Bezpieczna terapia infuzyjna: wyniki badania na temat korzystania z kaniul dożylnych obwodowych z oraz bez portu bocznego

(1)

BEZPIECZNA TERAPIA INFUZYJNA: WYNIKI BADANIA NA TEMAT

KORZYSTANIA Z KANIUL DOŻYLNYCH OBWODOWYCH Z ORAZ

BEZ PORTU BOCZNEGO

SAFE INFUSION THERAPY: RESULTS OF A STUDY ON THE USE OF PERIPHERAL INTRAVENOUS

CANNULAS WITH AND WITHOUT SIDE PORT

ORCID*: 0000-0002-3823-4043 | 0000-0001-8235-2824 | 0000-0003-3643-3257

1 Studenckie Koło Naukowe Bezpieczeństwa Procedur Pielęgniarskich przy Zakładzie Pielęgniarstwa Rodzinnego Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 2 Oddział Kliniczny Anestezjologii

i Intensywnej Terapii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy

3 Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego Zakładu Pielęgniarstwa Rodzinnego Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

} JULIANNA PAŁKA

Studenckie Koło Naukowe Bezpieczeństwa Procedur Pielęgniarskich,

Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: juliapalka@gmail.com Wpłynęło: 20.10.2020 Zaakceptowano: 14.11.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020035 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: Terapia infuzyjna to wyspecjalizowana forma leczenia dożylnego obejmująca podaż: płynów infuzyjnych, farmaceutyków, żywienia parenteralnego, transfuzję krwi i pre-paratów krwiopochodnych. W latach 2016–2018 przeprowadzono wieloośrodkowe badanie z zakresu oceny ryzyka terapii infuzyjnej wśród personelu medycznego. Grupę badaną stano-wiły pielęgniarki, położne i ratownicy medyczni w wieku od 21 do 60 lat, ze stażem pracy od 0 do >35 lat. Założono, że ocena ryzyka terapii infuzyjnej nie wpływa na dążenie personelu do stosowania kaniul dożylnych obwodowych bez portów bocznych (iniekcyjnych) i nie zależy od: miejsca zatrudnienia, zajmowanego stanowiska, poziomu wykształcenia oraz stażu pra-cy. W badaniu odnotowano istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zależności od: miejsca pracy, stażu oraz zajmowanego stanowiska, dotyczące odpowiedzi na pytania zwią-zane z wykorzystywaniem kaniul bez portów bocznych (p<0,05). Zaobserwowano również istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami, gdzie kryterium była ocena ryzyka procedur infuzyjnych, a odpowiedziami dotyczącymi wykorzystywania kaniul pozbawionych portu bocznego (iniekcyjnego) (p<0,05). Celem badania było określenie zakresu i sposobu korzysta-nia z portu bocznego (iniekcyjnego) kaniuli w odniesieniu do dokonanej przez ankietowanego oceny ryzyka terapii infuzyjnej. Wspomniane ryzyko dotyczyło nieprawidłowego użytkowania kaniul dożylnych obwodowych, wiążącego się z późniejszymi zdarzeniami niepożądanymi i możliwością kontaminacji cewnika naczyniowego drobnoustrojami chorobotwórczymi przez personel medyczny biorący udział w badaniu. Analiza pozwoliła na stwierdzenie, że porty boczne (iniekcyjne) są wykorzystywane w pielęgniarskiej praktyce klinicznej na co dzień. Po-nadto wyniki badania wskazują na konieczność dalszej edukacji z zakresu terapii infuzyjnej – w tym bezpiecznego korzystania z kaniul dożylnych obwodowych.

SŁOWA KLUCZOWE: kaniula dożylna, port boczny, terapia infuzyjna, zakażenia

ABSTRACT: Infusion therapy is a specialized form of intravenous treatment. It involvs the ad-ministration of infusion fluids, pharmaceuticals, parenteral nutrition, blood transfusions and blood products. In 2016–2018, a multicentre study on the risk assessment of infusion thera-py among medical staff was conducted. The study group consisted of nurses, midwives and paramedics aged 21 to 60 years, with work experience from 0 to >35 years. It was assumed that the risk assessment of infusion therapy does not affect the staff's desire to use peripheral intravenous cannulas without side (injection) ports and does not depend on the place of em-ployment, position held, level of education and seniority. There were significant statistical dif-ferences between the groups depending on the place of work, seniority and the position held regarding the answers to the issues related to the use of cannulas without side ports (p<0.05). There was also a statistically significant difference between the groups, where the criterion was the risk assessment of infusion procedures and the responses regarding the use of cannulas without a lateral (injection) port (p<0.05). The aim of the study was to determine the scope and method of using the side (injection) port of the cannula in relation to the risk assessment

(2)

of infusion therapy made by the respondent. This study summarizes the results and presents conclusions from the analysis of the collected material. The aforementioned risk related to improper use of peripheral intravenous cannulas, which was associated with the subsequent adverse events and the possibility of contamination of the vascular catheter with pathogenic microorganisms by medical personnel participating in the study. The analysis showed that the side (injection) ports are used in clinical nursing practice on a daily basis. In addition, the results of the study indicate the need for further improvement of knowledge in the ﬁeld of infusion therapy, including the safe use of peripheral intravenous cannulas.

KEY WORDS: infections, infusion therapy, intravenous cannula, lateral port

WSTĘP

Terapia infuzyjna to wyspecjalizowana forma leczenia do-żylnego obejmująca: podaż płynów infuzyjnych, farmaceuty-ków, żywienia parenteralnego, transfuzję krwi i preparatów krwiopochodnych [10]. Związana jest z procedurami dia-gnostycznymi i leczniczymi wykonywanymi przez personel medyczny każdego dnia oraz z ryzykiem zakażeń. Do roz-woju infekcji może dojść w wyniku najdrobniejszych błędów w toku realizacji procedur. Dotyczy to wszystkich procedur wykonywanych w podmiotach leczniczych, szczególnie tych związanych z przerwaniem ciągłości tkanek i szeroko rozu-mianą terapią infuzyjną. Wśród czynników ograniczających odsetek infekcji związanych z terapią infuzyjną należy wska-zać pracę w zamkniętym systemie infuzyjnym (odnosi się to do etapu przygotowania i podaży leku), a także poprawność wykonania procedury wytworzenia oraz utrzymania dostę-pu naczyniowego. W obydwu aspektach konieczne jest po-łożenie nacisku na przygotowanie powierzchni rozumianej jako powierzchnia blatu roboczego (przygotowanie leku), skóry (dezynfekcja przed nakłuciem) oraz rąk (z podkre-śleniem ich znaczenia jako narzędzia pracy pielęgniarki/

położnej/ratownika i pozostałych profesjonalistów w ochro-nie zdrowia).

Wskazana powyżej rekonstytucja (przygotowanie) i podaż leków wymaga korzystania z zamkniętego systemu infuzyjne-go. W jego skład – w podstawowej wersji – wchodzi: opako-wanie infuzyjne, przyrząd do infuzji oraz dostęp naczyniowy. Określenie „zamknięty system infuzyjny” odnosi się do ko-rzystania w czasie przygotowania i podaży płynów/roztwo-rów leków z metod i środków niepozwalających na kontakt roztworu z otoczeniem. Ich użytkowanie znacząco zmniejsza odsetek tzw. zakażeń odcewnikowych [2, 4, 5]. Należy pamię-tać, że otwieranie koreczka portu bocznego (iniekcyjnego) oznacza otwieranie systemu infuzyjnego [4, 5].

W niniejszym opracowaniu przedmiotem rozważań i badania uczyniono dostęp naczyniowy, a ściślej kaniu-lę dożylną obwodową z i bez portu bocznego. Zasadność pojawienia się pytań z tego obszaru potwierdziły wyniki badań opublikowanych w 2019 roku, zgodnie z którymi w badanych portach bocznych (iniekcyjnych) stwierdzano obecność Staphylococcus aureus, Escherichia coli oraz

Aci-netobacter [13]. W związku z powyższym istotne jest, aby

dążyć do poprawy bezpieczeństwa, co powinno być wpisane

Cecha bezpieczeństwa kaniuli 1 2 3

Szlif Wymuszający nakłucie skóry i ściany

naczynia krwionośnego pod kątem 30–45°

Wymuszający nakłucie skóry i ściany naczynia krwionośnego pod kątem 30–45°

Trzpień koreczka portu głównego umieszczony poniżej krawędzi

Tak Tak Tak

Dla kaniul niewyposażonych fabrycz-nie w koreczek – dobrać z ww. cechą

Zabezpieczenie przed zranieniem Brak Tak Tak

Port boczny Tak Tak Brak

Zabezpieczenie portu bocznego przed niekontrolowanym otwiera-niem

Tak Tak Nie dotyczy

Lokalizacja portu bocznego central-nie – na skrzyżowaniu osi kaniuli i osi

Tak Tak Nie dotyczy

Zastawka uniemożliwiająca wypływ krwi po usunięciu mandrynu

Brak Brak Tak

Paski RTG umożliwiające identyﬁ-kację kaniuli w żyle i w sytuacji jej uszkodzenia

Tak Tak Tak

Poziom bezpieczeństwa Średni Wysoki Bardzo wysoki

(3)

Tabela 3. Ocena ryzyka procedur infuzyjnych dokonana przez ankietowanych.

Gdyby istniała możliwość używania kaniul bez portu bocznego (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź): a) chętnie bym z niej skorzystał/a dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta;

b) port iniekcyjny jest niezbędny, ponieważ ułatwia trzymanie kaniuli, a więc sprawne wykonanie wkłucia;

c) port iniekcyjny jest niezbędny ze względu na konieczność częstego podawania leków pacjentom i jego brak może spowodować zagrożenie dla chorego; d) nie mam wpływu na sprzęt kupowany przez szpital – korzystam z tego, co otrzymam.

Port boczny kaniuli dożylnej zwany iniekcyjnym stosuję w celu (proszę wskazać jedną lub kilka odpowiedzi): a) płukania kaniuli;

b) podawania leków, aby ochronić się przed wypływem krwi z kaniuli;

c) podawania leków, kiedy jednocześnie podawany jest płyn infuzyjny lub roztwór leku; d) umieszczania koreczka z portu głównego kaniuli na czas trwania wlewu dożylnego; e) stosuję go we wszystkich wskazanych powyżej sytuacjach;

f ) nie stosuję go w żadnej ze wskazanych powyżej sytuacji.

Ryzyko procedur infuzyjnych Liczba odpowiedzi Odsetek (%)

Małe 145 9,3

Średnie 272 17,5

Wysokie 1023 65,8

Nie wiem 115 7,4

Razem 1555 100,0

w jakość procedury wytworzenia i utrzymania obwodowego dostępu naczyniowego, rozumianej jako najlepsze wykona-nie z wykorzystawykona-niem sprzętu wyposażonego w maksimum cech bezpieczeństwa. Porównanie tychże cech umieszczono w Tabeli 1 – w postaci tzw. mapy bezpieczeństwa.

Porty boczne (iniekcyjne) w konstrukcji kaniul obwodo-wych dożylnych pojawiły się ponad 30 lat temu. Uważane są za rozwiązanie idealne: umożliwiające podanie dożylnie leku w bolusie podczas trwania infuzji płynu/roztworu leku bez konieczności odłączania końcówki przyrządu infuzyjnego od portu głównego kaniuli. Metoda ta znalazła swoje stałe miejsce w anestezji, ratownictwie medycznym i wielu innych dziedzinach. Rzadko jednak zwracano uwagę na kwestie za-bezpieczeń przeciwdrobnoustrojowych w portach bocznych, co skutkuje zarówno otwarciem systemu infuzyjnego (o czym wspomniano wcześniej), jak i możliwością zawleczenia drob-noustrojów bezpośrednio do krwioobiegu pacjenta (wynika to z braku możliwości skutecznej dezynfekcji) [4]. Korzysta-nie z portów bocznych to Korzysta-niestety rówKorzysta-nież ryzyko ciśKorzysta-nienio- ciśnienio-wego i mechanicznego uszkodzenia naczynia krwionośnego [10]. Na konieczność ominięcia portu bocznego iniekcyjnego wskazywali np. producenci powszechnie stosowanego w ane-stezji Propofolu, którzy w charakterystyce produktu lecz-niczego wskazują na konieczność podłączenia łącznika „Y” bądź kranika trójdrożnego do portu głównego [6].

Pojawia się jednak pytanie, dlaczego personel medyczny nadal korzysta z portów bocznych kaniul dożylnych obwo-dowych? Czy wynika to z nawyku, rutyny, czy też uznania, że z jakiegoś powodu konstrukcja kaniuli zawiera taki ele-ment? Jednakże często na zadane pytanie: dlaczego zaban-dażowano miejsce wkłucia wraz z portem bocznym, uzysku-je się informację, że ma to zabezpieczyć przed otwieraniem się bądź otwieraniem przez pacjenta koreczka omawianego portu. Wziąć pod uwagę należy również, że w wielu krajach

Europy (i nie tylko) korzysta się z kaniul bez portu boczne-go (iniekcyjneboczne-go). Może warto skorzystać z ich doświadczeń i starać się umieścić w procedurze zapis, że port ten może być wykorzystywany jedynie w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

MATERIAŁ I METODY

Badanie przeprowadzono w latach 2016–2018 w ośrod-kach leczniczych w Polsce. Osoby badane były zatrudnione w: szpitalach klinicznych/uniwersyteckich, wojewódzkich, powiatowych/ogólnych, specjalistycznych (jednoprofilo-wych i wieloprofilo(jednoprofilo-wych) oraz w poradniach, opiece domo-wej i innych w następujących województwach: lubelskim, podlaskim, pomorskim, kujawsko-pomorskim, świętokrzy-skim, wielkopolświętokrzy-skim, lubuświętokrzy-skim, małopolskim i podkar-packim. Badanie przeprowadzono w grupie pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych, liczącej 1555 osób, w wieku od 21 do 60 lat. Wykorzystano kwestionariusz an-kiety własnej konstrukcji.

Obliczenia i ryciny wykonano w programie Statistica 10.0 i arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel, wykorzystu-jąc standardowe funkcje tego programu. Różnice w liczbie badanych osób w poszczególnych częściach badania wyni-kają z liczby udzielanych przez ankietowanych odpowiedzi. W Tabeli 2 zawarto pytania z ankiety dotyczące wykorzy-stywania portów bocznych kaniul dożylnych obwodowych.

WYNIKI

W pytaniu dotyczącym oceny ryzyka procedur infuzyj-nych najwięcej badainfuzyj-nych osób wskazało, że są one obar-czone wysokim ryzykiem zakażenia (n=1023; 65,8%). Naj-rzadziej wybieraną odpowiedzią przez ankietowanych była natomiast opcja „nie wiem” (n=115; 7,4%). Szczegółowe zestawienie odpowiedzi przedstawiono w Tabeli 3.

W ankiecie zamieszczono pytanie dotyczące stosowania kaniul dożylnych obwodowych bez portów bocznych. Naj-więcej respondentów zadeklarowało, że nie ma wpływu na

(4)

Stosunek do kaniul dożylnych obwodowych bez portów bocznych Liczba odpowiedzi Odsetek (%)

Chętnie z niej skorzystam 281 19,1

Port iniekcyjny jest niezbędny – ułatwia trzymanie kaniuli

142 9,7

Port iniekcyjny jest niezbędny ze względu na konieczność częstego podawania leków

157 10,7

Nie mam wpływu na sprzęt kupowany przez szpital – posługuję się tym, co zostanie za-kupione

891 60,6

Razem 1471 100,0

kaniul dożylnych obwodowych bez portów bocznych.

Tabela 5. Różnice w wynikach zagadnienia pomiędzy grupami oceny ry-zyka procedur infuzyjnych.

df H= p

(3, N=1453) 19,427 0,001

kupowany do szpitala sprzęt. Takiej odpowiedzi udzieliło aż 891 osób (60,6%). Najmniej osób było zdania, że port boczny (iniekcyjny) jest niezbędny – ułatwia przytrzymy-wanie kaniuli podczas wykonywania procedury (n=142; 9,7%). Szczegóły udzielonych odpowiedzi zestawiono w Tabeli 4.

Odnotowano istotnie statystyczną różnicę pomiędzy gru-pami oceny ryzyka procedur infuzyjnych dotyczącą zagad-nienia (p<0,05) (Tabela 5).

Największa grupa badanych udzielających odpowiedzi „nie wiem” odnośnie oceny ryzyka terapii infuzyjnej stwier-dziła, że nie ma wpływu na kupowany przez szpital sprzęt (n=77; 70,0%). 14 osób z tej grupy było zdania, że port iniekcyjny jest niezbędny (n=14; 12,7%). W grupie osób oceniających ryzyko rozwoju zakażeń w przebiegu infuzji jako niskie najwięcej badanych wskazało (n=61; 48,0%), że korzysta ze sprzętu wybranego przez szpital. Natomiast 32 osoby (25,2%) zadeklarowały, że chętnie skorzystają z możliwości użytkowania kaniul bez portów iniekcyjnych (25,2%). W grupie respondentów, którzy ocenili ryzyko rozwoju zakażeń jako średnie największa liczba ankietowa-nych wskazała – podobnie jak w poprzednich grupach – że nie ma wpływu na sprzęt kupowany przez szpital (n=141; 54,2%). Drugą w kolejności najczęściej zaznaczaną odpo-wiedzią była odpowiedź dotycząca skorzystania z możli-wości użytkowania kaniul bez portów iniekcyjnych (n=49; 18,8%). 45 ankietowanych (17,3%) wskazało, że port in-iekcyjny jest niezbędny – ułatwia przytrzymywanie kaniuli podczas wykonywania procedury. W grupie z oceną ryzy-ka wysoką ponownie najwięcej respondentów wsryzy-kazało, że nie ma wpływu na rodzaj sprzętu (n=601; 62,9%) oraz chęt-nie skorzysta z możliwości użytkowania kaniul bez portów iniekcyjnych (n=187; 19,6%). Dane szczegółowo zestawiono w Tabeli 6.

Odnotowano istotnie statystyczne różnice pomiędzy gru-pami w zależności od miejsca pracy, stażu pracy oraz zaj-mowanego stanowiska, dotyczące odpowiedzi na zagadnie-nia związane z korzystaniem z kaniul bez portów bocznych (p<0,05) (Tabela 7).

W badaniu zestawiono odpowiedzi udzielane przez an-kietowanych z miejscem ich zatrudnienia. Odpowiedź „nie mam wpływu za kupowany przez szpital sprzęt” najczęściej wybierali respondenci pracujący na oddziale pediatrycznym zachowawczym (n=47; 87,0%), w poradni (n=56; 74,7%) i w oddziale zachowawczym (n=255; 68,9%). Natomiast naj-rzadziej taką opcję w ankiecie zaznaczali pracownicy blo-ku operacyjnego (n=16; 57,1%) oraz oddziału zabiegowego (n=230; 48,4%). Zatrudnieni w tych oddziałach deklarowali również możliwość użytkowania kaniul bez portów iniek-cyjnych: blok operacyjny – 7 osób (25,0%), a oddział zabie-gowy – 125 osób (26,3%) (Tabela 8).

Dodatkowo w prowadzonym badaniu uzyskane odpo-wiedzi zestawiono ze stażem pracy respondentów. W naj-większym stopniu na odpowiedź „nie mam wpływu na ku-powany przez szpital sprzęt ” wskazywali badani ze stażem 31–35 lat (n=170; 67,2%) oraz 21–25 lat (n=139; 68,5%) i ze stażem 26–30 lat (n=164; 65,6%). W najmniejszym stopniu pracujący w zawodzie 10–15 lat (n=65; 48,1%) oraz 0–3 lata (n=72; 48,6%). Ankietowani w zależności od stażu wskazy-wali również w znacznym stopniu na odpowiedź „chętnie skorzystam z możliwości użytkowania kaniul bez portów iniekcyjnych)” odpowiednio: 19–15 lat – 39 osób (28,9%), 0–3 lata – 32 osoby (21,6%), nie dotyczy – 6 osób (46,2%) (Tabela 9).

Odpowiedź dotyczącą braku wpływu na kupowany sprzęt najczęściej wybierały osoby zajmujące stanowisko zastępcy pielęgniarki oddziałowej (n=18; 78,3%), położnej (61; 77,2%), pielęgniarki (n=582; 60,7%) oraz starszej pie-lęgniarki (n=96; 57,1%). Dokładne informacje dotyczące rozkładu głosów zaprezentowano w Tabeli 10.

Personel medyczny biorący udział w badaniu, pytany o zastosowanie portu bocznego kaniuli, zaznaczał po kilka odpowiedzi. Łącznie od 1488 osób uzyskano 1804 odpowie-dzi. Najwięcej badanych wskazało, że nie stosuje go w żadnej z podanych w pytaniu sytuacji (588 osób, co stanowiło 32,6% wszystkich udzielonych odpowiedzi), kolejno wskazywano na korzystanie z portu iniekcyjnego kaniuli w celu podawa-nia leków, kiedy jednocześnie trwa infuzja (n=365; 20,2%), oraz na podawanie leków, aby ochronić się przed wypływem krwi z kaniuli (n=288; 16,0%). Najmniej badanych zadekla-rowało, że stosuje port boczny we wszystkich wskazanych w pytaniu sytuacjach (n=148; 8,2%). Korzystanie z portu bocznego kaniuli potwierdziło 1278 osób, w dwóch poda-nych w pytaniu sytuacjach – 139 osób, w trzech – 50 osób, w czterech – 8 osób, w pięciu – 12 oraz w sześciu 1 osoba (Tabela 11).

(5)

Zmienna df H= p

Miejsce pracy (7, n=1456) 57,210 0,000

Staż pracy (8, n=1469) 47,954 0,000

Wykształcenie (4, n=1437) 6,803 0,147

Zajmowane stanowisko (9, n=1417) 28,016 0,001

Tabela 7. Różnice w wynikach zagadnienia pomiędzy grupami miejsca pracy, stażu pracy, wykształcenia i zajmowanego stanowiska.

Tabela 8. Odniesienie wyników uzyskanych w ankiecie do miejsca zatrudnienia.

Tabela 9. Odniesienie wyników uzyskanych w ankiecie do stażu pracy.

Chętnie skorzystam z kaniul bez portów iniekcyjnych

Nie mam na wpływu na sprzęt kupowa-ny przez szpital – posługuję się tym, co

zostanie zakupione Liczba

odpo-wiedzi

Odsetek (%) Liczba odpo-wiedzi

Odsetek (%) Liczba odpo-wiedzi Odsetek (%) Oddział zabie-gowy 125 26,3 53 11,2 67 14,1 230 48,4 Oddział zacho-wawczy 49 13,2 44 11,9 22 5,9 255 68,9 Oddział pedia-tryczny zabie-gowy 17 18,3 6 6,5 8 8,6 62 66,7 Oddział pedia-tryczny zacho-wawczy 5 9,3 2 3,7 0 0,0 47 87,0 Blok operacyjny 7 25,0 3 10,7 2 7,1 16 57,1 Anestezja i inten-sywna terapia 19 15,1 8 6,3 25 19,8 74 58,7 Poradnia 14 18,7 3 4,0 2 2,7 56 74,7 Inne 45 19,1 20 8,5 29 12,3 141 60,0 Miejsce pracy Odpowiedzi

odpo-wiedzi

Odsetek (%) Liczba odpo-wiedzi Odsetek (%) Nie wiem 9 8,2 14 12,7 10 9,1 77 70 Małe 32 25,2 20 15,7 14 11 61 48 Średnie 49 18,8 45 17,3 25 9,6 141 54,2 Wysokie 187 19,6 61 6,4 107 11,2 601 62,9 Ocena ryzyka Odpowiedzi

odpo-wiedzi

Odsetek (%) Liczba odpo-wiedzi Odsetek (%) 0–3 lata 32 21,6 34 23,0 10 6,8 72 48,6 4–9 lat 38 28,1 11 8,1 10 7,4 76 56,3 10–15 lat 39 28,9 10 7,4 21 15,6 65 48,1 16–20 lat 36 19,1 15 8,0 26 13,8 111 59,0 21–25 lat 30 14,8 14 6,9 20 9,9 139 68,5 26–30 lat 35 14,0 19 7,6 32 12,8 164 65,6 31–35 lat 27 10,7 27 10,7 29 11,5 170 67,2 Powyżej 35 lat 38 26,4 8 5,6 9 6,3 89 61,8 Nie dotyczy 6 46,2 4 30,8 0 0,0 3 23,1 Staż pracy Odpowiedzi

(6)

Tabela 11. Zastosowanie portu bocznego ka-niuli – odpowiedzi respondentów.

odpo-wiedzi

Odsetek (%) Liczba odpo-wiedzi Odsetek (%) Pielęgniarka 199 20,8 90 9,4 88 9,2 582 60,7 Starsza pielę-gniarka 24 14,3 22 13,1 26 15,5 96 57,1 Położna 4 5,1 7 8,9 7 8,9 61 77,2 Starsza położna 3 10,3 1 3,4 10 34,5 15 51,7 Ratownik 0 0,0 9 40,9 1 4,5 12 54,5 Pielęgniarka specjalistka 21 26,6 8 10,1 8 10,1 42 53,2 Położna specja-listka 3 30,0 0 0,0 6 60,0 1 10,0 Pielęgniarka/ położna oddziałowa 12 38,7 0 0,0 2 6,5 17 54,8 Zastępca pielęgniarki oddziałowej 2 8,7 0 0,0 3 13,0 18 78,3 Inne 8 47,1 1 5,9 0 0,0 8 47,1 Stanowisko Odpowiedzi

Odpowiedź Liczba Odsetek (%)

Płukanie kaniuli 249 13,8

Podawanie leków, aby ochronić się przed wypływem krwi z kaniuli

288 16,0

Podawanie leków, kiedy jednocześnie trwa infuzja

365 20,2

Umieszczanie koreczka z portu głównego na czas trwania infuzji

166 9,2

Stosuję go we wszystkich wskazanych powy-żej sytuacjach

148 8,2

Nie stosuję go w żadnej ze wskazanych powyżej sytuacji

588 32,6

Razem 1804 100,0

OMÓWIENIE

Terapia infuzyjna to bardzo często stosowana w lecznic-twie stacjonarnym forma leczenia, obejmująca swoim za-kresem pozajelitową podaż preparatów dożylnych poprzez kaniule obwodowe i cewniki centralne [10, 16]. Definicje i wytyczne bezpiecznej terapii infuzyjnej opracowało w 2016 roku amerykańskie stowarzyszenie Infusion Nurses Socie-ty. W latach 2016–2018 przeprowadzono badania w wielu ośrodkach w Polsce z zakresu znajomości i oceny ryzyka terapii infuzyjnej wśród personelu medycznego. Wyniki po-kazały szereg problemów, których zdiagnozowanie powin-no doprowadzić do poprawy w obszarze znajomości cech sprzętu, a także konieczności rygorystycznego przestrzega-nia zasad aseptyki i antyseptyki [9, 16].

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, idealnym roz-wiązaniem byłaby możliwość posługiwania się kaniulą bez portu bocznego (iniekcyjnego), wyposażoną również w inne cechy bezpieczeństwa (Tabela 1). Port boczny jest elemen-tem służącym najczęściej do przytrzymywania kaniuli pod-czas realizacji procedury kaniulacji, na co wskazywał znacz-ny odsetek badaznacz-nych [3, 4, 9, 15].

W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy an-kietowani, zapytani o wykorzystywanie kaniul bez portów bocznych, w większości zaznaczali odpowiedź, że nie mają wpływu na wybierany i kupowany przez szpital sprzęt. Nale-ży pamiętać, że gospodarka wyrobami medycznymi – w tym kaniulami – to zgodnie z prawem farmaceutycznym dome-na właśnie farmaceutów, ale to użytkownik wyraża opinię na temat jego cech. Dobrze jeśli dzieje się to po zapoznaniu

(7)

się z charakterystyką bezpieczeństwa i po wstępnym prze-testowaniu sprzętu, a potem w czasie korzystania z niego. Cechy sprzętu wpływają na czas wykonania procedury oraz przekładają się na jej jakość, a co za tym idzie: redukcję kosztów, wynikającą m.in. ze zmniejszenia odsetka prze-dłużonych hospitalizacji związanych z tzw. zakażeniami odcewnikowymi i ich leczeniem. Zakup taniego sprzętu nie oznacza niskich kosztów. Konieczne jest bowiem określanie kosztów całej procedury oraz potencjalnych kosztów kon-sekwencji niskiej jakości zarówno sprzętu, jak i samej pro-cedury. Kaniula niskiej jakości to ograniczenie w obszarze cech bezpieczeństwa. Niska jakość procedury może nato-miast wiązać się zarówno z błędami w zapisach trybu po-stępowania, jak i z zaniechaniem w zakresie szkoleń. Wpro-wadzenie innych niż dotychczas stosowane kaniule wymaga przeszkolenia wszystkich użytkowników. Efektem działań edukacyjnych powinna być znajomość cech bezpieczeń-stwa sprzętu, poprawność korzystania oraz rygorystyczne realizowanie obowiązujących zasad. Należy też pamiętać o możliwych związanych z kaniulacją żył obwodowych zda-rzeniach niepożądanych.

W badaniu wykazano, że im wyższą świadomość ryzyka terapii infuzyjnej posiada personel medyczny, tym chętniej korzysta z portu bocznego. Port boczny (iniekcyjny) jest miejscem tzw. epidemiologicznie trudnym. W wytycznych Infusion Nurses Society bardzo jednoznacznie zaznaczo-no, że wszystkie czynności służące podaniu leku przez port boczny stwarzają ryzyko zakażeń lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych [10]. Jak wspomniano powyżej, port bocz-ny kaniuli dożylnej jest siedliskiem drobnoustrojów [13]. W momencie podania leku przez port boczny dochodzi do zawleczenia drobnoustrojów do krwioobiegu oraz stworze-nia wysokiego ciśniestworze-nia wewnątrz naczystworze-nia żylnego, mogą-cego doprowadzić do wynaczynienia podawanego leku [4, 10]. Nie ma możliwości jego skutecznego zdezynfekowania przed kolejnym użyciem, co zwiększa ryzyko transmisji drobnoustrojów do łożyska naczyniowego. Niestety w pol-skich szpitalach często spotyka się pacjentów z wytworzo-nym obwodowym dostępem naczyniowym z otwierającym się samoczynnie, bez żadnej kontroli, koreczkiem portu bocznego. Badania wykonane we Francji potwierdziły, że wkłucia dożylne są najczęstszymi wrotami zakażenia grzy-bami Candida. Dodatkowo badania przeprowadzone przez Col Amit Rai i wsp. w 2018 roku wykazały, że porty bocz-ne kaniul dożylnych zasiedlają patogeny z rodzaju S. aureus (64%), E. coli (27%) i Acinetobacter (9%) [13]. W badaniu pobierano posiewy z portów bocznych kaniul dożylnych w odstępie czasowym 48 godzin po kaniulacji. Wystarczy wyobrazić sobie sytuację, kiedy to personel medyczny, pod-chodząc do pacjenta, podaje lek dożylny przez port boczny kaniuli, stwarzając w ten sposób bezpośrednie ryzyko tzw. zakażenia odcewnikowego. Wielu medyków jest zdania, że

port boczny (iniekcyjny) jest umieszczony na przebiegu ka-niuli „z jakiegoś powodu”, np. w celu ułatwienia podaży leku przy jednoczesnej infuzji czy też w związku z łatwym do-stępem. W ten właśnie sposób, obarczony błędnymi nawy-kami, wykorzystuje się sprzęt medyczny, w tym przypadku kaniule dożylne obwodowe, co – jak dowodzą badania – jest błędnym postępowaniem [7, 11, 14, 15].

Z jednej strony przeprowadzone badanie wskazuje na świadomość znacznego ograniczenia wskazań do stosowa-nia portów bocznych ze względu na ryzyko tzw. zakażestosowa-nia odcewnikowego, co znajduje potwierdzenie w badaniach opublikowanych w 2019 roku, z drugiej zaś jednak częste korzystanie z niego [13]. W literaturze przedmiotu poja-wiła się również informacja zarówno o braku wskazań, jak i przeciwwskazań do stosowania portów bocznych [12]. Wydaje się jednak, że w obliczu wyników badań oraz zało-żeń wcześniej przywołanych, konieczne jest ograniczenie tychże jedynie do stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego, np. nagłe zatrzymanie krążenia, bez poszukiwania kolejnych możliwości ich rozszerzenia [6, 10]. Zasadne jest zatem od-chodzenie od rutynowego używania portów bocznych (in-iekcyjnych) kaniul dożylnych obwodowych.

Z obserwacji Autorów niniejszej pracy wynika, że kaniu-le bez portu bocznego są wykorzystywane w coraz większej liczbie szpitali. Ze względu na poprawę bezpieczeństwa (ja-kości) wykonania procedury doczekały się wstępnej analizy już w 2018 roku [8]. Badania dotyczące kaniul bez portu bocznego, wyposażonych również w inne cechy bezpieczeń-stwa, zaplanowano na lata 2021–2022.

Analizując wyniki badań, należy podkreślić, że niezbęd-ne jest systematyczniezbęd-ne szkolenie i edukacja personiezbęd-nelu me-dycznego, z uwzględnieniem poprawności korzystania ze sprzętu, cech bezpieczeństwa kaniul oraz zdarzeń niepożą-danych i incydentów medycznych.

WNIOSKI

1. Personel medyczny biorący udział w badaniu dekla-rował, że jest świadomy ryzyka terapii infuzyjnej. Od-powiedzi na pytania szczegółowe wskazują jednak, iż obszar ten wymaga systematycznej edukacji.

2. Personel medyczny chętnie korzystał z portu boczne-go kaniuli dożylnych obwodowych.

3. Dążenie do wykorzystywania kaniul pozbawionych por-tu bocznego nie zależało od deklarowanej przez bada-nego świadomości dotyczącej ryzyka terapii infuzyjnej, miejsca pracy, stażu pracy i zajmowanego stanowiska. 4. Poziom wykształcenia personelu wpływał na dążenie do

wykorzystywania kaniul pozbawionych portu bocznego.

(8)

PIŚMIENNICTWO

1. Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R. Infusion Nursing. Infu-sion Nursing as a Specialty. Saunders, U.S., 2010.

2. Budnik-Szymoniuk M, Kujawa W, Basińska-Drozd H, Pluta A. Zasadność stoso-wania infuzyjnych systemów zamkniętych w leczeniu przewlekłych chorób wątroby. Forum Zakażeń 2015;6(1):49–52.

3. Budnik-Szymoniuk M, Pałka P, Pluta A, Kujawa W. Bezpieczna terapia infuzyj-na – serwis/zespół infuzyjny – cele i zakres szkoleń. Zakażenia 2015;1:60–65. 4. Bulanda M, Wójkowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne w Jednostkach Opieki

Zdrowotnej. 1st_{edn. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016.}

5. Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH Alert. Preventing occupa-tional exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. DHHS (NIOSH) publication number 2004 – 165. CDC (online) 2004; https://www.cdc.gov/

6. Charakterystyka produktu leczniczego Propofol Pfizer; http://chpl.com.pl/ data_files/2011-09-15_Propofol_Pfizer_10mg_SPC.pdf

7. Ciszewski M, Czekaj T. Grzybiczne zakażenia szpitalne – narastające zagroże-nie. Nowa Med 2014;2:73–76.

8. Dzikowska M, Wojtas K, Kózka M, Budnik-Szymoniuk M. Analiza korzyści użytkowania kaniul obwodowych naczyń żylnych z mechanizmem zapo-biegającym wypływowi krwi – doniesienia wstępne. Zakażenia XXI wieku 2018;1(1):41–45.

związanych z opieką zdrowotną w szpitalach NHS w Anglii. Zeszyt XVI. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice, 2017

10. Infusion Nurses Society. Infusion therapy standards of practice. J Infusion Nurs 2016;39(1S).

11. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zasady dobrej praktyki: strategia pielęgnowania pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i In-tensywnej Opiece 2015;1(2):55–68.

12. Latos M. Celowość uzyskiwania obwodowego dostępu dożylnego w po-stępowaniu pielęgniarza ratunkowego. Pielęgniarstwo w Stanach Nagłych 2018;3:29–33.

13. Rai A, Khera A, Jain M, Krishnakumar, Sreevastava DK. Bacterial colonization of peripheral intravenous cannulas in a tertiary care hospital: a cross sectional observational study. Med J Armed Forces India 2019;75(1):65–69.

14. Richet H, Roux P, Des Champs C, Esnault Y, Andremont A; French Candidemia Study Group. Candidemia in French hospitals: incidence rates and characteri-stics. Clin Microbiol Infect 2002;8(7):405–412.

15. Sadowski M. Proﬁlaktyka i strategia zapobiegania zakażeniom długotrwałego dostępu naczyniowego. Zakażenia XXI wieku 2018;1(5):253–258.

16. Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikami donaczyniowymi. Zeszyt XVII. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice, 2018.