Bąblowica ośrodkowego układu nerwowego - trudności diagnostyczne: opis dwóch przypadków

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2008; 17 (4): 403–406 Praca kazuistyczna

Case report

© 2008 Instytut Psychiatrii i Neurologii

B¹blowica, echinokokoza (Echinococcosis) jest doœæ czêst¹ chorob¹ paso¿ytnicz¹ zwierz¹t, natomiast u ludzi wykrywana jest rzadko. Wystêpuje endemicznie w wielu krajach, zw³aszcza basenu Morza Œródziemnego. W Polsce najbardziej zagro¿eni b¹blowcem s¹ mieszkañcy Podlasia. B¹blowica bywa bardzo niebezpieczna, czêsto œmiertelna. Przebieg choroby jest na ogó³ ciê¿ki, zale¿y jednak od ga-tunku b¹blowca i jego umiejscowienia w narz¹dach [1, 2, 3]. Ta odzwierzêca choroba jest wywo³ana przez postaæ lar-waln¹ tasiemca b¹blowcowego Echinococcus granulosus, ale mog¹ byæ tak¿e inwazje innych gatunków, m.in. E. mul-tilocularis, E. vogli lub E. oligarthus.

G³ównymi nosicielami tasiemca s¹ dziko ¿yj¹ce lisy. Cz³owiek zara¿a siê jedz¹c nieumyte jagody lub poziomki, na których znajduj¹ siê pozostawione przez zara¿onego lisa larwy. W mieœcie najczêœciej b¹blowiec wystêpuje u psów i w³aœnie z sierœci psa cz³owiek przenosi postaæ inwazyjn¹ [3, 4, 5, 6]. Choroba mo¿e byæ przez wiele lat bezobjawo-wa. Daje znaæ o sobie wtedy, kiedy pojawiaj¹ siê dolegli-woœci, najczêœciej ze strony przewodu pokarmowego, g³ów-nie w¹troby, pog³ów-niewa¿ w 80 przypadkach na 100 paso¿yt

tam siê osadza. Znacznie rzadziej b¹blowiec umiejscawia siê w p³ucach, mózgu lub oku [3, 4, 6].

W oœrodkowym uk³adzie nerwowym zmiana najczêœciej rozpoznawana jest jako guz mózgu lub torbiel. W mózgu cysta b¹blowca znajduje siê czêsto w istocie bia³ej pó³kul mózgu i mó¿d¿ku, rzadko w oponach mózgu natomiast wy-j¹tkowo – w uk³adzie komorowym [3, 7].

Symptomatologia b¹blowicy jest bogata, zale¿y od lo-kalizacji, wielkoœci i liczby pêcherzy w o.u.n. Najczêstszy-mi objawaNajczêstszy-mi s¹: bóle g³owy (wyprzedzaj¹ce na kilka lat rozpoznanie), czêsto z nudnoœciami, wymiotami, drêtwie-niem i mrowieniami w obrêbie twarzy oraz koñczyn, za-burzenia widzenia z tarcz¹ zastoinow¹, obrzêkiem tarczy nerwu wzrokowego oraz wtórny zanik nerwu wzrokowego, napady padaczkowe, wodog³owie wywo³ane zablokowaniem przestrzeni p³ynowych przez paso¿yty, niekiedy pierwszym objawem, w zale¿noœci od lokalizacji, s¹ zaburzenia osobo-woœci i objawy ogniskowe [4, 5, 6, 7, 8, 9].

Obecnie badaniami z wyboru s¹ tomografia komputero-wa (CT) i/lub rezonans magnetyczny (MR) [6, 10]. Cha-rakterystyczne s¹ brak obrzêku i wzmocnienia po podaniu

B¹blowica oœrodkowego uk³adu nerwowego – trudnoœci diagnostyczne:

opis dwóch przypadków

Echinococcosis of central nervous system – diagnostic difficulties: two case reports ANNA BOCHYÑSKA1_{, JADWIGA STROJANOWSKA-MALICKA}1_{, WANDA LIPCZYÑSKA-£OJKOWSKA}1_,

MIROS£AWA DEREJKO1_{, MARIA BIELAWSKA}2_{, DANUTA RYGLEWICZ}1

Z: 1. I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

2. Kliniki Chorób Odzwierzêcych i Tropikalnych Akademii Medycznej w Warszawie

STRESZCZENIE

Cel. B¹blowica jest doœæ rzadko wykrywan¹ chorob¹ odzwierzêc¹ i tylko u 2% chorych dochodzi do zajêcia oun. Trudnoœci diagno-styczne wystêpuj¹ jeœli w badaniach neuroobrazowych obraz jest nietypowy, a odczyny serologiczne mog¹ byæ ujemne przez d³ugi okres od wyst¹pienia objawów klinicznych.

Przypadki. Obecnie prezentujemy dwa przypadki b¹blowicy: mê¿czyznê lat 53 z izolowan¹ postaci¹ mózgow¹, o nietypowym obrazie w MR – zmiany rozsiane i kobietê lat 18, z postaci¹ oczn¹ i z rozsianymi objawami neurologicznymi.

Komentarz. B¹blowica nadal wystêpuje w Polsce. Izolowane mózgowe postacie s¹ bardzo rzadkie. Diagnostyka winna byæ oparta o badania neuroobrazowe, testy serologiczne oraz badanie p³ynu mózgowo – rdzeniowego, a stosowane leczenie zachowawcze jest alter-natywn¹ metod¹ postêpowania w przypadkach nieoperacyjnych.

SUMMARY

Objective. Echinococcosis is a rather seldom detected parasitic disease affecting the CNS in 2% of cases only. Diagnostic difficulties occur if presentations in neuroimaging assessment are atypical, as in this disease serological tests can be negative for a long time since the onset of clinical symptoms.

Cases. Two patients with echinococcosis are described: a 53-year-old man with an isolated cerebral form of echinococcosis and an atypical brain MRI scan showing disseminated focal lesions, and a woman aged 18, with an ophtalmic form of the disease and disseminated neurological signs.

Commentary. Echinococcosis continues to be seen in Poland. Isolated intracerebral forms of this disease are very rare. The diagnosis should be based on neuroimaging findings, as well as serological test results and cerebrospinal fluid analysis. Oral treatment is an alternative method in non-operative cases.

S³owa kluczowe: b¹blowica / diagnostyka / leczenie / profilaktyka / opis przypadku Key words: echinococcosis / diagnosis / treatment / prevention / case report

404 A. Bochyñska, J. Strojanowska-Malicka, W. Lipczyñska-£ojkowska, M. Derejko, M. Bielawska, D. Ryglewicz kontrastu. Zmiany w CT i MR nale¿y ró¿nicowaæ z

rop-niem, torbielowatymi guzkami nowotworowymi, torbiel¹ pajêczynówki [11, 12, 13]. Natomiast jeœli w obrazowaniu TK i MR niejasny jest charakter zmian imituj¹cych nowo-twór mózgu mo¿na wykonaæ badanie SPECT przy u¿yciu znaczników onkofilnych lub badanie spektroskopii MR [7]. Badaniem potwierdzaj¹cym zaka¿enie b¹blowcem jest badanie krwi, gdzie stwierdza siê podwy¿szone miano prze-ciwcia³ IgM i IgG. W obrazie krwi nie zawsze obserwuje siê eozynofilê, a wzrost IgE obserwuje siê tylko w 25% przypadków [9, 14]. Obecnie stosuje siê nastêpuj¹ce testy immunologiczne: test immunoabsorbcji enzymatycznej me-tod¹ ELISA lub ETIB (60–90% czu³oœci i 80–100% swo-istoœci), poœredni test immunofluoroescencyjny, swoiste testy wykrywaj¹ce DNA paso¿yta (PCR) [15, 16]. Niestety testy serologiczne nie s¹ rozstrzygaj¹cym badaniem, ponie-wa¿ wypadaj¹ fa³szywie dodatnio tak¿e u chorych z mar-skoœci¹ i w guzach w¹troby. Markerami prognostycznymi s¹ moleku³y adhezyjne sPECAM-1, sVCAM-1 oraz sE-selec-tin, których obecnoœæ we krwi we wczesnej fazie choroby jest z³ym czynnikiem rokowniczym [17].

Natomiast zmiany w p³ynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) wykazuj¹ znaczn¹ zmiennoœæ. W postaciach mózgo-wych nasilenie zmian zazwyczaj jest niewielkie. Pleocytoza waha siê od kilku do kilkunastu komórek w mm3 _przy

pra-wid³owym lub umiarkowanym wzroœcie bia³ka, zwykle do 1 g/l [14]. W osadzie stwierdza siê odczyn limfoidalny z obecnoœci¹ komórek plazmatycznych, monocytowych i ma-krofagów. W postaciach oponowych i oponowo-mózgowych zmiany zapalne s¹ bardziej nasilone, czêsto przypominaj¹ zapalenie gruŸlicze (niskie wartoœci glukozy). W osadzie stwierdza siê odczyn limfoidalny i plazmocytowy, niekiedy wysoki odczyn eozynofilii, nie ma natomiast korelacji

po-miêdzy eozynofili¹ w p³ynie mózgowo-rdzeniowym i we krwi obwodowej [18, 19].

U ka¿dego podejrzanego o echinokokozê nale¿y wyko-naæ RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej [3, 9, 17]. Jeœli s¹ trudnoœci diagnostyczne wskazana jest biopsja zmiany i badanie histopatologiczne [11, 14]. Leczeniem z wyboru jest operacyjne ca³kowite usuniêcie cysty wspo-magane leczeniem zachowawczym. Natomiast jeœli ognisk jest kilka i po³o¿one s¹ w strukturach g³êbokich mózgu wte-dy pozostaje tylko terapia zachowawcza. Obecnie stosuje siê: albendazol (Zentel), mebendazol (Vermox) lub prazykwantel (Cesol) [3, 14, 15, 20, 21].

Czêsto po leczeniu objawy neurologiczne ustêpuj¹ lub zmniejszaj¹ siê. Zmiana niekiedy ulega zwapnieniu, zawsze jednak wymagana jest dalsza obserwacja, kontrola sero-logiczna oraz wykonanie badañ neuroobrazuj¹cych [20, 21]. OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 2

Mê¿czyzna l. 53, od kilku miesiêcy zg³asza³ skargi na zaburzenia równowagi, chodu, zawroty g³owy, zaburzenia widzenia w postaci dwojenia przy spojrzeniu w lewo, drê-twienie koñczyn górnych. W wywiadzie nadciœnienie têt-nicze, wole guzowate tarczycy 2-krotnie operowane. Chory zosta³ przyjêty do Kliniki Neurologicznej IPiN w 2005 roku. W badaniu neurologicznym stwierdzano: oczopl¹s pozio-mo-obrotowy oka lewego przy spojrzeniu w lewo, ¿ywsze odruchy w koñczynach dolnych prawych, brak odruchów brzusznych po stronie prawej, dodatni objaw Babiñskiego po stronie prawej, dodatnia próba Romberga.

Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego ujawni³o: p³yn wodojasny, przejrzysty, krwinki bia³e 14 w 1 mm3_{; poziom}

Fotografia 1. MR mózgu: w prawym p³acie potylicznym podkorowo i w okolicy rogu czo-³owego lewej komory bocznej ognisko hipo-intensywne w czasie T1 zale¿nym i hiper-intensywne w czasie T2 zale¿nym i sekwen-cji FLAIR. Ponadto w istocie bia³ej w s¹-siedztwie komór bocznych drobne ogniska hiperintensywne. Nie wykazano patologicz-nego wzmocnienia po podaniu œrodka kon-trastowego

405 B¹blowica oœrodkowego uk³adu nerwowego – trudnoœci diagnostyczne: opis dwóch przypadków

bia³ka-111 mg/dl; glukoza – 64 mg/dl; osad – pojedyncze makrofagi oraz komórki œcian przestrzeni p³ynowych. Wy-pustki cytoplazmatyczne w komórkach monocytarnych. Ba-danie elektroforetyczne: albumina w p³ynie mózgowo-rdze-niowym – 53,6 mg/dL; IgG – 10,6 mg/dL; IgG index – 0,67; IgCSF – 9,55%; synteza dobowa IgG – 14,8 mg/dobê.

W badaniu MR mózgu (fot. 1) i krêgos³upa w odcin-ku szyjnym (fot. 2) stwierdzono obecnoœæ mnogich ognisk hiperintensywnych w obrêbie obu pó³kul, pnia mózgu i rdze-nia szyjnego oraz 2 wiêkszych ognisk w okolicy potylicz-nej prawej i rogu czo³owego komory boczpotylicz-nej lewej o nie-jasnej etiologii. RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej – obraz prawid³owy.

Wdro¿ono leczenie Solu-medrolem uzyskuj¹c poprawê stanu klinicznego. Po uzyskaniu wyniku badania krwi oraz PMR w kierunku b¹blowicy – (obecnoœæ przeciwcia³ dla Echinococcus granulosus) odczyn ELISA (+), odczyn Western blot (+/–), w¹grzycy, brucelozy i boreliozy (–), cho-ry zosta³ przeniesiony do Kliniki Chorób Odzwierzêcych i Tropikalnych. Ze wzglêdu na lokalizacjê, mnogoœæ zmian oraz specyficzn¹ budowê torbieli b¹blowcowych w mózgu (bardzo cienka torebka otaczaj¹ca zmianê) chorego nie za-kwalifikowano do zabiegu operacyjnego oraz diagnostycz-nej biopsji stereoskopowej. W³¹czono leczenie Zyntelem 15 mg/kg m.c./dobê przez 100 dni. Po kuracji zaobserwo-wano zmniejszenie dolegliwoœci, objawów neurologicz-nych oraz wymiarów jednej ze zmian.

Przypadek 2

Kobieta l. 23, u której w 1998 roku wyst¹pi³y zaburzenia widzenia o charakterze os³abienia ostroœci wzroku. W bada-niu okulistycznym w oku prawym, w tylnym biegunie stwier-dzono ¿ó³tobia³¹ zmianê z resorbuj¹cym siê p³ynem

podsiat-kówkowym, z towarzysz¹cym krwawieniem do siatkówki. W badaniu serologicznym OHB w kierunku b¹blowicy uzy-skano wynik dodatni (1:800), serologia w kierunku tokso-plazmozy, toksokarozy, w¹grzycy, sarkoidozy by³a ujemna. W³¹czono leczenie Zyntelem 15 mg/kg m.c./dobê przez 100 dni oraz Encorton. W kontrolnych badaniach (ostatnie w 2002 r.) w kierunku b¹blowicy odczyn ELISA (–).

W 2003 roku zg³osi³a siê do Poradni Neurologicznej z powodu napadowego bólu g³owy z wymiotami, drêtwie-niem twarzy i koñczyn. Okresowo wystêpowa³y omdlenia oraz zaburzenia widzenia o charakterze os³abienia ostroœci wzroku, napadowe zaburzenia œwiadomoœci utrzymuj¹ce siê kilka godzin. Z objawów, jakie chora wczeœniej zg³asza³a Fotografia 2. W MR krêgos³upa szyjnego:

w centralno-tylnej czêœci rdzenia krêgowego na poziomie C2 ognisko hiperintensywne o d³ugoœci 2,2 i œrednicy 0,7mm. Na pozio-mach C5/C6 i C6/C7 zmiany zwyrodnienio-we krawêdzi trzonów, uwypuklenia kr¹¿ków miêdzykrêgowych

Fotografia 3. Dno oka prawego – w plamce ¿ó³tej widoczna p³aska zwapnia³a zmiana po przebytej b¹blowicy oka

406 A. Bochyñska, J. Strojanowska-Malicka, W. Lipczyñska-£ojkowska, M. Derejko, M. Bielawska, D. Ryglewicz pozosta³o zaburzenie widzenia. Zachowana by³a ostroœæ

w zakresie do bli¿y ca³kowicie i niedowidzenie od do³u. Z oceny okulistycznej wynika³o, ¿e jest to stara otorbia³a zwapnia³a zmiana (fot. 3).

W badaniu neurologicznym stwierdzono: niedoczulicê prawych koñczyn, odruchowy zespó³ prawostronny. Chora nie zdecydowa³a siê na hospitalizacjê w oddziale neuro-logicznym. Badania wykona³a w trybie ambulatoryjnym. W badaniu serologicznym w kierunku b¹blowicy odczyn ELISA (+/–), wynik niepewny. W badaniu CT oraz w MR mózgu ze wzmocnieniem kontrastowym – nie spostrze¿ono zmian ogniskowych w obrêbie struktur mózgowia. Jedynie w badaniu EEG stwierdzono zmiany zlokalizowane w oko-licy tylnej mózgu, z dyskretn¹ lateralizacj¹ w stronê lew¹, pod postaci¹ fal theta oraz w okolicy œrodkowotylnoskro-niowej – serii fal ostrych, aktywowanych przez Hw. RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej – obraz p³uc i na-rz¹dów jamy brzusznej bez zmian ogniskowych. Obecnie chora pozostaje pod sta³¹ opiek¹ neurologiczn¹ i okresowo jest konsultowana przez specjalistów chorób zakaŸnych. KOMENTARZ

Obydwa przedstawione przypadki stanowi³y du¿y pro-blem diagnostyczny, nie uda³o siê uzyskaæ danych z wywia-du sugeruj¹cych mo¿liwe Ÿród³o zaka¿enia W pierwszym przypadku obraz MR by³ niejednoznaczny, stwierdzano wspó³istnienie mnogich ognisk hipreintensywnych w mózgu, pniu mózgu i rdzeniu szyjnym oraz dwóch ognisk o niejas-nej etiologii, co utrudnia³o postawienie diagnozy. Ostateczne rozpoznanie ustalono na podstawie testów serologicznych oraz badania PMR. Nale¿y przyj¹æ, ¿e u pacjenta wyst¹pi³a koincydencja dwóch procesów chorobowych w o.u.n.: b¹-blowicy i stwardnienia rozsianego (?). Nie stwierdzono zmian w w¹trobie i p³ucach, wobec czego rozpoznano u cho-rego izolowan¹, mózgow¹ postaæ b¹blowicy.

Natomiast co do drugiej pacjentki nale¿y przyj¹æ, ¿e przeby³a b¹blowicê z lokalizacj¹ zmiany chorobowej w oku prawym. Niepokoj¹cym wydawa³y siê zg³aszane po kilku latach dolegliwoœci i stwierdzane ogniskowe objawy neu-rologiczne. Wykonane wówczas testy serologiczne na obec-noœæ przeciwcia³ dla Echinococcus granulosus (ELISA) by³y w¹tpliwe, lecz w wykonanych badaniach neuroobra-zowych CT i MR mózgu nie stwierdzano zmian ognisko-wych. Z pewnoœci¹ chora wymaga dalszej obserwacji i byæ mo¿e nale¿a³oby poszerzyæ diagnostykê (do rozwa¿enia MR metod¹ spektroskopii lub SPECT).

Obecnie chorzy s¹ w sta³ej obserwacji neurologicznej, a ich stan ogólny i neurologiczny jest stabilny.

B¹blowica jest nadal chorob¹ wystêpuj¹c¹ w Polsce. Izolowane mózgowe postacie s¹ bardzo rzadkie. W ka¿dym przypadku, kiedy rozpoznano b¹blowicê w innych narz¹-dach a równoczeœnie wyst¹pi³y objawy neurologiczne nale-¿y rozwanale-¿yæ zaka¿enie o.u.n. b¹blowcem i przeprowadziæ diagnostykê w tym kierunku. Postêp diagnostyki zw³aszcza w neuroradiologii i serologii pozwala na szybsze ustalenie rozpoznania, a tym samym podjêcie w³aœciwego leczenia i wyzdrowienie chorego. W przedstawionych przypadkach

zastosowano terapiê zachowawcz¹, która okaza³a siê sku-teczna. W przypadkach nieoperacyjnych leczenie zacho-wawcze jest alternatywn¹ metod¹ postêpowania i mo¿e byæ wystarczaj¹ce.

PIŒMIENNICTWO

1. Algros MP, Majo F, Bresson-Hadini S, Koch S, Godard J, Cattin F, Delbosc B, Kantelip B. Intracerebral alveolar echinococcosis. Infection. 2003; 31 (1): 63–5.

2. Bresson-Hadni S, Vuitton D Echinococcoses. Rev Parat. 2001; 51 (19): 2091–8.

3. Dziubek Z. Choroby zakaŸne i paso¿ytnicze, Warszawa: PZWL; 2003.

4. Ozek M. Complications of central nervous system hydatid disease. Pediatric Neurosurgery. 1994; 20 (1): 84–91. 5. Virella G. Mikrobiologia i choroby zakaŸne. Wroc³aw: Urban

& Partner; 2000.

6. Kazubski W, Liberski P. Choroby uk³adu nerwowego. Warszawa: PZWL; 2004.

7. Senturk S, Oguz K, Soylemezoglu F, Inci S. Cerebral alveoloar echinoccosis mimicking primary brain tumor AJNR. Am J Neu-roradiol. 2006; 27 (2): 420–217.

8. Taratuto A, Venturiello S. Echinococcosis. Brain Pathology. 1997; 7 (1): 673–679.

9. Arcidiacono G, Di Mauro C, Zingali C, Gurgone G, Asmundo GO, Borzi S, Cuscuna S, Garozzo G, Longhitano A, Mammana A, Mughini L. Solitary primary cerebral echinococcosis. Report of a case. Minerva Med. 1997; 88 (3): 87–92.

10. Tuzun M, Altinoris N, Arda IS, Hekimoglu B Cerebral hydatid disease CT and MR findings Clin Imaging. 2002; 26 (5): 353–791. 11. Matyja E, Schmid-Sidor B, Z¹bek M, Jagielski J, Królicki L. Multilocular cysticercal and hydatid cysts of the brain:a report of three cases. Folia Neuropathol. 1998; 36 (4): 239–243. 12. Tarasow E, Grzeszczuk A, Kubas B, Walecki J. Imaging

diag-nosis of alveolar echinococcosis. Pol Merkuriusz Lek. 2002; 13 (75): 221–4.

13. Bukte Y, Kemaloglu S, Nazaroglu H, Ozkan U, Ceviz A, Simsek M. Cerebral hydatid disease: CT and MR imaging find-ings. Swiss Med Wkly. 2004; 134 (31–32): 459–67.

14. Nowak D, Lucking M, Bohmer R, Schreiner R, Fuchs H, Flugel K. Isolated intracerebral cystic echinococossis. Unusual presentation of rare disease. Dtsch Mmed Wochenschr. 2002; 127 (31–32): 1638–42.

15. Bouree P, Bisaro F. Hydatidosis: Epidemiology and diagnosis. Antibiotiques. 2007; 9 (4): 237–245.

16. Georeges S, Villard O, Filisetti D, Mathis A, Marcellin L, Hans-mann Y, Candolfi E Usefulness of PCR analysis with unusual localizations: two case studies. J Clin Microbiol. 2004; 42 (12): 5954–6.

17. Paul M, Stefaniak J, Rychlicki W, Komarnicki M, Mazur-Roszak M. Role of adhesion molecules in a determination of pro-gression stage and cliniacal prognosis of patients with Echino-coccus multilocularis. Wiad Parazytol. 2004; 50 (3): 483–9. 18. Katti MK, Chandramukhi A. Detection and charakterisation of

circulating cysticercal antigens in human cerebrospinal fluid. Serodiagnosis and Immunotherapy in Infectious Disease. 1990; 4 (6): 441–450.

19. Kulczycki J. Atlas cytologiczny p³ynu mózgowo-rdzeniowego, Warszawa: PZWL; 1988. s.115–118.

20. Ciurea A, Fountas K, Coman T, Machinis T, Kapsalaki E, Fezoulidis N, Robinson J. Long-term surgical outcome in pa-tients with intracranial hydatid cyst. Acta Neurochirurgica. 2006; 148 (4): 421–426.

21. Paw³owski Z. Aktualne zasady rozpoznawania i leczenia b¹blo-wicy. Wiad Parazyt. 1999; 45 (2): 217–222.

Wp³ynê³o: 16.06.2008. Zrecenzowano: 06.08.2008. Przyjêto: 03.09.2008.

Adres: Dr Anna Bochyñska, I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel. 0-22-45 82 548, e-mail: abochyn@ipin.edu.pl