponadto analizy trendu częstości występowania CLA-BSI oraz porównano z wynikami raportów międzyna-rodowych i wcześniej opublikowanych badań własnych.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono prospektywnie w okresie od 1 stycznia 2012 roku do 30 czerwca 2014 roku w 20-łóż-kowym oddziale intensywnej terapii o profilu chirurgicz-no-internistycznym Uniwersytetu Medycznego we Wrocła-wiu. Analizą objęto wszystkich pacjentów z założonym cew-nikiem do żyły centralnej i hospitalizowanych dłużej niż 48 godzin. Niezbędne dane rejestrowano w trybie codzien-nym w karcie nadzoru zakażeń przeznaczonej do rejestra-cji wykorzystania urządzeń medycznych lub każdorazowo po rozpoznaniu zakażenia krwi związanego z dostępem na-czyniowym. Codziennie o ustalonej porze notowano, czy chory ma założony cewnik do żyły centralnej (w celu wy-liczenia liczby cewnikodni) oraz liczbę pacjentów hospita-lizowanych w oddziale (w celu obliczenia liczby osobo-/pa-cjentodni). Zakażenie krwi powiązane z cewnikiem rozpo-znawano w oparciu o wytyczne CDC/NHSN i INICC [18, 19]. Szczegółowe dane dotyczące identyfikacji pacjenta, dane kliniczne, informacje o stosowanym urządzeniu dycznym, czynniki ryzyka zakażeń, wykorzystywane me-tody diagnostyczne oraz rozpoznane infekcje były wpro-wadzane także do elektronicznego systemu INICC i stano-wiły część programu monitorowania zakażeń szpitalnych (ang. device-associated healthcare-associated infections – DA-HAIs). W pracy przedstawiono podstawowe elementy monitorowania CLA-BSI według projektu INICC: częstość (gęstość, ang. density) występowania CLA-BSI/1000 cewni-kodni, wskaźnik zachorowalności (zapadalność, ang. inci-dence) na infekcje krwi powiązane z cewnikiem/100 przyjęć do OIT, wskaźnik natężenia procedury jaką jest stosowanie
cewnika donaczyniowego (CU-R), oraz profil mikrobiolo-giczny zakażeń. W badaniu analizowano jedynie potwier-dzone laboratoryjnie (klinicznie i mikrobiologiczne) zaka-żenia krwi powiązane z dostępem naczyniowym (ang. la-boratory-confirmed bloodstream infection – BSI-LCBI) z dodatnim wynikiem posiewu mikrobiologicznego z krwi i cewnika [19].
W trakcie monitorowania zakażeń cewników naczynio-wych raz w miesiącu wyliczano ze wzorów:
t XTLB˂OJL XZLPS[ZTUBOJB VS[ʇE[Fʤ NFEZD[OZDI (ang. device utilization ratio – DU-R) – w tym wypad-ku wskaźnik określający procentowy odsetek (%) pa-cjentów, u których stosowano cewnik donaczyniowy (catheter utilisation ratio – CU-R)
t D[ʒTUPʯʉXZTUʒQPXBOJB$-"#4*
W badaniu wyliczano ponadto wskaźnik zapadalno-ści, czyli liczbę nowych zachorowań w rocznym (lata 2012, 2013) i półrocznym (2014 rok) przedziale czasowym na 100 przyjętych do OIT:
Z uwagi na krótki czas monitorowania dane na temat czynników etiologicznych CLA-BSI zebrano w jednym dia-gramie.
KLINICZNA I MIKROBIOLOGICZNA DIAGNOSTYKA
ZAKAŻENIA KRWI ZWIĄZANEGO Z DOSTĘPEM
NACZYNIOWYM
Próbki krwi i końcówki usuwanych cewników naczynio-wych poddawano diagnostyce mikrobiologicznej na obec-ność patogenów. Z chwilą podejrzenia odcewnikowego za-każenia krwi, cewnik usuwano z zachowaniem zasad asepty-ki, a 5-centymetrowy odcinek dystalny wysyłano do badania
mikrobiologicznego. Przed usunięciem cewnika pobiera-no krew przez cewnik, a także przez nakłucie żyły obwodo-wej. Materiały pobierano i przesyłano do badania zgodnie z przyjętymi standardami. Do hodowli/izolacji z krwi szcze-pów bakteryjnych i grzybów używano zestawu BacT/Alert® (bioMérieux) oraz systemu API® Candida (bioMérieux), a tak-że karty YST w przypadku drożdżaków. Badanie lekowrażli-wości przeprowadzano metodą E-testów, w przypadku Can-dida metodą rozcieńczeń w systemie Vitek® 2 (bioMérieux) (karta AST-YS07). Wyniki interpretowano według zaleceń EUCAST. W diagnostyce mikrobiologicznej cewnika sto-sowano metody: półilościową (rolowania cewnika na płyt-ce agarowej metodą Maki) oraz ilościową (rozcieńczeń) [20]. Zgodnie z definicjami zakażenia łożyska naczyniowego zwią-zanego z cewnikiem (potocznie nazywanego odcewnikowym zakażenema krwi) za znamienne dla rozpoznania infekcji uznawano wyhodowanie z końcówki cewnika drobnoustroju w ilości >15 CFU w posiewie półilościowym i >103 CFU/mL
wraz z izolacją tego samego drobnoustroju z krwi [18, 19, 21]. Za zakażeniem związanym z dostępem naczyniowym prze-mawiało także więcej niż dwugodzinne opóźnienie wyhodo-wania patogennego drobnoustroju z krwi pobranej z naczy-nia obwodowego w stosunku do krwi pobranej z usuwane-go cewnika. CLA-BSI rozpoznawano, gdy patogenny szczep wyhodowany z krwi i cewnika naczyniowego nie był związa-ny z zakażeniem innego miejsca. Zakażenie związane z dostę-pem naczyniowym diagnozowano także w przypadku jedno-razowego wyhodowania z krwi szczepu komensalnego skó-ry (jak Bacillus spp., Proprionibacterium spp., gronkowce CN, mikrokoki) oraz tego samego szczepu wyhodowanego z koń-cówki cewnika (w ilości znamiennej) i obecności klinicznych objawów zakażenia (co najmniej jeden z wymienionych obja-wów: temperatura >38°C, dreszcze, hipotensja) [19].
WYNIKI
Wśród 1097 pacjentów leczonych w OIT podczas 11 862 osobodni, zakażenia krwi związane z obecnością cewnika w żyle centralnej rozpoznano u 40 chorych. Charakterysty-kę pacjentów przedstawiono w Tabeli 1. Wskaźnik zapadal-ności wynosił 3,64/100 chorych przyjętych do OIT. CLA-BSI stanowiły 19% ogólnej liczby zakażeń szpitalnych DA-HAI
Rok 2012 2013 2014
(styczeń–czerwiec)
Liczba pacjentów hospitalizowanych 495 397 205 Kobiety 193 (39%) 151 (38%) 77 (38%) Mężczyźni 302 (61%) 246 (62%) 128 (62%) Pacjenci chirurgiczni 396 (80%) 330 (83%) 125 (61%) Pacjenci internistyczni 99 (20%) 67 (17%) 80 (39%) Liczba osobodni hospitalizacji 5327 4445 2090
22% 15% 13% Gronkowce CN Gronkowce złociste E t b t i 21% 29% 15% Gronkowce złociste Enterobacteriaceae Acinetobacter baumanii Candida spp. (ang. device-associated health care-associated infections)
(n=209). Ogólna liczba dni stosowania cewników central-nych (cewnikodni) w obserwowanym okresie wynosiła 10 684. Częstość występowania CLA-BSI/1000 cewnikod-ni i wykorzystacewnikod-nie cewcewnikod-ników centralnych [(mediana/IQR) i (średnia±SD)] w obserwowanym okresie wynosiły odpo-wiednio 2,37 (0–6,51) 1000 cewnikodni i 89,92±4%. Ana-lizę częstości występowania zakażeń krwi związanych z do-stępem naczyniowym, wskaźnika zachorowalności, wskaź-nika wykorzystania cewników naczyniowych oraz liczby cewnikodni w obserwowanym przedziale czasowym przed-stawiono w Tabeli 2. Analizę częstości występowania CLA-BSI w poszczególnych miesiącach obserwacji zaprezento-wano na Ryc. 1. Głównymi patogenami zakażeń związanych z cewnikiem były gronkowce CN (22%), S. aureus (21%), Enterobacteriaceae (29%). Czynniki etiologiczne CLA-BSI zostały przedstawione na Ryc. 2. Analiza porównawcza czę-stości występowania zakażeń nazywanych potocznie od-cewnikowymi w oddziale intensywnej terapii Szpitala Uni-wersyteckiego we Wrocławiu w różnych przedziałach czaso-wych wraz z wynikami raportów międzynarodoczaso-wych zosta-ła szczegółowo zaprezentowana w Tabeli 3 [22–25].
OMÓWIENIE
W każdym programie kontroli zakażeń podstawą prawi-dłowej rejestracji są ściśle ustalone definicje. Rozpoznanie
zakażenia krwi związanego z obecnością cewnika u pacjen-ta przebywającego w oddziale intensywnej terapii z powodu istnienia innych potencjalnych źródeł zakażenia może oka-zać się niejednokrotnie trudne, dlatego szybka i wiarygodna diagnostyka mikrobiologiczna jest niezwykle istotna. Ujed-nolicenie zasad rozpoznawania i diagnostyki oraz posługi-wanie się tymi sami pojęciami epidemiologicznymi pozwa-la na porównanie częstości występowania infekcji w róż-nych ośrodkach medyczróż-nych. Stosowanie wytyczróż-nych zapo-biegania zakażeniom związanym z cewnikami donaczynio-wymi zgodnie z wynikami opublikowanych badań, częściej niż w przypadku innych postaci DA-HAIs może przynieść wymierne efekty [17, 25, 26]. W historycznym badaniu Be-renholtza i wsp. wykazano, iż wprowadzenie ustanowio-nych przez CDC zaleceń zapobiegawczych pozwoliło na ob-niżenie częstości występowania zakażeń krwi powiązanych z dostępem naczyniowym z 11,3 do 0/1000 cewnikodni w okresie od 1.01.1998 roku do 31.12.2002 roku. W bada-niach dotyczących zakażeń krwi najczęściej stosuje się zale-cenia CDC, w których pojawiają się dwa pojęcia – laborato-ryjnie potwierdzone zakażenie (ang. laboratory-confirmed bloodstream infection – BSI-LCBI) oraz zakażenie zwiąne z sepsą (ang. clinical sepsis – BSI-CSEPT). To istotzwiąne za-gadnienie było poruszane już w 2012 roku na łamach Forum Zakażeń [27]. Podział zakażeń krwi na pierwotne i wtórne nie ma w przypadku odcewnikowych zakażeń krwi zna-czenia, gdyż CLA-BSI zawsze jest infekcją o charakterze pierwotnym. Więcej wątpliwości diagnostycznych pojawia
2012 2013 2014 (styczeń–czerwiec)
Współczynnik gęstości CLA-BSI/1000 cewnikodni
3,77 (2,6–6,51) 3,36 (2,78–6,06) 0,0
Liczba cewnikodni 4720 4108 1856 Liczba pacjentów z CLA-BSI 24 16 0 Wskaźnik wykorzystania cewników (%) 88,36±4,4 92,47±3,1 88,92±4,4 Wskaźnik zachorowalności na CLA-BSI/100 hospitalizowanych 4,85 4,03 0
każenia krwi związane z obecnością cewnika w żyle centralnej oraz wykorzystania cewników i liczby cewnikodni. Dane przedstawiono jako wartości liczbowe, procentowe, medianę (IQR) lub średnią ±SD.
Ryc. 1. Analiza częstości występowania CLA-BSI w poszczególnych mie-siącach obserwacji na podstawie współczynnika gęstości.
rok 2012 rok 2013 rok 2014
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Mediana 0 2 4 6 8 10 12 Miesiąc
się, gdy monitoruje się zakażenia prawdopodobne, niepo-twierdzone dodatnim posiewem krwi, znane z programu HELICS-ICU jako CRI-2, czyli uogólnione zakażenie cew-nika [28]. Podobnie w sytuacji braku dodatniego posiewu krwi (także według definicji ECDC) zakażenie łożyska na-czyniowego może być rozpoznane, jeżeli uzyskano dodatni półilościowy lub ilościowy posiew z cewnika i poprawę kli-niczną w ciągu 48 godzin od jego usunięciu [21]. Potwier-dzeniem CLA-BSI, które nie było stosowane w niniejszym badaniu, może być także izolacja tego samego drobnoustro-ju z krwi pobranej przez cewnik i z obwodu z różnicą ilo-ściową CFU/mL ≥5:1 [21]. Pierwsze opublikowane dane (z 2002 roku) dotyczące zakażeń cewników donaczynio-wych, wchodzące w skład pionierskiego oddziałowego re-jestru zakażeń szpitalnych w ośrodku badawczym Autorów, wykazały wysokie wykorzystanie cewników (82,62%) oraz sięgającą 15,81/1000 cewnikodni częstość infekcji powiąza-nych z cewnikami donaczyniowymi w jednym z pododzia-łów, co wynikało najprawdopodobniej z innego profilu pod-oddziału i innych czynników ryzyka [29]. Utworzenie ze-społu odpowiedzialnego za prowadzenie nadzoru nad zaka-żeniami i przystąpienie do monitorowania DA-HAIs w sys-temie ICU-HELICS w ramach inicjatywy Krajowej Grupy Roboczej ds. Zakażeń Szpitalnych i Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego pozwoliło na obserwację trendu wy-stępowania zakażeń związanych z dostępem naczyniowym krwi w 2007/2008 roku na poziomie 3,9–8,9/1000 cewni-kodni i sięgającego 90% wykorzystania cewników [24]. Wy-niki wieloletniego monitorowania DA-HAIs, prowadzone-go przez ten sam zespół, w ramach projektu INICC wska-zują, iż nadzór nad zakażeniami oraz wdrożenie procedur zapobiegawczych może skutkować ich redukcją. W odnie-sieniu do zakażeń odcewnikowych krwi Autorzy stwierdzi-li ich 50% redukcję w stosunku do wcześniej opubstwierdzi-likowa- opublikowa-nych badań [22]. Znamienny spadek liczby CLA-BSI ob-serwuje się także w przedstawianym okresie monitorowa-nia, co może być związane z zaangażowaniem całego zespo-łu lekarskiego (a także personelu pielęgniarskiego) w system nadzoru nad zakażeniami. Wyniki badań Autorów wyma-gają dalszej wnikliwej obserwacji. Wykazano, iż niedobór personelu pielęgniarskiego (poniżej krytycznego poziomu)
uniemożliwia właściwą opiekę nad cewnikiem donaczynio-wym. Jedno z badań ujawniło czterokrotnie wyższe ryzyko zakażenia związanego z cewnikiem, gdy jedna pielęgniar-ka opiekowała się dwoma pacjentami [30]. Procedury zapo-biegania CLA-BSI wdrożone w oddziale intensywnej terapii Szpitala Uniwersyteckiego we Wrocławiu to między innymi: zakładanie cewnika do żyły centralnej w warunkach własnej sali operacyjnej, wypełnianie karty przestrzegania standar-dów procedury zakładania cewnika, stosowanie pakietów cewnikowych i okresowa kontrola ich realizacji oraz kontro-la higieny rąk. Częstość występowania zakażeń związanych z dostępem naczyniowym była niższa o 1,64/1000 cewni-kodni niż stwierdzona w ośrodku klinicznym Autorów w la-tach 2007–2010 i niższa o 2,56/1000 cewnikodni niż w kra-jach rozwijających się, lecz o 1,47/1000 cewnikodni wyższa niż w raporcie amerykańskim NHSN z 2012 roku [22, 23, 31]. Czynniki etiologiczne CLA-BSI u pacjentów (I) w ni-niejszym badaniu nie różnią się zasadniczo od innego ba-dania (II), gdzie także dominują bakterie Gram-dodatnie w podobnym odsetku (I: 43% vs. II: 53%) [3]. Ogranicze-nia analizy, takie jak krótki okres obserwacji, brak monito-rowania czynników ryzyka oraz brak oceny stosowania tzw. pakietów cewnikowych wynikają z założenia pracy, w któ-rej ograniczono się do monitorowania odcewnikowych za-każeń krwi na poziomie podstawowym. Niewielka ilość opublikowanych danych w polskim piśmiennictwie doty-czących zakażeń krwi związanych ze stosowaniem cewnika w żyle centralnej wskazuje, iż niniejsze doniesienie będzie ważnym źródłem informacji w tym obszarze badań.
WNIOSKI
W przeprowadzonym badaniu wprowadzanie zasad pro-filaktyki oraz systematyczna kontrola zakażeń krwi zwią-zanych z cewnikiem w żyle centralnej znacząco wpłynęła na ich redukcję. W obserwowanym przedziale czasowym częstość występowania zakażeń krwi powiązanych z dostę-pem naczyniowym była niższa niż w raportach INICC, lecz wyższa niż w raportach NHSN/CDC.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PODZIĘKOWANIA: Autorzy składają podziękowania Paulinie Węgrzyn, Annie Ma-zur, Agnieszce Tomali oraz Patrycji Wojtyrze ze Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocła-wiu za czynny udział w zbieraniu danych do badania oraz Łukaszowi Strużeckiemu za opracowania graficzne.
PIŚMIENNICTWO
1. Crnich CJ, Maki DG. The role of intravascular devices in sepsis. Curr Infect Dis Rep 2001;3(6):496– 506.
2. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr et al. Estimating health care-as-sociated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122(2):160– 166.
Badanie (lata nadzoru) Współczynnik gęstości CLA-BSI/1000 cewnikodni
OIT, Wrocław (od 2012 do 06.2014) 2,37 (0–6,51) OIT, Wrocław (2007) [26] 5,6 (8,9–3,9) OIT, Wrocław (2007–2010) [22] 4,01 (2,8–5,6) Raport INICC (2007–2012) [24] 4,93 (4,8–5,1) Raport NHSN (2012) [27] 0,9 (0–1,4)
naczyniowym w wybranych badaniach własnych i międzynarodowych. Dane przedstawiono jako średnią lub medianę (IQR).
in the intensive care unit: incidence and attributable mortality. Crit Care 2011;15(2):R100.
4. Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia szpitalne u pacjentów hospitali-zowanych w latach 2005– 2011. Szpital wojewódzki im. św. Łukasza w Tarno-wie. Przegl Epidemiol 2012;66(4):617– 621.
5. Wójkowska-Mach J, Baran M, Drwiła R et al. Factors influencing the occurren-ce of nosocomial bloodstream infections observed in thoracic and cardiosur-gical postoperative care units. Anaesthesiol Intensive Ther 2012;44(1):16– 20. 6. Tariccone R, Torbica A, Franzetti F, Rosenthal VD. Hospital costs of central li-ne-associated bloodstream infections and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers. The case of intensive care units in Italy. Cost Eff Re-sour Alloc 2010;8:8.
7. Rello J, Ochagavia A, Sabanes E et al. Evaluation of outcome of intravenous catheter-related infections in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):1027– 1030.
8. Higuera F, Rangel-Frausto MS, Rosenthal VD et al. Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter-associated blood-stream infection in Mexico City intensive care units: a prospective, matched analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(1):31– 35.
9. Rosenthal VD, Guzman S, Migone O, Crnich CJ. The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of central line-associated bloodstream infec-tion in intensive care departments in Argentina: a prospective, matched ana-lysis. Am J Infect Control 2003;31(8):475– 480.
10. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of in-travascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162–e193. 11. Marschall J, Marmel LA, Classen D et al. Strategies to prevent central line-as-sociated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl. 1):S22– S30.
12. Million Lives Campaign. Getting started kit. How to guide: prevent cen-tral line-associated bloodstream infection. Institute for Healthcare Impro-vement (online) 2012; http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/How-toGuidePreventCentralLineAssociatedBloodstreamInfection.aspx 13. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Strategia zapobiegania
le-kooporności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profi-laktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Narodowy Instytut Leków (online) 2013; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje_ profilaktyki_zakazen_w_OIT.pdf
14. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous catheter- -related infection in the intensive care unit. Crit Care 2010;14(2):212. 15. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to
decre-ase catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355(26):2725– 2732.
16. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA et al. Eliminating catheter-re-lated bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32(10):2014– 2020.
17. Rosenthal VD, Maki DG, Rodrigues C et al. Impact of International Nosoco-mial Infection Control Consortium (INICC) strategy on central line-associated bloodstream infection rates in the intensive care units of 15 developing co-untries. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(12):1264– 1272.
thcare-associated infection and criteria for specific types of infections in acu-te care setting. Am J Infect Control 2008;36(5):309– 332.
19. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of heal-thcare-associated infection and criteria for specific types of infections in acu-te care setting. Am J Infect Control 2008;36(5):309– 332.
20. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous catheter-related infection. N Engl J Med 1977;296(23):1305– 1309.
21. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków; European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Definicje zakażeń związanych z opieką zdro-wotną (HAI). Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online); http:// www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Definicje-zakazen-szpitalnych.pdf
22. Kübler A, Duszyńska W, Rosenthal VD et al. Device-associated infection ra-tes and extra length of stay in an intensive care unit of a university hospital in Wroclaw, Poland: International Nosocomial Infection Control Consortium’s (INICC) findings. J Crit Care 2012;27(1):105.e5– 105.e10.
23. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y at al. International Nosocomial Infection Con-trol Consortium (INICC) report, data summary of 43 countries for 2007– 2012. Device-associated module. American J Infect Control 2014;42(9):942– 956. 24. Duszyńska W, Barteczko-Grajek B, Kübler A. Doświadczenia własne
z rejestra-cją zakażeń oddziałowych w systemie HELICS. Anestezjologia Intensywna Te-rapia 2008;40:17– 21.
25. Furuya EY, Dick A, Perencevich EN, Pogorzelska M, Goldmann D, Stone PW. Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections. PLoS One 2011;6(1):e15452.
26. Marra AR, Cal RG, Durão MS et al. Impact of program to prevent central li-ne-associated bloodstream infection in the zero tolerance era. Am J Infect Control 2010;38(6):434– 439.
27. Wójkowska-Mach J, Heczko PB. Definicje i kryteria rozpoznania zakażenia szpitalnego stosowane w różnych populacjach pacjentów. Forum Zakażeń 2012;3(1):43– 47.
28. Suetens C, Savey A, Labeeuw J; HELICS-ICU. The ICU-HELICS programme: to-wards European surveillance of hospital-acquired infections in intensive care units. Euro Surveill 2002;7(9):127– 128.
29. Kübler A, Łysenko L, Zamirowska A, Mierzchała M, Michalska W. Wyniki reje-stru zakażeń szpitalnych w oddziałach intensywnej terapii dla dorosłych Kli-niki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu w 2002 roku. Za-każenia 2005;1:71– 74.
30. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. The role of under-staffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17(3):150– 158.
31. Dudeck MA, Weiner LM, Allen-Bridson K et al. National Healthcare Safety Ne-twork (NHSN) report, data summary for 2012, device-associated module. Am J Infect Control 2013;41(12):1148– 1166.
