Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 3/2008

(1)

(2)

warto w tym miejscu wspomnieć o zlocie rodzin abstynenckich w Małym Cichym, na który zjechała rekordowa liczba uczestników, bo ponad tysiąc. O fenomenie ruchu abstynenckiego i jego relacji z lecznictwem odwykowym będziemy pisać szerzej już wkrótce. Bowiem obecnie zacho-dzą w nim istotne przeobrażenia.

Jeszcze trwały dyskusje dotyczące treści prezentowanych w trakcie konferencji DDA w Osie-czanach, a już na początku czerwca rozpoczęło się spotkanie w ETOH-u dotyczące podobnej tematyki. To różne spotkania, różne zagadnienia, ale oba zgromadziły licznych uczestników. Tematykę DDA również będziemy podejmować w dalszych numerach TUiW. Trwają prace komisji eksperckiej dotyczące standardów pracy z tym właśnie pacjentem. W tym natomiast numerze prezentujemy drugi w cyklu artykuł Joanny Wawerskiej–Kus o poczuciu krzywdy dzieci alkoholików. Także spotkanie w Malinówce tradycyjnie już cieszyło się dużym zainteresowaniem środowiska terapeutów. Dotyczyło rodziny i pracy z rodziną. Poza tym odbyły się spotkania do-tyczące „Syndromu FAS”, „alkoholu w pracy”, „farmakoterapii”… Znajdą Państwo informacje o tych zdarzeniach w dalszej części numeru. Nie sposób wszystkiego pomieścić, zrelacjonować, ale systematycznie podejmować będziemy najistotniejsze zagadnienia, najciekawsze tematy. Problematyka uzależnień – jak widać – staje się coraz bardziej powszechna we wszystkich ob-szarach rozwiązywania problemów społecznych. Nas najbardziej interesują oczywiście kwestie psychoterapii. W tym numerze Jadwiga Fudała analizuje problem zobowiązania do leczenia. Dyskusja na ten temat trwa od wielu lat, a zdania są podzielone... Więcej uwagi poświęcamy tym razem piciu młodych, specyﬁ ce i możliwościom oddziaływań terapeutycznych. Czyj to klient? – zadaje pytanie Witold Skrzypczyk – i jak z nim pracować? – podpowiadają Hanna i Piotr Bakułowie, a terapeuci z ośrodka „Poza Iluzją” piszą o swoich doświadczeniach z takiej pracy. Będziemy kontynuować tę dyskusję.

Numer zaczynamy jednak tekstem Jolanty Ryniak na temat diagnozy współuzależnienia. I tu również zapowiadamy ciąg dalszy. Już po wakacjach, których dobrego wykorzystania serdecz-nie wszystkim życzymy…

3

DZIECI, KTÓRE POTRZEBUJĄ PRZEWODNIKA

Dzieci z FAS, mimo że często inteligencją nie odbiegają od swoich zdrowych rówieśników, tak naprawdę są dziećmi specjalnej troski, wymagającymi starannej diagnozy i umiejętnego postępowania.

Rozmowa z dr Krzysztofem Liszczem, psychiatrą, rodzicem zastępczym dzieci z płodowym syndromem alkoholowym.

5

DIAGNOZA OSÓB WSPÓŁUZALEŻNIONYCH Jolanta Ryniak, Lucyna Świątek

Diagnozując osobę współuzależnioną, warto oprzeć się na myśleniu systemowym, zgodnie z którym problemy jednego z członków rodziny stanowią element szerszej całości funkcjonowania rodziny.

8

NADĄŻYĆ ZA NASTOLATKIEM… – młodzież w terapii uzależnienia Witold Skrzypczyk

U większości młodych ludzi traﬁ ających do placówek pomocowych problem zażywania środków psychoaktywnych jest zaburzeniem wtórnym...

12

PRACA TERAPEUTYCZNA Z MŁODYM PACJENTEM Anna Bakuła, Piotr Bakuła

Naszym celem jest takie oddziaływanie terapeutyczne, psychologiczne

i wychowawcze, aby młody człowiek sam dokonał wyboru zmiany swojego życia, aby wybrał życie w trzeźwości.

(3)

2 3/2008 Danuta Gruszczyńska, Michał Melonowskii

Aby rodzina mogła wspierać osobę uzależnioną w jej zdrowieniu, musi najpierw mieć możliwość pozbycia się własnych trudów emocjonalnych i balastów.

19

DORASTANIE BEZ ILUZJI Katarzyna Burda

Warszawska poradnia „Poza Iluzją” swoją ofertę kieruje do młodzieży eksperymentującej z alkoholem i innymi środkami psychoaktywnymi.

21

LOKALNY MONITORING POD OPIEKĄ HISZPANII

Lokalny, systematyczny monitoring zjawiska narkomanii pozwoli na poziomie gminy w adekwatny i bardziej skuteczny sposób reagować na zmiany na scenie narkotykowej.

Rozmowa z Bogusławą Bukowską, Zastępcą Dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.

22

KRZYWDA TO WIEŚ NIEDALEKO SIEDLEC (cz. II) Joanna Wawerska–Kus

W trakcie pracy z DDA zauważyłam, że osią psychoterapii staje się często stosunek do własnego dzieciństwa, a szczególnie do krzywdy, jaka wówczas miała miejsce…

25

TERAPIA MOTYWUJĄCA – Jak pomagać niezmotywowanemu pacjentowi

w wykształceniu motywacji do zmiany Iga Jaraczewska

Nie sztuka pracować z kimś, kto jest pełen zapału, chęci i gotowości do wprowadzania zmian.

30

SĄDOWE ZOBOWIĄZANIE DO PODJĘCIA LECZENIA ODWYKOWEGO: problemy i perspektywy

Jadwiga Fudała

Mamy do czynienia z niewątpliwym kryzysem funkcjonalnym instytucji zobowią-zania do leczenia. Pojawia się coraz więcej wiarygodnych argumentów na rzecz likwidacji procedury z racji jej wysokich kosztów i rzeczywistej niskiej efektywności.

35

LECZENIE ODWYKOWE OSÓB NIEPEŁNOLETNICH – aspekty prawne

Kama Dąbrowska

Uczestnictwo w programach placówek odwykowych osób niepełnoletnich rodzi sporo wątpliwości prawnych, między innymi dotyczących możliwości przymusowe-go zatrzymania nastolatka w placówce.

38 Informacje. Propozycje czytelnicze. Z Działu Lecznictwa PARPA.

Pismo dostępne w prenumeracie. Zamówienia można składać na adres redak-cji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tek-stów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

(4)

– Jak doszło do wyodrębnie-nia płodowego syndromu alkoholo-wego jako choroby?

Krzysztof Liszcz – W latach siedem-dziesiątych w USA znaleziono czyn-nik wspólny, łączący dużą grupę dzie-ci z różnymi problemami rozwojowymi i wychowawczymi. Za pomocą opra-cowanych wtedy narzędzi diagnostycz-nych spróbowano powiązać fakt picia alkoholu przez matkę dziecka, kiedy była z nim w ciąży, z bieżącymi trudno-ściami dziecka. Co ważne, te badania zostały przeprowadzone wśród ogó-łu populacji, a nie tylko w rodzinach z problemem alkoholowym. Na po-czątku podczas badań obserwowano rodziny indiańskie. Zauważono wiele problemów wspólnych dla tych dzieci, okazało się też, że ich matki mają po-dobne problemy, są samotne, palą pa-pierosy i piją alkohol. Rozpoczęto więc analizowanie problemów indiańskich dzieci, powiązano to również z wystę-pującymi u nich dysmorﬁ ami. Wreszcie w roku 1973 Kenneth Lyons Jones i Da-vid W. Smith utworzyli termin alkoholo-wy zespół płodoalkoholo-wy oraz opisali symp-tomy choroby.

– Kiedy temat FAS zaczął być znany w Polsce?

– Do Polski po raz pierwszy ten termin dotarł za sprawą książki „Zespół

za-leżności alkoholowej” Tadeusza Ku-lisiewicza w 1982 roku. Prowadziłem wówczas oddział odwykowy z podod-działem kobiecym i miałem już jakieś informacje o FAS, ale zupełnie nie wią-załem ich z pacjentkami na oddziale. Nie mówiło się wówczas dużo o pro-blemach z dziećmi. Pacjentkom było trudno mówić o dzieciach z powodu poczucia winy, a mnie, cieszącemu się z ich sukcesów w terapii, nie przycho-dziło do głowy, żeby dokładać im jesz-cze ciężaru. Jednak mieliśmy kontakt z dziećmi pacjentek. Już wówczas zwra-cał uwagę ich niski wzrost, nadmierna ruchliwość i słabe oceny w szkole. Po-stanowiliśmy więc pomagać tym dzie-ciom i zorganizowaliśmy dla nich grupę wsparcia, działającą od 1984 do 1987. Razem z żoną Katarzyną poświęcałem dzieciom jeden dzień w tygodniu i je-den weekend w miesiącu na wspól-ny wyjazd, organizowaliśmy również obozy zimowe i letnie. Pamiętam, że na jednym z harcerskich obozów nasz zespół wyróżniał się wyjątkową dyscy-pliną, porządkiem i solidarnością gru-pową. Wtedy jeszcze nie rozumieliśmy dlaczego. Dziś wiem, że te dzieci, ma-jąc opiekę dorosłego, poczucie bez-pieczeństwa i dokładne instrukcje, co mają robić, zachowywały się bardzo dobrze. Kiedy zaś puszczano je samo-pas, sprawiały same kłopoty.

– Jak doszło do tego, że zajął się Pan problematyką FAS?

– Pierwsze dziecko z FAS, mojego syna, który dziś ma już 26 lat, adoptowali-śmy w 1987 roku. Miał wówczas pięć lat. Po kilku latach dowiedziałem się, że jego mama zmarła w ciągu alko-holowym, ale nie kojarzyłem jeszcze, że syn może mieć płodowy syndrom alkoholowy. Po niecałym roku adop-towaliśmy również jego rodzoną sio-strę, która miała wszystkie cechy FAS,

więc zaczęliśmy poszukiwać dla niej sposobów pomocy. Wtedy zaczęliśmy zapoznawać się z dostępną literaturą, choć na początku córkę diagnozowa-no jako upośledzoną w stopniu głębo-kim, z porażeniem mózgowym. Nawet profesorowie genetycy nie byli w stanie postawić jednoznacznego rozpozna-nia. Dopiero spotkanie p. Małgorzaty Kleckiej (wiceprzewodnicząca Stowa-rzyszenia Zastępczego Rodzicielstwa, członkini Zespołu Ekspertów PARPA ds. FAS – przyp. red.) wyjaśniło nam, z czym mamy do czynienia.

Okazało się też, że nasz sposób wycho-wywania obojga dzieci bardzo posłużył ich rozwojowi, mimo (a może właśnie dlatego) że ukierunkowywaliśmy dzia-łania nie na FAS, ale na uszkodzenie mózgu. Zaczęliśmy więc organizować spotkania dla dzieci z FAS i ich opieku-nów, najczęściej rodziców zastępczych. Jeszcze niezwykle rzadko zdarza się, żeby z chorym dzieckiem zgłaszała się do nas matka biologiczna.

W ten sposób doszło do powstania niewielkiej poradni FAS w Toruniu. Sta-ramy się odciążać rodziców z poczucia niewydolności wychowawczej, wyja-śniać specyﬁ kę choroby, pisać opinie do szkoły i prośby o nauczanie indy-widualne. Przeprowadzamy też dużo szkoleń i innych działań edukacyjnych.

– Dlaczego tak trudno pomóc tym dzieciom?

– Dzieci z FAS rodzą się przedwcześnie. Kiedyś większość z nich umierała i pro-blem, brutalnie rzecz ujmując, rozwią-zywał się sam. Dzisiaj medycyna naj-częściej je ratuje. Od początku mają one zaburzone liczne sprawności ży-ciowe – brak odruchu ssania, brak wła-ściwego snu, zaburzenia czucia i wiele innych przypadłości. To są od począt-ku trudne dzieci, dlatego wiele matek z nich rezygnuje, oddając do placówek

Dzieci z FAS, mimo że często inteligencją nie odbiegają od swoich zdrowych rówieśników, tak naprawdę są

dziećmi specjalnej troski, wymagającymi starannej diagnozy i umiejętnego postępowania

DZIECI, KTÓRE POTRZEBUJĄ

PRZEWODNIKA

Rozmowa z dr Krzysztofem Liszczem, psychiatrą, rodzicem zastępczym dzieci z płodowym

syndromem alkoholowym (z ang. Fetal Alcohol Syndrom – FAS)

(5)

3/2008

4

opiekuńczych. Trzy czwarte dzieci z FAS żyje z dala od matek.

Picie w ciąży niejako określa, jaki mat-ka będzie miała stosunek do dziecmat-ka po urodzeniu. Fakt pojawienia się al-koholu między matką a dzieckiem źle wróży przyszłości dziecka w rodzinie. Stwierdzono również, że jeśli matka jest alkoholiczką i stopień jej uzależnienia pogłębia się, to kolejne jej dzieci będą miały coraz głębsze objawy FAS.

– Jakie są te dzieci w codziennym funkcjonowaniu?

– Pełnoobjawowy FAS zdarza się rzad-ko, bo zaledwie u 0,3 % dzieci. Najczę-ściej dzieci, które mają nawet pojedyn-cze objawy FAS, potrzebują w swoim życiu rodzica jako tłumacza i pośred-nika. Nie dysponują one dobrą pa-mięcią, nie potraﬁ ą prawidłowo od-czytywać uczuć i intencji innych ludzi, ich sprawność intelektualna też często jest ograniczona. Dzieciaki te po wie-lokroć pakują się w te same kłopoty i nie wyciągają z tego żadnych wnio-sków. Potrzebują życzliwego nadzoru oraz traktowania, jakby były dwa razy młodsze niż wskazuje to ich metrykal-ny wiek. To dzieci naiwne, niedojrzałe, łatwowierne, ale z drugiej strony, z po-wodu braku empatii, unikające

blisko-– Trzy główne grupy problemów dzieci z FAS to problemy organizacyjne, pa-mięciowe i czuciowe. Jeżeli ktoś o tym nie wie, to „goni” takie dziecko, jak przysłowiowy kapral szeregowca. Dla-tego chcemy uczyć opiekunów

postę-powania z dzieckiem, rozumienia lep-szego jego potrzeb, wspierania go, je-żeli nie nadąża ono za rówieśnikami. Dzieci z FAS to dzieci instrukcji, oczy-wiście właściwie podanej. Takie dzieci trzeba ciągnąć za sobą jak w zaprzę-gu, a wielu rodziców (nie wspominając już o nauczycielach) nie ma po prostu czasu tego robić. Albo są pogrążeni w uzależnieniu, albo przebywają na te-rapii, biegają na mityngi AA.

– Czy te dzieci powinny wiedzieć, co im dolega?

– Myślę, że tak. To często wyjaśnia dzie-ciom istotę ich problemów, przestają się one obwiniać o swoje niepowodze-nia, wierzyć w pochopne diagnozy do-rosłych: „Jesteś głupi”, „Jesteś leniwy”. W przypadku moich dzieci córka wie, że ma FAS, syn nie. Ale jeśli o to zapyta, to powiem mu prawdę.

– Jak dzieci z FAS radzą sobie jako dorośli?

– Niewiele można na ten temat powie-dzieć. FAS zaczęto diagnozować na tyle niedawno, że nie mieliśmy okazji obserwować wielu dorosłych z tym syn-dromem. Najczęściej osoby te źle funk-cjonują, nie mogą utrzymać się w pra-cy, nawet jeżeli mają wykształcenie, po-padają w konﬂ ikty z prawem. Są często traktowane jako życiowe niedorajdy, funkcjonują bezradnie na marginesie społeczeństwa, często w placówkach opiekuńczych.

– Czy dzieci z FAS są bardziej podatne na uzależnienia?

– Tak, wykazały to niezbicie badania naukowe. Amerykanie wyliczyli, że w wieku dojrzałym 70% dziewcząt ze zdiagnozowanym FAS ma problemy z alkoholem, to samo dotyczy 50% chłopców. Te dane potwierdzają się również u nas. Jeżeli przyjrzymy się pa-cjentkom oddziałów odwykowych, to może okazać się, że będzie tam bardzo dużo córek matek pijących. Krótko mó-wiąc, kto „pije wódkę” już w brzuchu mamy, w późniejszym życiu będzie bar-dziej podatny na uzależnienia.

– Czy FAS zdarza się wśród kobiet nie-uzależnionych?

– Trzeba zdecydowanie podkreślić, że płodowy syndrom alkoholowy zdarza się nie tylko u dzieci kobiet uzależnio-nych. Na niebezpieczeństwo FAS wy-stawiają swoje dzieci również kobiety pijące w ciąży sporadycznie. Nawet wino do obiadu może wywołać nieod-wracalne szkody. Z wiedzą o FAS

chce-my traﬁ ć do wszystkich kobiet, bo naj-częściej praktyka jest taka, że diagnozę FAS dostają tylko dzieci z rodzin zmar-ginalizowanych, dysfunkcyjnych. Jeżeli zaś dziecko pochodzi z tak zwanej do-brej rodziny, od lekarza wychodzi czę-sto z diagnozą nie FAS, ale ADHD. To

nieuczciwe. Poza tym dziecko z FAS le-czone na ADHD, również farmakolo-gicznie, nigdy nie osiągnie spodziewa-nej poprawy.

– Jak mogłyby wyglądać struktury po-mocowe dla dzieci i ich rodziców? – Z pewnością warto, żeby na

oddzia-łach odwykowych kobiety dowiadywa-ły się o FAS. Każda z nich, nawet jeże-li sama nie ma dzieci, to z pewnością jest ciotką, babcią czy siostrą i może tę wiedzę wykorzystać w swoim ży-ciu. Ważna jest też edukacja na temat specyﬁ ki dzieci z FAS, jeżeli są już one w rodzinie. Trzeba mówić kobietom o objawach występujących u dzieci, trudnościach, dramatach. Trzeba pod-kreślać, że dzieci z FAS, mimo że czę-sto poziomem inteligencji nie odbiega-ją od rówieśników i uczą się w normal-nych szkołach, są tak naprawdę dzieć-mi specjalnej troski. Trzeba oferować tym dzieciom struktury korepetycyjne. Zauważyłem na przykład, że dziecia-kom z FAS bardzo służy trening judo (trenował je mój syn), ze swoją jasną strukturą, relacją uczeń – mistrz, spor-tową rywalizacją, dostarczającą wie-lu bardzo potrzebnych, zmysłowych bodźców.

Kiedy kobieta decyduje się na terapię, warto również wspomóc jej dzieci, na przykład tworząc specjalne świetlice socjoterapeutyczne dla dzieci z obja-wami płodowego syndromu alkoholo-wego, w których zatrudnieni byliby te-rapeuci rozumiejący istotę FAS.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. Katarzyna Burda

Diagnoza alkoholowego zespołu płodowego FAS opiera się na następujących kryteriach: 1. Charakterystyczne rysy twarzy. 2. Mała waga urodzeniowa.

3. Dysfunkcja OUN (ośrodkowego układu nerwowego): • deﬁ cyt uwagi

• deﬁ cyt pamięci • nadaktywność

• trudności z rozumieniem pojęć abstrakcyjnych (matematyka, czas, pieniądze)

• nieumiejętność rozwiązywania problemów • trudność w uczeniu się na błędach • słaba ocena sytuacji

• niedojrzałe zachowanie • słaba kontrola impulsów.

4. Wywiad potwierdzający narażenie na działanie alkoholu w życiu płodowym.

źródło: www.fas.edu.pl

Dzieci z FAS mają wiele (nie zawsze wszystkie) charakterystycznych cech dysmorﬁ cznych:

• zmarszczka kącika oka • małe, szeroko rozstawione oczy,

płaska środkowa część twarzoczaszki • wygładzona rynienka podnosowa • cienka górna warga

• małożuchwie

(6)

W literaturze można odnaleźć różne koncepcje opisujące problematykę osób współuzależnionych. Pierwsza grupa teorii opisuje współuzależnienie jako chorobę, która rozwija się na grun-cie nałogowego procesu. Funkcjonowa-nie psychospołeczne osoby współuza-leżnionej jest odzwierciedleniem funk-cjonowania osoby uzależnionej (Cier-piałkowska, 2000). Kolejne koncepcje przytaczają rozumienie współuzależnie-nia jako zaburzewspółuzależnie-nia osobowości. Opisy-wane są różnego rodzaju zaburzenia oso-bowości, które występują u osób współ-uzależnionych (Cierpiałkowska, 2000; Ryniak, Bętkowska – Korpała, 2007; Ryniak, Świątek, 2007). Trzecią grupę teorii stanowi rozumienie współuzależ-nienia jako wyuczonego sposobu radze-nia sobie ze stresem (Sobolewska,1996; Cierpiałkowska, 1997, 2000; Ryniak, Świątek, 2007). Analizując kontekst ro-dzinny osoby współuzależnionej, korzy-sta się z myślenia systemowego, w któ-rym problemy jednego z członków ro-dziny stanowią element szerszej całości funkcjonowania rodziny.

Kontekst zgłaszania się do placówki

Osoby współuzależnione zgłaszające się po pomoc mają różne cele. Z ob-serwacji wynika, że najczęściej roz-poznawanymi motywami są: szuka-nie kolejnego sposobu wpływania na zaprzestanie picia przez bliską osobę oraz osobisty kryzys, w którego obli-czu zostały wyczerpane własne moż-liwości przystosowawcze. Omówienie czynników motywujących do szukania pomocy jest istotne z punktu widzenia diagnozy oraz ustalania dalszych kie-runków pracy terapeutycznej.

Diagnoza nozologiczna

W klasyfikacjach chorób DSM IV i ICD 10 nie ma jednostki chorobowej

opisującej zjawiska współuzależnie-nia. Jednakże w celu przyjęcia osoby do leczenia konieczne jest wykonanie diagnozy nozologicznej wg ICD – 10. U osób współuzależnionych ujawniają się różnego rodzaju zaburzenia czyn-nościowe oraz zaburzenia w obrębie relacji interpersonalnych. Część z nich wiąże się z obciążeniami rodzinnymi:

Pacjenci współuzależnieni prezen-tują objawy zaburzeń nerwicowych związanych ze stresem i pod postacią somatyczną:

Czasami u osób współuzależnionych rozpoznawane są poniższe zespoły:

W tej grupie osób obserwuje się rów-nież zaburzenia depresyjne i schorze-nia psychosomatyczne.

Dla osób zgłaszających się do pla-cówki wstępnie można wykorzystać kategorię Z03, czyli obserwację me-dyczną i ocenę przypadków choroby lub stany podobne (ICD 10, 1997). Należy bowiem pamiętać o tym, że nie każdy partner osoby uzależnionej jest osobą współuzależnioną.

Diagnoza problemowa

Celem pierwszych rozmów powinno być nawiązanie relacji służącej poma-ganiu oraz poznanie funkcjonowania psychospołecznego osoby zgłaszającej się. Ważne jest zaciekawienie się tera-peuty poruszaną problematyką, wzbu-dzenie realnej nadziei na zmianę u pa-cjenta oraz budowanie kontaktu sprzy-jającego przyjęciu dalszej pomocy.

W trakcie pierwszych rozmów po-znaje się aktualną sytuację pacjenta, jego dotychczasowe sposoby radzenia sobie z codziennymi zdarzeniami oraz przyczyny zgłoszenia się i oczekiwa-nia względem terapii itp. Prowadząc pierwszy wywiad, zwraca się uwagę na zmiany, jakie zaszły w zachowaniu partnera w ostatnim czasie, załamanie funkcji adaptacyjnych mechanizmów obronnych, zmiany w strukturze rodzi-ny, stan zdrowia fizycznego i psychicz-nego itp.

Analizuje się funkcjonowanie oso-by w bieżącej sytuacji, poprzez zapo-znanie się ze sposobem i stylem ży-cia, codziennymi zadaniami, sytuacją ekonomiczną, sytuacją zawodową, sy-tuacją zdrowotną, systemem wsparcia społecznego, zainteresowaniami, sys-temem wartości, funkcjonowaniem w relacjach z innymi i samym sobą. Diagnozuje się przekonania dotyczące rodziny i związku partnerskiego. Bada się sposób myślenia podtrzymujący uwikłanie w związek oraz ten, który daje możliwość zmiany. Diagnozuje się obszary problemowe związane ze współuzależnieniem, na czym polega i czego dotyczy destrukcja, jak reagu-je osoba na zachowanie uzależnionego partnera.

Dokonując diagnozy współuzależ-nienia, terapeuta opisuje nie tylko syn-drom i objawy, lecz stara się poznać pa-cjenta pod kątem jego obecnego funk-cjonowania, doświadczeń życiowych,

Diagnozując osobę współuzależnioną, warto oprzeć się na myśleniu systemowym, zgodnie z którym

problemy jednego z członków stanowią element szerszej całości funkcjonowania rodziny

Jolanta Ryniak, Lucyna Świątek

DIAGNOZA OSÓB

WSPÓŁUZALEŻNIONYCH

Z 81 Obciążenie rodzinne zaburzeniami psychiczny-mi i zaburzeniapsychiczny-mi zachowania

Z 81.1 Obciążenie rodzinne nadużywaniem alkoholu Z 81.2 Obciążenie rodzinne nadużywaniem innych

substancji psychoaktywnych

F 43 Reakcję na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43. 1 Zaburzenia stresowe pourazowe

F 43.2 Zaburzenia adaptacyjne

F 41 Zaburzenia lękowe (np. lęk uogólniony) F 42 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne F 45 Zaburzenia występujące pod postacią

soma-tyczną

(7)

3/2008

6 _3/2008

sposobu przeżywania siebie i świata. Bada zależności, jakie zachodzą pomię-dzy poszczególnymi dysfunkcjami oraz procesy, które złożyły się na powstanie tych problemów i zaburzeń.

Szczególną uwagę należy zwrócić na informacje, które wskazywać mogą na stosowanie przemocy w rodzinie. Gdy takie się pojawią, są one priorytetowe w pracy z pacjentem (Błaż – Kapusta, 2007 oraz porównaj: Opis przypadku).

Omawiając potrzeby pacjenta, wstępnie określa się problemy do pra-cy. Całościowe rozumienie pacjenta pomaga w doborze odpowiednich form pomocy.

Diagnoza kliniczna

Praca nad aktualnymi problemami sukcesywnie w toku terapii uzupełnia-na jest o kontekst historyczny. W celu

lepszego zrozumienia trudności pa-cjenta i występujących u niego zabu-rzeń, sięga się do zdazabu-rzeń, które kształ-towały jego osobowość. Omawiając li-nię życiową pacjenta, w poszukiwaniu źródeł problemów, określeniu zasobów i obszarów deficytowych analizuje się: wspomnienia z dzieciństwa, znaczące doświadczenia z okresu wczesnodzie-cięcego (w tym traumatyczne wydarze-nia), rozwój psychofizyczny, pełnienie ról w rodzinie generacyjnej, kontakty z osobami znaczącymi i rówieśnika-mi, rozwój szkolny, okres dorastania i wczesnej dorosłości, rozwój seksualny, rozwój zawodowy, choroby, wypadki, urazy. Szczegółowo omawia się rozwój związku partnerskiego, poprzez ana-lizę okresu narzeczeńskiego i małżeń-skiego, okoliczności związane z zawar-ciem małżeństwa, ważne wydarzenia

z początku trwania związku, narodzi-ny dzieci, strukturę rodzinarodzi-ny, pełnienie ról, podejmowanie decyzji itp. (Ryniak, Świątek, 2007).

Opis przypadku

Pani N., lat 32, wykształcenie średnie, pracuje jako laborantka, aktualnie na pół etatu. Jest mężatką od trzech lat. Mąż nadużywa alkoholu i stosuje wo-bec niej przemoc, w związku z którą został skazany i odbył karę więzienia. Są rodzicami dwuletniej córki. Pacjent-ka wraz z córką i niepełnosprawną sio-strą mieszka u matki.

Kontekst zgłoszenia się

Pacjentka zgłosiła się do poradni w kry-zysie związanym z sytuacją małżeńską oraz brakiem decyzji dotyczącej swojej przyszłości. Od ponad roku nie

(8)

miesz-ka z mężem, choć codziennie się z nim spotyka. Aktualnie mąż naciska na jej powrót do domu, w przeciwnym razie grozi, że wniesie sprawę o rozwód. Ma on żal do żony za wniesienie do sądu sprawy o pobicie, czego konsekwencją dla niego był wyrok i pobyt w więzie-niu. Pacjentka obawia się zaufać mężo-wi, w sytuacji kiedy on nadal pije i nie podjął terapii. Boi się jego zachowań agresywnych, a równocześnie przeży-wa lęk przed samotnością. Oczekuje pomocy w zakresie rozpoznania swojej aktualnej sytuacji małżeńskiej. Sku-pia się na doświadczaniu lęku przed mężem i opowieściach na temat jego picia, zastanawia się nad faktem jego uzależnienia. W realnie zagrażających sytuacjach przeżywa lęk, lecz nie jest pewna jego adekwatności. Obawia się o swoje zdrowie psychiczne, szcze-gólnie w sytuacjach, gdy mąż twier-dzi, że jest chora psychicznie i ponosi odpowiedzialność za aktualny kryzys w związku. Chce również przyjrzeć się swoim trudnościom w podejmowaniu decyzji i niepewnością związaną z oce-ną zdarzeń w jej życiu.

Zgłaszane objawy

Pacjentka zgłasza obniżenie nastroju, płaczliwość, poczucie ciągłego lęku. Objawy utrudniają jej podejmowanie decyzji i działanie. Jest osobą niepew-ną siebie, wycofującą się społecznie. Zastanawia się, czy decyzje, jakie po-dejmuje w życiu osobistym, są słuszne? Przeżywa konflikt pomiędzy poczu-ciem lojalności wobec męża, a jedno-czesnym odczuciem, że działa przeciw-ko sobie.

Diagnoza nozologiczna

Sytuacja pobicia i jego okoliczności były dla pacjentki typową ostrą sytuacją traumatyczną, która spełniała warunki ostrej reakcji na stres. Jej życie znalazło się w bezpośrednim zagrożeniu. Wcze-śniej narastała przemoc psychiczna podważająca siłę i zaplecze psychiczne pacjentki. Sytuacja, w której znajduje się pacjentka, nie trwa długo (około półtora roku), ale w tym czasie zostały naruszone wszystkie granice pacjentki. Objawy pozostawania w sytuacji stresu obejmują lęk, poczucie niezdolności do radzenia sobie i podejmowania ja-kiejkolwiek decyzji życiowej i pozo-stawanie w frustrującej sytuacji, niska i nieadekwatna samoocena, wycofanie

z relacji, ciągłe poczucie napięcia, po-czucie braku wpływu na swoje życie, braku sprawczości.

Ustalono diagnozą, wg klasyfikacji ICD 10: F– 43.1, są zaburzenia streso-we pourazostreso-we.

Diagnoza problemowa

W ramach kontaktu indywidualnego ustalono z pacjentką kilka obszarów problemowych do pracy terapeutycz-nej. Pierwszy to brak wiedzy na temat uzależnienia, który powodował u niej brak rozumienia zachowań męża i pod-ważanie swojej oceny sytuacji. Pacjent-ka czuła się winna za zachowania męża. Nie potrafiła rozdzielić działań męża wynikających z jego uzależnienia od swoich reakcji wspierających jego pi-cie i agresywne zachowania. Podstawo-wym problemem pacjentki był obez-władniający lęk i cierpienie spowodo-wane urazem związanym z doznaną przemocą ze strony męża. Deprecjono-wanie własnej osoby, stan ciągłego na-pięcia, wycofanie społeczne, bierność powodowały trwanie w doświadczaniu urazowej sytuacji i blokowały jakiekol-wiek próby zmiany swojego położenia. Wcześniejsze doświadczenia pacjentki z okresu dzieciństwa wzmacniały tę patologiczną sytuację. Zasobem pa-cjentki było zgłoszenie sytuacji prze-mocy ze strony męża i podtrzymanie decyzji w sądzie. Wyprowadzając się, odizolowała się od sprawcy. Motywem tej decyzji był lęk przed agresją ze stro-ny męża. Pacjentce trudno jest rozpo-znać własne potrzeby i próbować samo-dzielnie je zaspakajać. W trakcie proce-su diagnostyczno–terapeutycznego ko-nieczne okazało się przeformułowanie tej decyzji oraz dostarczenie pacjentce wiedzy i umiejętności potrzebnych do konstruktywnego zaspokajania swoich potrzeb i egzekwowania swoich praw. Stworzenie bezpiecznej relacji dawa-ło pacjentce możliwość przeżycia za-blokowanych uczuć, odreagowania ich i przywrócenie wiary w siebie.

Diagnoza kliniczna

Z zebranych danych z wywiadu i ob-serwacji można postawić diagnozę za-burzeń osobowości o typie zależnym jako pierwotnych wobec współuzależ-nienia i zaburzeń posttraumatycznych. W dorosłym życiu pacjentka poszuki-wała takich związków, które zaspokaja-ły tę potrzebę zależności. Zadaniem

re-lacji terapeutycznej było dostarczenie pacjentce korektywnego doświadcze-nia bycia w relacji, w bardziej dojrzały i niezależny sposób oraz wzmocnienie jej zasobów.

Podsumowanie

W procesie diagnozy osoby współuza-leżnionej ważne jest rozpoznanie in-trapsychicznych i interpersonalnych mechanizmów, w perspektywie aktu-alnego i historycznego doświadczenia osobistego.

Diagnoza nozologiczna, problemo-wa, a w uzasadnionych przypadkach psychologiczna diagnoza kliniczna umożliwiają zawarcie odpowiedniego kontraktu psychoterapeutycznego oraz planowanie postępowania terapeutycz-nego z pacjentem.

Bibliografia

1. Bętkowska–Korpała B., Ryniak J., Diagno-za kliniczna w lecznictwie uDiagno-zależnień. Bętkow-ska–Korpała B. (red.), Uzależnienia w praktyce klinicznej – zagadnienia diagnostyczne. Wydaw-nictwo Giza, Kraków 2007, s. 11–24.

2. Błaż–Kapusta B., Diagnoza osób doświad-czających przemocy w rodzinie. Bętkowska–Kor-pała B. (red.), Uzależnienia w praktyce klinicz-nej – zagadnienia diagnostyczne. Wydawnictwo Giza, Kraków 2007, s.143–166.

3. Cierpiałkowska L., Akoholizm, przyczyny, leczenie, profilaktyka. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2000.

4. Cierpiałkowska L., Akoholizm. Małżeństwa w procesie zdrowienia. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 1997.

5. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i za-burzeń zachowania w ICD–10, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psy-chiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 1997.

6. Ryniak J., Bętkowska–Korpała B. Od zależności do autonomii. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia 3/2007.

7. Ryniak J., Świątek L., Diagnoza współ-uzależnienia. Bętkowska–Korpała B. (red.) Uzależnienia w praktyce klinicznej – zagadnie-nia diagnostyczne. Wydawnictwo Giza, Kraków 2007, s.109–124

8. Sobolewska Z., W poszukiwaniu koncepcji współuzależnienia. Świat Problemów 1–2/1996, s. 4–10.

Jolanta Ryniak – specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień; trener Ecole Europeenne de Psychotherapie Socio- et Somato- Analytique; dyrektor NZOZ Krakowskiego Centrum Terapii Uzależnień; kierownik Małopolskiego Ośrodka Szkolenia Terapeutów Uzależnień.

Lucyna Świątek – psycholog kliniczny, specjalista psychoterapii uzależnień; kierownik Oddziału Dziennego leczenia uzależnienia od alkoholu Szpitala Specjalistycznego im. Dr J.Babińskiego w Krakowie; wykładowca Małopolskiego Ośrodka Szkolenia Terapeutów Uzależnień.

(9)

8 3/2008

Jacek trafia do ośrodka w wieku sie-demnastu lat. Wychowywany przez matkę. Rodzice Jacka są od pięciu lat po rozwodzie z powodu alkoholizmu ojca. Chłopiec sprawia matce kłopo-ty wychowawcze, jest w stosunku do niej nieposłuszny, a czasem wręcz agresywny. Aktualnie powtarza drugą klasę gimnazjum, uczy się niechęt-nie – wagaruje. W szkole ma opinię krnąbrnego, aroganckiego, używają-cego wulgaryzmów w stosunku do na-uczycieli. Pali papierosy i wypija około dwóch piw tygodniowo, sporadycznie pali marihuanę. Ma nadzór kuratorski za pobicie kolegi w szkole. Sąd zalecił też terapię w ośrodku ambulatoryjnym. Po dwóch spotkaniach indywidualnych z terapeutą Jacek nie stawia się na ko-lejne spotkania. Zostaje przekierowany do ośrodka stacjonarnego (z dwuna-stomiesięcznym programem leczenia) z powodu niepodjęcia zalecanej przez sąd terapii w ośrodku ambulatoryj-nym, incydentów narkotycznych (te-sty wykazały obecność w organizmie THC) oraz wyraźnej niewydolności wychowawczej matki. Zostaje usunięty z ośrodka stacjonarnego po dziesięciu miesiącach pobytu za złamanie „abs-tynencji seksualnej”. Z dziewczyną z tego samego ośrodka zorganizowali spotkanie w trakcie przepustki i spra-wa została ujawniona po kilku tygo-dniach. Od tej pory nie chce poddać się żadnej terapii, twierdzi, że to nic nie daje. Jest już pełnoletni. Kończy gimnazjum w CKU. Z relacji matki utrzymującej kontakt z placówką wy-nika, że ma coraz częstsze incydenty picia alkoholu…

To dosyć typowa droga „prób uzdro-wienia” młodego człowieka trafiają-cego do placówki z kilku powodów równocześnie. Mógłbym przytoczyć jeszcze kilka przypadków osób nie-pełnoletnich o podobnym życiorysie

i podobnych objawach, relegowanych z placówek stacjonarnych po dużo krótszym okresie pobytu niż Jacek, niektórzy z nich znajdowali się nawet w okresie „przystosowywania się” do zasad i norm obowiązujących w pla-cówkach. W młodzieżowym „odwyku” dzieje się coś takiego, czego pewnie do końca nie rozumieją i nie zauważają zespoły terapeutyczne większości pla-cówek. Na przestrzeni kilkunastu lat zmienił się klient, czyli pacjent trafia-jący do placówki, a za tymi zmianami nie nadążają formy i metody oddziały-wań w placówkach leczenia uzależnień dla dzieci i młodzieży.

Kilkanaście lat oddziaływań profi-laktycznych, głównie w środowisku szkolnym, nie miało większego wpły-wu na ilość i strukturę picia alkoho-lu czy zażywania narkotyków przez młodzież, ale zdecydowanie zmieniło wiedzę i świadomość społeczną, w tym także świadomość nauczycieli i rodzi-ców. Środowiska te znacznie wcześniej reagują na eksperymenty alkoholowe i narkotyczne swoich podopiecznych. Działania profilaktyczne zmieniły także świadomość młodych ludzi, nie zmieniając niestety znacząco ich za-chowań, które nie uległy modyfikacji z różnych innych względów (np. pro-mocja i reklama alkoholu). Duża eks-pansja „prawd Zachodu”, z jaką mamy ciągle do czynienia, zmieniła świat nor-matywny nastolatków, a w niektórych obszarach także zmusza nas, dorosłych, do respektowania tych zmian (np. szkoły musiały zaakceptować telefony komórkowe u uczniów).

Kilkanaście lat życia w demokracji, której cechą jest tak umiłowana przez Polaków „wolność”, też nie pozostało bez wpływu na mentalność społeczną, szczególnie tych, którzy urodzili się już w kraju wolnym. To wszystko sprawia, że dzisiaj mamy do czynienia z innym

młodym pacjentem niż przed kilku czy kilkunastu laty.

Eksperymenty czy

nadużywanie?

Zachowania związane z zażywaniem środków psychoaktywnych (papie-rosów, alkoholu, itp.) kształtują się u młodych ludzi przede wszystkim jako efekt ogólnego procesu socjali-zacji – głównie modelowania. Są one związane z zachowaniem dorosłych oraz wzorcami pokazywanymi w me-diach. Sprawdzenie teorii w praktyce to, w tych okolicznościach, nie jednora-zowa inicjacja, która często nie spełnia oczekiwań, lecz szereg eksperymen-tów z różnymi środkami psychoaktyw-nymi w dłuższym okresie czasu. Eks-peryment to metoda badawcza pole-gająca na badaniu zjawisk wywołanych przez badającego, w kontrolowanych przez niego warunkach, w celu ich po-znania. Poczucie kontroli utrzymuje się u osób pijących alkohol i zażywających narkotyki nawet wtedy, gdy jest już ona w znacznym stopniu upośledzona. W związku z powyższym trudno pre-cyzyjnie określić, ile incydentów to jeszcze etap eksperymentu, a po ilu „zasługuje się” na miano „używającego” bądź nadużywającego. Eksperymentu-jący to tacy, którzy sięgają po środek psychoaktywny, by go „zbadać”, do-wiedzieć się, jak działa, co spowoduje i czy to, co mówią dorośli, jest prawdą, czy bliższe rzeczywistości okazało się to, czego młody człowiek dowiedział się od kolegi. Czasem wystarczy jeden raz, by już wiedzieć, częściej jednak zdarzają się próby wielokrotne.

Próby te mogą się zdarzać dziesię-cio– czy piętnastoletnim dzieciom spo-radycznie, kilka razy w roku, lecz ze względu na niewykształconą w pełni zdolność kontroli kończą się jej utratą i problemami widocznymi na zewnątrz.

U większości młodych ludzi trafiających do placówek pomocowych problem zażywania środków

psychoaktywnych jest zaburzeniem wtórnym...

Witold Skrzypczyk

NADĄŻYĆ ZA NASTOLATKIEM…

(10)

Takie problemy jak detoksykacje, bój-ki, kradzieże, zauważona nietrzeźwość w szkole są przyczynami, sprowadza-jącymi tę grupę młodych ludzi do placówek pomocowych. U młodzieży starszej „eksperymenty” mają często cechy zażywania szkodliwego, aczkol-wiek i w tej grupie zdarzają się przy-padki incydentalnego przyjmowania środka psychoaktywnego (np. okazjo-nalne palenie marihuany bądź picie alkoholu). Jednakże w większości przypadków, w porównaniu z młodszą grupą dzieci, częstotliwość zażywania zdecydowanie wzrasta. Regułą staje się picie alkoholu i zażywanie innych środków psychoaktywnych, co prawda jeszcze „okazjonalnie” (np. weeken-dowo), ale z występującymi już kon-sekwencjami społecznymi. Na tę grupę pacjentów można oddziaływać w wa-runkach ambulatoryjnych pod warun-kiem uczestnictwa w terapii

przynajm-niej jednego prawnego opiekuna. W takim podejściu do leczenia, do placówki ambulatoryjnej możemy tak-że przyjąć młodego człowieka z wyraź-nymi objawami uzależnienia. Zwykle musi temu towarzyszyć duża motywa-cja do uczestnictwa w programie i wy-raźna chęć współpracy rodziców dziec-ka. W takim przypadku uczestnictwo w programie korekcyjnym, w warun-kach ambulatoryjnych, pozwala pa-cjentowi zmierzyć się (często po raz pierwszy) z ewentualnym uzależnie-niem. Jeśli młodemu człowiekowi nie udaje się kontrolować zachowań i nie jest w stanie utrzymać abstynencji (wy-móg programowy na czas uczestnictwa w terapii), to dla zespołu terapeutycz-nego, ale też dla pacjenta i jego opie-kunów (rodziców) oznacza dodatkowy element, który pozwala na bardziej precyzyjną diagnozę oraz na pogodze-nie się z przykrym faktem

ewentualne-go uzależnienia i koniecznością podję-cia leczenia w placówce stacjonarnej.

Żyć po swojemu

Dzisiejsi niepełnoletni pacjenci placó-wek leczenia uzależnień to młodzież w wieku gimnazjalno–licealnym, eks-perymentująca z różnymi środkami psychoaktywnymi. Młodzież ta oprócz zaburzeń wynikających bezpośrednio z picia alkoholu i/lub zażywania narko-tyków charakteryzuje się problemami wychowawczymi, zachowaniami prze-stępczymi diagnozowanymi jako zabu-rzenia zachowania oraz zabuzabu-rzeniami emocjonalnymi, a w niektórych przy-padkach psychotycznymi. W większo-ści przypadków to pacjent z tzw. po-dwójną diagnozą. Jeżeli chodzi o dia-gnozę uzależnienia, zwykle jest to mło-dzież zażywająca szkodliwie narkotyki i jednocześnie pijąca alkohol, także w sposób szkodliwy bez objawów

(11)

abs-3/2008

10

tynencyjnych. W tej grupie pacjentów znajdują się również młodzi ludzie uza-leżnieni lub na pograniczu uzauza-leżnienia od któregoś z zażywanych przez siebie środków psychoaktywnych, najczęściej od nikotyny, czasem od marihuany lub alkoholu. Pacjentów uzależnionych od tzw. „twardych narkotyków” jest sto-sunkowo niewielu od 10 do 20%.

Cechą charakterystyczną młodzie-ży, w tym także eksperymentującej ze środkami psychoaktywnymi, jest jej własna, indywidualna koncepcja ży-cia. Koncepcja wynikająca po części z okresu buntu związanego z adole-scencją, negowania świata dorosłych oraz modelowana przez środki maso-wego przekazu i grupy rówieśnicze. Zwykle to koncepcja na życie nie do zaakceptowania przez otoczenie mło-dego człowieka, jego rodziców, szkołę czy placówkę, do której doprowadza go takie funkcjonowanie. Nierzadko też, ta właśnie koncepcja życia, której zaciekle broni, bo w jego przekonaniu tylko ona jest świadectwem godności i resztek szacunku do samego siebie – releguje go z większości placówek

pomocowych. Najczęściej dzieje się to w okresie, zanim jeszcze personel tych placówek zacznie poważnie zajmować się jego zaburzeniami wynikającymi z zażywania środków psychoaktyw-nych.

U większości młodych ludzi trafia-jących do placówek pomocowych pro-blem zażywania środków psychoak-tywnych jest zaburzeniem wtórnym. Bardzo często towarzyszące diagnozie uzależnienia zaburzenia emocjonalne i zaburzenia zachowania są efektem doświadczeń traumatycznych, które mają bądź miały miejsce w środowi-sku rodzinnym. Bez wnikliwej dia-gnozy wieloobszarowej bardzo trud-no ustalić źródła tych zaburzeń, a co za tym idzie skonstruować w miarę precyzyjny i skuteczny program ko-rekcyjny.

Pomysł na „przerobienie” w możli-wie krótkim czasie dzieciaka z zabu-rzeniami emocjonalnymi i zaburze-niami zachowania, dla którego jedyną alternatywą „oddechu” od tych pro-blemów jest zażycie jakiegokolwiek środka psychoaktywnego, w uległego pacjenta, zmotywowanego do zajmo-wania się, czasami wymyślonym przez specjalistów, uzależnieniem z gruntu wydaje się nierealny i absurdalny.

Najpierw socjalizacja,

potem leczenie

Zajmowanie się dziećmi i młodzieżą wymaga nieco innego podejścia niż leczenie osób dorosłych uzależnionych od środków psychoaktywnych. Od-mienność ta polega na tym, że w przy-padku dorosłego mamy do czynienia z osobą teoretycznie w pełni odpowie-dzialną za swoje zachowania (na pew-no w sensie prawnym), a w przypadku dzieci odpowiedzialność to obszar zde-cydowanie bardziej skomplikowany. Często kończy się na „pobożnym ży-czeniu” dorosłych (rodziców, nauczy-cieli, terapeutów), by dziecko było odpowiedzialne, szczególnie w obli-czu różnych zagrożeń. Niestety tak nie jest, odpowiedzialność (także ta prawna) za większość zachowań dzieci spoczywa na dorosłych. Nie tylko tych najbliższych, ale także innych z jego otoczenia, w tym członków zespołów terapeutycznych, którzy swoim wpły-wem i zachowaniem mogą zapobiec albo uruchomić szkodliwe dla dziec-ka zachowanie. Pracując korekcyjnie z młodymi ludźmi, warto pamiętać o różnicach i podobieństwach w obja-wach uzależnienia od środków psycho-aktywnych w różnych obszarach funk-cjonowania, charakterystycznych dla młodzieży oraz pacjentów dorosłych.

Koncepcja leczenia pacjentów doro-słych zakłada zajmowanie się w pierw-szej kolejności problemem uzależ-nienia, a dopiero w drugiej innymi problemami (aczkolwiek i u dorosłych koncepcja ta często nie sprawdza się). Ośrodki leczenia uzależnień dla doro-słych zwykle akceptują palących papie-rosy, ewidentnie uzależnionych od ni-kotyny, organizują im „palarnie” bądź przymykają oczy na palenie w trakcie terapii. Niepełnoletnim pacjentom za łamanie abstynencji nikotynowej grozi wyrzucenie z placówki. W przypadku dorosłych koncepcja zakłada najpierw leczenie, potem socjalizację, a w przy-padku młodzieży odwrotnie. To swego rodzaju dychotomia. Koncepcje i pro-gramy leczenia nie nadążają za szybko zmieniającym się rodzajem pacjentów. Długie kolejki oczekujących na przy-jęcie to dzisiaj domena niewielu pla-cówek, większość z nich musi usilnie zabiegać o pacjentów, by wywiązać się z kontraktów z NFZ. Dużym proble-mem jest rezygnacja z terapii pacjen-tów w pierwszym okresie oddziaływań.

Jednym z powodów tych problemów jest nieprecyzyjna diagnoza, niedo-stosowanie oddziaływań do zaburzeń (problemów pacjentów) i zbyt mała elastyczność pomysłów na działania ze-społów terapeutycznych.

Duża różnorodność cech i zachowań młodzieży zgłaszającej się do placów-ki wymaga od osób zajmujących się tą grupą pacjentów wysokich kompeten-cji i wszechstronnej wiedzy, nie tylko z obszarów uzależnienia. Do przepro-wadzenia wieloobszarowej diagnozy niezbędna jest wiedza i doświadczenie psychologiczne, pedagogiczne, antro-pologiczne itp. Działania, które podej-mujemy z tą grupą młodzieży, to dzia-łania z pogranicza profilaktyki i terapii. Ingerencja w środowisko dziecka (ro-dzinę, grupę rówieśniczą) jest w tych działaniach normą, bez której trudno byłoby prognozować jakikolwiek suk-ces terapeutyczny.

Kompleksowe systemy

opieki

Za kolejny problem utrudniający dzia-łania pomocowe dla tej grupy pacjen-tów należy uznać brak rozwiązań syste-mowych. Tworzenie specjalistycznych placówek zajmujących się problema-tyką młodzieży eksperymentującej i uzależnionej od alkoholu i innych środków psychoaktywnych jest w za-sadzie wymogiem chwili, czyli aktu-alnej sytuacji zdrowotnej, społecznej i prawnej, w jakiej znajduje się znacz-na grupa młodych ludzi, która znacz-na sku-tek różnych uwarunkowań wcześnie zaczęła eksperymentować ze środkami psychoaktywnymi.

Wiek dzieci inicjacji zażywania środ-ków psychoaktywnych obniżył się w ostatnich latach, dziś dotyczy prze-działu wiekowego od 9 do 13 lat. Licz-bę młodzieży gimnazjalnej przekracza-jącej próg nietrzeźwości szacuje się na około 70% populacji (ESPAD–2007, J. Sierosławski). Niezaprzeczalnym fak-tem jest brak placówek i standardów w zakresie świadczenia profesjonal-nych działań profilaktyczprofesjonal-nych i ko-rekcyjnych (terapeutycznych) dla tej specyficznej grupy pacjentów. Mam na myśli młodzież w przedziale wieku od 14 do19 lat, a to najczęściej trafiająca do placówek pomocowych grupa, ma-jąca problemy wynikające z zażywania środków psychoaktywnych (alkohol, narkotyki, leki, itd.). Ten czas

(12)

(pomię-dzy 14 a 19 rokiem życia) to również jeden z trudniejszych dla nich samych, ale także dla ich bliskich, etapów ado-lescencji.

Istniejące systemy leczenia uzależ-nień wraz z dobrze przygotowaną kadrą (STU, system certyfikacyjny), funkcjo-nujące dzisiaj w oparciu o programy rekomendowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Krajowe Biuro do Spraw Narkomanii, ustawowy obowią-zek tworzenia i realizacji Szkolnego Programu Profilaktycznego w placów-kach oświatowych to dobre funda-menty do tworzenia specjalistycznych placówek pomocowych dla młodzieży eksperymentującej i uzależnionej od środków psychoaktywnych. Komplek-sowy system pomocy dla tej grupy pa-cjentów umożliwiłby wczesne docie-ranie do rodzin potrzebujących wspar-cia i pomocy, adekwatne w stosunku do potrzeb działania profilaktyczne, precyzyjną diagnozę poszczególnych przypadków i efektywne działania ko-rekcyjne i terapeutyczne w przypad-kach problemów wynikających z za-żywania środków psychoaktywnych przez młodzież.

Ważnym celem tworzenia takiego systemu byłoby podniesienie rangi lecznictwa odwykowego do tzw. ko-nieczności społecznej, traktowanej w służbie zdrowia jako jeden z priory-tetów, poprzez zdecydowane poszerze-nie oddziaływań na te grupy społeczne (dzieci i młodzież), które w świetle ostatnich badań wykazują największą tendencję do wchodzenia w proble-my związane z zażywaniem środków psychoaktywnych i w konsekwencji zwiększają liczbę osób zagrożonych uzależnieniem. Skuteczne działania pomocowe nakierowane na młodzież powinny stać się istotnym elementem regionalnej polityki wobec środków psychoaktywnych, jednym z podsta-wowych zadań stawianych przed inter-dyscyplinarnym zespołem urzędników państwowych, nauczycieli, lekarzy, psychologów, pracowników socjalnych, kuratorów, sędziów itp. Przedsięwzię-cie to wymagałoby powołania inter-dyscyplinarnego zespołu na poziomie gminy, województwa, który mógłby w sposób kompetentny i skuteczny zająć się sprawami organizacyjnymi i ustaleniem zasad współpracy, bio-rąc pod uwagę potrzeby i

możliwo-ści w danym regionie. Tylko w takim kompleksowym systemie można mó-wić o rozwiązywaniu problemów osób uzależnionych i ich rodzin.

Regionalne centra pomocy

Na terenie każdego województwa po-winno funkcjonować przynajmniej jed-no centrum leczenia niepełjed-noletnich pacjentów mające zasięg regionalny. Uruchomienie systemu mogłoby na-stępować stopniowo, w miarę przygo-towywania specjalistycznej kadry do pracy korekcyjnej (terapeutycznej) z młodzieżą, przystosowywania placó-wek do realizowania nowych działań oraz w zależności od możliwości fi-nansowych poszczególnych regionów. Istotnym działaniem takich ośrodków powinna być ścisła współpraca ze szko-łami oraz z placówkami oświatowo – wychowawczymi. Aktualnie to

miej-sca zobowiązane do prowadzenia dzia-łań profilaktycznych, np. do tworzenia i realizacji tzw. szkolnych programów profilaktycznych. Przy odpowiedniej współpracy ze szkołami (przeszkole-niu wychowawców, pedagogów przede wszystkim w zakresie profilaktyki II stopnia) placówki te mogłyby stać się miejscami wczesnego docierania do młodzieży przejawiającej problemy związane z zażywaniem środków psy-choaktywnych i miejscem wstępnej diagnozy problemowej.

Wymagałoby to utworzenia specjal-nych komórek (działów), funkcjonu-jących przy placówkach ambulatoryj-nych, zajmujących się szeroko poj-mowaną edukacją, szkoleniami i ko-ordynacją działań profilaktycznych na swoim terenie oraz promocją zdrowego stylu życia. Inicjatorami tej współpracy powinni być doświadczeni pracowni-cy placówek lecznictwa odwykowe-go, często znani już na swoim terenie z różnych inicjatyw prozdrowotnych. Osoby te, przy odpowiedniej przychyl-ności władz lokalnych, tworzyłyby pod-waliny systemu, nie czekając na jego formalne powołanie. Już dzisiaj znacz-ny procent młodych pacjentów trafia do placówek pomocowych na skutek interwencji wychowawcy lub pedago-ga szkolnego, który dzięki uczestnic-twu w specjalistycznych szkoleniach potrafi ocenić pojawiający się w klasie problem i wie, jakie w tej sprawie nale-ży podjąć kroki.

Kolejne niezbędne obszary

współ-pracy to kuratorzy zawodowi i łeczni oraz ośrodki pomocy spo-łecznej. Bez tych kontaktów trudno prowadzić jakiekolwiek działania korekcyjne w przypadkach dziecka lub rodziny z nadzorem kuratorskim, „wiszącym nad głową” orzeczeniem sądu lub w przypadkach trudnej sy-tuacji ekonomicznej rodziny. Potrze-by egzystencjalne zawsze będą mieć pierwszeństwo przed innymi, choćby najbardziej wzniosłymi. Potrzebny jest w takich przypadkach wnikliwy ogląd sytuacji dziecka i jego rodziny oraz dostosowanie do takiej diagnozy różnych metod i form pomocy, wy-kraczających często poza możliwości placówki służby zdrowia. Skuteczna pomoc bez ścisłej współpracy między zajmującymi się rodziną instytucjami jest trudno osiągalna.

Działania profilaktyczne w zakresie wczesnej interwencji oraz te zalecane po programach podstawowych też wy-magają współpracy z różnymi instytu-cjami (szkołami, klubami osiedlowymi, klubami sportowymi itp.). To w tych miejscach dziecko może kontynuować program korekcyjny, sprawdzać efekty terapii, pogłębiać umiejętności spo-łeczne oraz realizować swoje potrzeby. Osoby pracujące w takich miejscach, powinny mieć podstawową wiedzę z zakresu specyfiki zaburzeń zachowa-nia wynikających z zażywazachowa-nia środków psychoaktywnych. Łatwiej wtedy by-łoby im wspierać młodzież, w porę do-strzegać sygnały i właściwie reagować na zachowania mogące być zwiastuna-mi powrotu do zażywania środków psy-choaktywnych.

Tworzenie rozwiązań systemowych to zdecydowane udogodnienie dla osób zajmujących się terapią i oczywiście korzyść czy alternatywa dla młodych pacjentów. Może niekoniecznie syste-mów takich, jakie ja sobie wyobrażam, ale pragnąłbym, by te rozważania nie stały się kolejnym „pobożnym życze-niem” bardziej lub mniej zwariowa-nego dorosłego. W moim przekonaniu jest to potrzeba chwili.

Autor jest pedagogiem, specjalistą terapii uzależnień, autorem wielu publikacji i programów proﬁ laktycznych dla młodzieży.

Kieruje ośrodkiem PROM w Łodzi.

(13)

3/2008

12

Pracujemy z młodymi pacjentami od wielu lat. Praca ta to ciągłe poszukiwa-nie nowych rozwiązań, strategii, form oddziaływań. Artykuł ten jest próbą podzielenia się z innymi terapeutami naszą filozofią pomagania młodemu człowiekowi w kryzysie.

Nasz program terapeutyczny dla młodzieży adresowany jest zarówno do osób uzależnionych, jak i do osób uży-wających problemowo substancji psy-choaktywnych (alkohol i narkotyki), przy czym tam, gdzie nie ma uzależ-nienia, stosujemy inne formy oddzia-ływania. Mamy tu na myśli interwen-cję kryzysową połączoną z kontraktem rodzinnym.

W programie terapeutycznym stara-my się być eklektyczni, co oznacza, że korzystamy z bogactwa wielu podejść psychoterapeutycznych, jednocze-śnie poszerzając proces terapeutyczny o metodę społeczności terapeutycznej.

Czerpiemy wiedzę z podejścia beha-wioralno – poznawczego, uważając, że praca nad schematami poznawczymi i zmianą zachowań jest dla młodego pacjenta trafnym wyborem drogi tera-peutycznej. Opieramy się na systemo-wym podejściu do rodziny, rozumiejąc, jak ważną rolę odgrywa środowisko ro-dzinne w kształtowaniu się młodego człowieka. Z podejścia humanistycz-nego bliski nam jest model oparty na prawie pacjenta do poszukiwania wła-snych rozwiązań, własnej drogi i sa-mostanowienia. Uważamy, że tym, na czym można budować proces zdrowie-nia, jest relacja pacjent – terapeuta.

W procesie zdrowienia za waż-ne uznajemy indywidualważ-ne podej-ście do każdego pacjenta. Szczególną uwagę zwracamy na kwestie zwią-zane z kształtowaniem się osobowo-ści, temperamentem i reaktywnością. Uwzględniamy zatem zaburzenia wspólne dla wszystkich osób

uzależ-nionych, jak i czynniki indywidualne.

Pierwszy kontakt

Zdajemy sobie sprawę, że od jakości i profesjonalizmu terapeuty oraz jego wiedzy na temat specyfiki pracy z mło-dym pacjentem zależy to, czy pacjent pojawi się w naszym gabinecie po raz drugi. Z praktyki wynika, że specjalista terapii uzależnień jest kolejnym doro-słym, do którego rodzice przyprowa-dzają swoje dziecko. A tego młodego człowieka już wielokrotnie ,,odpyty-wano, przesłuchi,,odpyty-wano, obwiniano i po-uczano’’. To pacjent w silnym oporze przeciwko wszelkim oddziaływaniom dorosłych. Dodatkowo opór wzbudza potrzeba obrony substancji psychoak-tywnej, która pełni dość istotną i nie-jednokrotnie pozytywną rolę w jego życiu. Szczególnie, gdy okres jej uży-wania jest stosunkowo krótki i pacjent nie doświadczył jeszcze poważniej-szych strat zdrowotnych i społecznych.

Pierwszy kontakt powinien być roz-mową, pozbawioną elementów po-uczania, zawstydzania i apelowania do rozsądku. Skupiamy się na tym, co jest dla młodego człowieka ważne, trudne, przeciwko czemu się buntuje. Próbu-jemy razem z pacjentem ustalić przy-czyny, dla których znalazł się w poradni. Spoglądamy na świat pacjenta nie przez pryzmat jego uzależnienia, ale przez pryzmat tego, czego doświadcza w aktu-alnym życiu. Ciepła, empatyczna, zwy-czajna rozmowa z jednej strony pomaga zmniejszyć opór pacjenta, z drugiej zaś strony daje terapeucie wiele cennych informacji na jego temat. Należy pamię-tać, że empatia nie oznacza ani podpo-rządkowania się pacjentowi, ani też ak-ceptacji dla jego zachowań związanych z przyjmowaniem substancji.

Motywowanie do terapii polega na koncentrowaniu się na rozwiązaniu jego aktualnych problemów.

Przyjmo-wanie substancji psychoaktywnych jest tu dla niego ewidentną przeszkodą.

Diagnoza

Z dużą uwagą i ostrożnością podcho-dzimy do stawiania diagnozy uzależ-nienia. Znaczący jest tu (o ile istnie-je taka możliwość) dokładny wywiad kliniczny pogłębiony o rozmowę z ro-dzicami. Należy odróżnić bowiem zaburzenia zachowania, których jed-nym z objawów może być nadużywa-nie alkoholu i branadużywa-nie narkotyków, od uzależnienia. Bywa tak, że na skutek różnych, niekorzystnych dla młodego człowieka okoliczności środowisko-wych, doświadczając cierpienia, sięga on po alkohol albo narkotyki i uzysku-je z tego powodu gratyfikacuzysku-je. Oznacza to, że istnieje możliwość nieprawidło-wej adaptacji do sytuacji za pomocą substancji zmieniającej świadomość. Są ludzie, którzy w obliczu trudności potrafią odnaleźć pozytywne dla siebie rozwiązanie. Niektórzy jednak adaptu-ją się nieprawidłowo i używaadaptu-jąc sub-stancji psychoaktywnych, stopniowo wchodzą w uzależnienie.

W przypadku młodego człowieka od diagnozy nozologicznej (wymaganej przez NFZ) zdecydowanie ważniejsza jest diagnoza całości funkcjonowania pacjenta oraz jego systemu rodzinne-go. Szczególnie u osób z krótką historią używania obszary związane z uzależnie-niem są tylko małym wycinkiem rzeczy-wistości, jakiej doświadcza pacjent.

Musimy mieć również świadomość, że diagnoza nozologiczna jest w zasa-dzie dla terapeuty, pacjent przychodzi do nas, nie po informację, że ma „coś”, co zostało opisane w ICD 10. On przy-chodzi, aby rozwiązać swoje problemy. Stygmatyzacja uzależnieniem, czasem już podczas pierwszych spotkań, tylko wzmacnia opór, zmniejsza zaufanie do terapeuty, zwiększa również

rozbież-Naszym celem jest takie oddziaływanie terapeutyczne, psychologiczne i wychowawcze, aby młody człowiek

sam dokonał wyboru zmiany swojego życia, aby wybrał życie w trzeźwości

Anna Bakuła, Piotr Bakuła

PRACA TERAPEUTYCZNA

Z MŁODYM PACJENTEM

(14)

ność celów możliwych do zrealizowa-nia w procesie terapii. Warto unikać również leczenia wszystkich pacjentów jednym programem. Rodzaj terapii, jej długość, typ ośrodka należy indywidu-alnie dobierać dla każdego pacjenta.

Baczną uwagę należy zwracać na ro-dzaj środka zażywanego przez pacjenta, długość trwania uzależnienia, stopień degradacji psychicznej, fizycznej, spo-łecznej, typ osobowości. Inne formy le-czenia należy stosować wobec pacjenta, który od pięciu lat przyjmuje opiaty i wypadł ze wszystkich ról społecznych, a zupełnie inne wobec pacjenta, który się jeszcze uczy bądź pracuje, ma rodzinę lub przyjaciół, którzy mogą stanowić dla niego oparcie. W przypadku tego dru-giego pacjenta leczenie długoterminowe w ośrodku stacjonarnym może przynieść więcej szkód niż korzyści. Długotrwały kontakt z ludźmi, którzy mają większą niż nasz pacjent wiedzę na temat nar-kotyków, alkoholu, przerwanie szkoły, rezygnacja z pracy zawodowej, izolacja od niebiorących znajomych, może być przyczyną decyzji o przerwaniu leczenia i powrocie do używania substancji psy-choaktywnych. Taki pacjent ma bardzo duże szanse „wytrzeźwieć” przy porad-ni. U młodego pacjenta uzależnionego od alkoholu w większości przypadków wystarczające jest intensywne leczenie ambulatoryjne.

Zmianę rodzaju terapii należy rów-nież każdorazowo rozważać w przypad-ku złamania przez pacjenta abstynencji. Pacjent musi otrzymać od terapeuty ja-sny komunikat o tym, że nie radzi so-bie w programie ambulatoryjnym i ko-nieczna jest zmiana rodzaju programu z ambulatoryjnego na stacjonarny. Uni-kamy wtedy dość trudnej sytuacji „ty udajesz, że się leczysz, a ja udaję, że cię leczę”. Nasi pacjenci o takim po-stępowaniu informowani są na samym początku terapii przy kontakcie wstęp-nym w formie ustnego kontraktu.

Cele terapii a motywacja

Z punktu widzenia terapeuty uza-leżnień celem terapii bywa przede wszystkim pełna abstynencja, a do-piero później poprawa funkcjonowania psychospołecznego jako wynik rezy-gnacji z kontaktu z substancją psycho-aktywną. To myślenie bardzo rozbież-ne z celami pacjenta, który oczekuje pomocy w poukładaniu sobie życia na „tu i teraz”. Według nas abstynencja

jest jednym ze środków w osiąganiu zmiany, a nie wartością samą w sobie. Od adolescenta nie można oczekiwać, że zaakceptuje i przyjmie jako własne cele, które mówią:

• jak powstrzymam się od brania (pi-cia), to wszystko się poukłada, • jeżeli wystarczająco długo będę

trzeźwy, to zdecydowanie poprawi się w przyszłości (kiedy) jakość mojego życia,

• wystarczy, że będę uczestniczył w programie terapeutycznym, a roz-wiążą się moje problemy.

Młody pacjent ma zdecydowanie inne postrzeganie czasu niż człowiek dorosły. Przyszłość oznacza dla niego najbliższe godziny, miesiąc to niewyobrażalnie długi przedział czasowy. Jeżeli cele te-rapii będziemy formułować na odległą przyszłość, to poziom motywacji do zmiany zdecydowanie zmaleje.

Tak więc celem terapii dla pacjenta winno być rozwiązanie aktualnych pro-blemów, do tego zaś, żeby je rozwiązać, potrzebna mu jest abstynencja. Nasz cel to takie oddziaływanie terapeu-tyczne, psychologiczne i wychowaw-cze, aby pacjent sam dokonał wyboru zmiany swojego życia, aby wybrał ży-cie w trzeźwości. Do tego potrzebna jest zmiana myślenia, odczuwania i za-chowań.

Formy pracy

Oddziaływania terapeutyczne obejmu-ją terapię indywidualną i grupową oraz społeczność terapeutyczną.

1. Grupy psychoterapeutyczne

GRUPAWSTĘPNA – MOTYWACYJNA

To grupa otwarta. W grupie tej zaję-cia mają charakter psychoedukacyjny. Praca polega na urealnieniu młodym ludziom wszystkich aspektów brania substancji psychoaktywnych. Łączy-my w jedną całość zarówno reakcję po środku psychoaktywnym, która jest oczekiwanym pozytywnym wzmocnie-niem, oraz reakcję następczą działania środka psychoaktywnego, która bywa niepożądana. Pacjenci powinni sobie uzmysłowić, że nieodłączną składową częścią brania substancji psychoaktyw-nych, oprócz dobrego nastroju, jest złe samopoczucie, głód, psychozy, proble-my życiowe.

Z tej grupy pacjent wychodzi z pod-stawową wiedzą na temat uzależnienia, rozpoznaje u siebie objawy, zaczyna łączyć życiowe problemy z przyjmowa-niem substancji psychoaktywnych.

GRUPAINTENSYWNEJPSYCHOTERAPII

Grupa otwarta. Składa się z zajęć te-rapeutycznych i maratonu „Nawroty”. W grupie intensywnej psychoterapii pacjenci pracują w trzech kierunkach:

(15)

3/2008

14 _3/2008

• Praca nad głodem związanym z za-przestaniem przyjmowania substancji psychoaktywnych.

• Praca nad bezsilnością. Skupiamy się głównie na utracie kontroli nad bra-niem oraz nad życiem, nad aspektem utraty wolności tak ważnej dla młode-go człowieka, urealniamy powstałe na skutek brania straty. Młodzi pacjenci słabo dostrzegają destrukcję. Wynika to zarówno z mechanizmów obronnych, jak i niedojrzałej osobowości.

• Praca na tożsamością osoby uzależ-nionej. Cechą charakterystyczną mło-dych ludzi jest poszukiwanie własnej tożsamości. Nasze zadanie polega więc na umożliwieniu przyjęcia tożsamości człowieka, który się leczy, rozwija się, pragnie się zmieniać, chce przezwycię-żyć kryzys, w którym się znalazł. Mu-simy mu pokazać, że przynależność do grupy osób zmieniających się może być atrakcyjna, związana z wieloma gratyfi-kacjami społecznymi. W tej grupie zaczynamy również pracować nad toż-samością syna, córki, członka rodziny. Młody pacjent bardzo długo nie jest w stanie utożsamić się z własną rodzi-ną, ma w sobie wiele buntu, żalu, złości do rodziców.

W tej grupie pacjenci również mają okazję do zetknięcia się i zapoznania z własną obroną picia i brania narko-tyków.

GRUPATERAPIIPOGŁĘBIONEJ

Trening konstruktywnych zachowań w trudnych sytuacjach oraz zajęcia te-rapeutyczne poświęcone aktualnym problemom życiowym. Grupa ta prze-znaczona jest dla młodzieży, która ukończyła terapię w grupie wstępnej i intensywnej oraz dla tych, którzy wra-cają z ośrodków stacjonarnych. W gru-pie pogłębionej pracujemy w trzech kierunkach:

• Nabywanie umiejętności interperso-nalnych i intrapsychicznych poprzez konkretne zajęcia treningowe. Kła-dziemy również duży nacisk na zmia-nę sposobu myślenia, pracujemy nad schematami poznawczymi, które czę-sto poprzez swoją sztywność znacznie utrudniają trzeźwienie. Nabywanie tych umiejętności pozwala na lepsze radzenie sobie w sytuacjach życiowych i dostarcza ,,narzędzia” pozwalające korzystać ze wsparcia innych ludzi.

• Praca nad mechanizmami obronny-mi. To praca w trybie ciągłym. Na tym etapie terapii pacjenci znają już własne

mechanizmy ochrony używania. Po-kazujemy im przejawy działania tych mechanizmów w ich wypowiedziach i działaniu w czasie zajęć, powodując tym samym większe samopoznanie i lepsze rozumienie własnego funkcjo-nowania w otoczeniu.

• Praca nad zwiększaniem poczucia ko-herencji, czyli zrozumiałości tego, co wokół się dzieje, poczucia sensowności i celowości w działaniach zmierzają-cych do zmiany. Każda trudna sytuacja pokazywana jest przez terapeutę w na-stępujący sposób:

• Jak rozumiesz to, co się dzieje? Jeśli zachodzi potrzeba, posługujemy się mikrowykładem na dany temat: „Jaki masz cel”.

• Co w tej sytuacji zależy od ciebie, a na co nie masz wpływu, kogo możesz prosić o pomoc?

• Jaki sens ma dla ciebie to, co robisz? Ten rodzaj pracy terapeutycznej zwiększa u pacjenta samosterowalność, czyli pozwala mu przejąć odpowie-dzialność za swoje życie.

W pracy nad problemami związany-mi z trzeźwym życiem wykorzystuje-my całą swoją wiedzę na temat uza-leżnienia. Pracujemy tu na przykład ze wstydem, lękiem, poczuciem winy, poczuciem krzywdy. Pracujemy rów-nież nad dalszą poprawą funkcjonowa-nia pacjenta w domu i środowisku. Jest tu miejsce na zajmowanie się bliskimi związkami. Stale dbamy o to, aby nasi pacjenci coraz lepiej rozumieli to, co wokół nich się dzieje.

2. Psychoterapia indywidualna Kontakt terapeuta – młody pacjent po-winien mieć taką jakość, aby sam w so-bie miał właściwości leczące. Psychote-rapia indywidualna jest próbą nawiąza-nia na głębszym poziomie, w oparciu o zaufanie, kontaktu z pacjentem. Te-rapeuta wspiera tu pacjenta w trud-nym dla niego procesie zmiany. Staje się katalizatorem zmian, towarzysząc w procesie przechodzenia od anomii, przez heteronomię, do uzyskania peł-nej autonomii pacjenta, czyli możliwo-ści prowadzenia samodzielnego, pełne-go życia.

3. Społeczność terapeutyczna Grupa społeczności terapeutycznej jest integralną częścią programu terapeu-tycznego. Uczestniczą w niej pacjenci ze wszystkich grup, na społeczność

może wejść nawet człowiek nieuczest-niczący w programie terapeutycznym pod warunkiem, że jest trzeźwy i gru-pa go przyjmie. Grugru-pa ta posługuje się własnymi normami i zasadami wy-pracowanymi przez swoich członków. Daje poczucie przynależności, oparcia, współdecydowania. Wprowadza po-przez normy i kryteria ład oraz porzą-dek w życie jej członków. Umożliwia proces autonomizacji norm, niezwykle istotny w życiu dorastającego uzależ-nionego człowieka.

Zauważyliśmy, że udział w społecz-ności terapeutycznej jest dla młodego pacjenta czymś nobilitującym, dającym mu poczucie przynależności do czegoś wyjątkowego. Grupa ta staje się alter-natywą wobec grupy rówieśniczej uży-wającej substancji psychoaktywnych.

Wspólny cel – trzeźwienie, zmiana, rozwój tworzą najważniejsze spoiwo grupy.

W grupie tej na każdym spotkaniu omawiamy bieżące sprawy i problemy pacjentów z całego tygodnia. Analizo-wane są tu zarówno konflikty pomię-dzy pacjentami, ich wzajemne rela-cje, jak i problemy rodzinne, szkolne, trudności w trzeźwieniu. To również miejsce na planowane zajęcia na te-mat przyjaźni, miłości, wartości, norm postępowania. Terapeuta zawsze goto-wy jest na goto-wyjaśnienia. To świadome wpływanie na procesy poznawcze mło-dego pacjenta poprzez dyskusję, dialog, edukację. Stosujemy atrakcyjne dla młodych ludzi formy terapii, takie jak psychozabawa, psychodrama i inne.

Integralną częścią pracy z młodym pacjentem jest również praca z jego rodziną. Dotyczy to zarówno oddziały-wań na poziomie psychoedukacyjnym, jak i systemowym.

Anna Bakuła – psycholog, certyﬁ kowany specjalista psychoterapii uzależnień. Wykładowca Centrum Metodycznego Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej oraz Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej. Piotr Bakuła – pedagog, specjalista terapii uzależnień. Specjalista edukacji zdrowotnej i proﬁ laktyki uzależnień. Wykładowca Centrum Metodycznego Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej oraz Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej.