EWA TRZEBI SKA1
W KIERUNKU CLINICAL SCIENCE
Wyniki bada nie pozostawiaj wtpliwoci, e systematyczne pomiary po-stpu w terapii u indywidualnych pacjentów stanowi istotny czynnik wspoma-gajcy proces leczenia (Shimokawa, Lambert, Smart, 2010). Zgadzajc si wic w pełni z Jadwig Rakowsk co do potrzeby prowadzenia takich pomiarów, a take co do potrzeby bardziej ogólnej dyskusji o naukowych podstawach psy-choterapii, chciałabym skupi si na odpowiedzi przede wszystkim na postawione w artykule pytanie, czy badania indywidualne mog stanowi alternatyw dla bada skutecznoci terapii polegajcych na porównywaniu grup. Sporód wielu zadanych przez Rakowsk pyta wybrałam włanie to, poniewa skłania ono do mylenia o rónych rodzajach bada dotyczcych psychoterapii w kategoriach „albo-albo”, a to wydaje mi si ryzykowne, gdy badania te słu uzasadnieniu metod terapeutycznych w inny sposób, a i tak wszystkie razem s niewystar-czajce.
Badania grupowe i indywidualne daj odpowiedzi na róne pytania, dostar-czaj innych danych i maj odmienne znaczenie. Pierwsze – zarówno laborato-ryjne, jak i prowadzone w warunkach naturalnych – informuj o przydatnoci okrelonych oddziaływa do rozwizywania okrelonych problemów zdrowia psychicznego, a cilej – o prawdopodobiestwie, e zastosowanie okrelonego sposobu postpowania psychoterapeutycznego przyniesie rezultaty w postaci po-prawy okrelonych aspektów funkcjonowania pacjenta. S przydatne zarówno dla rozwoju psychoterapii, jak i dla praktycznej pracy terapeutycznej. Z jednej bowiem strony ich wyniki weryfikuj zasadno oferowania danej metody jako
PROF. DR HAB. EWA TRZEBI SKA, Wydział Psychologii Szkoły Wyszej Psychologii Społecz-nej w Warszawie, Instytut Psychologii KliniczSpołecz-nej, Katedra Psychologii PozytywSpołecz-nej, ul. Chodakow-ska 19/31, 03-815 Warszawa; e-mail: ewa.trzebinChodakow-ska@swps.edu.pl, ete@poczta.onet.pl
prozdrowotnej usługi, prowadzenia szkole w jej zakresie, licencjonowania te-rapeutów j stosujcych itp. Z drugiej strony słu w praktyce klinicznej jako ukierunkowanie terapeuty na oddziaływania najbardziej obiecujce w leczeniu zaburze, z jakimi ma do czynienia u konkretnego pacjenta. Badania indywidu-alne informuj natomiast o przydatnoci okrelonej metody do rozwizania pro-blemu konkretnej osoby. Monitorowanie postpu funkcjonowania pacjenta z se-sji na sesj daje moliwo przekonania si, czy w jego przypadku oddziaływa-nie wybrane jako prawdopodoboddziaływa-nie skuteczne rzeczywicie takim si okae. Nie-potwierdzenie si tego jest w pierwszej kolejnoci traktowane jako sygnał nie-trafnego wyboru sposobu pracy z tym konkretnym pacjentem lub nieprawidło-wego stosowania metody (Shimokawa, Lambert, Smart, 2010). Dopiero jeli dana metoda zawodzi w licznych przypadkach, zostaje podwaona jej wiarygodno.
Jeli uwzgldni specyfik grupowych bada laboratoryjnych i bada w wa-runkach naturalnych, to mona jeszcze dokładniej opisa relacje midzy omawia-nymi typami bada. Badania laboratoryjne rozstrzygaj, czy zmiana, jak metoda psychoterapeutyczna zakłada, w ogóle zachodzi, badania w warunkach natural-nych – czy to działa w praktyce, za badania indywidualne – czy działa w przy-padku okrelonej osoby. Wszystkie te badania nie tylko maj wic sens, ale sta-nowi trzy naturalne, kolejne kroki poszukiwania skutecznego oddziaływania. Pierwszy krok (grupowe badania laboratoryjne) wynika z tego, e na podstawie wiedzy psychologicznej lub dowiadczenia klinicznego opracowano metod tera-peutyczn i trzeba sprawdzi w naukowy sposób, czy rzeczywicie przynosi ona spodziewane korzyci. Krok drugi (grupowe badania w warunkach naturalnych) wynika z tego, e trzeba sprawdzi, czy korzyci s te osigane w warunkach klinicznych. Krok trzeci (indywidualne badania) to sprawdzenie w stosunku do okrelonej osoby metody potwierdzonej empirycznie „w ogóle”. Bez potwierdze-nia skutecznoci laboratoryjnej badapotwierdze-nia grupowe kliniczne nie powinny by pro-wadzone, a bez potwierdzenia skutecznoci klinicznej metoda nie powinna by oferowana jako usługa profesjonalna. Badania grupowe laboratoryjne powinny poprzedza badania grupowe w warunkach naturalnych, a badania indywidualne mog pojawi si dopiero wtedy, gdy w wyniku pozytywnej weryfikacji przez dwa poprzednie kroki uzasadnione bdzie wprowadzenie danej metody do prak-tyki. Zamiast wic pyta, które z tych bada warto prowadzi, a które lepiej za-rzuci czy ograniczy, zasadne jest raczej zastanawia si, jak doprowadzi do tego, aby opisana sekwencja postpowania zachodziła w rzeczywistoci. Obecnie bowiem, cho mamy do czynienia ze wszystkimi omawianymi rodzajami bada, to jednak s one prowadzone do bezładnie, trudno wic wyprowadzi w sto-sunku do wielu stosowanych metod dowodzenie zgodne z opisanym nastpstwem
kroków. Trzeba doda, e przestrzeganie tej sekwencji jest potrzebne zarówno dla ochrony bezpieczestwa pacjentów (do bada klinicznych nie powinny by do-puszczane metody niesprawdzone laboratoryjnie, a do indywidualnych – nie-sprawdzone wczeniej klinicznie w trybie eksperymentalnym), jak i dla doskona-lenia metod, poniewa stwierdzone w kolejnych krokach ograniczenia metod mog uruchamia i ukierunkowywa ich poprawianie, zanim metoda bdzie ofe-rowana jako naukowo potwierdzona.
Jak słusznie pisze Rakowska, badania nad skutecznoci psychoterapii maj liczne wady, co moe prowadzi do powtpiewania w sensowno denia do stworzenia z psychoterapii formy leczenia opartego na faktach. Jednak zamiast – z tego powodu – badania te redukowa do „relatywnie najlepszych”, postulowa-łabym raczej polepszanie ich wszystkich. Odwołujc si do innych jeszcze ni wskazane w artykule ogranicze bada nad psychoterapi, mona wskaza kilka takich ulepsze.
Słaboci bada nad skutecznoci psychoterapii jest sposób operacjonalizo-wania owej skutecznoci. W ogromnej wikszoci bada brane pod uwag rezul-taty psychoterapii ograniczaj si do psychopatologii pojmowanej kategorialnie lub dymensjonalnie. Tymczasem zdrowie psychiczne nie sprowadza si do braku zaburze. Jest ono definiowane jako optymalne funkcjonowanie, wyznaczone przez dwa relatywnie odrbne (co stwierdzono empirycznie) czynniki: psychopa-tologi i dobrostan (Keys, 2009). Wykazanie poprawy funkcjonowania pod wzgldem psychopatologii nie moe by zatem traktowane jako wystarczajce udowodnienie poprawy zdrowia psychicznego i potrzebne jest wzbogacenie zbio-ru stosowanych w badaniach wska ników skutecznoci psychoterapii o przejawy dobrostanu.
Kolejnym ograniczeniem bada nad psychoterapi jest małe zainteresowanie czynnikami stanowicymi moderatory i mediatory zwizku midzy oddziaływa-niem a jego rezultatem (Tangney, 2010). Znajomo moderatorów jest potrzebna, aby wiedzie, jakie s warunki skutecznoci danej metody, tzn. na jakie osoby ona działa i w jakich okolicznociach. Natomiast znajomo mediatorów pozwala zrozumie, jak metoda działa, czyli jaki jest mechanizm jej wpływania na zdrowie psychiczne. Badanie moderatorów i mediatorów psychoterapii ma istotne znacze-nie dla praktyki. Poznaznacze-nie czynników okrelajcych zakres skutecznoci danej metody oraz czynników, poprzez które ona działa, pozwala w pracy z konkretnym pacjentem bardziej precyzyjnie przewidywa, czy zajd spodziewane zmiany na podstawie tego, kim on jest i w jakim stopniu posiada właciwoci bdce po-rednikiem zmiany. Pozwala take monitorowa postpy psychoterapii pod wzgldem mechanizmu zmiany, a nie tylko jej poziomu. Jest to wane z kilku
powodów. W pierwszym okresie psychoterapii o postpie zmiany moe wiad-czy raczej poprawa w zakresie mediatorów ni symptomów zdrowia psychicz-nego. Przy ustalaniu finalnych skutków pracy z pacjentem bez oceny, czy po-prawa zdrowia psychicznego nastpiła w wyniku zadziałania odpowiedniego mediatora, nie wiemy, jaki ma ona charakter i czy bdzie ona trwała. Wiedza o poziomie właciwoci stanowicych mediatory zarówno na pocztku terapii, jak i w dalszych jej etapach moe ułatwia planowanie zada terapeutycznych i ocen ich wykonania z sesji na sesj. Z punktu widzenia rozwoju i doskonalenia metod psychoterapii, znajomo ich moderatorów i mediatorów podsuwa kierunki ich poprawiania i wzbogacania, a take łczenia ze sob rónych metod, czyli – coraz bardziej powszechnej – integracji psychoterapii.
Jeszcze innym potrzebnym poszerzeniem zakresu bada nad skutecznoci psychoterapii jest sprawdzanie efektów stosowania jej poszczególnych elemen-tów. Dotyczy to metod złoonych, stanowicych cig procedur o nieznanym naj-czciej ich specyficznym udziale w finalnym wyniku pracy z pacjentem czy osiganiu celów czstkowych terapii. Bez wiedzy na ten temat uzasadnienie me-tody jest niewystarczajce (Linehan, Bohus, Lynch, 2007). Nie wiadomo bowiem, które z jej elementów s rzeczywistym nonikiem korzystnej zmiany, a wic ich stosowanie jest uzasadnione czy wrcz niezbdne, a które mog czy nawet po-winny by pominite z przyczyn etycznych (aby oszczdzi pacjentowi niepo-trzebnego obcienia) czy te z przyczyn ekonomicznych (aby skróci czas trwa-nia terapii i uproci prac z pacjentem). Znajomo wkładu poszczególnych ele-mentów metody w jej skutki w rónych etapach terapii jest podstaw ustalania ich rangi w pracy z pacjentem, ich kolejnoci czy zamiennoci. Niedostatek takich bada sprawia, e wród uznanych dotd metod empirycznie uzasadnionego leczenia przewaaj relatywnie proste, jednorodne procedury skoncentrowane na pojedynczym objawie (z pewn nadreprezentacj metod behawioralnych i po-znawczo-behawioralnych) na niekorzy psychoterapii długoterminowej z boga-tym i zrónicowanym zestawem stosowanych rodków (Westen, Nowotny, Thompson-Brenner, 2004).
Lista postulatów pod adresem bada stanowicych naukowe uzasadnienie psychoterapii byłaby niepełna, gdyby nie podkreli, e empiryczne potwierdze-nie jej korzystnych rezultatów jest kopotwierdze-nieczne, ale potwierdze-niewystarczajce. Metody psy-choterapii powinny bowiem by nie tylko naukowo sprawdzone, ale wywiedzione z naukowej wiedzy o psychicznym funkcjonowaniu człowieka, a przynajmniej przedstawione jako z ni zgodne i na jej gruncie wyjanialne (Maddux, 2010). Wiedza ta ma słuy do opracowywania oddziaływa i interpretacji danych doty-czcych ich skutecznoci, a take jako ródło hipotez na temat czynników
stano-wicych ich moderatory i mediatory. Ograniczenie bada nad psychoterapi do weryfikacji jej rezultatów, choby mierzonych jak najbardziej precyzyjnie i wszechstronnie, oznacza wic fragmentaryczno jej uzasadnienia. Z tego po-wodu do bada dostarczajcych psychoterapii naukowych podstaw naley zali-czy te wszystkie badania, które dotycz zjawisk i mechanizmów wyjaniajcych zdrowie psychiczne oraz zmian funkcjonowania człowieka. Badania takie pro-wadzone s w rónych dziedzinach psychologii, m.in. w psychologii poznawczej, psychologii emocji, psychologii osobowoci, psychologii społecznej czy psycho-logii rozwojowej. Ich przedmiotem s istotne w psychoterapii zjawiska, jak umy-słowa reprezentacja własnej osoby, wiata i innych ludzi, emocje, wiadomo i niewiadomo, wpływ społeczny, odporno na stres, samoorganizacja psy-chiczna i samokontrola. Wiele z takich bada jest bezporednio inspirowanych zjawiskami zwizanymi ze zdrowiem psychicznym i psychologiczn pomoc, inne prowadzone s przede wszystkim dla celów poznawczych, ale mog by wykorzystane do lepszego rozumienia problemów praktyki terapeutycznej. Psy-chologia oferuje precyzyjne definicje takich zjawisk, udokumentowane teorie umoliwiajce modelowanie ich zmiany i wpływu na inne zjawiska, a take me-todologi i narzdzia ich precyzyjnego badania. Dziki temu mechanizmy zmiany i oddziaływania majce znale zastosowanie w psychoterapii jeszcze zanim pod-dane bd grupowym badaniom skutecznoci, mog by sprawdzone w ekspery-mentach naukowych prowadzonych w populacji ludzi bez zaburze. Jest to po-dane tak ze wzgldu na bezpieczestwo osób poddajcych si psychoterapii, jak i sformułowane ju dawno, ale wci niewystarczajco respektowane załoenie, e nieprawidłowe funkcjonowanie stanowi odchylenie od funkcjonowania prawi-dłowego i dlatego powinno by rozpatrywane oraz badane w kontekcie funk-cjonowania prawidłowego (Sullivan, 1953; Maddux, 2010). Do wymienionych wczeniej trzech kroków bada nad psychoterapi naleałoby wic doda jeszcze jeden – krok „zero”, polegajcy na naukowym opracowaniu metody terapeu-tycznej, zanim zostanie poddana sprawdzaniu skutecznoci. Taki zintegrowany model generowania i weryfikowania oddziaływa na rzecz zdrowia psychicznego mona okreli jako wyłaniajc si dopiero dyscyplin clinical science, która tworzy warunki dla reorientacji psychoterapii na praktyk psychologiczn speł-niajc wymagania leczenia udowodnionego empirycznie (Tangney, 2010).
BIBLIOGRAFIA
Keyes, C. L. M. (2009). Toward a science of mental health. W: C. R. Snyder, S. J. Lopez (red.),
Oxford handbook of positive psychology (s. 89-86). Oxford: Oxford University Press.
Linehan, M. M., Bohus, M., Lynch, T. R. (2007). Dialectical Behavior Therapy for pervasive emo-tion dysregulaemo-tion. Theoretical and practical underpinnings. W: J. J. Gross (red.), Handbook of
emotion regulation (s. 581-605). New York: The Guilford Press.
Maddux, J. E. (2010). Social psychological foundations of clinical psychology: History and orien-tating principles. W: J. E. Maddux, J. P. Tangney (red.), Social psychological foundations of
clinical psychology (s. 3-14). New York: The Guilford Press.
Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton.
Shimokawa, K., Lambert, M. J., Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a Psychotherapy Quality Assurance System. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 3, 298-311.
Tangney, J. P. (2010). Social psychology foundations of clinical psychology: Initial trends, current status, and future directions. W: J. E. Maddux, J. P. Tangney (red.), Social psychological
foun-dations of clinical psychology (s. 517-524). New York: The Guilford Press.
Westen, D., Nowotny, C. M., Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumption, findings, and reporting in controlled clinical trials.
