Bezobjawowe zakażenia SARS-CoV-2 u dzieci – czy i w jaki sposób należy je monitorować w kolejnych miesiącach pandemii?

(1)

AGNIESZKA SULIKOWSKA1

BEZOBJAWOWE ZAKAŻENIA SARSCoV2 U DZIECI  CZY I W JAKI

SPOSÓB NALEŻY JE MONITOROWAĆ W KOLEJNYCH MIESIĄCACH

PANDEMII?

ASYMPTOMATIC SARSCoV2 INFECTION IN CHILDREN  IF AND HOW SHOULD THEY BE MONITORED

IN THE FOLLOWING MONTHS OF THE PANDEMIC?

ORCID*: 0000-0002-8569-3963 | 0000-0001-6231-7351 | 0000-0002-5452-3806 | 0000-0002-1233-6703 | 0000-0003-1984-7159 | 0000-0002-8141-8729

1 Warszawski Szpital dla Dzieci 2 Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

w Warszawie

3 Szpital Specjalistyczny św. Zoﬁi w Warszawie

} AGNIESZKA SULIKOWSKA

Warszawski Szpital dla Dzieci, ul. M. Kopernika 43, 00-328 Warszawa, e-mail: agnieszka.sulikowska@wsdz.pl Wpłynęło: 29.05.2020

Zaakceptowano: 03.06.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020017 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: Dzieci z dodatnim wynikiem RT-PCR mogą być bezobjawowe, ale dochodze-nia epidemiologiczne sugerują, że przypadki bezobjawowe mogą być odpowiedzialne za po-tencjalnie znaczącą transmisję COVID-19. Badanie przeprowadzono w związku z powszechnie prezentowanymi danymi dotyczącymi wysokiego odsetka dzieci bezobjawowych w innych krajach w celu ustalenia częstości występowania bezobjawowych zakażeń u dzieci w Polsce. SŁOWA KLUCZOWE: bezobjawowe zakażenia SARS-CoV-2, wykonywanie testów RT-PCR ABSTRACT: Children with positive RT-PCR results may be asymptomatic, but epidemiological analyses suggest that asymptomatic cases may be responsible for potentially signiﬁcant COVID- -19 transmission. The study was conducted in connection with the commonly presented data on the high percentage of asymptomatic children in other countries to determine the inciden-ce of asymptomatic infections in children in Poland.

KEY WORDS: asymptomatic SARS-CoV-2 infections, RT-PCR tests

WSTĘP

Koronawirus SARS-CoV-2 to jednoniciowy odzwie-rzęcy wirus osłonkowy RNA, który po przełamaniu ba-riery międzygatunkowej wywołał pandemię w 215 kra-jach, w których COVID-19 rozpoznano u 5 803 785 osób, a zmarło 357 714 chorych (dane na dzień 28 maja 2020 roku). W Polsce sytuacja zmienia się dynamicznie, od po-czątku pandemii wykryto 22 600 zakażeń, w tym 1030 osób zmarło [12, 21].

Większość krajów w celu spowolnienia zakażeń wprowa-dziło rygorystyczne środki w ochronie zdrowia publicznego oraz liczne ograniczenia społeczne. Obostrzenia w ogrom-nym stopniu wpłynęły na społeczeństwo, ograniczono po-dróże, wprowadzono lockdown: zamknięto szkoły, skle-py i zakłady pracy. Szpitale i przychodnie działały w zakre-sie ostrodyżurowym lub w trybie teleporady. Obecnie ob-serwuje się stopniowe znoszenie ograniczeń, dlatego ko-nieczne jest opracowanie jasnych wytycznych dotyczących

tego, jakie formy nadzoru należy wprowadzić w szpitalach w kolejnych miesiącach w celu kontroli rozprzestrzeniania się COVID-19, a zwłaszcza w jakich sytuacjach wykorzysty-wać przesiewowe badania diagnostyczne w kierunku SARS- -CoV-2 u bezobjawowych pacjentów.

ZASADY ROZPOZNAWANIA I REJESTRACJI COVID19

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Orga-nization – WHO) uznała, że najbardziej wiarygodnymi te-stami laboratoryjnymi potwierdzającymi zakażenie SARS- -CoV-2 są testy RT-PCR (ang. real-time polymerase cha-in reaction). Zgodnie z defcha-inicją zakażenia zaproponowa-ną przez WHO i ECDC (ang. European Centre for Dise-ase Prevention and Control) na potrzeby nadzoru epide-miologicznego (rejestracja, monitorowanie), testy RT-PCR na obecność COVID-19 w przypadku podejrzenia zakaże-nia powinny zostać przeprowadzone zgodnie z następujący-mi kryteriaz następujący-mi [8, 20]:

(2)

t QBDKFOU[ڀPTUSZN[BLB˃FOJFNESØHPEEFDIPXZDINB-jący nagły początek kaszlu, gorączki lub duszności (co najmniej jeden z tych objawów) oraz bez innej etiolo-gii, która w pełni wyjaśnia obraz kliniczny oraz z hi-storią podróży lub pobytu w kraju o udowodnionej transmisji lokalnej w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów;

t QBDKFOU[ڀKBLʇLPMXJFLPTUSʇDIPSPCʇVLBEVPEEFDIP-wego oraz mający bliski kontakt z potwierdzonym lub prawdopodobnym przypadkiem COVID-19 w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów;

t QBDKFOU [ڀ DJʒ˃Lʇ PTUSʇ JOGFLDKʇ VLBEV PEEFDIPXFHP gorączka i co najmniej jeden objaw choroby układu oddechowego (np. kaszel, duszność), wymagający ho-spitalizacji oraz bez innej etiologii, która w pełni wyja-śnia objawy kliniczne.

Zgodnie ze stanowiskiem WHO i ECDC za przypadek potwierdzony uznano każdą osobę z laboratoryjnym po-twierdzeniem wirusa wywołującego zakażenie COVID-19.

Powyższe kryteria kliniczne i epidemiologiczne stosowano od początku pojawienia się zakażeń w Polsce, jednak donie-sienia dotyczące osób bezobjawowych i ich potencjału prze-noszenia zakażeń, a także pojawianie się szpitalnych ognisk epidemicznych z dużym udziałem pracowników ochrony zdrowia, niejednokrotnie bezobjawowych, zaczęły wpływać na modyfikację zasad postępowania w polskich szpitalach. Coraz szerzej stosowano testy RT-PCR także u osób niespeł-niających kryteriów epidemiologicznych i klinicznych, wyko-nując szeroko zakrojone badania przesiewowe wśród perso-nelu, a ostatnio wśród pacjentów przyjmowanych do szpitala.

W wielu doniesieniach podkreśla się, że u dzieci oraz młodych dorosłych przebieg choroby jest łagodny lub zu-pełnie bezobjawowy w odsetku większym niż u dorosłych [3, 18]. W początkowej fazie epidemii sugerowano, jako nie-zwykle istotną, rolę dzieci jako bezobjawowych przenosicie-li, którzy mogli być źródłem zakażeń innych osób [3]. We-dług definicji przypadku potwierdzonego osoby bezobjawo-we z dodatnim wynikiem testu RT-PCR, niezależnie od wy-stępowania objawów, są kwalifikowane do kategorii osób z COVID-19. Takie podejście pozostaje w pewnej sprzecz-ności z ogólnymi zasadami, jakie stosuje się w epidemiolo-gii chorób zakaźnych. W obecnej pandemii, opisując inte-rakcje drobnoustroju z gospodarzem, całkowicie pomija się stan nosicielstwa (kolonizacji), czyli stan, w którym w ob-rębie organizmu gospodarza stwierdza się obecność specy-ficznego patogenu, lecz brak jest klinicznych objawów cho-roby [2].

UZASADNIENIE PODJĘCIA BADAŃ

Nosiciele (ang. carriers) mogą przekazywać drobnoustro-je innym osobom oraz tworzą istotny rezerwuar patogenów w środowisku, jednak potencjał zakaźności bezobjawowych

nosicieli może być różny i obecnie nie jest on jednoznacz-nie określony dla SARS-CoV-2. Nadal należy stawiać pyta-nia: czy i jaką rolę odgrywają bezobjawowe „zakażenia”, któ-re najprawdopodobniej któ-repktó-rezentują znaczną część przy-padków SARS-CoV-2 w Polsce? Czy zakażenie bezobjawo-we prowadzi do powstania odporności ochronnej [9]? Jak obecne definiowanie i dokumentowanie przypadków po-winno wpłynąć na kontrolę zakażeń SARS-CoV-2 [10]? Czy tworzony w Polsce rejestr spełni oczekiwania i zgromadzi wystarczające dane do prowadzenia skutecznego nadzoru oraz działań przeciwepidemicznych w naszym kraju [16]?

Celem badania jest próba odpowiedzi na pytania, jaką rolę w rozwoju pandemii odgrywają bezobjawowe „zakaże-nia”, które według aktualnych obserwacji reprezentują zna-czącą większość przypadków w Polsce i na świecie. Czy bez-objawowe nosicielstwo wirusa SARS-CoV-2 jest powszech-ne u bezobjawowych dzieci?

MATERIAŁ I METODY

Wymazy z gardła i nosa pobierano od dzieci przyjmo-wanych w okresie od 23 kwietnia do 18 maja 2020 roku do Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ (WSDZ) na Od-dział Pediatryczny lub OdOd-dział Chirurgii i Ortopedii – za-równo w trybie planowym, jak i ostrym.

PRETRIAGE

Ze względu na sytuację epidemiologiczną od 20 marca 2020 roku w Warszawskim Szpitalu dla Dzieci został wpro-wadzony pre-triage. W namiocie rozstawionym przed wej-ściem do szpitala zorganizowano całodobowy dyżur wolon-tariuszy z Fundacji Wsparcia Ratownictwa RK. Każda oso-ba wchodząca na teren szpitala – pacjenci, rodzice oraz pra-cownicy – byli poddawani wstępnemu badaniu. Oznaczano następujące parametry życiowe: temperatura ciała, satura-cja, tętno oraz wypełniano ankietę epidemiologiczną. W ko-lejnych tygodniach rozwoju epidemii w Polsce, gdy kryte-rium pobytu poza granicami kraju straciło znaczenie epi-demiologiczne, wprowadzono nową formę ankiety. Pytania dotyczyły kontaktu w ciągu ostatnich 2 tygodni z osobą za-każoną lub przebywającą na kwarantannie oraz ewentual-nej pracy domowników w: ochronie zdrowia, handlu, służ-bach mundurowych. Rozszerzono także listę objawów, do-dając ból w klatce piersiowej i biegunkę.

Procedura pre-triage’u znacznie usprawniła segregację pacjentów, umożliwiając szybkie ustalenie dalszej ścieżki po-stępowania po badaniu wstępnym. Pacjenci kierowani byli do odpowiedniej Izby Przyjęć – Pediatrycznej lub Chirur-gicznej, natomiast w przypadku uzasadnionego podejrze-nia COVID-19, po telefonicznym ustaleniu miejsca, prze-wożeni transportem medycznym bezpośrednio do oddziału

(3)

zakaźnego, co skracało postępowanie diagnostyczne. W ta-kim przypadku wymazy na obecność SARS-CoV-2 pobiera-no już w oddziale zakaźnym. Z otrzymywanych na bieżąco zwrotnych informacji wynikało, że żadne z przesłanych do oddziału zakaźnego dzieci nie było zakażone SARS-CoV-2.

Wymazy pobierano zgodnie z zaleceniami Konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej [7]. Bada-nie RT-PCR wykonywano w Laboratorium ALAB. Przepro-wadzano je z wykorzystaniem testu GeneFinder™ COVID- -19 PLUS RealAmp metodą RT-PCR. Test ten wykrywa geny RdRP, E i N oraz wirus SARS-CoV-2; posiada certy-fikat CE-IVD. Badanie wykonywane jest z wykorzystaniem kontroli negatywnej, pozytywnej oraz wewnętrznej.

WYNIKI

W Warszawskim Szpitalu dla Dzieci od 23 kwietnia 2020 roku do 18 maja 2020 roku pobrano wymazy z gardła i nosa od 142 dzieci (Oddział Chirurgii i Ortopedii – 108; Oddział Pediatryczny – 34).

Charakterystykę populacji badanych dzieci przedstawio-no w Tabeli 1 – w podziale na 3 grupy: pacjenci przyjmowa-ni do planowych zabiegów; pacjenci operowaprzyjmowa-ni w trybie pil-nym, pacjenci przyjmowani na Oddział Pediatryczny z ob-jawami infekcji, z ujemnym wywiadem epidemiologicznym w kierunku COVID-19.

Do grupy 1 włączono dzieci przyjmowane do szpitala w trybie planowym (n=74). Testy RT-PCR wykonano u nich w trybie ambulatoryjnym około 48 godzin przed zabiegiem, rodzic/opiekun dziecka podpisywał oświadczenie o ko-nieczności poddania się kwarantannie domowej w okresie pomiędzy pobraniem wymazu a przyjęciem do szpitala. Nie wykonywano testów RT-PCR u rodzica/opiekuna, który po-zostawał z dzieckiem w szpitalu. Zgodnie z obowiązującymi

przepisami prawa rodzic/opiekun podczas pobytu w szpi-talu był zobowiązany do używania maski zasłaniającej usta i nos, szpital udostępniał w tym celu maski chirurgiczne.

Do grupy 2 włączono dzieci przyjmowane do szpitala w celu przeprowadzenia zabiegu w trybie pilnym, bez obja-wów zakażenia dróg oddechowych, z ujemnym wywiadem epidemiologicznym (n=34). Wykonywano u nich test RT- -PCR przy przyjęciu do szpitala, do czasu uzyskania wy-niku testu (około 24 godziny) pacjenci ci przebywali w sa-lach jednoosobowych z węzłem sanitarnym. Zabieg ope-racyjny był przeprowadzany zgodnie z kwalifikacją chirur-ga – niezależnie od tego, czy wynik testu był już znany. Jeśli zabieg był wykonywany przy braku dostępności testu, ze-spół chirurgiczny stosował się do wytycznych postępowa-nia opracowanych i wdrożonych przez Zespół Kontroli Za-każeń Szpitalnych (ZKZS).

Do grupy 3 włączono dzieci przyjmowane do Oddziału Pediatrycznego z objawami infekcji, z niskim prawdopodo-bieństwem COVID-19, z ujemnym wywiadem epidemiolo-gicznym (n=34).

Ze względu na najczęściej infekcyjne przyczyny przyjmo-wania dzieci do Oddziału Pediatrycznego przeanalizowano dane wszystkich 34 hospitalizowanych pacjentów w powyż-szym czasie – 47% z nich stanowili chłopcy, a 53% dziew-czynki. Średnia wieku wynosiła 4,7 roku.

Przyczynami hospitalizacji były: zakażenia układu mo-czowego (n=9), nieżyt żołądkowo-jelitowy (n=9), infekcje wirusowe (n=5) – takie jak: mononukleoza zakaźna (n=1), rumień nagły (n=2), infekcja wirusowa górnych dróg od-dechowych (n=2), omdlenia (n=3), pokrzywka (n=1), ból w klatce piersiowej (n=2) oraz inne (n=7). Na podstawie objawów i wywiadu epidemiologicznego nie rozpoznano COVID-19, symptomy stwierdzane u dzieci mogły wystę-pować zarówno w tej chorobie, jak i w wielu innych choro-bach infekcyjnych.

Przyjęcia do szpitala <1. roku życia 2.–5. rok życia 6.–10. rok życia >11. roku życia Razem Dziewczynki

Przyjęcia planowe 1 8 5 4 18

Przyjęcia nagłe 0 2 5 7 14

Przyjęcia do Oddziału Pediatrycznego 5 5 3 5 18

Razem 6 15 13 16 50

Chłopcy

Razem 10 37 17 28 92

Dziewczynki i chłopcy

Razem 16 52 30 44 142

(4)

Najczęstszymi objawami występującymi u pacjentów były: gorączka od 38 do 40°C (n=18), odwodnienie (n=6), bóle brzucha (n=5), wymioty (n=5). Spośród tych sympto-mów można wyróżnić objawy występujące w przypadku za-każenia wirusem SARS-CoV-2: gorączkę i wymioty. Wśród dzieci gorączkujących u ośmiu rozpoznano zakażenie układu moczowego, u pięciu nieżyt żołądkowo-jelitowy, u dwóch ru-mień nagły, u jednego mononukleozę zakaźną, u jednego in-fekcję wirusową górnych dróg oddechowych bez rozpozna-nia czynnika etiologicznego oraz u jednego podejrzenie pro-cesu rozrostowego. Natomiast u wszystkich dzieci z wymio-tami rozpoznano nieżyt żołądkowo-jelitowy. U całej badanej grupy wykonano badanie RT-PCR w celu wykrycia RNA wi-rusa SARS-CoV-2. Nie stwierdzono wyników dodatnich oraz wątpliwych, wszystkie wyniki testów były ujemne.

W Oddziale Chirurgii i Ortopedii badania wykonano u 108 dzieci, 74 w trakcie przygotowania do zabiegów pla-nowych (wodniak, spodziectwo, stulejka, wnętrostwo, prze-puklina brzuszna, usunięcie zespolenia, wyrośl chrzęstno- -kostna, przyrośnięty język), u 34 dzieci przy przyjęciu do zabiegów w trybie pilnym (ostre zapalenie wyrostka robacz-kowego, złamanie kończyny, oparzenie). Zarówno w zabie-gach w trybie planowym, jak i pilnym przeważali chłopcy – odpowiednio 75% i 59%. Podobnie jak w Oddziale Pedia-trycznym wszystkie wyniki testów RT-PCR były ujemne.

OMÓWIENIE I WNIOSKI

Dane pochodzące z Ministerstwa Zdrowia (MZ) z dnia 24 maja 2020 roku mówią o wykonanych 767 441 testach RT- -PCR, 701 969 przebadanych osobach oraz 21 236 osobach zakażonych, wśród których – według Głównego Inspekto-ra Sanitarnego (GIS) i MZ – około 15% to osoby objawo-we, wymagające hospitalizacji, a około 4,5% zmarło. Zatem w populacji osób przebadanych, niejednokrotnie w ogni-skach epidemicznych, jedynie około 3% miało dodatni wy-niki testu. Przywracanie pracy w trybie przyjęć planowych w placówkach medycznych w pełnym zakresie oznacza, że należy określić na jaką skalę wykonywać badania przesiewo-we u osób bezobjawowych – czy tylko u osób mających ob-jawy czy też szukać bezobjawowych nosicieli.

Wirus grypy pandemicznej H1N1 z 2009 roku również powodował różnorodny przebieg choroby, niejednokrotnie łagodny lub prawdopodobnie także bezobjawowy. Szybko rozprzestrzenił się na całym świecie i ostatecznie stał się en-demiczny. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła pande-mię nowej grypy A/H1N1 dnia 11 czerwca 2009 roku, a już 16 lipca 2009 roku poinformowała, że pandemia ta jest naj-szybciej rozprzestrzeniającą się chorobą w historii i bezcelo-we jest zatem odnotowywanie każdego przypadku [4]. Zre-widowano wymagania wobec władz sanitarnych poszczegól-nych krajów. Zobowiązano je jedynie do zgłaszania ciężkich

przypadków i zachorowań zbiorowych, zgonów spowodo-wanych chorobą lub przypadków o nietypowym przebie-gu. Nie badano osób bezobjawowych i nie były one zgłasza-ne jako przypadki choroby. Zatem nie można porównać da-nych i doświadczeń zbierada-nych teraz z tymi sprzed 11 lat.

Czy poszukiwanie bezobjawowych nosicieli SARS-CoV-2 w polskiej populacji jest działaniem niezbędnym dla bezpie-czeństwa pacjentów i pracowników ochrony zdrowia, w jakiej skali, w jakich grupach ryzyka należy prowadzić badania prze-siewowe u osób bez objawów i bez wywiadu epidemiologicz-nego oraz jakie postępowanie wdrożyć jako standard w pla-cówkach ochrony zdrowia? Mnogość często niespójnych ze sobą zaleceń bardzo utrudnia pracę personelu medycznego oraz powoduje niejednokrotnie wdrożenie, prawdopodobnie nadmiernych, działań przeciwepidemicznych, począwszy od stosowania środków ochrony osobistej, poprzez stosowanie środków dezynfekcyjnych, aż po wykonywanie testów diagno-stycznych u osób bezobjawowych przyjmowanych do szpitala. Bezobjawowi przenosiciele mogą stanowić istotny pro-blem w rozprzestrzenianiu się pandemii. Nie jest znany ich potencjał zakaźny, w związku z tym istnieje silna tenden-cja wykonywania testów RT-PCR. W badaniu przeprowa-dzonym wśród obywateli Japonii ewakuowanych z Wuhan (Chiny) 30% osób z wynikiem dodatnim nie wykazywa-ło objawów choroby. W badaniach przeprowadzonych we Włoszech odsetek ten wynosił 43% [19]. Wiele innych auto-rów auto-również podejmuje ten temat jako istotny w przebiegu pandemii [5, 11]. W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy nie znaleziono żadnego bezobjawowego nosiciela wi-rusa SARS-CoV-2 wśród 142 badanych dzieci.

Jakie jest znaczenie bezobjawowych przenosicieli w Pol-sce? Według różnych doniesień należało spodziewać się od kilku do kilkunastu procent bezobjawowo zakażonych dzie-ci przyjmowanych do szpitala. Jednak uzyskany wynik w ba-daniu Autorów jest zupełnie odmienny niż to wynika ze wstępnych badań przeprowadzonych w rejonach o udoku-mentowanym szerokim rozprzestrzenianiu się wirusa. Ba-danie zaprezentowane w niniejszej pracy, przeprowadzone na stosunkowo niewielkiej grupie pacjentów, nie może co prawda z pewnością wykluczyć hipotezy, że dzieci spełnia-ją szczególną rolę w rozprzestrzenianiu się wirusa w popu-lacji, lecz powinno skłonić do zastanowienia się, czy rzeczy-wiście należy wykonywać u wszystkich testy przesiewowe, uznając je za rezerwuar koronawirusa. Z wielu dotychczaso-wych obserwacji wynika, że to głównie dorośli chorują oraz zarażają dzieci. W wywiadach zbieranych przy przyjęciu do Oddziału Pediatrycznego wszystkie dzieci były objęte samo-kwarananną domową ze względu na zamknięcie żłobków, przedszkoli i szkół, natomiast to dorośli domownicy kon-taktowali się z innymi osobami w pracy, w sklepie czy też w środkach transportu miejskiego [6]. W jednym z badań stwierdzono, że większość chorych dzieci ma udokumento-wane zakażenia z powodu transmisji domowej [3, 17]. To

(5)

powinno podnieść rangę zbierania wywiadu epidemiolo-gicznego, który – jeśli jest prawidłowy – może mieć wyższą wartość prognostyczną niż badanie RT-PCR.

Autorzy mają na uwadze, że wyniki prezentowane w ni-niejszej publikacji dotyczą okresu zwiększonego reżi-mu sanitarnego w Polsce, zamkniętych szkół, przedszko-li, żłobków, czyli miejsc łatwej transmisji chorób wiruso-wych. Po zniesieniu większości zakazów, po powrocie dzie-ci do żłobków i szkół sytuacja może ulec zmianie. W tym przypadku prawidłowo zebrany wywiad, zmodyfikowa-na do bieżącej sytuacji ankieta da wskazówki, czy dziecko jest w grupie ryzyka zwiększonej transmisji wirusa. Obec-nie jednak rola dzieci jako istotnego źródła zakażeń SARS- -CoV-2 wydaje się niepotwierdzona.

Jak powinno się zatem postępować przy przyjęciu do szpitala dziecka bez objawów wskazujących na COVID-19 oraz z ujemnym wywiadem epidemiologicznym?

W zaleceniach postępowania w zakażeniach SARS- -CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 31 marca 2020 roku w punk-cie 5.1. znajdują się wskazówki diagnostyczne dla posta-ci bezobjawowych [24]. Wskazywana jest konieczność wy-kluczenia innych patogenów odpowiedzialnych za infek-cje górnych dróg oddechowych. Nie jest jednoznacznie wskazane, czy pobieranie wymazu należy wykonać jedno-czasowo z badaniami w kierunku innych patogenów czy też dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników na obec-ność innych patogenów. W rekomendacjach i komunika-tach Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP) z 4 oraz 13 maja 2020 roku znajduje się wyraźne wskazówki, z któ-rych wynika, że nie zaleca się pobierania przesiewowych wymazów w kierunku SARS-CoV-2 przed planową hospi-talizacją (wyjątek: testy u pacjentów z ciężkimi zaburze-niami odporności, m.in. hematologicznymi i onkologicz-nymi) [13–15]. PTP podkreśla istotną rolę prawidłowo ze-branego wywiadu (narażenie dziecka przez domowników na ekspozycję na wirusa, ewentualne objawy chorobowe u domowników, prezentowane przez dziecko objawy) jako czynnika uzasadniającego podejrzenie objawowej lub bez-objawowej infekcji SARS-CoV-2. Polskie Towarzystwo Pe-diatryczne podkreśla, że czułość testu zależy m.in. od ja-kości pobrania (czułość 63% – wymaz z nosa; 32% – wy-maz z gardła), a ujemny wynik testu określa status pacjen-ta w momencie pobrania badania. W zaleceniach eksper-ci zwracają uwagę na izolację nowo przyjmowanych pa-cjentów, stosowanie odpowiednich środków ochrony in-dywidualnej, dezynfekcję sprzętów i pomieszczeń oraz zapewnienie odpowiednich warunków w czasie wykony-wania procedur diagnostycznych i leczniczych. To stano-wisko wydaje się być racjonalne i możliwe do zastosowa-nia w dłuższej perspektywie, choć prawdopodobnie bar-dzo trudne w zakresie izolacji w odrębnych salach, który-mi szpitale nie dysponują w wystarczającej liczbie.

Polskie Towarzystwo Chirurgiczne (PTCh) w zalece-niach z 15 kwietnia 2020 roku podkreśla, że sale operacyjne są obszarami wysokiego ryzyka przenoszenia zakażeń ukła-du oddechowego [23]. W wytycznych zaznaczono, że intu-bacja to jeden z najbardziej ryzykownych etapów zabiegu operacyjnego, niezależnie od statusu SARS-CoV-2, co jest podkreślane także w rekomendacjach Agencji Oceny Tech-nologii Medycznych i Taryfikacji oraz od dawna ma zastoso-wanie w procedurach WSDZ [1]. W wytycznych PTCh jako niezbędne przed operacją podaje się wykonanie testu w kie-runku SARS-CoV-2, o ile stan chorego pozwala na ocze-kiwanie na wynik. W przypadkach zabiegów nagłych i pil-nych, gdy nie ma możliwości wykonania szybkich testów immunologicznych lub RT-PCR, należy założyć, iż każdy operowany pacjent jest zakażony SARS-CoV-2. W odnie-sieniu do badań pilotażowych przestawionych w niniejszej pracy wydaje się, że nie dotyczy to jednak populacji dziecię-cej w Polsce, a zatem szpitale pediatryczne powinny kiero-wać się zaleceniami PTP, przedstawionymi w skrócie powy-żej. Szeroko zakrojone badania przesiewowe ukierunkowa-ne na wykonywanie testów RT-PCR u bezobjawowych dzie-ci oraz z ujemnym wywiadem epidemiologicznym zdecy-dowanie zwiększają koszt hospitalizacji, gdyż powiązane są m.in. z wykonywaniem testów oraz przy zastosowaniu pro-cedur rekomendowanych przez PTCh z używaniem środ-ków ochrony indywidualnej w takim zakresie jak w przy-padku kontaktu z osobami z rozpoznanym lub podejrzewa-nym zakażeniem COVID-19.

Jak wykazują różne obserwacje, dzieci rzadziej niż do-rośli wykazują objawy zakażenia SARS-CoV-2, jak rów-nież niewiele jest bezpośrednich dowodów na to, że bezob-jawowe dzieci odgrywają główną rolę w rozprzestrzenianiu się COVID-19. W jednym z badań, w którym przeanalizo-wano 31 domowych ognisk COVID-19 w Chinach, Singa-purze, Korei Południowej, Japonii i Iranie, stwierdzono, że dzieci były źródłem infekcji tylko w trzech z tych przypad-ków [25]. Wspólna komisja międzynarodowych ekspertów z Chin i WHO, która zbadała pierwszą epidemię COVID-19 w Chinach, nie wykryła, poprzez śledzenie kontaktów, przy-padków, w których nastąpiło przeniesienie z dziecka na oso-bę dorosłą [22]. Być może wczesne zamknięcie żłobków, przedszkoli i szkół w połączeniu z mniejszą podatnością dzieci na objawowe infekcje mogą mieć wpływ ograniczone przenoszenie koronawirusa przez dzieci. Chociaż rola, jaką dzieci odgrywają w przenoszeniu wirusa, jest niejasna, do-wody konsekwentnie wykazują, że są one mniej narażone na zakażenie niż dorośli i mniej prawdopodobne jest, że będą rozsiewać zakażenie w warunkach domowych.

Uzyskanie w badaniu 100% ujemnych wyników testu RT- -PCR wykrywającego RNA wirusa SARS-CoV-2, powodu-je, że należy się zastanowić czy rutynowe wykonywanie te-stów RT-PCR u pacjentów pediatrycznych bez dodatniego wywiadu epidemiologicznego oraz bez objawów typowych

(6)

dla COVID-19 ma sens? Dostępna, jednak jeszcze fragmen-taryczna, wiedza nie daje jednoznacznej odpowiedzi. Bez-objawowi przenosiciele nie stanowią dla lekarzy wyzwania w sensie terapeutycznym, natomiast wciąż pozostają nieroz-wiązanym problemem diagnostycznym i epidemiologicz-nym. Jednakże, biorąc pod uwagę przeanalizowane wyniki badań i obserwację sytuacji epidemiologicznej na Mazow-szu oraz w innych województwach, wydaje się, że stosowa-nie środków ochrony indywidualnej właściwe do zagrożeń, stosowanie procedur mających na celu kontrolę gromadze-nia się pacjentów w poczekalgromadze-niach/izbach przyjęć, ograni-czenie liczby pacjentów oczekujących na wizytę w tym sa-mym czasie i zapewnienie odpowiedniej przestrzeni w celu zachowania odległości minimum 1,5 metra pomiędzy ocze-kującymi pacjentami, a także szczegółowe przeprowadzenie wywiadu epidemiologicznego to działania wystarczające do ochrony pacjentów i personelu w szpitalach pediatrycznych.

Niniejsza praca jest próbą zwrócenia uwagi na powyższe problemy, z którymi w najbliższych tygodniach i miesiącach, w trakcie powrotu do coraz bardziej intensywnej pracy, będą borykać się jednostki ochrony zdrowia. Autorzy liczą na ra-cjonalne uregulowanie metod postępowania przez Główny In-spektorat Sanitarny i Ministerstwo Zdrowia poprzez tworzenie wspólnych rekomendacji dla wszystkich grup zawodowych. Autorzy mają także nadzieję, że niniejsze opracowanie uru-chomi chęć dzielenia się informacjami na temat aktualnej sy-tuacji epidemiologicznej, poprzez publikowanie tych danych, co poszerzy wiedzę na temat wirusa, jego zakaźności i dyna-miki rozprzestrzeniania się oraz pozwoli prawdopodobnie na racjonalizację stosowanych obecnie procedur postępowania.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryﬁkacji. Polskie zalecenia diagno-styczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami za-każonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2. Wersja 1.0. AOTM (onli-ne) 2020; https://www.aotm.gov.pl/www/zalecenia-covid-19-2/

2. Casadewall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: redeﬁning the basic con-cepts of virulence and pathogenicity. Infect Immun 1999;67(8):3703–3713. 3. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children – United

States, February 12 – April 2, 2020. Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(14):422–426. 4. Chan M. World now at the start of 2009 inﬂuenza pandemic. World He-alth Organization (online); https://www.who.int/mediacentre/news/state-ments/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/

5. Day M. Covid-19: four ﬁfths of cases are asymptomatic, China ﬁgures indica-te. BMJ 2020;369:m1375.

News (online); https://www.polsatnews.pl/wiadomosc/2020-05-21/dzieci-moga-zakazac-doroslych-koronawirusem-ekspert-odpowiada/

7. Dzierżanowska-Fangrat K, Ozorowski T, Burdynowski K et al. Zasady pobiera-nia i transportu materiału do badań metodami molekularnymi RT PCR w kie-runku SARS-CoV-2; https://adst.mp.pl/s/www/covid19/Pobieranie_materia-%C5%82u_na_badanie_w_kierunku_SARS_CoV-2_v1404.pdf

8. European Centre for Disease Prevention and Control. Case deﬁnition for co-ronavirus disease 2019 (COVID-19), as of 29 may 2020. CDC (online); https:// www.ecdc.europa.eu/en/case-definition-and-european-surveillance-human-infection-novel-coronavirus-2019-ncov

9. Grzelak L, Temmam S, Planchais C et al. SARS-CoV-2 serological analy-sis of COVID-19 hospitalized patients, pauci-symptomatic individuals and blood donors. medRxiv (online); https://www.medrxiv.org/conten-t/10.1101/2020.04.21.20068858v1

10. Li R, Pei S, Chen B et al. Substantial undocumented infection facilita-tes the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science 2020;368(6490):489–493.

11. Heneghan C, Brassey J, Jeﬀerson T. COVID-19: what proportion are asympto-matic? Centre for Evidence-Based Medicine (online); https://www.cebm.net/ covid-19/covid-19-what-proportion-are-asymptomatic/

12. https://www.worldometers.info/coronavirus/

13. Jackowska T, Peregud-Pogorzelski J, Marczyńska M, Czajka H. Rekomendacje polskiego towarzystwa pediatrycznego i konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii dotyczące opieki ambulatoryjnej nad dziećmi w czasie pandemii CO-VID-19, wywołanej wirusem SARS-CoV-2. Prz Pediatr 2020;49(2):19–22. 14. Komunikat 1. Planowe hospitalizacje i badania diagnostyczne u dzieci

w okre-sie pandemii SARS-CoV-2 (online); https://ptp.edu.pl/dokumenty/covid/Ko-munikat_kk_2020.05.04.pdf

15. Komunikat 2. Planowe hospitalizacje i badania diagnostyczne u dzieci z za-burzeniami odporności w okresie pandemii SARS-CoV-2 (online); https://ptp. edu.pl/dokumenty/covid/Komunikat_kk_2020.05.12.pdf

16. Krajowe rejestry medyczne. Krajowy rejestr pacjentów z COVID-19; https://re-jestrcovid.mz.gov.pl/

17. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C et al. Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. medRxiv (online); https://www.medrxiv.org/con-tent/10.1101/2020.04.17.20053157v1

18. Qiu H, Wu J, Hong L, Luo Y, Song Q, Chen D. Clinical and epidemiological featu-res of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, Chi-na: an observational cohort study. Lancet Inf Dis 2020;20:689–696. 19. The BMJ Opinion. How much is COVID-19 spreading via asymptomatic _versus

symptomatic infection; https://blogs.bmj.com/bmj/2020/05/04/how-muc-h-is-covid-19-spreading-via-asymptomatic-versus-symptomatic-infections/ 20. World Health Organization. Case deﬁnition for surveillance of severe acute

re-spiratory syndrome (SARS). WHO (online); https://www.who.int/csr/sars/ca-sedeﬁnition/en/

21. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) situation report. WHO (online); https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavi-rus-2019/situation-reports/

22. World Health Organization. Report of the WHO – China joint mission on coro-navirus disease 2019 (COVID-19). WHO (online); https://www.who.int/ 23. Wytyczne postępowania w oddziałach zabiegowych szpitali

niejednoimien-nych podczas pandemii COVID-19 (online); https://www.tchp.pl/images/ PPCh_Zalecenia_chirurgiczne_COVID-19.pdf

24. Zalecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Świat Lekarza 2020 (online); http://swiatlekarza.pl/zalecenia-postepowania-w-zakazeniach-sars-cov-2-polskiego-towarzystwa-epidemiologow-i-lekarzy-chorob-zakaznych/ 25. Zhu Y, Bloxham CJ, Hulme KD et al. Children are unlikely to have been the

primary source of household SARS-CoV-2 infections. medRxiv (online) 2020; https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.26.20044826v1