Telesensoric Contact Lenses – New Possibilities in Intraocular Pressure Diagnostics

Ziemowit Poznański

_{, Patrycja Krzyżanowska-Berkowska}

_,

Anna Karasińska

_{, Joanna Przeździecka-Dołyk}

Telesensoryczne soczewki kontaktowe

– nowe możliwości w diagnostyce

ciśnienia wewnątrzgałkowego

Telesensoric Contact Lenses – New Possibilities

in Intraocular Pressure Diagnostics

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Wrocław, Polska

A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych; D – napisanie artykułu; E – krytyczne zrecenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu

Streszczenie

Wprowadzenie. Od niedawna na rynku europejskim są dostępne soczewki kontaktowe pozwalające na 24-godzinny ciągły

pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego – Triggerfish. Zaprojektowano je z myślą o diagnostyce pacjentów dorosłych z rozpo-znaną jaskrą. Jest to unikatowa metoda pozwalająca na ciągły zapis ciśnienia w gałce ocznej, która zbiera prawie 300 odczytów ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu doby.

Cel pracy. Założeniem projektu jest próba zastosowania nowego instrumentu diagnostycznego u dzieci oraz oceny

przydat-ności klinicznej nowej metody w rozpoznawaniu jaskry. Celem jest także przybliżenie nowych możliwości diagnostycznych, które dają telesensoryczne soczewki kontaktowe.

Materiał i metody. W badaniu wykorzystano soczewki silikonowe Triggerfish pozwalające na przeprowadzenie ciągłego

pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego przez 24 godziny. Zestaw diagnostyczny składa się z soczewki kontaktowej z wtopio-nym mikroprocesorem oraz pętlą nadawczo-odbiorczą i pomiarową, samoprzylepnej anteny umieszczanej wokół badanego oka oraz aparatu rejestrującego połączonego z anteną za pomocą przewodu. Pomiary przeprowadzono u dwóch pacjentów w wieku 12 i 14 lat.

Wyniki. W obu przypadkach uzyskano zapisy dobowych krzywych ciśnienia wewnątrzgałkowego pozwalające na wykrycie

patologicznych cech ciśnienia wewnątrzgałkowego. Pacjenci nie zgłaszali dyskomfortu w czasie trwania badania. Nie zaob-serwowano też niepożądanych zdarzeń.

Wnioski. Technika badania z wykorzystaniem telemetrii sensorycznej może być alternatywą dla badania metodami

klasycz-nymi oraz rzucać nowe światło na diagnostykę i leczenie jaskry (Polim. Med. 2014, 44, 2, 83–88).

Słowa kluczowe: soczewki kontaktowe, soczewki telesensoryczne, ciśnienie wewnątrzgałkowe, jaskra, Triggerfish.

Abstract

Background. Recently, on the European market, the contact lenses allowing for a 24-hour continuous measurement of

intra-ocular pressure – Triggerfish, became available. They are designed for the diagnostics of glaucoma in adult patients. This is a unique method that allows for continuous recording of intraocular pressure, giving almost 300 readings during 24 hours.

Objectives. Aim of the project is to use this new diagnostic instrument in children and evaluate clinical usefulness of the

new method in glaucoma diagnostics. It also seeks to familiarize readers with new diagnostic possibilities that telesensoric contact lenses provide.

Material and Methods. The „Triggerfish” silicone contact lenses were used in the study in order to perform a continuous,

24-hour measurement of the intraocular pressure. A diagnostic test kit consists of a contact lens with imbedded microchip with transceiver loop, adhesive antenna to affix around the patients eye and the recorder connected to the antenna by a cable. The measurements were performed in two patients at the age of 12 and 14.

Polim. Med. 2014, 44, 2, 83–88 © Copyright by Wroclaw Medical University ISSN 0370-0747

Jaskra jest jednym z wiodących powodów nieod-wracalnej utraty wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe jest natomiast jedynym czynnikiem, na który obecna medycyna może wpłynąć, aby próbować jej zapobiec. Ugruntowane jest także znaczenie obniżenia ciśnienia w procesie leczniczym. Mimo iż ciśnienie wewnątrzgał-kowe (CWg) jest parametrem zmiennym wykazującym charakterystyczny schemat rytmu dobowego [1, 2], obecna terapia opiera się na jego chwilowym pomiarze podczas wizyty pacjenta w gabinecie okulistycznym [3]. Co więcej, udowodniono, iż CWg zależy od pozycji cia-ła i pory dnia, a największe wartości osiąga w godzinach nocnych [4, 5], czyli poza godzinami pracy gabinetów okulistycznych.

Niedawno, dzięki postępowi w technologiach me-dycznych, pojawiła się nowa metoda umożliwiająca prze-prowadzenie pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego. Pozwala ona na 24-godzinne, ciągłe monitorowanie ciśnienia panującego w gałce ocznej dzięki wykorzysta-niu specjalnie zaprojektowanej sensorycznej soczewki kontaktowej pod nazwą Triggerfish. Dotychczasowo badania tego typu były możliwe do przeprowadzenia jedynie eksperymentalnie, często w sposób inwazyjny, bez możliwości wykorzystania ich u ludzi lub na szer-szą skalę w celach diagnostycznych [6]. Przedstawiane soczewki oferują nam badanie dotychczas nieosiągalne technicznie, nieinwazyjne oraz dostępne poza ośrodka-mi klinicznyośrodka-mi. Celem artykułu jest prezentacja nowej technologii oraz pierwszych doświadczeń własnych.

Materiał i metody

Zestaw diagnostyczny Triggerfish składa się z mięk-kiej silikonowej soczewki kontaktowej z wbudowanym mikrochipem umożliwiającym telemetryczny przekaz danych, tensometru umożliwiającego ciągły pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i pętli odbiorczo-na-dawczej pozwalającej na zdalne dostarczenie energii do układu oraz zwrotną transmisję danych do odbiornika (ryc. 1). Samoprzylepna antena przyklejona wokół oka pacjenta dostarcza energię potrzebną do wykonania badania do soczewki oraz odbiera od niej dane, które następnie przekazuje do rejestratora zawieszonego na szyi pacjenta za pomocą cienkiego przewodu (ryc. 2). System soczewki zasilany przez antenę przyklejoną wo-kół oka pacjenta wykorzystuje częstotliwość 27 MHz i generuje napięcie około 35 mV [7, 8]. Po 24 godzi-nach rejestrator samoczynnie kończy proces zbierania danych oraz sygnalizuje gotowość przekazania ich do

Ryc. 1. Telesensoryczna soczewka kontaktowa Triggerfish

umieszczona na rogówce pacjenta. Z obszarów obwodowych są widoczne kolejno: cienka nić tensometru umiejscowiona w rzucie rąbka rogówki, następnie 3 grubsze równoległe złote przewody anteny nadawczo-odbiorczej soczewki oraz mikroprocesor widoczny paracentralnie w dolnoskroniowej części rogówki

Fig. 1. Telesensoric contact lens placed on the patients cornea.

From the periphery of the contact lens there are: thin thread of tensometer placed at the limbus plan, than 3 thicker, parallel gold wires of the transceiver antenna, and finally the micro-processor seen at the lower temporal quadrant, paracentrally

Results. In both cases the graphs of 24-hour intraocular pressure recordings were obtained allowing for detection of the

pathological features of the intraocular pressure. Patients reported no discomfort during the study. No adverse events were observed.

Conclusions. Examination techniques using ocular telemetry sensors may be an alternative to conventional methods and

throwing new light on the diagnosis and treatment of glaucoma (Polim. Med. 2014, 44, 2, 83–88).

Key words: contact lenses, telesensoric lenses, intraocular pressure, glaucoma, Triggerfish.

komputera drogą radiową (Bluetooth). Oprogramo-wanie dostarczone przez producenta pozwala na wy-świetlenie profilu ciśnienia wewnątrzgałkowego w po-staci krzywej obrazującej zmianę wartości ciśnienia w czasie z uwzględnieniem godziny i minuty pomiaru (ryc. 3–5).

Sama soczewka jest wykonana w całości z siliko-nu wysoko przepuszczalnego dla tlesiliko-nu. Współczynnik transmisyjności Dk/t wynosi 125 x 10–9 _{[9]. W}

najgrub-szym punkcie ma ok. 585 mikrometrów. Jest hydro-fobowa, natomiast część kontaktująca się z rogówką – hydrofilowa. Platynowo-tytanowa pętla tensometru znajduje się na obwodzie o średnicy 11,5 mm, która odpowiada położeniu rąbka rogówki, gdzie przyjmuje się, iż zmiana ciśnienia wewnątrzgałkowego powoduje największą jej deformację [10, 11]. Tensometr reagu-jąc na odkształcenie rąbka będące wypadkową ciśnie-nia wewnątrzgałkowego i pulsu ocznego, przekazuje informacje do procesora. Stamtąd trafiają one do an-teny nadawczo-odbiorczej, a następnie drogą radiową poprzez antenę umieszczoną wokół oka do rejestratora na szyi pacjenta. Soczewka oraz antena są jednorazowe. Nie nadają się do dezynfekcji ani sterylizacji. Dostępne są w 3 rozmiarach. Aby najlepiej dopasować je do krzy-wizny rogówki pacjenta, należy kierować się bardziej płaskim południkiem wyniku keratometrii lub

topo-grafii rogówki. Strome BC 8,4 dla płaskiego południka powyżej 44,75D, średnie BC 8,7 dla wartości pomiędzy 44,75 a 40D i płaskie BC 9,0 dla keratometrii poniżej 40D – wszystkie o średnicy 14,2 mm. Pozostałe elemen-ty zestawu mogą być używane wielokrotnie.

Podczas badania co 5 minut system dokonuje po-miarów trwających 30 sekund z częstotliwością 10 Hz, czyli każdy „okres pomiarowy” składa się z 300 odczy-tów ciśnienia wewnątrzgałkowego. Okresy pomiarowe są oddzielone 4,5-minutowymi przerwami. Następnie software filtruje dane pod kątem mrugnięć oka, pod-czas których może dojść do błędnych zawyżeń ampli-tudy oraz dokonuje ich uśrednienia, obrazując to w wy-niku końcowym jako jeden punkt krzywej. Ostatecznie otrzymujemy wykres obrazujący zmiany w ciśnieniu wewnątrzgałkowym w ciągu 24 godzin z interwałem 5 minut między punktami [6]. Każdy z punktów na krzywej może zostać dokładnie skontrolowany poprzez wyświetlenie wszystkich pomiarów składających się na dany wynik. Krzywa zapisu jest unikatowa i charakte-rystyczna dla danego pacjenta. Możliwe jest odczytanie dokładnego czasu wystąpienia zmiany w ciśnieniu, jej amplitudy oraz długości trwania. Mimo iż przed apli-kacją soczewki oraz po jej zdjęciu jest konieczne zmie-rzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą klasyczną i wprowadzenie tych danych do systemu, należy

pod-kreślić, że wyniki pomiarów nie odzwierciedlają kon-kretnych wartości ciśnienia w mm Hg, a jedynie jego zmianę w czasie w jednostkach arbitralnych.

głównym badaczem, który testował soczewki sensoryczne przed ich rejestracją i dopuszczeniem do stosowania u ludzi był leonardi i jego współpracowni-cy. W swoich eksperymentach in vitro użył oczu świń uprzednio wypreparowanych oraz podłączonych do ze-wnętrznego układu monitorującego ciśnienie wewnątrz-gałkowe. Zmieniając ciśnienie w układzie w określony sposób, odniósł wyniki pomiarów soczewki sensorycz-nej do zadanych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego generowanych przez układ, uzyskując dobrą korelację wyników [7, 10, 11].

24-godzinny ciągły pomiar ciśnienia wewnątrzgał-kowego można potraktować jako alternatywę dla krzy-wej dobokrzy-wej wykonywanej na oddziałach okulistycz-nych – najczęściej z użyciem tonometrii aplanacyjnej goldmanna, będącej od ponad 6 dekad złotym standar-dem. Wykres samej charakterystyki chronobiologicznej ciśnienia wewnątrzgałkowego można ponadto trakto-wać jako cenny, dotychczas niebrany pod uwagę pod-czas rutynowych badań wynik diagnostyczny. Celem przedstawionego doświadczenia nie jest porównanie wspomnianych metod, a jedynie przedstawienie nowych możliwości diagnostyki. Jako że próby wykorzystania soczewek telesensorycznych są już udokumentowane u osób dorosłych, autorzy pracy zdecydowali się użyć ich u dzieci, u których pomiary całodobowe metodą klasyczną są obciążające i kłopotliwe – często ze wzglę-du na brak współpracy.

Do 24-godzinnego badania soczewką Trigger-fish zakwalifikowano dwoje dzieci. Czternastoletnie-go chłopca z historią tępeCzternastoletnie-go urazu okolicy lewej gałki ocznej 2 lata wcześniej. Pacjent ten zgłosił się do lekarza z powodu nawracających dolegliwości bólowych okolicy oka lewego i stopniowego zmniejszenia ostrości wzro-ku. Rozpoznano u niego jaskrę pourazową z recesją kąta przesączania i wytypowano do badania z powodu dużych wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego. Drugim pacjentem był dwunastolatek z podejrzeniem jaskry przyjęty na oddział w celu poszerzenia diagnostyki.

U chłopców przeprowadzono wstępne badanie keratometryczne pozwalające na dobór odpowiedniej wielkości soczewki. U pierwszego keratometria ba-danego oka wyniosła K1 = 41,75 i K2 42,37, co kwa-lifikowało go do użycia soczewki z BC 8,7 podobnie jak drugiego pacjenta z keratometrią w oku badanym K1 = 40,25 i K2 = 41,00. Zbadano również centralną grubość rogówki, która w oku badanym dla pacjenta pierwszego wyniosła 0,590 mm, a dla drugiego była równa 0,607 mm.

Przed rozpoczęciem badania wykonano pomiar CWg metodą aplanacyjną goldmanna. U pierwszego pacjenta w zakwalifikowanym do badania lewym oku wyniosło ono 40 mm Hg, u drugiego 10 mm Hg w oku prawym. Zaraz po wykonaniu pomiaru chłopcom

za-Ryc. 2. Pacjent zaraz po zaaplikowaniu soczewki Triggerfish

na prawym oku. Widoczna na zdjęciu samoprzylepna ante-na układu pomiarowego umieszczoante-na symetrycznie dookoła soczewki. Na prawej strony głowy pacjenta jest widoczny przewód łączący antenę zestawu odbiorczego z rejestratorem zawieszonym na pasku na szyi pacjenta (sam rejestrator jest niewidoczny na zdjęciu)

Fig. 2. Patient immediately after applying Triggerfish

con-tact lens onto his right eye. On the photograph, adhesive antenna probe symmetrically placed around the contact lens can be seen. The cable connecting the antenna to the record-er attached to patients neck is placed on the right side of the head (the recorder itself is not visible on the photography)

łożono soczewkę pomiarową na badane oko oraz za-inicjowano procedurę. Zakończyła się ona po pełnych 24 godzinach, co zasygnalizował odbiornik danych umieszczony na szyi pacjenta. Soczewki zostały zdjęte. CWg w oczach badanych zaraz po zdjęciu soczewki wyniosły odpowiednio 44 i 16 mm Hg dla pierwszego i drugiego pacjenta. Przez cały okres badania przebywa-li oni na oddziale okuprzebywa-listycznym.

Wyniki

Podczas całego badania nie odnotowano niepożą-danych zdarzeń. Obaj młodzi pacjenci dobrze tolero-wali badanie oraz określili dyskomfort jako mały po je-go zakończeniu. Nie zaobserwowano różnicy w ostrości wzroku przed badaniem i po jego zakończeniu. W obu przypadkach uzyskano wykres obrazujący całodo-bowy zapis ciśnienia wewnątrzgałkowego (ryc. 3 i 4)

Ryc. 3. Pacjent pierwszy, CWg początkowe wynosi 40, końcowe 44 mm Hg, oko lewe. Wykres wykazuje bardzo duże wahania

CWg oraz brak fizjologicznego kształtu krzywej dobowej

Fig. 3. Patient 1, initial intraocular pressure 40, final 44 mm Hg, left eye. The chart shows very large fluctuations of the IOP and

the lack of physiological diurnal curve shape

Ryc. 4. Pacjent drugi, CWg początkowe wynosi 10, a końcowe 16 mm Hg, oko prawe. Uwagę zwraca brak fizjologicznego

zwiększenia ciśnienia wewnatrzgałkowego podczas snu oraz brak korelacji między pomiarami CWg metodą gAT a wskazania-mi wykresu

Fig. 4. Patient 2, initial intraocular pressure 10, final 16 mm Hg, right eye. The lack of nocturnal physiological IOP increase

draws attention, as well as lack of correlation between the measurements taken by gAT and presented on the graph

Ryc. 5. Zdrowe oko, CWg początkowe wynosi 10, a końcowe 11 mm Hg. Fizjologiczny obraz krzywej dobowej wraz z nocnym

wzrostem CWg (Dzięki uprzejmości dr. Roberta Wasilewicza z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu)

Fig. 5. Healthy eye, initial intraocular pressure 10, final 11 mm Hg. Physiological image of the diurnal IOP curve along with

oraz stwierdzono nieprawidłowość wykresu dotyczącą zwłaszcza charakterystyki krzywej dobowych zmian ci-śnienia wewnątrzgałkowego w odniesieniu do badania oka zdrowego (ryc. 5). Wykresy obu pacjentów cha-rakteryzował brak fizjologicznego zwiększenia ciśnie-nia wewnątrzgałkowego podczas snu, w szczególności w przypadku drugiego pacjenta (ryc. 4). Obserwowano ponadto dużo większą, niż w przypadku oka zdrowe-go, amplitudę chwilowych wahań ciśnienia. Ta cecha wyróżniła natomiast głownie zapis CWg pierwszego pacjenta (ryc. 5). Wykryto też, że największe wahania wystąpiły podczas snu obu pacjentów. Zastanawiające jest też, iż pomimo uzyskania dobrego jakościowo zapi-su badania w przypadku drugiego pacjenta zaobserwo-wano, że wynik pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego wykonanego metodą aplanacyjną goldmana (gAT) nie pokrywa się z danymi sugerowanymi przez wykres, gdzie ciśnienie początkowe jest wyższe od końcowego. W pomiarze aplanacyjnym – odwrotnie.

Omówienie

Badanie pilotażowe pokazało, że tego typu metody diagnostyczne mogą być zastosowane przy rozpozna-waniu jaskry u dzieci, chociaż nie została jeszcze zapro-jektowana soczewka, której wielkość pozwoliłaby na jej wykorzystanie u młodszych dzieci. Tolerancja soczewek i układu rejestrującego u obu pacjentów była dobra, po-dobnie jak w doniesieniach z innych ośrodków [12, 13]. Nie zaobserwowano potencjalnie szkodliwych lub nie-bezpiecznych elementów podczas całego badania. Wy-kazano natomiast dużą czułość urządzenia w wykry-waniu chwilowych zmian ciśnienia oraz obrazowania charakterystyki krzywej dobowej pod kątem chronobio-logicznym. Soczewki telesensoryczne są bardzo obiecu-jącą nową technologią, jednak fakt, iż zapis pomiarów nie odnosi się do mm Hg, a jedynie do jednostek

arbi-tralnych jest niezaprzeczalnie ich słabą stroną. Niezgod-ność wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego wskazane-go przez gAT i wykres badania soczewką sensoryczną u jednego z pacjentów, mimo zasygnalizowania przez system prawidłowego ukończenia pomiarów, może po-nadto wskazywać możliwość wystąpienia przekłamań w pomiarach potencjalnie trudnych do wychwycenia. Istnieją doniesienia z innych ośrodków, w których ba-dacze również zwrócili uwagę na podobny brak korelacji między pomiarami gAT i Triggerfish [13]. Kontrargu-mentem może być to, że badanie nie było wykonywane na dorosłych, a na dzieciach – więc poza wskazaniami producentów oraz iż wartość płaskiego południka kera-tometrii wynosiła 40,25D, a więc była niemal graniczna dla decyzji o doborze krzywizny soczewki. Centralna grubość rogówki pacjenta była dość duża (0,607 mm). W związku z powyższym cenna mogłaby być dalsza dyskusja i badania w kierunku analizy wpływu tych pa-rametrów, jak i na przykład sztywności, uwodnienia czy wysokoelastycznosci rogówki na jakość pomiarów przy wykorzystaniu technologii soczewek sensorycznych.

Wykorzystanie telesensorycznej metody ciągłego monitorowania ciśnienia wewnątrzgałkowego dostar-cza nowych, do tej pory niemożliwych do uzyskania wyników. Charakterystyka obrazu chronobiologicznego zachowania ciśnienia wewnątrzgałkowego może rzucić nowe światło na diagnostykę i leczenie jaskry – opartą dotychczasowo głównie na chwilowym pomiarze jego wartości – i zaowocować wdrożeniem lub zmianą kon-cepcji leczenia. Dodatkowym atutem jest możliwość jej wykorzystania w przypadku pacjentów, z którymi współpraca nie jest łatwa i wykonanie pomiarów meto-dą klasyczną jest trudne do przeprowadzenia. Chociaż soczewki telesensoryczne zdają się niesłychanie obie-cującą technologią, niezaprzeczalnie wymagają jeszcze wielu badań klinicznych oraz testów, zanim będzie je można potraktować jako istotne narzędzie diagnostycz-ne w codziendiagnostycz-nej praktyce.

Piśmiennictwo

[1] Bagga H., Liu J.H., Weinreb R.N.: Intraocular pressure measurements throughout the 24 h. Curr. Opin. Ophthalmol. 2009,

20(2), 79–83.

[2] Liu J.H.: Circadian rhythm of intraocular pressure. J. glaucoma 1998, 7(2), 141–147.

[3] Barkana Y., Anis S., Liebmann J., Tello C.: Clinical utility of intraocular pressure monitoring outside of normal office hours

in patients with glaucoma. Arch. Ophthalmol. 2006, 124(6), 793–797.

[4] Mottet B., Chiquet C., Aptel F., Noel C.: 24-hour intraocular pressure of young healthy humans in supine position: rhythm

and reproducibility. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2012, 13, 53(13), 8186–81891.

[5] Quaranta L., Katsanos A., Russo A., Riva I.: 24-hour intraocular pressure and ocular perfusion pressure in glaucoma. Surv.

Ophthalmol. 2013, 58(1), 26–41.

[6] Kakaday T., Hewitt A.W., Voelcker N.H., Li J.S.: Advances in telemetric continuous intraocular pressure assessment.

Br. J. Ophthalmol. 2009, 93(8), 992–926.

[7] Mansouri K., Weinerb R N.: Continuous 24-hour intraocular pressure monitoring for glaucoma – time for a paradigm

change. Swiss Med. Wkly. 2012, 28, 142.

[8] Mansouri K., Shaarawy T.: Continuous intraocular pressure monitoring with a wireless ocular telemetry sensor: initial

clin-ical experience in patients with open angle glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 2011, 95(5), 627–629.

[9] Harvitt D.M., Bonanno J.A.: Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t

[10] Leonardi M., Leuenberger P., Bertrand D., Bertsch A.: First steps toward noninvasive intraocular pressure monitoring

with a sensing contact lens. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004, 45(9), 3113–3117.

[11] Leonardi M., Pitchon E.M., Bertsch A., Renaud P.: Wireless contact lens sensor for intraocular pressure monitoring:

as-sessment on enucleated pig eyes. Acta Ophthalmol. 2009, 87(4), 433–437.

[12] De Smedt S., Mermoud A., Schnyder C.: 24-hour intraocular pressure fluctuation monitoring using an ocular telemetry

Sensor: tolerability and functionality in healthy subjects. J. glaucoma 2012, 21(8), 539–544.

[13] Faschinger C., Faschinger E., Kraniz S.: About the contact lens sensor Triggerfish: Experience up until now. Acta

Medico-Biotechnica 2012, 5(2), 16–22.

Adres do korespondencji:

Ziemowit Poznański

Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu ul. Borowska 213

50-556 Wrocław Polska

e-mail: z.poznanski@gmail.com Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: 2.12.2013 r. Po recenzji: 10.03.2014 r.

Zaakceptowano do druku: 4.06.2014 r. Received: 2.12.2013

Revised: 10.03.2014 Accepted: 4.06.2014