Medycyna Weterynaryjna - Summary Medycyna Wet. 64 (2), 207-209, 2008

Medycyna Wet. 2008, 64 (2) 207

Praca oryginalna Original paper

Pourazowe uszkodzenia tkanek miêkkich jamy

ust-nej i szkieletu kostnego koœci twarzy u zwierz¹t

do-mowych coraz czêœciej s¹ spotykane w praktyce

wete-rynaryjnej. Nastêpstwa tych obra¿eñ mog¹ stanowiæ

trudnoœci diagnostyczne i terapeutyczne, szczególnie

w wyborze w³aœciwego sposobu postêpowania

chirur-gicznego. Pourazowe ubytki tkanek podniebienia

twar-dego przebiegaj¹ce z komunikacj¹ do jamy nosowej

najczêœciej s¹ wynikiem urazów mechanicznych,

wy-padków komunikacyjnych, pogryzieñ przez drugie

zwierzê. Mog¹ byæ spowodowane wadami

rozwojo-wymi (rozszczepy) lub jako przetoki ustno-nosowe

przez choroby zêbów i tkanek przyzêbia (10). Czasem

s¹ nastêpstwem nowotworów, operacji onkologicznych

i z³amañ koœci twarzy (2, 4, 6, 8, 11, 14, 16).

Powik³a-nia te s¹ uci¹¿liwe dla zwierz¹t, powoduj¹ zaburzePowik³a-nia

w od¿ywianiu, oddychaniu, czêsto sprawiaj¹ równie¿

trudnoœci terapeutyczne (3, 7, 13, 15).

W leczeniu ubytków podniebienia i po³¹czeñ

ust-no-nosowych, stosuje siê przede wszystkim metody

chirurgiczne, wykorzystuj¹c sposoby znane w

chirur-gii plastycznej. Dziêki postêpom wiedzy tej ga³êzi,

wprowadzono i opracowano wiele metod

usprawnia-j¹cych postêpowanie lecznicze. W rekonstrukcji

tka-nek jamy ustnej u ma³ych zwierz¹t, ze wzglêdu na

miejsce uszkodzenia, idealne by³oby

wykorzystywa-nie metod prostych, wykorzystywa-nieuci¹¿liwych dla pacjentów, bez

koniecznoœci dodatkowych zabiegów plastycznych.

Wydaje siê, ¿e spoœród wielu technik stosowanych

w chirurgii plastycznej najkorzystniejsze s¹ metody

od-twórcze polegaj¹ce na wykorzystaniu plastyki

miej-scowej tkankami z najbli¿szego s¹siedztwa,

nazywa-nymi klinicznie p³atami (1, 5, 9, 12).

Przy formowaniu p³atów nale¿y zwracaæ uwagê na

dobre ich unaczynienie, co zapewnia prawid³owe

od¿y-wianie i wgajanie. Decyzjê o wyborze i rodzaju p³ata

podejmuje lekarz w oparciu o analizê warunków

miej-scowych oraz stan ogólny pacjenta. Podstawa p³ata

powinna byæ odpowiednio szeroka, natomiast jego

wielkoœæ i kszta³t zawsze wiêksze od

rekonstruowa-nego ubytku tkanek (1, 5, 9, 15). Wielu autorów

pod-kreœla trudnoœci w ujednoliceniu postêpowania i

wy-borze sposobu operacji. Metoda zabiegu uzale¿niona

jest od rodzaju uszkodzenia, jego rozleg³oœci, od

przy-czyny powstania ubytku na podniebieniu i jego

lokali-zacji. Nale¿y rozpatrzeæ wczeœniejsze próby

zamyka-nia ubytku i ewentualne niepowodzezamyka-nia w tym

zakre-sie (1, 2, 5, 11, 13, 16). Do szybkiego wgajania siê

przemieszczonych p³atów w ubytek przetoki

docho-dzi po uprzednim odœwie¿eniu brzegów b³ony

œluzo-wej otaczaj¹cych ubytek.

Plastyczne zamkniêcie przetok ustno-nosowych na

podniebieniu twardym mo¿e byæ jednowarstwowe lub

dwuwarstwowe. Wiêkszoœæ autorów podkreœla

korzyœ-ci wynikaj¹ce z plastyki technik¹ dwuwarstwow¹.

Plas-tyka dwuwarstwowa zapewnia anatomiczn¹

odbudo-Wykorzystanie dwuwarstwowej plastyki miejscowej

w leczeniu ubytku podniebienia twardego u psa

BOGUMI£ LEWANDOWSKI, PIOTR SILMANOWICZ*, ROMAN D¥BROWSKI** Oddzia³ Chirurgii Szczêkowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, ul. Chopina 2, 35-055 Rzeszów

*Katedra i Klinika Chirurgii Zwierz¹t, **Katedra i Klinika Rozrodu Zwierz¹t Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej AR, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin

Lewandowski B., Silmanowicz P., D¹browski R.

Double-layer repair of a hard palate defect in a dog

Based on the review of literature and their own clinical experience, the authors presented the merits of local flap repair of posttraumatic hard palate defects in dogs. In the case described, the dog underwent surgery due to a posttraumatic defect of the hard palate. The defect resulted from damage to the facial skeleton and caused food and fluid penetration to the nasal cavity as well as choking and coughing while eating. The palatal defect was repaired with the neighbouring flaps, creating the first layer with two rotated palatal flaps and an external one with the flap from the oral vestibule. The fistula was entirely covered and the oral cavity separated from the nasal cavity.

Medycyna Wet. 2008, 64 (2) 208

wê ci¹g³oœci tkanek, zapobiega

kurczeniu siê p³atów, tworzeniu

siê przetok resztkowych oraz

za-pewnia dobre wgajanie siê p³ata

(5, 9).

Metody operacyjne mo¿na

podzieliæ na trzy grupy w

zale¿-noœci od miejsca pobrania i

spo-sobu tworzenia p³atów do

zamy-kania ubytków na podniebieniu:

operacje p³atami formowanymi

w przedsionku jamy ustnej,

ope-racje p³atami z podniebienia oraz

sposoby operacyjne polegaj¹ce

na jednoczasowym wytworzeniu

p³atów przedsionkowych i

p³a-tów podniebiennych. P³aty

for-mowane jednoczeœnie na

pod-niebieniu i w przedsionku jamy

ustnej stanowi¹ podstawê

tech-niki dwuwarstwowego

rekon-struowania ubytków

podniebie-nia (5, 9, 13).

Z przegl¹du piœmiennictwa

wynika, co potwierdzaj¹ tak¿e

w³asne obserwacje kliniczne, ¿e

w rekonstrukcji ubytków

pod-niebienia, p³aty przedsionkowe

i p³aty formowane na

podniebie-niu, stosowane wy³¹cznie jako

jednowarstwowe sposoby

ope-racji, maj¹ ograniczone

zastoso-wanie. U zwierz¹t domowych

wykorzystywano je do plastyki

przetok po usuniêciu zêbów (1,

4, 6, 7, 13).

Poni¿ej opisano sposób

re-konstrukcji pourazowego

ubyt-ku w podniebieniu u psa.

Wy-korzystano technikê

dwuwar-stwowego zamkniêcia ubytku

podniebienno-nosowego

p³ata-mi odwróconyp³ata-mi,

zlokalizowa-nymi na podniebieniu w

s¹siedz-twie ubytku oraz p³atem z

przed-sionka jamy ustnej.

Opis przypadku

Do Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierz¹t Wydzia³u Me-dycyny Weterynaryjnej w Lublinie przywieziono psa, sam-ca, rasy posokowiec bawarski, lat 8, który przed kilkoma godzinami dozna³ obra¿eñ podczas walki stoczonej z wil-kiem w pobli¿u gospodarstwa domowego w Bieszczadach. Pacjenta poddano rutynowemu badaniu klinicznemu. Wy-kaza³o ono spadek ciep³oty wewnêtrznej cia³a, s³abo wy-czuwalne têtno, przyspieszenie oddechów, œlinotok. Zaob-serwowano liczne rany k¹sane pow³ok skórnych oraz rany jamy ustnej, obejmuj¹ce szczêkê, ¿uchwê i z³amanie

brze¿-ne koœci szczêkowej. Stwierdzono utratê k³a (CI), zêbów przedtrzonowych (PI, PII, PIII) górnych po stronie prawej oraz PI, PII po stronie prawej w ¿uchwie. W pobli¿u ran wyrostków zêbodo³owych po utraconych zêbach stwierdzo-no oddzielenie i ranê tkanek podniebienia d³ugoœci oko³o 3 cm, przebiegaj¹c¹ w kierunku donosowym. B³ona œluzo-wa wykazyœluzo-wa³a znaczny obrzêk i w czêœci p³atowej od-dzielona by³a od pod³o¿a. Pod luŸnym p³atem widoczny by³ ubytek w podniebieniu twardym o œrednicy oko³o 1 cm. Rany pokryte by³y skrzepami krwi. Wszystkie rany zaopa-trzono chirurgicznie, z³aman¹ koœæ szczêkow¹ ustabilizo-wano przy pomocy gwoŸdzi doszpikowych i drutu

ortope-Ryc. 1a. Ubytek podniebienia twardego i zarys naciêcia b³ony œluzowej dla wytwo-rzenia p³atów podniebiennych

Ryc. 1 b. Odpreparowanie p³atów podnie-bienia

Ryc. 2. Wytworzenie warstwy wewnêtrz-nej przez przesuniêcie p³atów podniebien-nych i zszycie ich nad ubytkiem

Ryc. 3. Przesuniêty p³at policzkowy w kie-runku ubytku podniebienia ponad war-stwê wewnêtrzn¹; wszycie p³ata policzko-wego, który stanowi warstwê zewnêtrzn¹

Medycyna Wet. 2008, 64 (2) 209 dycznego. Psa zakwalifikowano do leczenia

stacjonarne-go. Polega³o ono na podawaniu leków przeciwbólowych, wspomagaj¹cych kr¹¿enie oraz antybiotykoterapii. Podnie-bienie p³ukano w ci¹gu dnia roztworami antyseptycznymi. W trakcie prowadzonej terapii pies ¿ywiony by³ pokarmem p³ynnym, lekkostrawnym.

Zastosowane leczenie przyczyni³o siê do poprawy stanu ogólnego zwierzêcia, a rany pow³ok skórnych zagoi³y siê poprzez rych³ozrost. Jednak¿e ubytek tkanek w podniebie-niu twardym by³ przyczyn¹ przenikania pokarmów i p³y-nów do jamy nosowej, krztuszenia siê psa i kaszlu w trak-cie posi³ków. Stanowi³o to podstawê kwalifikacji pacjenta do zabiegu rekonstrukcji ubytku na podniebieniu z wyko-rzystaniem plastyki podwójnymi p³atami z najbli¿szego s¹siedztwa.

Przed przyst¹pieniem do zabiegu psa poddano preme-dykacji przy u¿yciu ksylazyny w dawce 2 mg/kg m.c. (prep. Remetar 2%® _{– Spofa, Republika Czeska) i atropiny w}

daw-ce 0,05 mg/kg m.c. (prep. Atropinum Sulfuricum® _{– Polfa,}

Polska). Nastêpnie psa wprowadzono w stan znieczulenia ogólnego dysocjacyjnego przy pomocy ketaminy (prep. Narkoman 5%® _{– Spofa, Republika Czeska) u¿ytej w}

daw-ce 15 mg/kg m.c. Okolicê planowanego ciêcia b³ony œluzo-wej na podniebieniu twardym nastrzykano lignokain¹ 1%, co znacznie u³atwi³o preparowanie tkanek. Plan zabiegu obejmowa³ wytworzenie pierwszej warstwy dwoma, prze-ciwleg³ymi, odwróconymi p³atami podniebiennymi, zaœ w drugim etapie wytworzenie warstwy zewnêtrznej p³atem uformowanym w przedsionku jamy ustnej. Technikê za-biegu przedstawiono na ryc. 1, 2, 3.

W pierwszym etapie operacji, w celu utworzenia dwóch przeciwleg³ych p³atów, naciêto b³onê œluzow¹, przyœrod-kowo i odœrodprzyœrod-kowo od ubytku kostnego podniebienia, w odleg³oœci odpowiadaj¹cej ½ szerokoœci ubytku (ryc. 1). Nastêpnie odpreparowano b³onê œluzow¹ wraz z tkank¹ podœluzow¹ od pod³o¿a kostnego w kierunku ubytku, a¿ do jego brzegu kostnego, zwracaj¹c uwagê, aby nie uszkodziæ b³ony œluzowej od strony jamy nosowej. Zwracano uwagê, aby pozostawiæ po³¹czenie jej z formowanymi p³atami. B³ona œluzowa odpreparowana od strony podniebienia twar-dego (jamy ustnej) i b³ona œluzowa od strony jamy noso-wej stanowi³y jeden p³at. W ten sposób utworzone dwa przeciwleg³e p³aty zlokalizowane przyœrodkowo i odœrod-kowo, po odwróceniu i przemieszczeniu nad ubytek kost-ny zszyto szwami materacowymi pojedynczymi. B³ona œlu-zowa podniebienia stanowi³a warstwê od strony jamy no-sowej, a czêœæ „krwawa” p³ata by³a skierowana do jamy ustnej (ryc. 2).

W drugim etapie zabiegu uformowano p³at œluzówkowy w przedsionku jamy ustnej. Po ostrzykaniu lignokain¹ b³o-ny œluzowej policzka, odpreparowano j¹ od okolicy k³a do ostatniego zêba przedtrzonowego górnego (PIV) w ten spo-sób, ¿e szypu³a p³ata by³a zlokalizowana odœrodkowo. P³at policzkowy oddzielono od pod³o¿a. Szerokoœæ p³ata zapla-nowano w ten sposób, aby pokrywa³a wielkoœæ ubytku po-szerzonego o pod³o¿e kostne podniebienia twardego obna-¿one przez wytworzenie p³atów wewnêtrznych. Nastêpnie p³at policzkowy prze³o¿ono w przestrzeni pomiêdzy bra-kuj¹cymi zêbami w kierunku ubytku na podniebieniu (ryc. 3). Brzegi p³ata wszyto i zespolono z b³on¹ œluzow¹

podniebienia twardego, brzegi czêœci „ranionej” policzka, po pobraniu p³ata, zszyto szwami pojedynczymi wêze³ko-wymi. Warstwê wewnêtrzn¹ (donosow¹) oraz zewnêtrzn¹ (ustn¹) po³¹czono dwoma szwami odpowierzchniowymi w celu lepszego przylegania p³atów i w celu zapobie¿enia wytworzeniu krwiaka pomiêdzy p³atami. Na ranê opera-cyjn¹ zastosowano opatrunek ochronny z preparatu Peri-pak – preparat, stosowany po zabiegach chirurgicznych na przyzêbiu.

W okresie pooperacyjnym pacjent otrzyma³ ko³nierz ochronny zabezpieczaj¹cy przed drapaniem. Przez 10 dni po zabiegu stosowano antybiotykoterapiê, leki przeciw-bólowe, leki uspokajaj¹ce, a w pierwszych trzech dniach p³yny infuzyjne (glukoza 5%, p³yn wieloelektrolitowy oraz p³yn Ringera), stopniowo wprowadzano dietê p³ynn¹. Za-lecono przep³ukiwanie jamy ustnej preparatami chlorhek-sydyny. W pi¹tym dniu po zabiegu zauwa¿ono silne za-czerwienienie rany pooperacyjnej i niewielki obrzêk brze-gów rany. Nie mia³o to jednak istotnego wp³ywu na osta-teczne wygojenie rany operacyjnej. Badanie kontrolne po 2 miesi¹cach wykaza³o zrost b³ony œluzowej z niewielk¹ blizn¹.

Podsumowanie

Opisany przypadek pourazowego ubytku

podniebie-nia twardego u psa zas³uguje na uwagê ze wzglêdu na

rzadko wykorzystywan¹ w chirurgii jamy ustnej psów

metodê chirurgii plastycznej. Dziêki wykorzystaniu

plastyki p³atami z s¹siedztwa w rekonstrukcji ubytku

podniebienia psa uzyskano ca³kowite przykrycie

prze-toki i oddzielenie jamy ustnej od nosowej.

Piœmiennictwo

1.Aller S.: Techniques for repair of oronasal fistulas. Veterinary Dental Forum Proc. Las Vegas 1992, 95, 13-15.

2.Eisner E. R.: Non surgical and surgical tooth extractions: Proc. V World Veterinary Dental Congress 1997, s. 212-219.

3.Dixon P. M., Brammer S.: Post-extraction or-maxillary (antral) fistula: Is a bone cement prosthesis the solution? Proc. V World Veterinary Dental Congress 1997, s. 147-150.

4.Gawor J.: Zarys stomatologii weterynaryjnej ma³ych zwierz¹t. Sanmedia, Warszawa 1995.

5.Grabb W. C., Smith J. W.: Plastic Surgery. Little, Brown Co, Boston 1979. 6.Harvey C. E.: Palate defects in dog et cats. Compend Cont. Educ. 1987, 9,

403-406.

7.Jodkowska K., Cywiñska A.: Leczenie przetoki ustno-nosowej bêd¹cej kon-sekwencj¹ chorób zêbów. Mag. Wet. 2005, 14, 35-39.

8.Jodkowska K., Sterna J., Kowalczyk P.: Otwarte wielood³amowe z³amania koœci twarzoczaszki w wyniku pogryzienia. Opis przypadku. Mag. Wet. 2006, 15, 28-31.

9.Kania H.: Zarys chirurgii wytwórczej. PZWL, Warszawa 1960.

10.Kupczyñska M., Makowiecka M., Skibniewski M., Galanty M., Bissenik I.: Morfologia zatoki czo³owej psa. Medycyna Wet. 2005, 61, 1011-1014. 11.Manfra Marretta S.: The diagnosis and treatment of oroantral fistulas in thee

cats. J. Vet. Dent. 1988, 5, 4-7.

12.Manfra Marretta S., Grove T. K., Grillo J. E.: Split – U palatal flap. A new technique for a repair of caudal hard palate defect. J. Vet. Dent. 1991, 8, 1-5. 13.Orsini P. G., Ross M. W.: Levator nosolabialis muscle transplantation to prevent an orosinus fistula after extractions in horses. Vet. Surgery 1992, 21, 150-156.

14.Sobczyñska-Rak A., Silmanowicz P., Piórkowski J., Polkowska I., Dêbiak P.: Wybrane nowotwory z³oœliwe jamy ustnej. Medycyna Wet. 2005, 61, 66-69. 15.Shafer W. G., Hine M. K.: A Textbook of Oral Pathology. Saunders W. B.,

Philadelphia 1993, 595-614.

16.Wiggs R. B., Lobprise H. B.: Veterinary Dentistry. Principles and Practice. Lippinoctl Raven, Philadelphia 1997.

Adres autora: dr n. med. Bogumi³ Lewandowski, ul. Chopina 2, 35-055 Rzeszów; e-mail: blewandowski@dentonet.pl