Pomiar jakości i efektywności usług zdrowotnych

Pełen tekst

(1)POMIAR JAKOCI I EFEKTYWNOCI USŁUG ZDROWOTNYCH KRZYSZTOF OPOLSKI, KRZYSZTOF WAŚNIEWSKI. Streszczenie Niniejszy artykuł opisuje podstawowe zagadnienia zwizane z pomiarem jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. W szczególnoci prezentowane s rónorakie aspekty jakoci usług zdrowotnych (efekt kocowy, przebieg procesu), omawiana jest kwestia metod praktycznej obserwacji jakoci (obserwacja bezporednia, dokumentacja medyczna, badanie postaw i opinii), a take rozwijane jest zagadnienie standardów jakoci bdcych podstaw do jej oceny. Słowa kluczowe: jako , standardy jakoci, pomiar jakoci 1. Wstp Pomiar jakoci usług zdrowotnych jest wany zarówno w kontekcie cile pojtego zapewnienia jakoci, jak i w szerszym kontekcie ekonomicznym. Operatorzy usług zdrowotnych wikszo swej działalnoci opieraj na długofalowych kontraktach z płatnikami instytucjonalnymi, a wic na sztywnych cenach, przy niepewnych przyszłych kosztach. Te włanie sztywne ceny, w połczeniu z jakociowymi wymaganiami płatników instytucjonalnych s podstaw okrelania standardów efektywnoci [Proctor, Campbell 1999; Rowan, Angus 2000; Corso et al. 2000; Dunn, Matthews 2001; Goddard et al. 1999]. Majc do czynienia ze sztywn cen, operator usług zdrowotnych jest zmuszony zapanowa nad kosztami, co z kolei wymaga optymalizacji procesów. 2. Przedmiot pomiaru Pomiar jakoci i efektywnoci w usługach zdrowotnych dzieli si na trzy obszary składowe: struktur, proces i efekty [Donabedian 1988]. Pomiar efektywnoci na poziomie struktury zmierza przede wszystkim do wskazania w strukturze organizacyjnej komórek o wzajemnie dublujcych si czynnociach. Czasami takie powielanie funkcji jest konieczne, np. z punktu widzenia przepisów prawa, czasami jednak mona go unikn . W kadym razie struktura organizacyjna operatora usług zdrowotnych jest tym bardziej efektywna, im mniej zawiera dublujcych si nawzajem funkcji. Jednoczenie efektywno usług zdrowotnych mona mierzy na rónych poziomach agregacji, od pojedynczego kontaktu z pacjentem do całej populacji, w przypadku analizy wpływu usług zdrowotnych na zdrowie publiczne [Tansella, Thornicroft 1998; McIntyre et al. 2001]. Jako usług zdrowotnych jest pojciem złoonym. Po pierwsze, naley do pewnego stopnia oddzieli jako indywidualnego kontaktu pacjenta z lekarzem od jakoci funkcjonowania całych organizacji i systemów opieki zdrowotnej. Po drugie, ze wzgldu na specyficzn odpowiedzialno społeczn zakładów opieki zdrowotnej ogólne miary jakoci oparte na efektywnoci ekonomicznej nie s tu wystarczajce, naley stosowa take miary specyficzne dla konkretnych rodza-.

(2) 240 Krzysztof Opolski, Krzysztof Waniewski Pomiar jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. jów wiadcze zdrowotnych czy wrcz konkretnych procedur. Do oceny jakoci usług zdrowotnych czsto stosowane jest kryterium kocowego efektu dla pacjenta, w kategoriach wyzdrowienia, przywrócenia istotnych funkcji albo wrcz fizycznego przetrwania [np. Kohl 1955; Shapiro et al. 1960; Lipworth et al. 1963; Rice et al.]. Pomiar poprzez efekty wydaje si by konkretny i praktyczny, ma jednak swoje ograniczenia. W kadym indywidualnym przypadku kontaktu pacjenta z lekarzem na kocowy efekt tego kontaktu wpływa zarówno ogólny stan wiedzy medycznej w danym obszarze czyli to, co medycyna teoretycznie jest w stanie zdziała w takim przypadku oraz sposób, w jaki wiedza medyczna jest stosowana przez konkretnego lekarza w konkretnej sytuacji. W przypadkach o charakterze rutynowym, kiedy medycyna wie o danym problemie prawie wszystko (np. leczenie kanałowe zbów), jako działania lekarza to jako w sumiennym stosowaniu znanych skdind procedur. Z drugiej strony w przypadkach rozgrywajcych si na granicy medycznego poznania, gdzie medycyna dopiero si rozwija (np. leczenie nowotworów), jako pracy lekarza jest jak jako działania odkrywcy, który musi stosowa niekonwencjonalne mylenie i metody, a samo sumienne stosowanie utartych procedur moe zabi pacjenta [np. Lembcke 1956] . Kocowy efekt kontaktu pacjenta z lekarzem jest kształtowany przez szereg czynników innych ni działanie lekarza, np. stan zdrowia pacjenta w momencie rozpoczcia leczenia czy jego zachowanie w czasie terapii. W wielu przypadkach samo zdefiniowanie kocowego efektu jest problematyczne. Skutki le zaleczonych schorze mog objawia si po wielu latach, czasami po wielu dekadach. Najbardziej jaskrawym przykładem takiego przesunicia skutków w czasie jest praca ginekologów i neonatologów. Skutki takiej a nie innej diagnozy stanu zdrowia dziecka w fazie ycia płodowego, oraz działania lekarzy zaraz po porodzie mog przynie efekty dla dorosłego ju człowieka w wiele dziesicioleci pó niej. Przy wszystkich tych zastrzeeniach kryterium efektu kocowego pozostaje bardzo istotne dla oceny jakoci usług zdrowotnych. Trzeba jednak wzbogaci je o ocen samego procesu wiadczenia usługi oraz otoczenia, w jakim ten proces zachodzi. Ocena procesu jest wieloaspektowa. Obejmuje takie kwestie, jak: adekwatno i kompletno rozpoznania klinicznego, przebieg bada diagnostycznych i adekwatno diagnozy, zasadno stosowanej terapii, techniczna poprawno. przeprowadzonych zabiegów, cigło i kompleksowo leczenia, akceptowalno procesu dla pacjenta itp. Mamy tu do czynienia ze złoon, wrcz skomplikowan ocen jakoci, wymagajc stosowania wielu kryteriów i miar. Odpowiada ona jednak na zasadnicze pytanie odnonie jakoci usług zdrowotnych: czy pacjentowi zapewniono właciw opiek? [Hutchinson 1960] Jeeli chodzi o ocen otoczenia, odnosi si ona zarówno do zaplecza materialnego, jak i otoczki administracyjnej usług zdrowotnych, np. do sposobu traktowania skarg pacjentów [ Weinerman 1950]. 3. Metoda pomiaru Przyjwszy okrelony zestaw kryteriów, naley przyj jak praktyczn metod obserwacji jakoci oraz wyznaczania dla niej standardów. Obserwacja jakoci usług zdrowotnych moe odbywa si na trzy sposoby: a) porednio, poprzez analiz dokumentacji medycznej, b) poprzez obserwacj bezporedni, c) poprzez analiz zachowa i opinii..

(3) 241. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Dokumentacja medyczna powinna, przynajmniej teoretycznie, dostarczy istotnych informacji na temat procesu wiadczenia usług zdrowotnych. Ma ona jednak szereg ogranicze. Pierwsze jest natury prawnej. Dokumentacja zawiera dane osobowe, w tym dane traktowane jako „wraliwe”. Dostp do niej jest ograniczony i zarezerwowany dla cile okrelonego katalogu osób. Podobnie ograniczone s moliwoci wtórnego wykorzystania i obróbki danych stamtd zaczerpnitych. Co wicej, jako ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej jest jednym z istotnych kryteriów oceny jakoci pracy zakładu opieki zdrowotnej, a naruszenie tajemnicy danych tam zawartych jest istotnym czynnikiem ryzyka. Jeeli wic, np. zakład opieki zdrowotnej zechce zatrudni firm konsultingow dla certyfikacji jakoci, audytorzy tej firmy nie mog mie legalnego dostpu do dokumentacji medycznej. Moliwym rozwizaniem jest sporzdzanie przekrojowych raportów z dokumentacji medycznej przez osoby uprawnione tak, aby nie naruszy ogranicze prawnych oraz wykorzystywanie włanie tych raportów do oceny jakoci bez tyche ogranicze. Sposób ten jest w praktyce stosowany, m.in. w niektórych badaniach ryzyka klinicznego [np. w serii bada Harvard Medical Practice Study, patrz np. Brennan et al 1991]. Jego powanym ograniczeniem jest jednak utrata informacji w procesie raportowania oraz jego koszt. Do raportowania z dokumentacji medycznej mona zatrudni osoby majce kwalifikacje na rednim poziomie ( np. personel pomocniczy ZOZ). Wtedy ich koszt pracy bdzie stosunkowo niski, jednak jako raportowania bdzie niepewna. Inny wariant to raportowanie przez dowiadczonych lekarzy o szerokiej wiedzy i rozwinitym warsztacie badawczym. Jako otrzymanych raportów jest wtedy wysoka, podobnie wysoki jest jednak koszt takiej obserwacji jakoci. Innym ograniczeniem dokumentacji medycznej jako ródła informacji dla obserwacji jakoci usług zdrowotnych jest jako. samej dokumentacji. Wiadomo, e sporzdzanie jej jest traktowane przez lekarzy raczej jako uciliwy obowizek ni zasadnicza tre procesu leczenia. Róni lekarze sporzdzaj dokumentacj w róny sposób, w rónych zakładach opieki zdrowotnej panuj róne „style” dokumentowania. Dla przykładu w szpitalach uniwersyteckich, w których prowadzi si duo bada klinicznych, dokumentacja jest stosunkowo obfita, w szpitalach bez ambicji badawczych jest ona o wiele bardziej lakoniczna. Moliwo obserwacji jakoci usług zdrowotnych za pomoc dokumentacji medycznej zaley zatem od jakoci procesu sporzdzania dokumentacji. Obserwacja bezporednia jest pewn alternatyw wobec dokumentacji medycznej. Polega na tym, e lekarz jest obserwowany w swoich czynnociach przez kontrolera jakoci. Model takiej obserwacji jest zreszt znany w rodowisku medycznym jako wizytacje. Obserwacja bezporednia dostarcza wielu informacji niemoliwych do otrzymania w inny sposób, take na temat zdarze lub aspektów procesu nieuwiadomionych przez samego lekarza. Moe ona jednak powodowa. konflikty midzyludzkie. Dla kogokolwiek, kto zetknł si z procedur wizytacji pracy jednego lekarza przez innego jasne jest, e relacje hierarchiczne midzy wizytujcym a wizytowanym s bardzo istotne. Do wizytacji pracy konkretnego lekarza wyznaczany jest zawsze lekarz bardziej dowiadczony, wyszy stanowiskiem, o wyszym stopniu naukowym lub z tytułem profesorskim albo te majcy stanowisko konsultanta w danej dziedzinie. Nie do pomylenia jest np. wizytowanie pracy profesora medycyny przez lekarza z „samym” doktoratem. Jeeli w jakim zakładzie opieki zdrowotnej obserwacja bezporednia miałaby by stosowana systematycznie jako sposób oceny jakoci, problemem jest pozycja obserwatorów w organizacji. Jeeli bd to jej pracownicy, stworzy si delikatna, czciowo nieformalna zaleno midzy kontrolujcymi a kontrolowanymi. Kontrolerzy jakoci zaczn mie nieformaln władz, trudn do kontrolowania. Jeeli obserwato-.

(4) 242 Krzysztof Opolski, Krzysztof Waniewski Pomiar jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. rami s osoby z zewntrz, moe to spowodowa gwałtowny opór i niech pracowników, łcznie z syndromem „zwierania szeregów”. Trzeci wreszcie sposób obserwacji jakoci to analiza zachowa i opinii. Najprostszym i najbardziej chyba oczywistym przykładem jest badanie opinii pacjentów na temat pracy konkretnego ZOZ czy lekarza. S take metody bardziej „subtelne”, polegajce na wyciganiu wniosków z zachowa. Klasycznym przykładem s badania przeprowadzone przez Maloney’a, Trussell’a i Elinson’a [Maloney et al. 1960] dotyczce sposobu i kryteriów wyboru lekarza pierwszego kontaktu przez lekarzy pierwszego kontaktu. Taki sposób obserwacji jakoci dostarcza ciekawych wniosków, jednak wymaga stosowania rozbudowanego aparatu badawczego, który jest stosunkowo kosztowny. Mona, oczywicie, wykorzystywa metody takie jak podsuwanie pacjentom ankiet do wypełnienia, lecz ich warto jest problematyczna. Badania ankietowe prowadzone bez rygorystycznej analizy porównywalnoci danych maj o wiele mniejsz warto poznawcz ni to si potocznie wydaje. Praktyczna metoda pomiaru jakoci usług zdrowotnych powinna by mieszank trzech wyej wymienionych: dokumentacji medycznej, obserwacji bezporedniej oraz analizy zachowa i opinii. Fundamentem wewntrznej oceny jakoci powinna by dokumentacja medyczna. Wac wady i zalety poszczególnych metod, to włanie ta wydaje si by jednoczenie najbardziej ekonomiczna i najbardziej wiarygodna w stosunkowo najszerszym spektrum zagadnie. Sama w sobie wymaga ona jednak kontroli jakoci – zakład opieki zdrowotnej powinien tak zestandaryzowa. swoj dokumentacj medyczn oraz sposób jej sporzdzania, aby była maksymalnie wiarygodn metod obserwacji jakoci usług zdrowotnych jako takich. Dwie pozostałe metody naley traktowa uzupełniajco i wybiórczo. Obserwacja bezporednia, w formie mniej lub bardziej sformalizowanej wizytacji, dobrze sprawdza si w ocenie jakoci pracy personelu pomocniczego oraz stosunkowo młodej kadry lekarskiej i tam powinna by stosowana. Bardziej ostronie i oszczdnie naley j stosowa w ocenie jakoci pracy dowiadczonej kadry lekarskiej, o mocnej pozycji w organizacji. Chodzi tu o moliwe zafałszowanie oceny w efekcie subtelnych zalenoci władzy i wpływu midzy obserwujcym i obserwowanym. Analiza zachowa i opinii jest szczególnie istotna w ocenie jakoci procesów wspomagajcych cile pojte usługi zdrowotne, przede wszystkim procesów kształtowania zasobów kadrowych operatora usług zdrowotnych oraz procesów obsługi administracyjnej pacjentów. Zasoby kadrowe s coraz czciej „mikkim podbrzuszem” operatorów usług zdrowotnych i to włanie tam zawodz inne metody oceny jakoci. Analiza zachowa i opinii pracowników, odpowiednio zestandaryzowana i usystematyzowana, jest narzdziem wczesnego ostrzegania przed moliwoci wystpienia braków kadrowych oraz zapobiegania tym brakom. W zakresie jakoci obsługi administracyjnej pacjentów (rejestracja, wypisy, załatwianie skarg) dokumentacja medyczna nie dostarcza adnych istotnych informacji, za obserwacja bezporednia byłaby stosunkowo kosztowna i mało wiarygodna. Dla przykładu, chcc oceni jako pracy osób prowadzcych rejestracj pacjentów naleałoby stworzy stanowisko kontrolera obserwujcego ich prac. Stanowisko to samo w sobie byłoby stanowiskiem administracyjnym i równie powinno podlega podobnej ocenie jakoci. Naleałoby zatem stworzy. stanowisko kontrolera dla kontrolera itd. Analiza zachowa i opinii pacjentów jest tu najbardziej wskazana, z opisanymi wczeniej zastrzeeniami odnonie wiarygodnoci oceny. Naley tu stosowa proste narzdzia analityczne, mało wraliwe na zmienne czynniki sytuacyjne: nie ma sensu pyta pacjentów o ogólne zadowolenie, ale warto pyta o to, do którego lekarza mieliby ochot wróci ..

(5) 243. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Wykorzystanie danych z dokumentacji medycznej dla potrzeb oceny jakoci wymaga uprzedniej walidacji, tj. przetworzenia na potrzeby pomiaru jakoci. Dokumentacja medyczna jest prowadzona z myl o opiece nad konkretnym pacjentem, nie o przekrojowych analizach jakoci. Pomiar jakoci odbywa si przede wszystkim przy pomocy rónego rodzaju wska ników, np. wska nika szkód klinicznych na 1000 kontaktów z pacjentami. Wska nik jest ilorazem i dla jego właciwego wyliczenia potrzebne jest właciwe oszacowanie licznika i mianownika. Szczególnie ten ostatni moe w praktyce nastrcza pewnych problemów. Chodzi o to, eby właciwie okreli. całkowit liczebno zbioru kontaktów z pacjentami, w ramach którego dokonujemy pomiaru jakoci. Dla właciwego zdefiniowania tego zbioru potrzebna jest odpowiednia kategoryzacja oraz odrzucenie przypadków, w których nastpił błd w redagowaniu dokumentacji medycznej. Problem kategoryzacji zilustrujmy nastpujcym przykładem: przypu my, e analizujemy odsetek przypadków nieplanowego transferu pacjentów midzy oddziałami szpitala na skutek błdnej diagnozy wstpnej, np. pacjent z bólami w jamie brzusznej zostaje skierowany na oddział gastrologiczny, podczas gdy ma zaburzenia poziomu hormonów i właciwy dla jego leczenia jest endokrynolog. Pojawia si pytanie, czy zbiorem odniesienia dla takich przypadków (czyli mianownikiem wska ników jakoci) powinien by całkowity zbiór wszystkich pacjentów przyjtych na oddziały danego szpitala, czy raczej zbiór pacjentów przenoszonych midzy oddziałami (dla okrelenia odsetka tych przenoszonych na skutek błdnej diagnozy). Jeeli za zbiór odniesienia przyjmiemy całkowity zbiór pacjentów przyjtych na oddziały, warto wska nika nieplanowanych transferów bdzie, rzecz jasna, znacznie nisza ni gdybymy za zbiór odniesienia przyjli tylko pacjentów przenoszonych midzy oddziałami. Jeeli w rónych okresach lub w rónych placówkach stosujemy rón kategoryzacj dla definiowania zbiorów odniesienia, wska niki jakoci bd bardzo zrónicowane wyłcznie z powodu zrónicowanych załoe. Pewien odsetek kartotek pacjentów w dokumentacji medycznej zawiera błdy. Te ostatnie mog by szczególnie dokuczliwe podczas analiz jakoci w przypadku dokumentacji w formie elektronicznej. W wielu systemach elektronicznego obiegu dokumentów o przyporzdkowaniu pacjenta do oddziału moe decydowa specjalno lekarza, który jako pierwszy zalogował si do systemu w celu wpisania diagnozy bd notatki o wykonanym zabiegu. Tego typu błdne zapisy trzeba odrzuci , zanim obliczymy całkowit liczebno zbioru odniesienia. Bez tego wstpnego oczyszczenia danych zaczerpnitych z dokumentacji medycznej, moliwy jest nawet ponad czterdziestoprocentowy błd w oszacowaniu liczebnoci zbioru odniesienia [Institute of Medicine 2000, 2001; Benin et al. 2005]. Imperatyw pragmatycznego podejcia do kwestii pomiaru jakoci usług zdrowotnych – a wic denie do pomiaru wykonalnego w praktyce i stosunkowo mało zafałszowanego - wymaga, aby poza obszarem obserwacji pozostawi prac wysoko wykwalifikowanych lekarzy specjalistów. Biorc pod uwag wszystkie specyficzne uwarunkowania organizacji placówek medycznych, bezporedni i wiarygodny pomiar jakoci pracy wybitnych lekarzy specjalistów jest niemoliwy..

(6) 244 Krzysztof Opolski, Krzysztof Waniewski Pomiar jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. 4. Pomiar jakoci i standardy jakoci Ocena jakoci słuy wypracowaniu standardów jakoci oraz okreleniu, na ile potrafimy si ich trzyma . Standardy jakoci mona wyznacza empirycznie albo normatywnie. Empiryczne standardy jakoci s oparte na ocenie jakoci rzeczywicie wiadczonych usług zdrowotnych i s z reguły stosowane dla porównania jakoci tych usług w jednej placówce z ich jakoci gdzie indziej, czy te z przecitnym poziomem ich jakoci w wikszej liczbie placówek. Podejcie empiryczne jest bezporednio zwizane z obserwacj jakoci. Dostarcza ona informacji na temat faktycznego poziomu jakoci, według okrelonego zestawu kryteriów, w konkretnej organizacji lub zbiorze organizacji. Mamy tu do czynienia z rozumowaniem typu: „w naszym szpitalu przecitny czas oczekiwania pacjenta na przyjcie w szpitalnym oddziale ratunkowym wynosi 1,5 godziny, w szpitalach naszego miasta jest to przecitnie 45 minut, wic powinnimy wyznaczy sobie standard na poziomie 30 minut, aby by konkurencyjni”. Empiryczne standardy jakoci opieraj si na rzeczywicie moliwej do osignicia jakoci usług zdrowotnych, w zwizku z czym ciesz si spor wiarygodnoci i akceptacj. Czsto s zreszt jedynymi moliwymi do stosowania, kiedy nie ma standardów sformułowanych normatywnie. Fakt ugruntowania w ocenie rzeczywistej jakoci usług jest jednak, paradoksalnie, take słabym punktem standardów empirycznych. Jeeli ocena jakoci jakie próbki usług zdrowotnych przyniosła pewien rozkład statystyczny obserwacji, to nie ma adnej gwarancji i górne percentyle takiego rozkładu reprezentuj najwysz jako , jak faktycznie mona osign przy danym stanie wiedzy medycznej. Normatywne standardy jakoci opieraj si na powszechnie legitymizowanych ródłach wiedzy: wynikach bada naukowych, decyzjach samorzdów zawodowych, przepisach prawa itp. Standardy normatywne mog zarówno wyznacza najwyszy moliwy standard jakoci – wtedy s to tzw. wzorce dobrych praktyk – jak i wymagania minimalne. Kryteria oceny ofert wiadczeniodawców przez Narodowy Fundusz Zdrowia s przykładem tych ostatnich. Normatywne minima s najczciej wspólne dla całego rynku usług zdrowotnych w danym kraju, natomiast standardy typu „dobre praktyki” bywaj zrónicowane w zalenoci od „szkoły” medycznej, z której pochodz. Dla wyznaczania empirycznych standardów jakoci mona zastosowa metod „positive deviance” ( pozytywne odchylenie). W skrócie, polega si ona na spostrzeeniu, e w wikszoci grup społecznych pewien niewielki odsetek podmiotów stosuje rozwizania o wiele skuteczniejsze od innych, i to bez adnej szczególnej akcji edukacyjnej. Wydaje si, e ródłem metody „positive deviance” były przedsiwzicia pomocy humanitarnej dla krajów najuboszych, gdzie trzeba było w stosunkowo krótkim czasie nauczy miejscow ludno podstawowych zasad higieny, ratujcych ycie. Wtedy włanie zauwaono, e pewien odsetek mieszkaców intuicyjnie stosuje metody postpowania bdce twórczym przystosowaniem ogólnych zasad higieny do miejscowych warunków [ Marsh et al.2004; Sternin, Choo 2000; Walker et al. 2007; Ahrari et al. 2002; Marsh et al. 2002; Sternin et al. 1999; Schroeder et al. 2002; Mackintosh et al. 2002 ]. Metoda „positive deviance” w podnoszeniu jakoci usług zdrowotnych jest zbliona do znanej skdind w naukach o zarzdzaniu metody zwanej „benchmarkingiem”. W ramach okrelonej populacji podmiotów – lekarzy, placówek, ZOZ – ów – najczciej wystpuje pewien niewielki odsetek takich, które bez adnych zacht ani edukacji stosuj praktyki spełniajce nawet bardzo wyrubowane standardy jakoci. [Bradley et al. 2009] zbadali proces podnoszenia jakoci usług zdrowotnych dla pacjentów z zawałem serca, polegajcy na skracaniu przecitnego czasu upływajcego od przybycia pacjenta do szpitala do wykonania zabiegu ratujcego ycie. Z bada tych wynika, e w sytuacji, gdy mniej.

(7) 245. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. ni w 50% przypadków kontaktu z pacjentami w danej populacji osigana jest odpowiednia jako. wiadcze, ok. 9 – 10% placówek opieki zdrowotnej praktycznie realizuje, bez adnej akcji edukacyjnej, standardy jakoci przewidziane jako punkt docelowy typowych programów poprawy jakoci (czas interwencji o 1/3 krótszy od redniej z populacji), za w ok. 3% placówek praktycznie osigana jako wykracza poza te standardy, wykazujc przecitny czas interwencji o połow krótszy od redniej z populacji. Innymi słowy nawet w sytuacji, kiedy powszechna jest niska jako wiadcze, mona znale na lokalnym rynku usług zdrowotnych konkretne, praktycznie realizowane wzorce rozwiza pozwalajcych na osignicie jakoci wicej ni zadowalajcej. Co ciekawe, metody działania tych placówek medycznych o najwyszej jakoci dla pacjenta opieraj si na stosunkowo prostych rozwizaniach, a nie na złoonych atrybutach całej organizacji. Poprzez obserwacj dobrych praktyk w tych placówkach mona wyodrbni typowe, proste strategie rozwizywania problemów wydawałoby si nierozwizywalnych [Berger et al. 1999; Cannon et al. 2000; McNamara et al.2006(1), 2006(2); de Luca et al. 2003; Williams et al. 2005; Bradley et al. 2007; French 2000; Bradley et al. 2005; Bradley et al. 2006]. Praktyczne zastosowanie ww. spostrzee opiera si na jednym podstawowym załoeniu: w dowolnym zbiorze podmiotów, niezalenie od tego czy chodzi o pojedynczych ludzi czy o całe organizacje, znale mona podmioty o ponadprzecitnie wysokiej zdolnoci rozwizywania rónego rodzaju problemów. Zdolno ta opiera si na wypracowanych czciowo intuicyjnie rozwizaniach, dobrze dopasowanych do specyfiki, w jakiej działaj podmioty w danym zbiorze. Popraw jakoci procesów, w skali całego zbioru, mona przyspieszy lub uczyni bardziej efektywn poprzez rozpowszechnienie rozwiza stosowanych przez te włanie podmioty. Przykłady praktycznego zastosowania tych załoe mona mnoy . Jeeli w duym, wielooddziałowym szpitalu wystpuje problem z prawidłowym wypełnianiem dokumentacji medycznej (np. tuszowanie błdów lekarskich, bez dokonywania wzmianek w dokumentacji), kierownictwo szpitala moe przyj i w gdzie w tym szpitalu niektóre komórki organizacyjne wypracowały rozwizania lepsze od tych stosowanych w pozostałych komórkach organizacyjnych. Próby podniesienia jakoci dokumentacji mona oprze na rozpowszechnieniu rozwiza stosowanych przez te włanie, „wyjtkowe” komórki organizacyjne. Jeeli sieciowy operator usług zdrowotnych chce rozwiza problem faktycznej, czciowo tuszowanej absencji lekarzy w sieci przychodni, warto sprawdzi czy w niektórych sporód owych przychodni przypadkiem nie rozwizano tego problemu w optymalny sposób. Rozpowszechnianie rozwiza wypracowanych przez najlepszych wymaga uwzgldnienia ich specyfiki. Fakt, e akurat te podmioty stworzyły najlepsze rozwizania moe by do pewnego stopnia zbiegiem okolicznoci, w duej czci jest jednak zwizane z charakterystycznymi i wzgldnie trwałymi cechami tych podmiotów. Trzeba dogłbnie zrozumie zarówno proces dojcia do najlepszych rozwiza (czyli take „zbiegi okolicznoci”), jak i specyfik podmiotów, którym takie dojcie si udało [Emery, Trist 1965; Susman 1983; Auerbach 2007; Berta, Baker 2004]..

(8) 246 Krzysztof Opolski, Krzysztof Waniewski Pomiar jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. Bibliografia [1]. [2]. [3] [4]. [5] [6]. [7]. [8]. [9]. [10]. [11]. Ahrari M., Kuttab A., Khamis S., Farahat A.A., Darmstadt G.L., Marsh D.R., Levinson F.J. – Factors associated with successful pregnancy outcomes in upper Egypt: a positive deviance inquiry – Food Nutrition Bulletin, 2002, vol. 23, p. 83–88. Auerbach A.D., Landefeld C.S., Shojania K.G. – The tension between needing to improve care and knowing how to do it – The New England Journal of Medicine, 2007, vol. 357, p. 608–613. Benin A.L., Krumholz H.M., Shapiro E.D., Brandt C. – Validation of a System for Quality Improvement: Preliminary Data – AMIA 2005 Symposium Proceedings Page – 893. Berger P.B., Ellis S.G., Holmes D.R. Jr, Granger C.B., Criger D.A., Betriu A., Topol E.J., Califf R.M. – Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial – Circulation, 1999, vol. 100, p. 14–20. Berta W.B., Baker R. – Factors that impact the transfer and retention of best practices for reducing error in hospitals – Health Care Management Review, 2004, vol. 29, p. 90–99 Bradley E.H., Curry L.A., Ramanadhan S., Rowe L., Nembhard I.M.,Krumholz H.M. – Research in action: using positive deviance to improve quality of health care – Implementation Science, 2009, vol. 4:25, doi:10.1186/1748-5908-4-25. Bradley E.H., Curry L.A., Webster T.R., Mattera J.A., Roumanis S.A., Radford M.J., McNamara R.L., Barton B.A., Berg D.N., Krumholz H.M. – Achieving rapid door-toballoon times: how top hospitals improve complex clinical systems – Circulation, 2006, vol. 113, p. 1079–1085. Bradley E.H., Nallamothu B.K., Curtis J.P., Webster T.R., Magid D.J., Granger C.B., Moscucci M., Krumholz H.M. – Summary of evidence regarding hospital strategies to reduce door-to-balloon times for patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention - Critical Pathway Cardiology, 2007, vol. 6, p. 91–97. Bradley E.H., Roumanis S.A., Radford M.J., Webster T.R., McNamara R.L., Mattera J.A., Barton B.A., Berg D.N., Portnay E.L., Moscovitz H., et al. – Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? – Journal of the American College of Cardiology, 2005, vol. 46, p. 1236–1241. Brennan, T.A., Leape, L.,L., Laird, N.,M., Hebert, L., Localio A.R., Lawthers, A.,G., Newhouse, J.,P., Weiler, P.,C, Hiatt H.,H.,– Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I – International Journal for Quality in Health Care, Volume 324:370–376, February 7, 1991, Number 6. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T., Shoultz D.A., Levy D., French W.J., Gore J.M., Weaver W.D., Rogers W.J., Tiefenbrunn A.J. – Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction – Journal of the American Medical Association, 2000, vol. 283, p. 2941–2947..

(9) 247. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. [12]. [13]. [14] [15]. [16] [17]. [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25]. [26]. [27]. [28]. Corso L., Wiesner P., Halverson P., Brown K. – Using the Essential Services as a Foundation for Performance Measurement and Assessment of Local Public Health Systems – Journal of Public Health Management and Performance, 2000, vol. 6(5), p. 1–18. De Luca G., Suryapranata H., Zijlstra F., van't Hof A.W., Hoorntje J.C., Gosselink A.T., Dambrink J.H., de Boer M.J. – Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty – Journal of the American College of Cardiology, 2003, vol. 42, p. 991–997. Donabedian A. – The Quality of Care: How Can It Be Assessed? – Journal of the American Medical Association, 1988, vol. 260(12), p. 1743–48. Dunn B., Matthews S. – The Pursuit of Excellence Is Not Optional in the Voluntary Sector, It Is Essential – International Journal of Health Care Quality Assurance, 2001, vol. 14(2–3), p.121–25. Emery F.E., Trist E.L. – The causal texture of organizational environments – Human Relations, 1965, vol. 18, p. 21–32. French W.J. – Trends in acute myocardial infarction management: use of the National Registry of Myocardial Infarction in quality improvement – The American Journal of Cardiology, 2000, vol. 85, p. 5B–9B, discussion 10B–12B. Goddard M., Mannion R., Smith P. – Assessing the Performance of NHS Hospital Trusts: The Role of ‘Hard’ and ‘Soft’ Information – Health Policy, 1999, p. 48(2), vol. 119–34. Hutchinson, G.B – Evaluation of Preventive Services – Journal of Chronic Diseases, May, 1960, no. 11, p. 497–508. Institute of Medicine. Committee on Health Care in America – To err is human: building a safer health system – Washington, DC: National Academy Press, 2000. Institute of Medicine. Committee on Quality Health Care in America – Crossing the quality chasm – Washington, DC: National Academy Press, 2001. Kohl S.G. – Perinatal Mortality in New York City: Responsible Factors – Cambridge: Harvard University Press, 1955. Lembcke, P.A. – Medical Auditing by Scientific Methods – Journal of the American Medical Association, October 13, 1956, no. 162, p. 646–655. Lipworth, L., J.A.H. Lee, and J.N. Morris – Case Fatality in Teaching and Nonteaching Hospitals, 1956–1959 – Medical Care, April–June, 1963, no. 1, p. 71–76. Mackintosh U.A.T, Marsh D.T., Schroeder D.G. – Sustained positive deviant child care practices and their effects on child growth in Viet Nam – Food Nutrition Bulletin, 2002, vol. 23, p. 18–27. Maloney, M.C., R.E. Trussell, and J. Elinson – Physicians Choose Medical Care: A Sociometric Approach to Quality Appraisal – American Journal of Public Health, November 1960, no.50, p. 1678–1686. Marsh D.R., Pachon H., Schroeder D.G., Ha T.T., Dearden K., Lang T.T., Hien N.D., Tuan D.A., Thach T.D., Claussenius D.R. – Design of a prospective, randomized evaluation of an integrated nutrition program in rural Viet Nam – Food Nutrition Bulletin, 2002, vol. 23, p. 36–47. Marsh D.R., Schroeder D.G., Dearden K.A., Sternin J., Sternin M. – The power of positive deviance – The British Medical Journal, 2004, vol. 329, p. 1117–1177..

(10) 248 Krzysztof Opolski, Krzysztof Waniewski Pomiar jakoci i efektywnoci usług zdrowotnych. [29] [30]. [31]. [32] [33] [34]. [35]. [36]. [37]. [38]. [39] [40] [41]. [42] [43]. McIntyre D., Rogers L., Heier E.J. – Overview, History and Objectives of Performance Measurement – Health Care Financing Review, 2001, vol.22(3), p. 7–21. McNamara R.L., Herrin J., Bradley E.H., Portnay E.L., Curtis J.P., Wang Y., Magid D.J., Blaney M., Krumholz H.M. – Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction, 1999 to 2002 – Journal of the American College of Cardiology, 2006, vol. 47, p. 45–51. McNamara R.L., Wang Y., Herrin J., Curtis J.P., Bradley E.H., Magid D.J., Peterson E.D., Blaney M., Frederick P.D., Krumholz H.M. – Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction – Journal of the American College of Cardiology, 2006, vol. 47, p. 2180–2186. Proctor S., Campbell C. – A Developmental Performance Framework for Primary Care – International Journal of Health Care Quality Assurance, 1999, vol. 12(7), p. 279–86 Rice, C.E., et al. – Measuring Social Restoration Performance of Public Psychiatric Hospitals – Public Health Reports, May, 1961, no. 76, p. 437– 446. Rowan K., Angus D. – Don’t Let Perfection Be the Enemy of the Good: It’s Time for Optimism Over the Role of Severity Scoring Systems in Intensive Care Unit Performance Measurement – Current Opinion in Critical Care, 2000, vol. 6(30), p. 153–54. Schroeder D.G., Pachon H., Dearden K.A., Kwon C.B., Ha T.T., Lang T.T., Marsh D.R. – An integrated child nutrition intervention improved growth of younger, more malnourished children in northern Viet Nam – Food Nutrition Bulletin, 2002, vol. 23, p. 53–61. Shapiro, S., et al. – Further Observations on Prematurity and Perinatal Mortality in a General Population and in the Population of a Prepaid Group Practice Medical Care Plan – American Journal of Public Health, September, 1960, no. 50, p. 1304–1317. Sternin J., Choo R. – The power of positive deviancy. An effort to reduce malnutrition in Vietnam offers an important lesson about managing change – Harvard Business Review, 2000, vol.78, p. 14–15. Sternin M., Sternin J., Marsh D.R. – Scaling up a poverty alleviation and nutrition progran in Viet Nam – w: Scaling up, scaling down: Capacities for overcoming malnutrition in developing countries – red.: Marchione T. Amsterdam: Gordon and Beach; 1999. Susman G.I. – Action research: sociotechnical systems perspective – London: Sage Publications; 1983. Tansella M., Thornicroft G. – A Conceptual Framework for Mental Health Services: The Matrix Model – Psychological Medicine, 1998, vol. 28, p. 503–8. Walker L.O., Sterling B.S., Hoke M.M., Dearden K.A. – Applying the concept of positive deviance to public health data: a tool for reducing health disparities – Public Health Nurs, 2007, vol. 24, p. 571–576. Weinerman, E.R. – Appraisal of Medical Care Programs – American Journal of Public Health, September, 1950, no. 40, p. 1129–1134. Williams S.C., Schmaltz S.P., Morton D.J., Koss R.G., Loeb J.M. – Quality of care in U.S. hospitals as reflected by standardized measures, 2002–2004 – The New England Journal of Medicine, 2005, vol. 353, p. 255–264..

(11) 249. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. MEASURING THE QUALITY AND EFFICIENCY OF HEALTH SERVICES Summary The present paper describes basic issues connected to quality measurement and assessment with respect to medical services. In particular, various aspects of quality in medical services are discussed (final effect vs. process), as well as practical methods of quality observation (direct observation, medical files, opinion and attitude studies). Finally, the issue of quality standards, being the grounds for quality assessment, is treated. Keywords: quality, quality standards, quality assessment Krzysztof Opolski Krzysztof Waniewski Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytet Warszawski.

(12)