Grzegorz Ziółkowski1 | Barbara Ziółkowska1 | Mirosława Malara2 | Beata Ochocka3
Clostridium difficile – problem kliniczny
i epidemiologiczny
Clostridium difficile – clinical and epidemiological problem
1 Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu
2 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II
3 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
} Grzegorz Ziółkowski, Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, ul. Wojska Polskiego 6, 41-200 Sosnowiec, Tel.: (32) 291 10 19, Fax: (32) 263 40 13 wew. 219, e-mail: nc3@wp.pl
Wpłynęło: 24.07.2013 Zaakceptowano: 28.08.2013
Streszczenie: Szczep Clostridium difficile (CD) jest częstym
źró-dłem problemów klinicznych i epidemiologicznych w szpitalu. Wywołuje bowiem nie tylko zakażenia jelitowe i biegunki poanty-biotykowe, lecz także zakażenia pozajelitowe. Zakażenia szpitalne są zawsze traktowane jako kwestia związana z bezpieczeństwem pacjenta, a ponadto wiążąca się z dużymi kosztami leczenia oraz jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych. Ze względu na pojawienie się wirulentnego, hiperepidemicznego szczepu NAP1/ BI/027 o podwyższonym stopniu produkcji toksyn białko-wych, częstość zakażeń u pacjentów hospitalizowanych uległa wzrostowi. Pojawiają się również nawroty wymagające szczegól-nego postępowania terapeutyczszczegól-nego. Dlatego też istotne jest przedstawienie epidemiologii zakażeń, sposobów przetrwania drobnoustroju w środowisku nieożywionym oraz czynników ry-zyka sprzyjającym rozprzestrzenianiu się C. difficile w środowisku szpitalnym.
Słowa kluczowe: Clostridium difficile | czynniki ryzyka |
epidemio-logia zakażeń | postępowanie przeciwepidemiczne
Abstract: Strain of Clostridium difficile (CD) is often clinical and
epidemiological problem in the hospital environment. It makes gastrointestinal infection, mostly as C. difficile associated diarrhea but also parenteral infections. Hospital infections are treated as a point of patients safety, cost of the treatment and the quality of health services provided. Due to the fact that occured a new tri-be NAP1/BI/027 Clostridium difficile, the frequency of the hospital infections has been increased. Therefore it was considered impor-tant to present the epidemiology of infections, how to microor-ganism survive in the inanimate environment and to show a risk factors which conducive to the spread infections in the hospital environment.
Key words: Clostridium difficile | infection epidemiology | prevent
infection | risk factors
Wstęp
Coraz częściej w Europie oraz na innych kontynen-tach obserwuje się zwiększoną zapadalność na biegunki poantybiotykowe wywoływane przez Clostridium
diffici-le (ang. Clostridium difficidiffici-le infection – CDI), związane
z występowaniem hiperwirulentnego szczepu epidemicz-nego BI/ NAP1/027, określaepidemicz-nego także jako PCR rybotyp 027/ toksynotyp III. Szczep ten wywołuje często szpitalne ogniska epidemiczne oraz zakażenia pozaszpitalne, związa-ne z wysokim odsetkiem powikłań i śmiertelności wynika-jącymi z wysokiej oporności na fluorochinolony oraz więk-szą zdolnością tworzenia endospor i toksyn, w tym toksyny binarnej [1–3]. Powikłania związane z CDI wynikają ze sto-sowania przez pacjentów preparatów przeciwbakteryjnych, z naturalnego procesu wymiany bakterii przewodu pokar-mowego hospitalizowanego chorego, a także: z zaniedbań w higienie szpitalnej, ograniczeń w stosowaniu metod kon-troli zakażeń szpitalnych poprzez izolację oraz stosowania innych rozwiązań ograniczających rozprzestrzenienie się zakażeń.
Badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Eu-ropean Study Group on Clostridium difficile wykazały, że w Europie w 2005 roku szczep NAP1 był odpowiedzial-ny za 6% zachorowań na biegunki zapalne [4]. W Czechach na początku 2012 roku odnotowano 124 przypadki CDI, w tym 14 śmiertelnych. Infekcje C. difficile dotknęły również szpital Royal Hobart w Tasmanii, wyspie i jednocześnie naj-mniejszym stanie Australii, gdzie wskutek zakażenia w cią-gu 18 miesięcy (w 2012 i 2013 roku) zmarło 36 pacjentów ze 108 zakażonych [5].
Szczep NAP1/BI/027 został opisany w 2005 roku pod nazwą North American PFGE type I/restriction endonucle-ase analysis BI/ribotype 027. NAP1/BI/027 wykazuje opor-ność na florochinolony oraz cechuje się nasiloną produkcją jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
© Evereth Publishing, 2013
a także zwiększonej częstotliwości nawrotów po leczeniu wankomycyną.
Zakażenia szpitalne wywoływane przez Gram-dodatnie, beztlenowe laseczki Clostridium difficile są w głównej mie-rze konsekwencją stosowanej antybiotykoterapii, wskutek której dochodzi do zaburzeń w ilościowym i jakościowym składzie mikroflory (mirobioty) przewodu pokarmowe-go [6]. Zakażenia te są identyfikowane jako zakażenia endo-genne [2, 7–9]. Za czynnik ryzyka nosicielstwa CD uznawa-ne jest przyjmowanie leków, takich jak: leki zobojętniające kwas solny, immunosupresyjne, lanzoprazol, niesteroido-we leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz antagoniści receptora H2 [10].
U niemowląt i małych dzieci do drugiego roku życia CD aż w 60% przypadków kolonizuje jelito grube i jest zalicza-ne do mikroflory fizjologiczzalicza-nej przewodu pokarmowego [9, 11, 12]. Częstość nosicielstwa tych laseczek u dorosłych nie przekracza 3% [2, 9, 12]. Niemniej jednak kolonizacja
Clo-stridium difficile wzrasta u pacjentów hospitalizowanych,
a jej częstość szacuje się na 20–40% [2]. Większość chorych przebywających w szpitalu staje się bezobjawowymi nosi-cielami, zapewniając krążenie przetrwalników w placówce szpitalnej i przyrodzie. Nosicielstwo CD stwierdzono rów-nież u 20% personelu medycznego [2].
Wydalane z kałem endospory mogą przetrwać w środo-wisku powyżej 5 miesięcy. Czas przeżycia formy wegetatyw-nej nie przekracza 15 minut [10, 13]. Endospory odpowia-dają za szybkie rozprzestrzenianie się zakażeń w środowisku szpitalnym ze względu na wysoką oporność na wysychanie i temperaturę, a także dzięki dużej oporności na kwaśne środowisko żołądka oraz powszechnie stosowane środki de-zynfekcyjne, w tym alkoholowe [3, 9, 14–16].
Okazuje się, że preparaty alkoholowe do szybkiej dezyn-fekcji – szczególnie w aerozolu – mogą być ważnym czyn-nikiem rozprzestrzeniania się przetrwalników Clostridium
difficile w środowisku szpitalnym. Aerozole powodują
roz-pylanie spor, a płaszcz otaczający sporę utrudnia przenika-nie alkoholu w głąb, czyli do warstwy korowej i rdzenia. CD stanowi wyzwanie dla dezynfekcji szpitalnej oraz nowocze-snych technologii wykorzystujących mikroaerozole [17, 18]. Spory C. difficile można izolować z sal chorych, wyłącz-ników prądu, klamek, poręczy łóżek, sprzętu medycznego (w tym termometrów i stetoskopów), toalet, rąk personelu medycznego oraz jego ubrania ochronnego.
Szerzenie się zakażeń na drodze fekalno-oralnej następuje poprzez kontakt z personelem lub pacjentem (będącym no-sicielem lub skolonizowanym), za pośrednictwem rąk perso-nelu medycznego, a także przez środowisko szpitalne [9, 19].
Zagrożenie zakażeniem Clostridium difficile, wykrycie zakażenia oraz prewencja wtóra wymagają wprowadzenia szczególnego reżimu sanitarnego: częstego mycia rąk wodą i mydłem, używania jednorazowych rękawiczek i fartuchów, ścisłej izolacji pacjenta, odkażania otoczenia oraz
stosowa-W szczególności zaleca się stosowanie środków chemicz-nych działających na spory do wszystkich powierzchni szpi-talnych [13, 16]. Skutecznym rozwiązaniem w zwalczaniu
C. difficile może być również wykorzystanie – w wyrobach
używanych w placówkach opieki zdrowotnej – dużej sku-teczności antydrobnoustrojowej miedzi [20].
Monitorowanie i kontrola zakażeń szpitalnych wywoły-wanych przez Clostridium difficile wymagają ciągłej edukacji i doskonalenia zawodowego osób zatrudnionych na różnych stanowiskach w szpitalu, w celu nie tylko przypominania, lecz także – a nawet przede wszystkim – wprowadzania nowych sposobów postępowania przeciwepidemicznego, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Równie ważne jest rygorystyczne przestrzeganie obowiązujących procedur i odpowiedzialność za działania prewencyjne [21]. Edukacja personelu medycznego ma na celu także edukację w zakre-sie właściwego postępowania w przypadku zaistnienia zda-rzenia niepożądanego, a poprzez uświadamianie możliwo-ści jego wystąpienia – skłonienie do zmiany zachowań [22].
Epidemiologia
Clostridium difficile należy do najgroźniejszych
pato-genów biorących udział w zakażeniach szpitalnych, dla których głównym rezerwuarem jest układ pokarmowy. W każdym przypadku wystąpienia biegunki u pacjentów hospitalizowanych należy wykluczyć biegunkę szpitalną poprzez wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym testów w kierunku obecności CD.
Clostridium difficile to Gram-dodatnia beztlenowa
prze-trwalnikująca laseczka odkryta w 1935 roku i aż do roku 1974 uważana za drobnoustrój niechorobotwórczy [8]. Obecnie wiadomo już, że CD powoduje następujące zespoły kliniczne:
t CDAD (ang. Clostridium difficile-associated diarr-hea) – biegunka poantybiotykowa oznaczana rów-nież jako (ang.) AAD-antibiotic associated diarrhea. Biegunkę tę stwierdza się w przypadku wystąpie-nia trzech lub więcej wypróżnień w ciągu doby lub sześciu wypróżnień w ciągu 36 godzin oraz gdy kał przybiera formę naczynia, do którego został pobra-ny. W stolcu wykrywa się laktoferynę pozwalającą rozróżnić biegunkę zakaźną od niezakaźnej oraz an-tygen i toksyny CD [8, 13, 23];
t AAC (ang. antibiotic-associated co litis) – poanty-biotykowe zapalenie okrężnicy;
t PMC (ang. pseudomembranous c olitis) – rzekomo-błoniaste zapalenie jelit z bardzo ciężkim powikła-niem, jakim jest toksyczne rozdęcie okrężnicy (ang. toxic megacolon);
t pozaokrężnicowa lokalizacja CD – bakterie-mia, zapalenia kości i stawów, ropniaki, infekcje skórne [2, 9].
© Evereth Publishing, 2013
toksyny: enterotoksyna A (toksyna A-TcdA), cytotoksy-na B (toksycytotoksy-na B-TcdB, TcdB 1470) oraz toksycytotoksy-na bicytotoksy-narcytotoksy-na (CDT), które uszkadzają komórki ściany jelita i w rezul-tacie prowadzą do wystąpienia charakterystycznych ob-jawów choroby. Zaliczamy do nich: wysoką gorączkę, leukocytozę, biegunkę, hypoalbuminemię, nekrozę jelita grubego, owrzodzenie, stan zapalny, sekrecję płynów oraz żółtawe błony rzekome [8, 9]. Niedawno jednak odkryto, że szczepy CD nietoksynotwórcze również mogą wywo-ływać podobne objawy chorobowe jak szczepy toksyno-twórcze [3]. Dlatego też w diagnostyce zakażeń C. difficile należy uwzględnić wykrywanie w kale antygenu swoistego dla CD – dehydrogenazy glutaminianowej (ang. glutamate dehydrogenase – GDH). Test na GDH jest pierwszym eta-pem badania w kierunku obecności Clostridium difficile [2, 8, 12]. Jednak ze względu na zwiększoną kolonizację tymi szczepami u pacjentów szpitalnych, ważne w diagnostyce
C. difficile jest uwzględnienie oznaczania stężenia
laktofe-ryny. Podwyższony poziom tego białka jest markerem bie-gunek zapalnych i w istotny sposób uzupełnia diagnosty-kę CD oraz pozwala na różnicowanie biegunek zapalnych od niezapalnych [24].
Czynniki ryzyka CDI określane są jako wskaźniki praw-dopodobieństwa rozwoju zakażenia, wynikające z różnicy częstości zakażeń w obecności i nieobecności czynnika pre-dysponującego do jego rozwoju.
Za główne czynniki ryzyka wystąpienia CDI uważa się: przyjmowanie leków zaburzających skład flory przewodu pokarmowego, hospitalizację (40% pacjentów po 4 tygo-dniach hospitalizacji staje się nosicielami CD) oraz podeszły wiek (powyżej 65. roku życia) [8, 25, 26]. Czynnikami ryzy-ka nawrotów są: wiek powyżej 65. roku życia, ciężki przebieg choroby oraz kontynuacja antybiotykoterapii [10]. Częstość nawrotów biegunek u pacjentów otrzymujących antybiotyki w ciągu ostatnich 8 tygodni może sięgać 20% [9]. Istnieją również doniesienia o ciężkich zakażeniach CD u osób po-niżej 45. roku życia, nie leczonych antybiotykami i nie ma-jących epizodu pobytu w szpitalu [3]. Zachorowalność na te zakażenia pozaszpitalne występuje z częstotliwością 20–30 przypadków na 100 tysięcy osób [27].
Zapadalność (ang. incidence) na CDI wśród hospitalizo-wanych pacjentów szacowana jest na 1–10/1000 chorych [2]. W Europie w 2008 roku przybliżona średnia częstość wystę-powania zakażeń CD wynosiła 4,1/10 000 osobodni [28]. W Polsce zapadalność na infekcję C. difficile nie jest znana. Szacunkowo przyjmuje się, że przy hospitalizacji 20 000 pa-cjentów rocznie może być stwierdzanych 20–180 przypad-ków CDI. W przypadku hospitalizacji 30 000 chorych może występować 30–260 przypadków zachorowań [2]. Śmier-telność (ang. mortality) z powodu CDI w Polsce również jest nieznana. W Stanach Zjednoczonych szacowana jest na 23,7/1 000 000. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) Clostridium
dif-nych powodujących zgony.
W epidemiologii szpitalnej możemy stosować wskaźniki prognostyczne śmiertelności trzydziestodniowej ARC (ang. Age-Renal-Cancer), takie jak: w odniesieniu do wszystkich grup wiekowych choroba nerek, nowotwory (60–80 lat), schorzenia wątroby (młodsi pacjenci) [29].
Kryterium rozpoznawania ogniska epidemicznego o etiologii CD obejmuje wystąpienie przynajmniej dwóch przypadków biegunki poantybiotykowej w ciągu tygodnia na oddziale liczącym mniej niż 20 łóżek lub trzy przypadki na oddziale, na którym jest więcej niż 20 łóżek [8, 30]. De-finicja ta różni się od dotychczas stosowanej definicji szpi-talnego ogniska epidemicznego, zgodnie z którą zdarzenie mogło być uznane za szpitalne ognisko epidemiczne (rów-nież po uwzględnieniu tła endemicznych zachorowań), kie-dy wystąpiły co najmniej dwa zakażenia szpitalne wywołane tym samym drobnoustrojem, pozostające ze sobą w związ-ku epidemiologicznym [31]. Dzisiaj coraz częściej zwraca się uwagę, że podejrzenie ogniska epidemicznego o etiologii
Clostridium difficile powinno być zgłaszane
do Państwowe-go Powiatowedo Państwowe-go Inspektora Sanitarnedo Państwowe-go (zdo Państwowe-godnie z Rozpo-rządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bie-żącej sytuacji epidemiologicznej szpitala), jeżeli w oddziale szpitalnym stwierdzono 3 lub więcej przypadków zakażeń szpitalnych o etiologii Clostridium difficile w okresie tygo-dnia lub 5 przypadków zakażeń szpitalnych w okresie mie-siąca [8, 30, 32].
Metody kontroli zakażeń szpitalnych
o etiologii C. difficile
Z punktu widzenia epidemiologii szpitalnej, najważniej-szym celem jest ograniczenie do minimum rozprzestrzenia-nia się czynników alarmowych w środowisku szpitalnym, zgodnie z zasadą „znajdź i zniszcz”.
Zastosowanie zamkniętego jednorazowego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca (np. Flexi-Seal® FMS, Co-nvaTec), jako systemu pomagającego w istotny sposób ogra-niczać krzyżowe zakażenia szpitalne oraz ułatwiającego pie-lęgnację pacjentów z biegunką, jest zalecane w wielu krajach europejskich [33]. System jest łatwy do założenia i obsługi, co może mieć istotne znaczenie w zapobieganiu biegunkom zapalnym, zwłaszcza w oddziałach intensywnej terapii u pa-cjentów z C. difficile. Właśnie w tej grupie chorych najlepiej sprawdza się – ze względu na zapewnienie bezpieczeństwa zarówno samym pacjentom, jak i personelowi medycznemu – zamknięty jednorazowy system do kontrolowanej zbiórki stolca.
System do kontrolowanej zbiórki stolca jest systemem z wyboru przy wystąpieniu biegunki zakaźnej, zwłaszcza
© Evereth Publishing, 2013
talnych lub u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (związa-nego z masywną antybiotykoterapią), a także w celu zapew-nienia dokładnego bilansu przy biegunce lub kontroli utraty krwi przy masywnych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Systemu kontrolowanej zbiórki stolca nie należy stosować u pacjentów, u których w przecią-gu ostatniego roku był przeprowadzony zabieg chirurgiczny jelita grubego lub odbytnicy [33]. Systemy te, jak np. Flexi--Seal® FMS, mogą również pomóc w minimalizacji kosztów hospitalizacji poprzez zmniejszenie zużycia pieluchomajtek, zmian pościeli, a w konsekwencji skrócić czas pracy pielę-gniarki, przeznaczony na pielęgnację chorych z biegunką. Nie bez znaczenia jest również fakt poprawy samopoczu-cia i poczusamopoczu-cia godności pacjenta cierpiącego na biegunkę o etiologii Clostridium difficile [34].
Biegunka zakaźna może znacząco wydłużać czas poby-tu pacjenta w oddziale (często wielokrotnie), a tym samym opóźniać wdrożenie leczenia celowanego lub uzupełniające-go, a także wpływać na psychikę chorego.
Prospektywne i jednorodne badanie kliniczne dotyczą-ce odotyczą-ceny klinicznej zamkniętego systemu do zbiórki stolca (Flexi-Seal® FMS), przeprowadzone na grupie hospitalizowa-nych pacjentów z nietrzymaniem stolca i biegunką, zostało wykonane przez Padmanabhana i wsp. w 2007 roku. Autorzy badania wysunęli w nim wniosek, iż system do kontrolowa-nej zbiórki stolca jest bezpieczny i powinien być stosowany u hospitalizowanych pacjentów z biegunką i nietrzymaniem stolca. Dodatkowe, kontrolowane badania kliniczne mogą pomóc w ocenie klinicznych i ekonomicznych wyników sto-sowania tego systemu [33]. Obecnie system do kontrolowanej zbiórki stolca jest zalecany w Stanach Zjednoczonych, Danii, Wielkiej Brytanii oraz Walii [33, 35–38].
W przypadku chorób zakaźnych, ze względu na teorię przypadkowości i na ogromną zmienność drobnoustrojo-wą oraz pojawianie się nowych jednostek chorobowych, nie ma możliwości przewidzenia, jak w przyszłości będzie wy-glądała sytuacja zakaźno-epidemiczna. Człowiek jak do tej pory nie potrafi wyeliminować chorób zakaźnych (w tym zakażeń szpitalnych) i nie do końca nauczył się te zjawiska biologiczne kontrolować.
Dlatego też należy zauważyć, że ani antybiotyki, ani środ-ki dezynfekcyjne jako nowoczesne metody kontroli zakażeń, lecz stare metody kontroli (takie jak: izolacja, aseptyka anty-septyka, sterylizacja, fumigacja) mają dzisiaj największe moż-liwości powstrzymywania starych i nowych chorób zakaź-nych oraz zakażeń, w tym tych o etiologii Clostridium difficile. Izolacja standardowa oraz kontaktowa – związana z dro-gą bezpośrednią i pośrednią – jest podstawową metodą ograniczającą rozprzestrzenianie C. difficile w warunkach szpitalnych. Podkreślono to dobitnie w Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi, gdzie w rozdziale 7, art. 42 zapisano: „Osoby podejrzane o zachorowanie lub chore
zapewnia skuteczną izolację – na podstawie skierowania lub bez skierowania – w przypadku zagrożenia zdrowia lub ży-cia chorego [39].”
Izolacja kontaktowa pacjenta z biegunką o etiologii
Clo-stridium difficile obejmuje:
1. Umieszczenie chorego w izolatce, czyli zamkniętym zespole pomieszczeń, która zgodnie z Rozporządze-niem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, składa się z po-mieszczenia pobytu pacjenta, poz po-mieszczenia higie-niczno-sanitarnego z węzłem sanitarnym oraz śluzy umywalkowo-fartuchowej, wyposażonej w: umy-walkę z baterią (uruchamianą bez kontaktu z dło-nią) i dodatkowo w dozownik ze środkiem dezyn-fekcyjnym (uruchamianym bez kontaktu z dłonią), pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i po-jemnik na zużyte ręczniki. Ponadto pomieszczenie izolacyjne, w zależności od stosowania basenów i ka-czek wielorazowego lub jednorazowego użycia, wy-posażone jest w płuczkę–dezynfektor lub urządzenie do dekontaminacji oraz utylizacji wkładów jednora-zowych. Izolatka powinna być wyposażona w wenty-lację wymuszoną działającą na zasadzie podciśnienia (ciśnienie w izolatce musi być niższe niż na koryta-rzu i w śluzie umywalkowo-fartuchowej) [40]. 2. Zakładanie jednorazowych rękawiczek
i jednorazo-wych fartuchów ochronnych oraz jednorazoi jednorazo-wych osłonek na buty przed wejściem na salę.
3. Zdejmowanie odzieży ochronnej i wyrzucanie ręka-wiczek do zamkniętych pojemników przed opusz-czeniem izolatki.
4. Bezwzględne przestrzeganie zasady higienicznego mycia rąk po zdjęciu ubrania ochronnego (wcieranie środka alkoholowego jest niewystarczające, ponie-waż nie działa skutecznie na spory) [2].
5. Dostarczanie posiłków w opakowaniach poddawa-nych dezynfekcji termicznej.
6. Zakładanie na materac chorego specjalnego po-krowca nieprzepuszczającego bakterii, jednocześnie łatwego do mycia i dezynfekcji.
7. Transportowanie brudnej bielizny wyłącznie w spe-cjalnie oznaczonych i zamkniętych workach. 8. Usuwanie skażonych odpadów zgodnie
z obowiązu-jącym w szpitalu standardem proceduralnym. 9. Wydzielenie osobnego sprzętu medycznego i jego
de-kontaminowanie przed wyprowadzeniem z izolatki. 10. Przeprowadzanie dezynfekcji fumigacyjnej
po-mieszczenia po zakończeniu izolacji pacjenta. 11. Informowanie osób odwiedzających o
prze-strzeganiu zasad higieny i używaniu izolacji standardowej [2].
© Evereth Publishing, 2013
środków chemicznych
Do dezynfekcji rąk nie stosuje się preparatów alkoholo-wych, które nie działają sporobójczo i mogą sprzyjać spo-rulacji C. difficile. Przed opuszczeniem izolatki zaleca się dokładne mycie rąk mydłem, następnie spłukanie ich i osu-szenie. W ten sposób mechanicznie można usunąć większość spor Clostridium difficile znajdujących się na skórze rąk. Proces mycia rąk nie eliminuje ryzyka transmisji zakażenia o etiologii CD, dlatego używanie jednorazowych rękawiczek jest obowiązkiem wszystkich, którzy wchodzą do izolatki. Do dezynfekcji rąk można stosować chloraminy [41].
Do dezynfekcji powierzchni należy stosować skuteczne środki sporobójcze oparte na aldehydzie lub kwasie na-doctowym, a także środki zawierające wolny lub aktywny chlor [41, 42]. Celem dezynfekcji jest uzyskanie czystości mikrobiologicznej powierzchni najczęściej dotykanych przez personel medyczny.
Do fumigacji izolatki po opuszczeniu jej przez chorego można stosować nadtlenek wodoru. Przegrzane pary nad-tlenku wodoru można również używać do dekontaminacji innych pomieszczeń szpitalnych, w tym sal operacyjnych, w których znajduje się aparatura niemożliwa do usunięcia. Na ryku znajduje się wiele urządzeń do dezynfekcji po-mieszczeń metodą zamgławiania [43].
Nowoczesnym rozwiązaniem są również urządzenia wykorzystujące działanie pola magnetycznego oraz reakto-ra plazmowego, które mogą być stosowane do dezynfekcji powietrza w obecności pacjenta i personelu medyczne-go, a także urządzenia wykorzystujące technologię suchej mgły [44, 45].
Kontrola zakażeń C. difficile przy użyciu
antybiotyków
Odstawienie antybiotykoterapii – jako najważniejszego czynnika ryzyka rozwoju C. difficile – oraz uzupełnienie płynów i elektrolitów może zmniejszyć nasilenie biegunek. Ważne jest również, aby w biegunce poantybiotykowej nie stosować leków hamujących perystaltykę jelit. Obecnie uważa się, że każdy antybiotyk może indukować wystąpie-nie biegunki poantybiotykowej o etiologii Clostridium
diffi-cile (nawet leki, które są stosowane w leczeniu bardzo
cięż-kich biegunek) [2].
Lekami pierwszego wyboru w biegunkach o etiologii
Clostridium difficile są metronidazol lub wankomycyna [2].
W Polsce zarejestrowano już preparaty wankomycyny (np. Vancomycin-MIP 500 czy Vancomycin Mylan) do spo-rządzania roztworu doustnego. Dostępne są również prepa-raty w postaci kapsułek o zawartości leku 125 oraz 250 mg. Inne antybiotyki stosowane w kontroli zakażeń CDI to: teikoplanina, rifaksymina oraz fidaksomycyna należąca do antybiotyków makrocyklicznych.
sonelu medycznego – w zakresie kontroli zakażeń naby-tych w szpitalu, jako elementu działań profilaktycznych, jest bardzo ważny. Wiedza kształtuje zachowanie personelu medycznego, a zachowanie to (w tym przestrzeganie obo-wiązujących w szpitalu standardów proceduralnych i decy-zyjnych) w istotny sposób wpływa na częstość zachorowań na zakażenia szpitalne, w tym biegunki o etiologii
Clostri-dium difficile. Warto zacytować słowa Adama Mickiewicza
(1798–1855): „Wiedzę można zdobywać od innych, ale mą-drości musimy nauczyć się sami”.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Hryniewicz W. Oporność na antybiotyki – nowe opcje terapeutyczne. Sepsis 2012;1(5):1–7.
2. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program Ochrony Anty-biotyków (online) 2011;
http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-difficile-v6_10.pdf
3. Martirosian G. Podsumowanie badań nad Clostridium difficile: 1978– 2008. Nowa Klin 2008;15(5–6):516–519.
4. Olczak A, Grąbczewska E. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii
Clostridium difficile. Prz Epidemiol 2012;66(1):59–65.
5. Bagińska O. Czechy: Zakażenia – winne upały i lekarze. Med Trib 2012;13:8.
6. Binek M. Mikrobiom człowieka – zdrowie i choroba. Post Mikrobiol 2012;51(1):27–36.
7. Grzybowski J. Zagrożenia infekcyjne. Instytut Problemów Ochrony Zdro-wia, Warszawa, 2008.
8. Martirosian G. Rola Clostridium spp. w zakażeniach szpitalnych. Część I:
Clostridium difficile. Zakażenia 2012;2:96–101.
9. Szczęsny A, Martirosian G. Epidemiologia zakażeń Clostridium difficile. Prz Epidemiol 2002;56(1):49–56.
10. Bartnik W. Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2010/2011. Med Prakt 2011;7–8:21–29.
11. Kiciak S, Krzowska-Firych J. Biegunki infekcyjne – ciągle aktualny pro-blem. Zakażenia 2012;1:124–127.
12. Martirosian G. Clostridium difficile – algorytmy diagnostyczne
i terapeu-tyczne. Nowa Klin 2011;18(4):4009–4011.
13. Carter Y, Barry D. Skuteczne zwalczanie C. difficile za pomocą czyszczenia powierzchni szpitalnych bez użycia chloru. Zakażenia 2012;2:106–111. 14. Tarka P. Kontaminacja powierzchni szpitalnych takimi patogenami jak:
Acinetobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Clostridium difficile, rotawirusy, norowirusy a skuteczność procesów dekontaminacji.
Zakażenia 2011;1:9–18.
15. Tarka P. Nowa generacja preparatów dezynfekcyjnych zawierających nadtlenek wodoru i opartych na technologii AHP (accelerated hydrogen peroxide). Zakażenia 2011;2:25–31.
16. Wysocka K. Zakażenia Clostridium difficile. Pielęg Epidemiol 2012;2(49):24–26.
17. Grzesiowski P. Czy warto inwestować w dezynfekcję w zakładzie opieki zdrowotnej – krytyczne procedury. Menadżer Zdrowia 2008;4:44–48. 18. Tarka P. Strategia wyboru metod dekontaminacji w zapobieganiu
skaże-niom Clostridium difficile oraz ich zwalczaniu. Zakażenia 2011;6:22–28. 19. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. Jak długo patogeny szpitalne mogą
przetrwać na powierzchniach nieożywionych? Przegląd systematyczny. Zakażenia 2007;4:16–24.
20. Jurasz P. Porównanie przeciwdrobnoustrojowej skuteczności miedzi i srebra, stosowanych w różnych wyrobach. Zakażenia 2011;4:96–97. 21. Różańska A. Czynniki zwiększające bezpieczeństwo podczas zabiegów
szpitalnych w opinii personelu medycznego – wyniki badania kwestio-nariuszowego. Zakażenia 2011;5:90–95.
22. Cranovsky RS, Krajewski R. Przyczyny zdarzeń niepożądanych i ogól-ne zasady postępowania lekarza w razie ich wystąpienia. Med Prakt 2011;3(241):129–132.
© Evereth Publishing, 2013
for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Socie-ty for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431– 455.
24. Borkowska A, Liberek A, Plata-Nazar K, Kamińska B. Przydatność diagno-styczna oznaczania w stolcu parametrów stanu zapalnego u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. Med Wieku Rozw 2010;14(1):37–41. 25. Hensgens MP, Goorhuis A, Van Kinschot CM, Crobach MJ, Harmanus C,
Kuijper EJ. Clostridium difficile infection in an endemic setting in the Ne-therlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30(4):587–593.
26. Mertz D, Frei R, Plagge H, Battegay M, Widmer AF. Stronger correlation between antibiotic use and the incidence of Clostridium difficile deter-mined by culture results instead of faecal toxin detection only. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(12):1575–1578.
27. Martirosian G. Zmiany w epidemiologii, klinice, diagnostyce i leczeniu zakażeń Clostridium difficile. Zakażenia 2013;2:53–58.
28. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH et al. Clostridium difficile in-fection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011;377(9759):63– 73. 29. Welfare MR, Lalayiannis LC, Martin KE, Corbett S, Marshall B, Sarma JB. Co-morbidities as predictors of mortality in Clostridium difficile infection and derivation of the ARC predictive score. J Hosp Infect 2011:79(4):359– 363. 30. Skoczylas-Janke A, Jax M, Ozorowski T. Clostridium difficile – nowe
wy-zwanie epidemiologii szpitalnej. Pielęg Epidemiol 2012;1(48):37–39. 31. Kania-Pudło M, Bojarska K, Hryniewicz W. Postępowanie w ogniskach
epidemicznych wywołanych przez szczepy Staphylococcus aureus. Nowa Klin 2008;17(3):314–321.
32. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpita-la. Dz. U. Nr 294, poz. 1741.
33. Ziółkowski G, Ziółkowska B, Ochocka B, Malara M, Budynek M. Infekcje
Clostridium difficile, niedocenione zakażenia w aspekcie klinicznym
i epi-demiologicznym. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicz-nych, Katowice, 2012, zeszyt XI.
XVII Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i In-tensywnej Terapii, Gdańsk, 2011.
35. Danish Board of Health, CEI News (Central Unit of Infection Control), pu-blished in July 2011.
36. Infection control policies, Clostridium difficile policy. Northumbria Heal-thcare NHS Foundation Trust (online) 2007; www.northumbria.nhs.uk/ page.asp?id=265393
37. All wales guidelines for faecal management systems. Guidelines for best practice. Welsh Wound Network (online) 2010; http://welshwoundne-twork.org/dmdocuments/all_wales-faecal_systems.pdf
38. The results using technology to help fight infection. HCAI Technology Innovation Programme. Showcase hospitals reports number 5. The Flexi-Seal® Faecal Management System. Department of Health, 2009. 39. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. Nr 234, poz. 1570.
40. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w spra-wie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszcze-nia i urządzepomieszcze-nia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz. U. Nr 12, poz. 739.
41. Tarka P, Swoboda-Kopeć E. Preparaty dezynfekcyjne zawierające aktyw-ny chlor. Zakażenia 2005;1:67–69.
42. Tarka P. Kwas nadoctowy i możliwości jego wykorzystania w dekontami-nacji. Zakażenia 2013;1:5–11.
43. Waszak B. Dezynfekcja pomieszczeń szpitalnych. Zakażenia 2006;(4):21– 25. 44. Ulotka produktu Plasmair, Greenpol; http://greenpol.com.pl/upload/
plasmair.pdf
45. Ulotka produktu Sentinel, Greenpol; http://greenpol.com.pl/oferta,sen-tinel,59.html
