Analiza przyczyn i wyników leczenia chorych z zawrotami głowy

139

Olszewski J i wsp. Analiza przyczyn i wyników leczenia chorych z zawrotami głowy

Analiza przyczyn i wyników leczenia chorych

z zawrotami głowy

Analysis of causes and treatment results in patients with vertigo

JUREK OLSZEWSKI, PIOTR PIETKIEWICZ, KRZYSZTOF KUŚMIERCZYK, MARZENA BIELIŃSKA

Wprowadzenie. Zawroty głowy stanowią dużą pulę do-legliwości wśród niedomagań zgłaszanych przez pacjentów laryngologicznych.

Cel pracy. Celem pracy była ocena pacjentów diagnozowanych i leczonych w klinice laryngologicznej z powodu zawrotów głowy.

Materiał i metody. Analizą objęto dokumentację 177 chorych, w tym 52 mężczyzn i 125 kobiet, w wieku 20-86 lat. U wszyst-kich chorych wykonywano badanie otoneurologiczne, badanie elektronystagmografi czne (ENG) lub wideonystagmografi czne (VNG), pełne badanie audiologiczne, rtg kręgosłupa szyjnego spoczynkowe i czynnościowe, USG–Dopllera naczyń dogłowo-wych oraz tomografi ę komputerową (TK).

Wyniki. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji były zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego (20,3% mężczyzn i 53,6% kobiet). Zawrotom głowy towarzyszyły zaburzenia słuchu o charakterze odbiorczym, głównie w grupie wiekowej 51-60 lat. U kobiet dominowały obustronne szumy uszne, natomiast u mężczyzn dotyczyły one w podobnym procencie tylko ucha prawego, tylko lewego ucha, jak też lokalizacji obustronnej. U ponad 70% chorych w ocenie radiologicznej szyjnego odcinka kręgosłupa stwierdzono zmiany o charakterze zmniejszenia lordozy, osteofi tów, rzadziej dyskopatii. Najczęściej stosowa-nym leczeniem była kinezyterapia (88,5% chorych), rzadziej wprowadzano fi zykoterapię (46,2% chorych) i farmakoterapię preparatami rozszerzającymi naczynia (ok. 29% chorych). Wnioski. Większość zawrotów głowy występujących u pacjen-tów miało charakter ośrodkowy, co, uwzględniając poszerzoną diagnostykę otoneurologiczną, wskazywało na szyjną etiologię dolegliwości. Przeprowadzenie szerokiego wachlarza wielospe-cjalistycznych badań pozwala na bardziej precyzyjne postawienie rozpoznania i rozszerzenie sposobów leczenia zawrotów głowy o kinezy- i fi zykoterapię.

Słowa kluczowe: zawroty głowy, diagnostyka i leczenie

Introduction. Vertigo is a frequent complaint among the pa-tients with laryngological abnormalities.

Aim. The aim of this work was to assess patients who were diagnosed and treated for vertigo at the otorhinolaryngological clinic.

Material and methods. The authors examined 177 patients, including 52 men and 125 women aged 20-86. Every patient underwent an otoneurological examination, electronystagmo-graphy (ENG) or videonystagmoelectronystagmo-graphy (VNG) test, complex audiological test, resting and functional X-ray imaging of the ce-rvical spine, USG-Doppler examination of carotid and vertebral arteries, computed tomography (CT).

Results. The most common reason for hospitalisation was central vertigo (20.3% men and 53.6% women). Vertigo was accompanied by perceptive hearing loss and aff ected mainly the patients at the age of 51-60. The dominant complaint in the women was bilateral tinnitus, whereas a similar percentage of men reported only right, only left or bilateral tinnitus. The radiological assessment of the cervical spine in over 70% of the patients showed changes indicative of decreased lordosis, osteophytes, while discopathic changes were less frequent. The applied treatment included kinesitherapy (88.5%), physical therapy (46.2%) and vasodilating drug therapy (ca. 29% of the cases).

Conclusions. Most of the vertigo cases in the patients were central in character which, considering results of the extended diagnostic procedures, pointed to the cervical origin of the ailment. Performing a wide range of multiple specialised tests off ers a chance for a more precise diagnosis and for extending the methods of vertigo treatment by including kinesitherapy and physical therapy.

Key words: vertigo, diagnosis and treatment

Adres do korespondencji / Address for correspondence

Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

© Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 139-142

www.mediton.pl/orl

140 Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 139-142

WSTĘP

Zawroty głowy stanowią dużą grupę dolegliwo-ści wśród niedomagań zgłaszanych przez pacjentów laryngologicznych [1,2].

Diagnostyka otoneurologiczna ma na celu usta-lenie charakteru i przyczyn zawrotów oraz wyklu-czenie innego, nie laryngologicznego, ich tła, a także zaproponowanie i włączenie stosownego leczenia [3-5]. W związku z tym, że równowaga fi zyczna zależy od współpracy wielu narządów zmysłów, takich jak narząd równowagi, narząd wzroku, zmysł czucia po-wierzchownego i głębokiego oraz narząd słuchu i w najmniejszym stopniu narządu węchu, diagnostyka musi być wielokierunkowa. Jej przeprowadzenie najlepiej dokonać w wieloprofi lowym szpitalu, dają-cym możliwość wykonania wszystkich niezbędnych konsultacji i badań dodatkowych w krótkim czasie [6,7]. Dotyczy to szczególnie przypadków pilnych, gdy zawroty głowy uniemożliwiają codzienną eg-zystencję lub towarzyszące objawy neurologiczne sugerują poważne schorzenie. Zebranie informacji z badania laryngologicznego, neurologicznego, okuli-stycznego, interniokuli-stycznego, czy też kardiologicznego oraz badań uzupełniających, pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania i podjecie stosownego leczenia [8]. Często sama diagnostyka balansuje na pograniczu neurologii i laryngologii i w końco-wym efekcie właśnie neurolog, bądź neurochirurg przejmuje dalsze leczenie pacjenta. W diagnostyce zawrotów głowy ważne jest zastosowanie ustalonego algorytmu postępowania diagnostycznego, który po-winien uwzględniać wszystkie konsultacje i badania dodatkowe oraz ankietę dla pacjenta, która znacznie skróci i ułatwi pracę lekarzowi prowadzącemu.

Celem pracy była analiza przyczyn zawrotów głowy i wyników leczenia pacjentów hospitali-zowanych z powodu zawrotów głowy, zarówno w trybie planowym, jak i w trybie ostrych dyżurów laryngologicznych.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 177 chorych, w tym 52 męż-czyzn i 125 kobiet, w wieku 20-86 lat (średnia wieku 56,6 lat), hospitalizowanych w Klinice w 2007 roku z powodu zawrotów głowy. U wszystkich chorych wykonano badanie podmiotowe i badanie przed-miotowe otoneurologiczne, badanie elektronystag-mografi czne (ENG) i badanie wideonystagmogra-fi czne (VNG).

Badania ENG i VNG obejmowały kalibrację, próbę wahadła, badanie oczopląsu optokinetyczne-go, test fotela wahadłoweoptokinetyczne-go, próby położeniowe wg Cawthorne’a i Rosego, test kaloryczny wg Hallpike’a. Badanie VNG poszerzone było o test skrętu szyi.

Badania audiologiczne obejmowały akumetrię, audiometrię tonalną i słowną z oceną poziomu szumów usznych, jeśli takie występowały, słuchowe potencjały wywołane, a w wybranych przypadkach wykonywano próby nadprogowe oraz emisję oto-akustyczną.

W badaniach radiologicznych oceniano szyjny odcinek kręgosłupa w ustawieniu spoczynkowym oraz wykonywano zdjęcia czynnościowe.

W badaniu USG–Dopplera oceniano przepływ krwi przez tętnice szyjne wspólne, wewnętrzne oraz tętnice kręgowe i tętnicę podstawną. W tomografi i komputerowej głowy (TK) oceniano struktury czasz-ki, mózgowia i wewnątrzczaszkowych przestrzeni płynowych, ze szczególnym uwzględnieniem oko-lic kątów mostowo-móżdżkowych. W wybranych przypadkach wykonywano również badanie głowy rezonansem magnetycznym (RM) i tomografi ę kom-puterową szyjnego odcinka kręgosłupa. Dotyczyło to szczególnie przypadków, w których podejrzewano wypukliny lub przepukliny w tymże odcinku. Miało to znaczenie w ustalaniu wskazań do dalszego lecze-nia, uwzględniającego m.in. kinezyterapię szyjnego odcinka kręgosłupa. W badaniach biochemicznych oceniano poziom glukozy, jonów sodu i potasu oraz lipidogram.

WYNIKI

Najczęstszą przyczyną hospitalizacji były za-wroty głowy pochodzenia ośrodkowego. Z tego powodu przyjęto na leczenie 95 kobiet (53,6%) i 36 mężczyzn (20,3%). Zawroty głowy pochodze-nia mieszanego występowały u 29 kobiet (16,3%) i 12 mężczyzn (6,7%), natomiast w pojedynczych przypadkach miały charakter obwodowy (tab. I). W grupach wiekowych zawroty głowy najczęściej zgłaszali chorzy w wieku 51-60 lat i powyżej 60 r.ż., odpowiednio w 59 przypadkach (33,3%) i w 50 przypadkach (28,3%).

U 84 kobiet (67,2%) i u 38 mężczyzn (73,1%) zawrotom głowy towarzyszyły zaburzenia słu-chu o charakterze odbiorczym. Występowały one głównie w grupie wiekowej 51-60 lat i powyżej 60 r.ż. Jedynie w 4 przypadkach (3,2%) u kobiet ob-serwowano uszkodzenie słuchu typu mieszanego. W pozostałych 37 przypadkach (29,6%) u kobiet i 14 przypadkach (26,9%)u mężczyzn stwierdzono prawidłowy słuch.

Szumy uszne występowały u 59 kobiet (47,2%) i 34 mężczyzn (65,3%). Wśród kobiet dominowały obustronne szumy uszne; u mężczyzn dotyczyły w podobnym procencie jedynie ucha prawego, jedynie ucha lewego, jak też lokalizacji obustron-nej.

141

Olszewski J i wsp. Analiza przyczyn i wyników leczenia chorych z zawrotami głowy Badanie USG-Dopllera wykazywało głównie

zmiany o charakterze przyściennych zmian miaż-dżycowych. Występowały one bez zaburzeń w prze-pływie w tętnicach kręgowych i podstawnej (odpo-wiednio u 12 (9,7%) mężczyzn i 6 (11,5%) kobiet) lub z zaburzeniami w przepływach (odpowiednio u 2 (1,6%) mężczyzn i 5 (9,6%) kobiet). W pozo-stałych przypadkach (u 88,7% kobiet i 78,9% męż-czyzn) nie stwierdzono odchyleń w tym badaniu.

W ocenie radiologicznej szyjnego odcinka krę-gosłupa zmiany o charakterze zmniejszenia lordozy i osteofi tów występowały u ponad 70% kobiet i po-dobnego odsetka mężczyzn, zmiany o charakterze dyskopatii odnotowano odpowiednio u 55,2% kobiet i 67,3% mężczyzn (tab. II).

W badaniu tomografi cznym głowy (TK) stwier-dzono 2 przypadki zmian patologicznych pod

postacią: oponiaka oraz zmiany hypodensyjnej odpowiadającej procesowi rozrostowemu z efektem masy w obrębie móżdżku. Zmiany w lipidogramach notowano u 50,4% kobiet i 59,6% mężczyzn głów-nie w wieku od 51-60 lat.

Najczęstszą formę leczenia stanowi kinezyte-rapia (ponad 82% kobiet i 88% mężczyzn). Leki poprawiające przepływ naczyń oraz fi zykoterapię stosowano u mniej niż połowy pacjentów. W poje-dynczych przypadkach konieczny był zabieg neu-rochirurgiczny (tab. III).

Największą poprawę i zmniejszenie lub ustąpie-nie zawrotów głowy podawali pacjenci, u których stosowano kinezyterapię szyjnego odcinka kręgosłu-pa lub metody skojarzone. U żadnego chorego nie stwierdzono objawów niepożądanych po zastoso-wanej terapii.

Tabela I. Podział zawrotów głowy w zależności od płci, przyczyny i przedziału wiekowego

Przedział wiekowy (w latach)

Przyczyna Ogółem

Obwodowa Ośrodkowa Mieszana

n % K M K M K M do 30 1 2 7 4 - 2 16 9,1 31-40 – – 6 1 4 2 13 7,3 41-50 – – 26 6 5 2 39 22,0 51-60 – 1 30 13 10 5 59 33,3 pow. 60 r.ż. – – 26 12 10 2 50 28,3 Ogółem n/% 1/0,5 3/1,6 95/53,6 36/20,3 29/16,3 12/6,7 177 100,0

Tabela II. Wyniki badania rtg kręgosłupa szyjnego w zależności od rodzaju zmian, płci i przedziału wiekowego

Przedział wiekowy (w latach)

Zmniejszenie lordozy Osteofi ty Dyskopatia

K M K M K M do 30 5 4 1 2 2 1 31-40 8 1 2 - 3 -41-50 25 8 24 8 15 6 51-60 33 12 35 16 23 15 pow. 60 r.ż. 21 13 30 14 26 13 Ogółem n/% 92/73,6 38/73,1 92/73,6 40/76,9 69/55,2 35/67,3

Tabela III. Zastosowane leczenie u pacjentów z zawrotami głowy Przedział wiekowy

(w latach)

Naczyniowe Kinezyterapia Fizykoterapia Neurochirurgiczne (inne)

K M K M K M K M do 30 3 2 6 6 1 1 1 1 31-40 2 - 9 2 - - - -41-50 16 1 31 8 14 7 - -51-60 16 5 31 18 24 10 - -pow. 60 r.ż. 19 7 26 12 12 6 - -Ogółem n/% 56/44,8 15/28,8 103/82,4 46/88,5 51/40,8 24/46,2 1/0,8 1/1,9

142 Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 139-142

DYSKUSJA

Szeroko przeprowadzona diagnostyka wielospe-cjalistyczna, uwzględniająca badanie otoneurolo-giczne, konsultację neurologiczną i neurochirurgicz-ną, okulistyczneurochirurgicz-ną, internistyczną i kardiologiczneurochirurgicz-ną, pozwoliła na precyzyjne postawienie rozpoznań i zaproponowanie odpowiedniego leczenia. Nasze doświadczenia, jak i doświadczenia innych ośrod-ków klinicznych, potwierdzają, że podłożem zawro-tów głowy w dużym procencie są zaburzenia okre-ślane jako vertigo cervicalis [9-11,]. Uwzględniając teorie powstawania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego, tj. hipotezę nerwowo-naczyniową, pro-prioceptywną oraz obstrukcji naczyniowej według Janczewskiego [1], zawroty głowy pochodzenia naczyniowego występują w niemal 18% przypad-ków.

U większości naszych chorych w obrazie radiolo-gicznym szyjnego odcinka kręgosłupa stwierdzano zmiany o charakterze zmniejszenia lordozy oraz osteofi tów. Rzadziej stwierdzano dyskopatię.

Oczywiście nie bez znaczenia jest poziom cho-lesterolu i trójglicerydów, który w badaniach wła-snych był często podwyższony u osób po 50 roku życia, zarówno u mężczyzn jak i kobiet.

Zaburzenia w przepływie krwi potwierdza w naszej pracy badanie USG-Dopllera, obrazujące zmiany miażdżycowe w obrębie naczyń doczaszko-wych. Sugeruje to włączanie, po konsultacji inter-nistycznej, terapii obniżającej poziom cholesterolu, co w efekcie daje zmniejszenie zawrotów głowy, jak

również zmniejszanie nasilenia szumów usznych obserwowanych często przez pacjentów.

U chorych z zawrotami głowy zastosowano głównie kinezyterapię oraz leki naczyniowe. Z re-guły leczenie to było skojarzone.

Włączenie do prób położeniowych testu skrętu szyi [12-14], rozszerza diagnostykę ENG i VNG o element szyjnej etiologii dolegliwości. Podobnie wskazane wydaje się rozszerzenie diagnostyki ra-diologicznej kręgosłupa szyjnego o zdjęcia czynno-ściowe i ewentualnie o tomografi ę komputerową. Pozwala to na bezpieczne włączanie kinezyterapii i fi zykoterapii. Algorytm postępowania, zakładają-cy m.in., iż u każdego pacjenta z zawrotami głowy wykonywane jest rutynowo badanie tomografi czne głowy, pozwolił na rozpoznanie w 2 przypad-kach zmiany patologicznej, dotyczącej mózgowia i móżdżku. W naszej Klinice stosowana jest zasada, że u każdego pacjenta z zawrotami głowy wykony-wane jest badanie tomografi czne głowy.

WNIOSKI

1. Większość zawrotów głowy występujących u pacjentów ma charakter ośrodkowy i wynika ze zmian w kręgosłupie szyjnym.

2. Przeprowadzenie szerokiego wachlarza wielospe-cjalistycznych konsultacji i badań dodatkowych pozwala na bardziej precyzyjne postawienie rozpoznania i rozszerzenie sposobów leczenia zawrotów głowy o kinezy- i fi zykoterapię.

1. Janczewski G, Latkowski B. Otoneurologia. Bel-Corp, Warszawa 1998.

2. Olszewski J, Zalewski P. Ocena narządu słuchu i układu równowagi w zależności od stanu anatomicznego odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 1992; 66(3): 279-88.

3. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervi-cogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30(12): 755-66.

4. Baloh RW. Does Cervical Vertigo Really Exist? J Watch Neurol 2001; 7: 3-12.

5. Silvoniemi P. Vestibular neuronitis. An otoneurological evaluation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 453: 1-72. 6. Kaźmierczak H, Zaborowski A. Oczopląs szyjny w

dia-gnostyce niedostatecznego krążenia w układzie tętnic kręgowych i podstawnej. Otolaryngol Pol 1988; 62(6): 400-6.

7. Yamamoto K, Kubo T, Matsunaga T. Eff ects of asymmetric vertebral blood fl ow upon the vestibulo-ocular refl ex of the rabbit. Arch Otorhinolaryngol 1985; 241 (2): 195-202. 8. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Barnwell SL, Batjer

HH i wsp. Rotational vertebral artery occlusion: a me-chanism of vertebrobasilar insuffi ciency. Neurosurg 1997; 41(2): 427-33.

Piśmiennictwo

9. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 2001; 71(1): 8-12.

10. Rosengart A, Hedges TR, Teal PA, DeWitt LD, Wu JK, Wol-pert S, Caplan LR. Intermittent downbeat nystagmus due to vertebral artery compression. Neurology 1993; 43(1): 216-8.

11. Strupp M, Planck JH, Arbusow V, Steiger H-J, Brück-mann H, Brandt T. Rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to „labyrinthine excitation”. Neurology 2000; 28(6): 1376-9.

12. Olszewski J, Zalewski P. Ocena wartości diagnostycznej oczopląsu szyjnego w teście skrętu szyi. Otolaryngol Pol 1993; 67(1): 50-7.

13. Olszewski J, Zalewski P, Machała Z, Gaszyński W. Zastoso-wanie testu skrętu szyi przy badaniu prędkości przepływu krwi metodą dopplerowską w układzie tętnic kręgowych i podstawnej mózgu u osób ze zmianami zwyrodnienio-wymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 1994; 48(6): 549-55.

14. Karlberg M, Magnusson M. Asymmetric optokinetic after-nystagmus induced by active or passive sustained head rotations. Acta Otolaryngol 1996; 116(5): 647-51.