Wrażliwość na nitroksolinę bakterii izolowanych z zakażeń dróg moczowych

(1)

ANNA CHMIELEWSKAHOŁUB2_{| STEFANIA GIEDRYSKALEMBA}2

WRAŻLIWOŚĆ NA NITROKSOLINĘ BAKTERII IZOLOWANYCH

Z ZAKAŻEŃ DRÓG MOCZOWYCH

BACTERIA CAUSING URINARY TRACT INFECTIONS AND THEIR SENSITIVITY TO NITROXOLINE

STRESZCZENIE: Nitroksolina jest chemioterapeutykiem stosowanym w ostrych za-każeniach układu moczowego (ZUM) oraz zaostrzeniach nawracających zakażeń dol-nych dróg moczowych, wywoływadol-nych przez Escherichia coli. Celem badań była oce-na wrażliwości oce-na ten lek bakterii izolowanych z moczu oraz porówoce-nanie wyników z wrażliwością na kotrimoksazol i nitrofurantoinę. Badaniami objęto 300 szczepów. Pałeczki Gram- -ujemne stanowiły 93%, w tym: E. coli – 83,5%, ziarenkowce Gram-dodatnie – 7,0%. Szcze-py E. coli wykazywały bardzo wysoki odsetek wrażliwości na nitroksolinę (wyższy niż na kotrimoksazol i nitrofurantoinę), inne gatunki pałeczek Gram-ujemnych – zróżnicowa-ny, a ziarenkowce Gram-dodatnie – niski. Zróżnicowane wyniki wrażliwości na nitroksoli-nę wśród innych pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wymagają dalszych badań w celu ewentualnego rozszerzenia wskazań do stosowania tego chemioterapeutyku w ZUM.

SŁOWA KLUCZOWE: nitroksolina, pałeczki Gram-ujemne, zakażenie układu moczowego, zia-renkowce Gram-dodatnie

ABSTRACT: Nitroxoline is a chemotherapeutic which is used in acute and recurrent urinary tract infections (UTI) caused by Escherichia coli. The aim of the study was to estimate the sensi-tivity of strains that were isolated from urine to nitroxoline and to compare the results with sen-sitivity to co-trimoxazole and nitrofurantoin. Studies included 300 strains. Gram-negative rods constituted 93.0%, out of which 83.5% were E. coli and 7.0% were Gram-positive cocci. It was found that sensitivity of E. coli to nitroxoline was higher than to co-trimoxazole and nitrofuran-toin. The sensitivity of other Gram-negative rods was varied and weak in the case of Gram-po-sitive cocci. Varied sensitivity to nitroxoline of other rods from the Enterobacteriaceae family ne-eds further research in order to perhaps widen the scope of indications for nitroxoline in UTI. KEY WORDS: Gram-negative rods, Gram-positive cocci, nitroxoline, urinary tract infections

1 Katedra Mikrobiologii, Immunologii i Medycyny Laboratoryjnej Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 2 ALAB Laboratoria Sp. z o.o. w Warszawie } MAGDALENA KACZAŁA

Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Katedra Mikrobiologii, Immunologii i Medycyny Laboratoryjnej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie,

ul. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin, e-mail: mkaczala@pum.edu.pl

Wpłynęło: 16.08.2017 Zaakceptowano: 27.08.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017048

WSTĘP

Nitroksolina jest chemioterapeutykiem o działaniu prze-ciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym, dostępnym w pol-skim lecznictwie. Należący do pochodnych hydroksycho-liny związek chelatuje różne dwuwartościowe kationy wy-magane do aktywności istotnych enzymów drobnoustrojów, szczególnie polimerazy RNA [1]. Nitroksolina wykazuje ak-tywność wobec większości Gram-ujemnych i Gram-dodat-nich uropatogenów, mykoplazm – Mycoplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum i grzybów z rodzaju Candida [2–4].

Działanie przeciwbakteryjne tego leku wobec Enterococcus spp., Acinetobacter spp. i Serratia spp. jest zróżnicowane; zaś szczepy Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia i

Ste-notrophomonas maltophilia posiadają w stosunku do

nie-go naturalną oporność [2]. Wskazaniem do stosowania nik-troksoliny są ostre zakażenia układu moczowego (ZUM; zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczo-wej) oraz zaostrzenia przewlekłych nawracających zakażeń dolnych dróg moczowych wywoływanych przez wrażliwe

(2)

drobnoustroje. Po podaniu doustnym chemioterapeutyk osiąga stężenie terapeutyczne w czasie 1–2 godzin, wiąże się z białkami w około 10%, jest wydalany głównie przez nerki w postaci glukuronianów i siarczanów [5].

Zakażenia układu moczowego stanowią około 20% wszystkich infekcji pozaszpitalnych, co plasuje je na dru-gim miejscu, po zakażeniach układu oddechowego. ZUM są również najczęstszą przyczyną infekcji szpitalnych (ang. ho-spital-acquired infections – HAI) – około 40%. Występują zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Ze względu na uwarun-kowania anatomiczne, ZUM rozwija się znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn [6, 7].

Głównymi czynnikami etiologicznymi zakażeń ukła-du moczowego są bakterie pochodzące z przewoukła-du pokar-mowego, przedsionka pochwy lub okolicy cewki moczowej. Najczęściej są to pałeczki Gram-ujemne z rodziny

Entero-bacteriaceae, takie jak: Escherichia coli (80–90% u pacjentów

ambulatoryjnych, 30–50% u chorych szpitalnych),

Klebsiel-la pneumoniae, Proteus mirabilis i inne. Z bakterii

Gram-do-datnich najczęściej izoluje się: ziarenkowce Enterococcus,

Streptococcus agalactiae oraz gatunki z rodzaju Staphylococ-cus [6, 7].

W leczeniu niepowikłanych ZUM jako leki I rzutu w prak-tyce ambulatoryjnej zalecane są głównie kotrimoksazol

(trimetroprim + sulfametoksazol) oraz pochodne nitrofu-ranu (nitrofurantoina, furagina). W dalszej kolejności roz-ważane są antybiotyki beta-lakatamowe i chinolony [6–8].

Celem niniejszego badania była ocena wrażliwości na ni-troksolinę bakterii izolowanych z moczu oraz porównanie wyników z podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu ZUM.

MATERIAŁ I METODY

Przedmiotem analizy było 300 szczepów wyhodowanych w latach 2015–2017 z próbek moczu od pacjentów ambula-toryjnych (215 kobiet, 85 mężczyzn), w wieku od 2. do 85. roku życia (średnio – 54,3 roku), leczonych w jednostkach POZ na terenie Szczecina. Mocz posiewano ezą kalibro-waną o pojemności 0,001 μl na podłoża CNA i chromID® CPS® Elite (bioMérieux). U wszystkich pacjentów po 18 go-dzinach inkubacji w 35,5°C stwierdzono znamienną bakte-riurię – około 104_–105_{cfu/ml moczu, zaś w badaniu}

ogól-nym moczu wykonaogól-nym równolegle obserwowano cechy wskazujące na stan zapalny dróg moczowych (podwyższo-ne pH moczu, leukocyturia oraz in(podwyższo-ne). Identyfikację bak-terii prowadzono w oparciu o charakterystyczny wygląd

Drobnoustrój Liczba szczepów badanych

300 (100%)

Liczba szczepów wrażliwych na nitroksolinę

235 (78,3%)

Liczba szczepów wrażliwych na kotrimoksazol

184 (61,3%)

Liczba szczepów wrażli-wych na nitrofurantoinę 213 (71,0%)

Pałeczki Gram-ujemne 279 (93,0%) 229 (82,1%) 229 (82,1%) 199 (71,3%)

Escherichia coli 230 (82,4%) 207 (90,0%) 207 (90,0%) 196 (85,2%)

Escherichia coli ESBL(+) 2 2 (100,0%) 2 (100,0%) 2 (100,0%)

Escherichia coli AmpC(+) 1 1 (100,0%) 1 (100,0%) 1 (100,0%)

Klebsiella pneumoniae 20 (7,2%) 4 (25,0%) 4 (25,0)%) *

Klebsiella pneumoniae ESBL(+) 6 5 (83,3%) 5 (83,3%) *

Klebsiella oxytoca 2 1 (50,0%) 1 (50,0%) *

Raoultella planticola 1 0 0 *

Proteus vulgaris 1 0 0 **

Proteus mirabilis 8 (3,5%) 6 (75,0%) 6 (75,0%) **

Enterobacter cloacae 3 1 (33,3%) 1 (33,3%) *

Enterobacter cloacae ESBL(+) 2 0 0 *

Enterobacter aerogenes 1 1 (100,0%) 1 (100,0%) * Citrobacter freundii 2 1 (50,0%) 1 (50,0%) * Ziarenkowce Gram-dodatnie 21 (7,0%) 6 (28,6%) 6 (28,6%) 14 (66,6%) Enterococcus faecalis 12 (60,0%) 3 (25,0%) 3 (25,0%) 10 (83,33%) Enterococcus faecium 1 0 0 0 Streptococcus agalactiae 3 (14,3%) 0 0 3 (100%) Staphylococcus saprophyticus 1 0 0 1 (100%) Staphylococcus epidermidis 1 1 (100,0%) 1 (100,0%) * Staphylococcus pasteuri 2 2 (100,0%) 2 (100,0%) * Staphylococcus haemolyticus 1 0 0 *

(3)

kolonii na podłożach CNA i CPS, z wykorzystaniem te-stów biochemicznych (ID GN i ID GP, bioMérieux) i sero-logicznych (Strepto-Kit, bioMérieux). Wrażliwość szczepów na leki przeciwdrobnoustrojowe oceniano metodą dyfuzyj-no-krążkową (krążki firmy Becton Dickinson) na podłożu MHE (bioMérieux), zgodnie z aktualnymi zaleceniami EU-CAST. Do wykrycia oporności typu ESBL (ang. extended--spectrum beta-lactamases) i AmpC zastosowano: cefotak-sym (30 μg), amoksycylinę z kwasem klawulanowym (20/10 μg), ceftazydym (30 μg) i cefepim (30 μg), ułożone w odle-głości 2 cm. Beta-laktamazy typu ESBL wykryto u 8 pów, natomiast typu AmpC – w przypadku jednego szcze-pu. W latach 2015–2016 wrażliwość na nitroksolinę okre-ślano krążkami z nitroksoliną o stężeniu 20 μg (Becton Dic-kinson). Ze względu na brak w tym okresie wytycznych EU-CAST dla nitroksoliny, zgodnie z zaleceniem producenta krążków dla szczepów wrażliwych przyjęto strefę zahamo-wania wzrostu ≥18 mm. W 2017 roku do określenia wraż-liwości na nitroksolinę stosowano krążki o stężeniu 30 μg i interpretację: szczep wrażliwy ≥15 mm (według wytycz-nych EUCAST 2017) [9].

WYNIKI

Do oceny wrażliwości na nitroksolinę oraz kotrimok-sazol i nitrofurantoinę wykorzystano 300 szczepów izolo-wanych z moczu pacjentów z objawami ZUM, aczkolwiek w przypadku niektórych szczepów nie oznaczano wrażli-wości na kotrimoksazol lub nitrofurantoinę (lek nie jest re-komendowany w leczeniu ZUM lub szczep jest naturalnie oporny). Szczegółowe wyniki zamieszczono w Tabeli 1.

Najczęściej z moczu izolowano pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (93,0%), w tym 83,5% sta-nowiły szczepy Escherichia coli, 9,3% – Klebsiella

pneumo-niae, 3,5% – Proteus mirabilis, a 1,8% – Enterobacter cloacae.

Wśród 230 izolatów E. coli niewytwarzających beta-lakta-maz typu ESBL i AmpC wrażliwość na nitroksolinę wyka-zywało 90,0% szczepów, na nitrofurantoinę – 85,2%, a na kotrimoksazol –70,4%. Obydwa szczepy E. coli wytwarza-jące ESBL i jeden AmpC były wrażliwe na nitroksolinę i ni-trofurantoinę, zaś oporne na kotrimoksazol. Wrażliwość na nitroksolinę stwierdzono u 4 z 20 izolatów K.

pneumo-niae ESBL(-) oraz u 5 z 6 szczepów K. pneumopneumo-niae ESBL(+),

a wrażliwość na kotrimoksazol wykazały odpowiednio 3 i jeden szczep. 6 z 8 szczepów P. mirabilis (75%) cecho-wało się wrażliwością na nitroksolinę, a na kotrimoksazol – 4. Z kolei wszystkie 5 izolatów E. cloacae, w tym 2 szczepy ESBL(+), wykazały wrażliwość na kotrimoksazol, a tylko je-den – ESBL(-) – na nitroksolinę. Pozostałe gatunki pałeczek Gram-ujemnych, izolowane jako pojedyncze szczepy, wyka-zywały różną wrażliwość na nitroksolinę i kotrimoksazol. Łącznie wrażliwością na nitroksolinę cechowało się 78,3%

analizowanych pałeczek Gram-ujemnych, na kotrimoksazol – 61,3%, natomiast na nitrofurantoinę – 71,0%.

Ziarenkowce Gram-dodatnie wyhodowano z moczu jako prawdopodobny czynnik etiologiczny ZUM jedynie w 7,0%, w tym najczęściej były to E. faecalis (60,0%) oraz S.

agalac-tiae (14,3%). Jedynie 3 z 12 izolatów E. faecalis wykazały

wrażliwość na nitroksolinę, zaś 10 na nitrofurantoinę. Po-zostałe gatunki ziarenkowców Gram-dodatnich, izolowane jako pojedyncze szczepy, demonstrowały różną wrażliwość na nitroksolinę, kotrimoksazol i nitrofurantoinę. Łącznie wrażliwość na nitroksolinę wykazało 28,6% badanych zia-renkowców Gram-dodatnich, na kotrimoksazol – 19,0%, a na nitrofurantoinę – 66,6%.

OMÓWIENIE

Nitroksolina (5-nitro-8-hydroksychinolina) została opi-sana w latach 50. XX wieku, a w 1962 roku wprowadzona do leczenia i profilaktyki ostrych oraz nawracających ZUM w krajach europejskich. Ten chemioterapeutyk próbowa-no również stosować w odmiedniczkowym zapaleniu ne-rek, zapaleniu gruczołu krokowego oraz zakażeniach grzy-biczych [10]. Pierwsze prospektywne, randomizowane ba-dania dotyczące stosowania nitroksoliny w leczeniu nie-powikłanych zakażeń układu moczowego u dorosłych i w profilaktyce ZUM u dzieci, wprawdzie z małą liczbą pa-cjentów, zostały opublikowane pod koniec lat 80. XX wie-ku [11]. Kolejne cztery prospektywne, randomizowane ba-dania z próbą pojedynczo ślepą, porównujące stosowanie nitroksoliny z grupami kontrolnymi leczonymi norflok-sacyną lub kotrimoksazolem, zostały wykonane w Niem-czech w latach 1992–1993, jednak nie zostały opublikowane. W innych badaniach niemieckich, analizujących 499 szcze-pów E. coli izolowanych z moczu w 2010 roku, wykazano ich pełną wrażliwość na nitroksolinę, pomimo występowa-nia w tej grupie oporności na inne leki stosowane w lecze-niu niepowikłanego ZUM, takie jak: amoksycylina, kotri-moksazol, cyprofloksacyna i cefuroksym [12]. W 2014 roku Naber i wsp. – na podstawie przeglądu dostępnej literatury (26 prac nienadzorowanych – 1206 pacjentów, 2 randomi-zowane opublikowane – 148 pacjentów oraz 4 badania nie-opublikowane – 466 pacjentów) i danych indywidualnych (9800 osób) pochodzących z badań marketingowych – do-konali metaanalizy skuteczności (eliminacja bakteriurii) i tolerancji nitroksoliny w leczeniu nieskomplikowanych za-każeń układu moczowego [11]. Wykazano m.in. podobną skuteczność nitroksoliny w porównaniu z kotrimoksazolem i norfoksacyną w leczeniu nieskomplikowanych ZUM, po-dobne bezpieczeństwo stosowania (działania niepożądane – 9,4% vs. 7,8%) oraz eradykację bakteriurii >90%. Biorąc po uwagę narastanie oporności uropatogenów na kotri-moksazol i fluorochinolony, ale nie na nitroksolinę w ciągu

(4)

ostatnich 20 lat, autorzy zaproponowali rozważenie nitrok-soliny jako jednego z leków I rzutu w leczeniu nieskompli-kowanych zakażeń układu moczowego.

Obecnie nitroksolina posiada autoryzację firmową do stosowania w profilaktyce i leczeniu ostrych oraz nawraca-jących ZUM w: Niemczech, Bułgarii, Rumunii, Chorwacji, Czarnogórze oraz Bośni i Hercegowinie [13]. W Polsce lek został zarejestrowany w 2012 roku.

Europejski Komitet EUCAST (ang. European Commit-tee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – opracowują-cy jednolite, obowiązujące we wszystkich krajach europej-skich zasady oznaczania i interpretacji wyników oznacza-nia lekowrażliwości drobnoustrojów – pierwsze propozycje wartości granicznych (ang. breakpoints) oraz rozkład mini-malnych stężeń hamujących (ang. minimal inhibitory con-centration – MIC) nitroksoliny dla różnych szczepów bak-terii zamieścił dopiero 6 października 2015 roku [13]. Na podstawie wytycznych niemieckiego komitetu NAK (Na-tionales Antibiotika-Sensitivitätstest-Komitee) zapropono-wano wartości graniczne jedynie dla szczepów E. coli izolo-wanych z nieskomplikoizolo-wanych ZUM: szczepy wrażliwe ≤16 mg/l, szczepy oporne ≥16 mg/l [14]. Dla innych pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae oraz

Staphy-lococcus saprophyticus i Enterococcus spp. wartości

granicz-nych nie określono ze względu na brak wystarczających ba-dań. Powyższe wartości MIC dla nitroksoliny i E. coli izo-lowanych z nieskomplikowanych ZUM zostały wprowadzo-ne do rekomendacji EUCAST 10 marca 2017 roku. Dodano także wartości graniczne stref zahamowania wzrostu uzy-skiwanych dla E. coli w metodzie dyfuzyjno-krążkowej. Dla szczepów wrażliwych przyjęto strefę ≥15 mm, natomiast dla szczepów opornych ≤15 mm [9].

W badaniach własnych wrażliwość na nitroksolinę okre-ślono w stosunku do wszystkich szczepów izolowanych z moczu od pacjentów z podejrzeniem ZUM. Wśród izola-tów 93,0% stanowiły pałeczki Gram-ujemne z rodziny

Ente-robacteriaceae, w tym 83,5% szczepy E. coli. Łącznie odsetek

pałeczek Gram-ujemnych wrażliwych na nitroksolinę był wyższy (78,3%) niż na nitrofurantoinę (71,0%) i kotrimok-sazol (61,3%). Najlepszą wrażliwość na nitroksolinę wśród pałeczek Gram-ujemnych wykazały E. coli niewytwarzają-ce beta-lakatamaz ESBL i AmpC, aczkolwiek stwierdzono również szczepy oporne. Wrażliwość na nitroksolinę tych szczepów wyniosła 90,0% i była wyższa niż na nitrofuranto-inę (85,2%) i kotrimoksazol (70,4%). Na nitroksolnitrofuranto-inę odno-towano wrażliwość także dwóch szczepów E. coli ESBL(+) i jednego E. coli AmpC(+), które wykazały również wrażli-wość na nitrofurantoinę, ale były oporne na kotrimoksazol. Wyniki te zgodne są z doniesieniami innych autorów i po-twierdzają dominację E. coli jako czynnika etiologicznego ZUM w zakażeniach u pacjentów ambulatoryjnych, a także ich bardzo dobrą wrażliwość na nitroksolinę.

Inne pałeczki Gram-ujemne były izolowane z moczu w niewielkich odsetkach i wykazywały zróżnicowaną wraż-liwość na nitroksolinę oraz na kotrimoksazol. Na nitrok-solinę wrażliwych było 6 z 8 (75,0%) szczepów P.

mirabi-lis, a także 5 z 6 (83,3%) K. pneumoniae ESBL(+), natomiast

tylko 4 z 20 (25,0%) K. pneumoniae ESBL(-). Szczepy te wy-kazały również niższą wrażliwość na kotrimoksazol, odpo-wiednio: 50,0%, 16,7% i 15,0%. Biorąc pod uwagę natural-ną oporność na nitrofurantoinę lub brak rekomendacji tego preparatu w leczeniu zakażeń układu moczowego wywoła-nych przez inne niż E. coli pałeczki Gram-ujemne oraz brak wrażliwości na kotrimoksazol badanych szczepów własnych przy jednoczesnej wrażliwości na nitroksolinę, można roz-ważyć zastosowanie nitroksoliny w leczeniu takich przypad-ków ZUM, o ile nie ma innych przeciwwskazań. Przemawia za tym także prawdopodobnie inny mechanizm oporności drobnoustrojów na omawiany chemioterapeutyk, wpraw-dzie niedokładnie jeszcze poznany, ale niezwiązany z opor-nością na antybiotyki beta-laktamowe [13].

Ziarenkowce Gram-dodatnie wyhodowano z moczu jako prawdopodobny czynnik etiologiczny ZUM jedynie w 7,0%. Wykazały one zróżnicowaną wrażliwość na nitroksolinę, łącznie w 28,6%, zaś najczęściej izolowane szczepy E.

faeca-lis w 25,0%. Wyniki te ograniczają aktualnie stosowanie

ni-troksoliny w ZUM wywołanych ziarenkowcami Gram-do-datnimi; wymaga to dalszych badań.

Wyniki badań własnych, przeprowadzonych z zastoso-waniem metody dyfuzyjno-krążkowej, wykazujące zróżni-cowaną wrażliwość różnych gatunków bakterii izolowanych z moczu na nitroksolinę, w znacznym stopniu pokrywają się ze zróżnicowanymi wartościami MIC określonymi dla róż-nych drobnoustrojów, opublikowanymi przez NAK i EU-CAST [13, 14]. Wyniki te stanowiły podstawę przyjęcia ak-tualnych obecnie wartości punktów odcięcia (ang. cut-off), zawartych w rekomendacjach EUCAST z 2017 roku [9]. Za-lecenia ustalono wprawdzie jedynie dla nitroksoliny i szcze-pów E. coli izolowanych z nieskomplikowanych ZUM, jed-nakże występowanie niskich wartości MIC dla różnych ga-tunków bakterii, a także wykazanie zróżnicowanej wrażli-wości na nitroksolinę własnych szczepów pozwalają sądzić, że w przyszłości mogą zostać rozszerzone wskazania do za-stosowania tego chemioterapeutyku w zakażeniach układu moczowego, aczkolwiek leczenie zawsze winno być poprze-dzone określeniem wrażliwości szczepu na nitroksolinę. Wymagane są jednakże dalsze randomizowane, prospek-tywne badania w tym kierunku, z jednoczesną oceną kli-niczną przypadków ZUM, rozszerzoną diagnostyką mikro-biologiczną (wartości MIC) i oceną eliminacji bakteriurii.

(5)

WNIOSKI

1. Szczepy E. coli izolowane z moczu wykazują

bar-dzo dobrą wrażliwość na nitroksolinę, inne pałecz-ki Gram-ujemne – zróżnicowaną, a ziarenkowce Gram-dodatnie – słabą.

2. Zróżnicowane wyniki wrażliwości na nitroksolinę innych pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wyma-gają dalszych badań w celu ewentualnego rozszerze-nia wskazań do stosowarozszerze-nia nitroksoliny w ZUM.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Pelletier C, Prognon P, Bourlioux P. Roles of divalent cations and pH in mecha-nism of action of nitroxoline against Escherichia coli strains. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(3):707–713.

2. Bourlioux P, Amgar A. Multicenter study of the resistance to seven antibio-tics of pathogens recovered from urinary tract infections. Sem Hôp Paris 1988;64:86–90.

3. Amgar A, Bonissol C, Stoiljkovic B. Activity in vitro of urine samples from patients treated by nitroxoline against mycoplasmas. J Chemother 1989;1(Suppl. 4):S226–S228.

4. Hernández Molina JM, Llosá J, Ventosa A. In vitro activity of nitroxoline against clinical isolates of Candida species. Mycoses 1991;34(7–8):823–825.

5. Charakterystyka produktu leczniczego Nitroxolin forte, MIP Pharma Polska. Cen-trum Informacji o Leku (online) 2012; https://www.leki-informacje.pl/node/49475 6. Kiliś-Pstrusińska K. Zakażenia układu moczowego. Prakt Lek 2012;72(9):5–13. 7. Hryniewicz W, Holecki M. Rekomendacje diagnostyki, terapii i proﬁlaktyki

za-każeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków (online) 2015; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/uklmoczowyinternet.pdf

8. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik Antybiotykoterapii 2016. 20th_{edn. α-medica press, Bielsko Biała, 2016.}

9. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint ta-bles for interpretation of MICs and zone diameters. Version 7.1., valid from 2017-03-10. EUCAST (online) 2017; , http://www.eucast.org/ﬁleadmin/src/ media/PDFs/EUCAST_ﬁles/Breakpoint_tables/v_7.1_Breakpoint_Tables.pdf 10. Naber KG, Niggemann H, Stein G, Stein G. Review of the literature and

indi-vidual patients’ data meta-analysis on eﬃcacy and tolerance of nitroxoline in the treatment of uncomplicated urinary tract infections. BMC Infect Dis 2014;14:628–643.

11. Dodat H, Chavrier Y, Dyon JF et al. Multicenter clinical study of nitroxoline

ver-sus cotrimoxazole for prevention of urinary tract infection in children. Gazette

Médicale 1988;95(29):56–59.

12. Kresken M, Körber-Irrganga B. In vitro activity of nitroksoline against

Escheri-chia coli urine isolates from outpatient departments in Germany. Antimicrob

Agents Chemother 2014;58(11):7019–7020.

13. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Proposal for ni-troxoline breakpoints for Escherichia coli from uncomplicated urinary tract in-fection. EUCAST (online); http://smamm.ma/wp-content/uploads/2015/10/ Nitroxoline-breakpoint-consultation-20151006.pdf

14. Nitroxoline: rationale for the NAK clinical breakpoints, version 1.0. NAK (on-line) 2015; http://www.nak-deutschland.org/tl_ﬁles/nak-deutschland/Nitro-xoline_rationale_V_1.0_31012014.pdf