Retrospektywna ocena wyników leczenia chorych operowanych z powodu raka brodawkowatego krtani

Pełen tekst

(1)Wiatr M., Sk³adzieñ J.,2004, Otorynolaryngologia, Kurzyñski 3(2), 69-72 M.: Retrospektywna ocena wyników leczenia chorych operowanych z powodu raka . . .. 69. Retrospektywna ocena wyników leczenia chor ych chorych operowanych z powodu raka brodawkowatego krtani A retrospective study on results of surger ynx surgeryy in patients with verrucous carcinoma of lar larynx MACIEJ WIATR, JACEK S K£ADZIEÑ, MARIAN K URZYÑSKI Katedra i Klinika Otolaryngologii CMUJ w Krakowie, ul. Œniadeckich 2, 31-531 Kraków. Wprowadzenie. Rak brodawkowaty jest rzadkim nowotworem krtani, który mo¿e byæ pomylony z procesem niez³oœliwym. Rozpoznanie raka brodawkowatego wymaga œcis³ej wspó³pracy miedzy laryngologiem a patologiem, poniewa¿ obraz kliniczny nowotworu przemawia za zmian¹ z³oœliw¹, a histologiczny za niez³oœliw¹. Cel. Celem pracy by³a ocena obrazu klinicznego oraz wyników leczenia chorych z rakiem brodawkowatym krtani. Materia³ i metody metody.. Retrospektywn¹ ocen¹ objêto 19 chorych z rakiem brodawkowatym krtani leczonych w Klinice Otolaryngologicznej Collegium Medicum UJ w Krakowie w latach l993-2002. Wyniki. Wœród chorych zdecydowanie przewa¿ali mê¿czyŸni (18/19), wiêkszoœæ z nich pali³a papierosy. G³oœnia by³a najczêstszym umiejscowieniem choroby (12 przypadków), 40% chorych leczono w stadium T1 zaawansowania miejscowego guza. Wszyscy pacjenci leczeni byli chirurgicznie. ¯aden z nich nie zmar³ z powodu raka brodawkowatego krtani. Wnioski. Rak brodawkowaty krtani z wyboru powinien byæ leczony chirurgicznie na jak najwczeœniejszym etapie zaawansowania. Istnieje zawê¿enie wskazañ do usuwania regionalnych wêz³ów ch³onnych szyi w tym typie raka. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 69-72. Introduction. Verrucous carcinoma of the larynx is a rare laryngeal neoplasm that can be confused with a benign process. A close cooperation between laryngologist and pathologist is required to establish the correct diagnosis because this tumor appears to be clinically malignant and histologically benign. Aim. Assess the clinical picture and treatment results in patients with verrucous carcinoma of the larynx. Material and methods. This retrospective study comprises data on 19 cases of verrucous carcinoma collected at the Otolaryngology Department of the Jagiellonian University in Kracow between 1993-2002. Results. The majority of the patients were males (18) and 1 was female; most of them were smokers. Glottis was the most common site involved (12 cases) and 40% of patients had T1 lesion at presentation. All patients were treated surgically. No fatal cases of verrucous carcinoma were recorded. Conclusions. Patients with verrucous carcinoma of the larynx should be subjected to surgery as early as possible. There are limited indications for the removal of cervical lymph nodes in this type of cancer. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 69-72 Key words: verrucous carcinoma of the larynx, Ackerman’s tumor. S³owa kluczowe: rak brodawkowaty krtani, guz Ackermana. Rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) jest rzadkim nowotworem krtani. Jako odrêbna jednostka histopatologiczno-kliniczna zosta³ opisany w 1948 roku przez Ackermana [1]. Jako pierwsi cechy kliniczne i histopatologiczne raka brodawkowatego krtani opisali Rudolf Virchow i Morell Mackenzi, diagnozuj¹c tê chorobê u ¿yj¹cego w II po³owie XIX wieku nastêpcy tronu Niemiec, postêpowego i liberalnego ksiêcia Fryderyka [2]. Rozpoznanie raka brodawkowatego wymaga œcis³ej wspó³pracy miêdzy laryngologiem a patologiem, co wynika z faktu, ¿e obraz kliniczny nowotworu przemawia za zmian¹ z³oœliw¹ a histologiczny za niez³oœliw¹ [3]. Rzadkoœæ wystêpowania tej postaci raka, w po³¹czeniu z jego cechami morfologicznymi, s¹ przyczyn¹ czêstych trudnoœci diagnostycznych. U czêœci tych chorych stawiane jest rozpoznanie: hyperplasia verrucosa, papillomatosis florida laryngis, hyperceratosis, acanthosis [4].. Rak brodawkowaty jest wysoko zró¿nicowan¹ odmian¹ raka kolczystokomórkowego, charakteryzuj¹c¹ siê nisk¹ z³oœliwoœci¹, miejscowym i bardzo wolnym przebiegiem klinicznym oraz charakterystycznym obrazem makroskopowym. Stanowi 1 do 3% wszystkich raków krtani [2,3,5,6]. Verrucous squamous cell carcinoma winien byæ ró¿nicowany z papillary squamous cell carcinoma. Nowotwory te charakteryzuje podobny obraz makroskopowy. Rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum), a nie brodawczakowaty, nie tworzy miejscowych ani odleg³ych przerzutów do wêz³ów ch³onnych, zdarzaj¹ siê one natomiast w przypadku raka brodawczakowatego. Rak brodawczakowaty (papillary squamous cell carcinoma) to postaæ nowotworu niedawno wyodrêbniona przez Ferlito [7]. Wg niego tylko ten guz daje przerzuty i nie mo¿e byæ mylony z rakiem brodawkowatym. Nie ma jednak prostych kryteriów do diagnostyki tej odmiany..

(2) Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 69-72. 70. MATERIA£ I METODY Analiz¹ retrospektywn¹ objêto ocenê wyników leczenia chorych operowanych z powodu raka brodawkowatego krtani w latach 1993-2002 w Klinice Otolaryngologii CMUJ w Krakowie. Badanie histopatologiczne wszystkich guzów potwierdzi³o rozpoznanie raka brodawkowatego krtani wg histologicznych kryteriów Ackermana [1]. Zestawienie obejmuje 19 histologicznie potwierdzonych przypadków raka brodawkowatego krtani. Chorzy pozostawali w pooperacyjnej kontroli laryngologicznej od kilku miesiêcy do blisko 10 lat.. WYNIKI W omawianym przedziale czasu operowano 19 chorych, 18 mê¿czyzn i 1 kobietê, w wieku od 29 do 70 lat (œrednia 53 lata) (ryc. 1). 15 chorych pali³o papierosy. W wiêkszoœci guzy zlokalizowane by³y w g³oœni (12); 6 – w nadg³oœni i w 1 przypadku zmiana obejmowa³a trzy piêtra krtani schodz¹c podg³oœniowo. U 50% chorych ruchomoœæ strun g³osowych by³a w pe³ni zachowana. Wczeœniej 7 pacjentów leczonych by³o z powodu przewlek³ych zmian zapalnych krtani. 6 5. Liczba chorych. Cechy histologiczne raka brodawkowatego, pozwalaj¹ce na odró¿nienie go od innych wysokozró¿nicowanych raków p³askonab³onkowych, s¹ nastêpuj¹ce: egzofityczny, brodawkowaty wzrost, tworzenie grubych brodawkowatych struktur i wysp z dobrze zró¿nicowanego rogowaciej¹cego nab³onka wielowarstwowego p³askiego, brak cech atypii charakterystycznych dla innych form raka p³askonab³onkowego, wzrost w obrêbie tkanek otaczaj¹cych, raczej o charakterze rozprê¿aj¹cym, ni¿ naciekaj¹cym, rzadkoœæ wystêpowania mitoz, obecnoœæ obfitych nacieków zapalnych z limfocytów i komórek plazmatycznych na granicy tkanki nowotworowej i podœcieliska. Ponadto w utkaniu mog¹ wystêpowaæ ogniska ziarniny resorpcyjnej zwi¹zanej z per³ami nab³onkowymi i strukturami torbielowatymi nab³onka nowotworowego. Prawid³owe rozpoznanie raka brodawkowatego jest kluczowe dla w³¹czenia w³aœciwego leczenia, którym z wyboru jest leczenie chirurgiczne, z zaoszczêdzeniem wêz³ów ch³onnych. Przyjmuje siê, ¿e powiêkszenie wêz³ów ch³onnych jest wtórne do reakcji zapalnej maj¹cej zwi¹zek z obecnoœci¹ nowotworu [4-8]. Wiêkszoœæ autorów uwa¿a, ¿e leczenie napromienianiem nie tylko nie prowadzi do wyleczenia, ale mo¿e byæ przyczyn¹ wyst¹pienia powik³añ (tab. I). Obserwowano przekszta³cenia tego wysokodojrza³ego raka w raka anaplastycznego, charakteryzuj¹cego siê szybkim wzrostem miejscowym i tworzeniem przerzutów regionalnych i odleg³ych. Wed³ug Ferlito i wsp. obejmuj¹cego analizê 148 chorych wykazano, i¿ rak brodawkowaty jest mniej wra¿liwy na radioterapiê ni¿ konwencjonalny rak p³askonab³onkowy, a odsetek transformacji anaplastycznej po napromienianiu wynosi 6,7%. W dostêpnym piœmiennictwie brak jest danych odnoœnie skutecznoœci i celowoœci chemioterapii [5]. Celem pracy by³a ocena wyników leczenia chorych z rakiem brodawkowatym krtani.. 4 3 2 1 0. 30. 35. 40. 45. 50. 55. 65. 70. 75. 80. Wiek [lata] Tabela I. Przyk³ady powik³añ po stosowaniu radioterapii w leczeniu raka brodawkowatego krtani i jamy ustnej Autor. Liczba Dalszy wzrost chorych nowotworu lub nawrót. Ryc. 1. Wiek chorych z rakiem brodawkowatym krtani leczonych w Klinice Otolaryngologii w latach 1993-2002. Uwagi. Ackerman 1949 [1]. 14. 8. —. Kraus i wsp. 1966 [9]. 17. 17. Przerzuty do wêz³ów ch³onnych u 4 chorych po napromienianiu. Biller i wsp. 1970 [10]. 1. 1. Przerzuty do p³uc po napromienianiu. Burns i wsp. 1976 [11]. 9. 2. Jeden chory zmar³ z powodu anaplastycznej transformacji guza i przerzutów w 10 mies. po napromienianiu. McCaffrey i wsp. 1998 [6]. 4. 1. —. Wiod¹cym, wspólnym dla wszystkich chorych objawem by³a chrypka trwaj¹ca od 2 miesiêcy u jednego do blisko 15 lat u innych chorych. Ponadto, 3 chorych zg³asza³o ból gard³a promieniuj¹cy do ucha, u 2 wyst¹pi³a dusznoœæ, 1 skar¿y³ siê na problemy z po³ykaniem. Zaawansowanie miejscowe guza (cecha T) wg klasyfikacji TNM oraz stopieñ zaawansowania klinicznego przedstawiono na rycinach 2 i 3. U ponad 40 procent chorych (8 pacjentów) zmiana ograniczona by³a do strun g³osowych, bez zaburzenia ich ruchomoœci (T1). U jednego chorego stwierdzono wspó³istnienie drugiego.

(3) Wiatr M., Sk³adzieñ J., Kurzyñski M.: Retrospektywna ocena wyników leczenia chorych operowanych z powodu raka . . .. 71. nowotworu – przerzuty czerniaka w wêz³ach ch³onnych ani nie obserwowano nawrotu choroby. W leczeniu, pachy – o nie znanym punkcie wyjœcia. Zastosowane le- z uwagi na niebezpieczeñstwo rozwoju raka anaplastyczczenie chirurgiczne (chordectomia) pozwoli³o na ca³ko- nego, nie stosowano radioterapii. wite wyleczenie. W porównaniu z piœmiennictwem œwiatowym niepokoj¹cy jest wiêkszy odsetek chorych z bardziej zaawanLaryngectomia totalis sowanym stanem miejscowym guza (T2 iT3). Laryngectomia subtotalis 5%. Chordectomia. 11%. 47%. 7. Liczba chorych. 6. 26%. 5 4. Laryngectomia partialis. 3. 11% Hemilaryngectomia. 2 1 0. T1a. T1b. T2. cecha T. T3. T4. Ryc. 4. Zabiegi chirurgiczne wykonywane u chorych z rakiem brodawkowatym krtani – rozk³ad procentowy. Ryc. 2. Zaawansowanie miejscowe guza – cecha T. 9. DYSKUSJA. Rak brodawkowaty jest szczególnym nowotworem krtani o niskiej inwazyjnoœci. Nie daje przerzutów do 7 szyjnych wêz³ów ch³onnych. Jego zwi¹zek z obecnoœci¹ 6 infekcji HPV [12] i ekspozycj¹ na dzia³anie czynników 5 karcynogennych (palenie tytoniu) mo¿e przemawiaæ za uwarunkowaniami genetycznymi unikalnego obrazu kli4 nicznego guza [12-14]. 3 2 W naszej klinice chirurgia jest jedyn¹ metod¹ leczenia raka brodawkowatego. W wiêkszoœci przypadków 1 zabieg chirurgiczny umo¿liwia ca³kowite usuniêcie choro0 I II III IV by z zachowaniem funkcji krtani. Chocia¿ w kilku przyStopieñ zaawansowania klinicznego padkach usuwano podejrzane klinicznie wêz³y ch³onne, nie znaleziono w nich przerzutów raka brodawkowatego. Ryc. 3. Stopieñ zaawansowania klinicznego nowotworu U ¿adnego pacjenta pozostaj¹cego w kontroli nie stwierdzono nawrotu choroby, ani zgonu z powodu raka Wszyscy chorzy leczeni byli chirurgicznie. Rodzaje brodawkowatego. wykonanych zabiegów przedstawia rycina 4. Regionalne Reasumuj¹c, rak brodawkowaty krtani z wyboru powêz³y ch³onne by³y usuwane u 8 operowanych. Wêz³y winien byæ leczony chirurgicznie na jak najwczeœniejszym ch³onne usuniêto przy zaawansowanym stanie miejsco- etapie zaawansowania. Istnieje zawê¿enie wskazañ do wym w krtani lub przy klinicznych cechach adenopatii. usuwania regionalnych wêz³ów ch³onnych szyi w tym W ¿adnym przypadku nie stwierdzono przerzutów guza, typie raka. Liczba chorych. 8. Piœmiennictwo 1. Ackerman LV. Verrucous carcinoma of the oral cavity. Surgery 1948; 23: 670. 2. Olszewski E, Jaszcz W, Popek W, Sk³adzieñ J. Pierwszy opis raka brodawkowatego krtani. Otolaryng Pol 1985; 39(5): 427-430. 3. Sk³adzieñ J, Popek W, Jaszcz W, Olszewski E. Brodawkowaty rak krtani. Otolaryng Pol 1985; 39(5): 516-520. 4. Ferlito A, Recher G. Ackerman’s tumor (verrucous carcinoma) of the larynx. Cancer 1980; 46: 1617.. 5. Koch BB, Trask DK, Hoffman HTi wsp. National survey of head and neck verrucous carcinoma: patterns of presentation, care, and outcome. Cancer 2001; 92(1): 110-120. 6. McCaffrey TV, Witte M, Ferguson MT. Verrucous carcinoma of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 391-395. 7. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney K, Putzi M. Clinicopathological consultation: Papillar y squamous cell carcinoma versus verrucous squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 3..

(4) 72 8. Ferlito A. Diagnosis and treatment of verrucous squamous cell carcinoma of the lar ynx: a critical rewiew. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 575-579. 9. Kraus FT, Perez-Mesa C: Verrucous carcinoma: clinical and pathologic stody of 105 cases involving oral cavity, larynx and genitalia. Cancer 1966; 19:26-38. 10. Biller HF, Ogura JH, Bauer WC: Verrucous cancer of the larynx. Laryngoscope 1971; 81:1323-9. 11. Burns HP, van Nostrand AWP, Bryce DP: Verrucous carcinoma of the lar ynx: management by radiotherapy and surger y. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85:538-43.. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 69-72 12. Lopez-Amado M, Garcia-Caballero T, Lozano-Ramirez A i wsp. Human papillomavirus and p53 oncoprotein in verrucous carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol 1996; 110: 742-747. th 13. Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8 ed. vol. I.; Mosby, St. Louis 1996: 223-255. 14. Batsakis JG, Suarez P, el-Naggar AK. Proliferative verrucous leukoplakia and its related lesions. Acta Otorrinolaringol Esp 1998; 49(4): 325-328..

(5)