Analiza zakażeń szpitalnych w oddziale intensywnej terapii w latach 2012–2016

KRYSTYNA PASZKO3

ANALIZA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W ODDZIALE INTENSYWNEJ

TERAPII W LATACH 20122016

ANALYSIS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN THE INTENSIVE CARE UNIT IN 20122016

1 Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Copernicus Podmiot Leczniczy – Szpital

św. Wojciecha w Gdańsku

} PIOTR JARZYNKOWSKI

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Katedra Pielęgniarstwa,

Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. M. Skłodowskiej-Curie 3a, 80-210 Gdańsk,

e-mail: piotr.jarzynkowski@gumed.edu.pl

Wpłynęło: 08.03.2019 Zaakceptowano: 22.03.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019012 * według kolejności na liście Autorów STRESZCZENIE: Wstęp Zakażenia szpitalne (HAI) to wciąż aktualne zagadnienie, szczególnie

w  oddziałach intensywnej terapii, gdzie odnotowuje się ich największy odsetek. Mogą one stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, dlatego ważnym aspektem jest profilakty-ka mająca na celu ich ograniczenie. Cel Celem pracy była analiza HAI w Oddziale Anestezjo-logii i Intensywnej Terapii w latach 2012–2016. Materiał i metody W badaniach wykorzysta-no metodę analizy dokumentacji – 232 karty rejestracyjne zakażeń szpitalnych zawykorzysta-notowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala w Gdańsku. Przeprowadzona analiza miała charakter retrospektywny. Wyniki i Wnioski W badanej grupie kobiety stanowiły 47%, a mężczyźni 53% wszystkich przypadków HAI. Wiek badanych mieścił się w zakresie 21–92 lat (średnio – 68,58 roku), a średni czas hospitalizacji wynosił 19,59 doby. Najczęstszymi miejsca-mi występowania infekcji szpitalnych były układ oddechowy i moczowy. W drogach oddecho-wych najczęściej izolowano Acinetobacter spp. i Klebsiella spp., w układzie moczowym Entero-coccus spp. i Escherichia coli, a w układzie pokarmowym Clostridium difficile. Dowodzi to zróż-nicowania rodzaju czynnika etiologicznego w danej lokalizacji. Kobiety częściej niż mężczyź-ni cierpiały z powodu zakażeń układu moczowego (ZUM), a mężczyźmężczyź-ni z powodu infekcji du oddechowego i pokarmowego. Wykazano, że ZUM rozwijały się później niż infekcje ukła-du oddechowego i pokarmowego. Odnotowano różnicę pomiędzy czasem wykrycia zakażeń spowodowanych różnymi drobnoustrojami. Najpóźniej wykrywanymi gatunkami były Entero-bacter cloacae i Proteus spp., wcześniej izolowane były Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. i Clostridium difficile. W zależności od płci niektóre czynniki etiologiczne wykrywane były czę-ściej – u mężczyzn były to gatunki bakterii Staphylococcus aureus i Clostridium difficile, a u ko-biet – Enterobacter cloacae.

SŁOWA KLUCZOWE: czynniki etiologiczne, oddział intensywnej terapii, zakażenia szpitalne ABSTRACT: Introduction Nosocomial infections are still a very important issue, especially at the intensive care units, where their highest percentage is recorded. They may pose a thre-at to the health and life of pa thre-atients, which makes prevention aimed a thre-at limiting them a signifi-cant aspect. Aim The purpose of this study was to review the epidemiological situation and its analysis based on the results of nosocomial infections in the Intensive Care Unit in 2012–2016. Material and methods A retrospective analysis of medical records of 232 registration cards of nosocomial infections recorded in the Intensive Care Unit in Gdańsk was performed. Re-sults and Conclusions Women accounted for 47%, while men for 53% of all cases. The age of the patients was between 21–92 years (mean 68.58) and the average time of hospitaliza-tion was 19.59 days. The most frequent locahospitaliza-tions of nosocomial infechospitaliza-tions were the respirato-ry system and urinarespirato-ry tract. In the respiratorespirato-ry system the most common type was Acinetobac-ter spp., and Klebsiella spp., in the urinary tract EnAcinetobac-terococcus spp. and Escherichia coli, in the di-gestive tract Clostridium difficile, which proves the differentiation of the type of etiological fac-tor in a given location. Women more often than men suffer from urinary tract infections, while

men from respiratory system and digestive tract infections. Urinary tract infections have been proved to appear later than respiratory and digestive infections. There is a difference between the time of detection of infections caused by different microorganisms. Enterobacter cloacae and Proteus spp. were the least detected microorganisms, after Klebsiella spp. and Clostridium difficile were observed. Depending on sex, some etiological factors were detected more frequ-ently. Men were more often exposed to Staphylococcus aureus and Clostridium difficile and wo-men to Enterobacter cloacae.

KEY WORDS: etiological factors, intensive care unit, nosocomial infections

WSTĘP

Zakażenia to wciąż aktualne zagadnienie w placówkach medycznych, a  zwłaszcza na oddziałach stosujących inwa-zyjne procedury medyczne, takich jak oddział intensywnej terapii (OIT). Pacjenci przebywający na OIT wymagają sto-sowania specjalistycznych technik terapeutycznych bazują-cych na inwazyjnym monitorowaniu, a także mechaniczne-go wspomagania narządów lub układów, które są niewydol-ne [9]. Tę grupę chorych cechuje również obniżenie odpor-ności spowodowane ciężką niewydolodpor-nością jednego lub kil-ku narządów albo wstrząsem [5].

W licznych badaniach dowiedziono, że największy odse-tek zakażeń odnotowuje się w oddziałach intensywnej tera-pii – ponad 20–25% wszystkich infekcji szpitalnych (ang. ho-spital-acquired infections – HAI). Ogniska epidemiczne HAI – oprócz zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów – powodu-ją wydłużenie czasu hospitalizacji, a w związku z tym podno-szą znacząco koszty leczenia. Dlatego bardzo ważnym aspek-tem jest nadzór nad zakażeniami, mający na celu ogranicze-nie ich rozwoju oraz kontrolę nad nimi, która pozwala na analizę danych oraz zapobieganie kolejnym infekcjom [7, 14].

Infekcje w OIT dzieli się ze względu na przyjęte kryteria. W przypadku uwzględnienia czynnika etiologicznego oraz mechanizmu HAI można wyróżnić zakażenia endogenne (przyczyną jest flora własna chorego) oraz egzogenne (spo-wodowane patogenami szpitalnymi). Kolejnym kryterium, według którego dokonuje się kwalifikacji, jest czas (doba po-bytu w szpitalu) wskazujący na wczesne oraz późne infek-cje. Ostatnim kryterium jest lokalizacja oraz postać (można wyróżnić HAI uogólnione, układowe oraz miejscowe) [1,2]. Z  badań wynika, że najczęściej występującymi zakaże-niami w oddziałach intensywnej terapii są infekcje dolnych dróg oddechowych, w  tym zapalenia płuc mające związek z  mechanicznym wspomaganiem oddechu (ang. ventila-tor-associated pneumonia – VAP) oraz zakażenia układu moczowego (ZUM) [16]. Zapalenie płuc w tych oddziałach stanowi 10–65% wszystkich infekcji, a śmiertelność w jego przebiegu waha się w zakresie 10–50% [20].

ZUM to także wciąż duży problem w  oddziałach o  tak inwazyjnej specyfice, gdzie kateryzacja dróg moczowych jest często wykonywaną, a  niekiedy niezbędną procedurą.

Ryzyko zakażenia wiąże się z czasem umiejscowienia cew-nika w pęcherzu moczowym i wzrasta o 5% każdego dnia. W  trakcie samej czynności umieszczania cewnika w  dro-gach moczowych dochodzi niekiedy do mechanicznego przetransportowania drobnoustrojów w  głąb układu mo-czowego. Tworzenie biofilmu przez uropatogeny nie pozwa-la na skuteczne działanie środków antybakteryjnych [15].

Jedną z często występujących postaci zakażenia szpitalne-go jest bakteriemia, która może prowadzić do rozwoju po-ważnych powikłań, takich jak: wstrząs septyczny, niewydol-ność wielonarządowa oraz zgon. Sepsa, będąca według nie-których autorów najczęstszym efektem HAI, ma ścisły zwią-zek z  zespołem uogólnionej reakcji zapalnej (ang. systemic inflamatory response syndrome – SIRS), który jest odpowie-dzią zapalną na szkodliwe czynniki, nie tylko zakaźne [19].

Celem pracy była analiza zakażeń szpitalnych w Oddzia-le Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala w Gdańsku w latach 2012–2016.

MATERIAŁ I METODY

W badaniach zastosowano metodę analizy retrospektyw-nej dokumentacji – wykorzystano 232 karty rejestracyjne zakażeń szpitalnych. W badanej grupie znajdowało się 109 kobiet (47%) oraz 123 mężczyzn (53%). Zakres wieku bada-nych pacjentów wynosił od 21 do 92 lat (średnia – 69 lat). Karty rejestracyjne HAI wypisywano w większości na pod-stawie stwierdzenia infekcji w próbce materiału mikrobiolo-gicznego, która była pobierana z miejsca wkłucia oraz czte-rech układów narządowych, tj.: oddechowego, moczowe-go, krwionośnego i pokarmowego. Najczęściej pobieranymi materiałami mikrobiologicznymi były: wydzielina z drzewa oskrzelowego, mocz, krew oraz kał.

Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzo-ne przy użyciu pakietu statystyczprzeprowadzo-nego IBM SPSS 23 oraz ar-kusza kalkulacyjnego Excel 2010. Zmienne typu jakościo-wego zostały zaprezentowane za pomocą liczności oraz war-tości procentowych, a zmienna ilościowa scharakteryzowa-na za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standar-dowego. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema gru-pami porównano testem Kruskala-Wallisa (w  przypadku

otrzymania istotnych różnic zastosowano metodę porów-nań wielokrotnych Bonferroniego post hoc). Dla zmiennych jakościowych wykorzystano testy chi2_{. We wszystkich} obli-czeniach za poziom istotności przyjęto p<0,05.

WYNIKI

Długość hospitalizacji wszystkich badanych – od momen-tu przyjęcia pacjenta na odział do założenia karty rejestracyj-nej zakażenia szpitalnego – mieściła się w przedziale od 3 do

98 dób, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 20 dni. Pod uwagę nie brano infekcji, w przypadku których czas od przy-jęcia do stwierdzenia HAI wynosił poniżej 48 godzin, gdyż oznaczałoby to, że do zakażenia mogło dojść w  innym od-dziale szpitala lub innej placówce medycznej. Spośród wszyst-kich infekcji szpitalnych zdecydowaną większość stanowi-ły zakażenia układu oddechowego, natomiast drugą grupą pod względem liczebności były infekcje układu moczowego. W  Tabeli 1 przedstawiono szczegółowo dane dotyczące lo-kalizacji HAI, rodzaju oporności, czynników etiologicznych i lat, w których obserwowano infekcje. Występowanie zaka-żeń szpitalnych w  poszczególnych układach narządowych w podziale na lata 2012–2016 przedstawiono w Tabeli 2.

W  badaniu sprawdzano, jakie czynniki etiologiczne HAI występują najczęściej w  poszczególnych układach narzą-dowych. W  układzie oddechowym dominowały bakterie

Dane N %

Miejsce rozwoju HAI

Układ oddechowy 101 43,5 Układ moczowy 70 30,2 Układ krwionośny 40 17,2 Układ pokarmowy 20 8,6 Miejsce wkłucia 1 0,4 Rodzaj oporności ESBL 24 50,0 MDR 5 10,4 CRAB 9 18,8 MRCNS 3 6,3 MRSA 5 10,4 HLAR 2 4,2 Czynniki etiologiczne Acinetobacter spp. 38 18,2 Enterococcus spp. 15 7,2 Escherichia coli 39 18,7 Enterobacter cloacae 10 4,8 Candida spp. 3 1,4 Klebsiella spp. 41 19,6 Proteus spp. 13 6,2 Pseudomonas aeruginosa 8 3,8 Serratia marcescens 1 0,5 Staphylococcus aureus 11 5,3 Staphylococcus epidermidis 3 1,4 Staphylococcus hominis 2 1,0 Clostridium difficile 19 9,1 Staphylococcus haemolyticus 3 1,4 Streptococcus pneumoniae 2 1,0 Citrobacter koseri 1 0,5 Rok 2012 22 9,5 2013 32 13,8 2014 46 19,8 2015 60 25,9 2016 72 31,0 Rok/ Układ

Oddechowy Moczowy Krwionośny Pokarmowy Ogółem

2012 11 8 3 0 22 2013 7 16 6 3 32 2014 14 20 7 5 46 2015 27 15 10 7 59 2016 42 11 14 5 72 Ogółem 101 70 40 20 231 Czynniki etiologiczne Układ odde-chowy Układ moczo-wy Układ krwio-nośny Układ pokar-mowy Ogółem Acinetobacter spp. 31 5 2 0 38 Enterococcus spp. 2 12 1 0 15 Escherichia coli 9 24 6 0 39 Enterobacter cloacae 1 5 4 0 10 Candida spp. 1 1 1 0 3 Klebsiella spp. 22 7 12 0 41 Proteus spp. 2 10 1 0 13 Pseudomonas aeruginosa 2 3 3 0 8 Serratia marcescens 0 0 1 0 1 Staphylococcus aureus 8 1 1 1 11 Staphylococcus epidermidis 0 0 3 0 3 Staphylococcus ho-minis 0 0 2 0 2 Clostridium difficile 0 0 0 19 19 Staphylococcus haemolyticus 0 0 3 0 3 Streptococcus pneumoniae 2 0 0 0 2 Citrobacter koseri 1 0 0 0 1 Ogółem 81 68 40 20 209

ków etiologicznych i lat, w których występowały infekcje. w latach 2012–2016.

Acinetobacter spp. – 31 (47%) z  81 wszystkich czynników etiologicznych. Drugą najczęściej występującą grupą bakterii w tym układzie była Klebsiella spp., stanowiąca 22 (27%) z 81 wszystkich czynników etiologicznych. W  układzie moczo-wym dominowały drobnoustroje z rodzaju Enterococcus spp. oraz Escherichia coli, stanowiły one kolejno 12 (18%) oraz 24 (35%) z 68 przypadków. W układzie pokarmowym najczęściej odnotowywanym czynnikiem etiologicznym była beztlenowa bakteria Clostridium difficile – w ilości 19 (95%) ze wszystkich zarejestrowanych 20 przypadków występowania tego gatunku bakterii. Szczegółowe dane przedstawiono w Tabeli 3.

W badaniach wykazano, że istotnie częściej u mężczyzn (niż u  kobiet) występowały zakażenia układu oddechowe-go oraz pokarmoweoddechowe-go. Wszystkich infekcji zlokalizowa-nych w układzie oddechowym było 101, przy czym 59 z HAI zdiagnozowano u mężczyzn, a 42 u kobiet. W badanej gru-pie pacjentów odnotowano 20 infekcji układu pokarmowe-go (14 u mężczyzn, 6 u kobiet). Częściej u kobiet niż u męż-czyzn występowały natomiast zakażenia układu moczowego (40 z 70 wszystkich ZUM).

Zbadano także zależność pomiędzy lokalizacją zakażenia a  czasem hospitalizacji – liczonym od momentu przyjęcia pacjenta na oddział do stwierdzenia infekcji. Istotnie staty-stycznie dłuższy czas pobytu w szpitalu występował w przy-padku ZUM – w porównaniu z zakażeniami układu pokar-mowego i  oddechowego. Okres ten wynosił średnio 24,7 doby odnośnie infekcji układu moczowego, 15,25 – odno-śnie układu pokarmowego oraz 16,82 doby w układzie od-dechowym. Pomiędzy pozostałymi grupami nie uzyskano istotnych statystycznie zależności (Tabela 4).

W wyniku przeprowadzonych badań wykazano również, że istotnie statystycznie dłuższy czas hospitalizacji (liczony od przyjęcia pacjenta na oddział do założenia karty rejestra-cyjnej HAI) występował w  przypadku izolacji Enterobac-ter cloacae i  Proteus spp., niż odnośnie Staphylococcus au-reus, Klebsiella spp. i Clostridium difficile. U pacjentów z in-fekcją o  etiologii E. cloacae średni czas pobytu w  placów-ce szpitalnej wynosił 30,10 doby, a  odnośnie Proteus spp. – 29,69 doby. Znacznie krótszy okres hospitalizacji pacjen-tów zanotowano w przypadku, gdy czynnikami etiologicz-nymi były bakterie: Klebsiella spp. (15,29 doby), C. difficile (16,36 doby) oraz S. aureus (13,72 doby). Pomiędzy pozo-stałymi grupami nie uzyskano istotnych statystycznie zależ-ności (Tabela 5).

Podczas analizy przeprowadzonych badań zaobserwo-wano zależność między rodzajem czynnika etiologicznego a płcią badanych pacjentów. Istotnie częściej u płci męskiej, niż żeńskiej, występowały bakterie S. aureus i C. difficile. Sta-phylococcus aureus wyizolowano jedynie u jednej kobiety i aż u  10 mężczyzn, natomiast czynnik etiologiczny Clostridium difficile został odnotowany ogółem 19 razy (u 6 kobiet oraz u 13 mężczyzn). Częściej u kobiet niż u mężczyzn dominował Enterobacter cloacae (płeć żeńska – 8 przypadków, płeć męska – 2). Szczegółowe wyniki przedstawiono w Tabeli 6.

OMÓWIENIE

Zakażenia szpitalne są problemem wszystkich szpita-li – zarówno w Polsce, jak i na świecie. Ze względu na czę-stość występowania infekcji na szczególną uwagę zasługują oddziały intensywnej terapii [7]. W zaprezentowanych w ni-niejszej pracy badaniach przedstawiono analizę HAI wystę-pujących w  Oddziale Anestezjologii i  Intensywnej Terapii jednego ze szpitali w Gdańsku, ukazując zależności pomię-dzy zmiennymi, takimi jak: wiek i płeć pacjenta, czas hospi-talizacji, lokalizacja układowa infekcji oraz czynnik etiolo-giczny powodujący dane zakażenie.

Pierwszą rozpatrywaną przez Autorów zmienną była lokalizacja układowa zakażenia szpitalnego w poszczegól-nych latach. Przedstawiono 5 lokalizacji występowania in-fekcji: układ oddechowy, moczowy, krwionośny, pokarmo-wy oraz miejsce wkłucia. Bazując na analizie statystycznej oraz na ogólnych danych zgromadzonych na temat infek-cji, można wyszczególnić dwa układy narządowe człowie-ka, które pojawiały się najczęściej na kartach rejestracyj-nych zakażenia szpitalnego: na pierwszym miejscu znaj-dował się układ oddechowy (od 38 do 58%), a na drugiej pozycji układ moczowy (od 43 do 50% wszystkich przy-padków w latach 2012–2016). W przeglądzie piśmiennic-twa widać dużą rozbieżność co do form występujących

Czas hospitalizacji vs. układ N M SD H df p Oddechowy 101 16,82 14,49 14,60 3 0,002 Moczowy 70 24,70 19,03 Krwionośny 40 19,15 15,22 Pokarmowy 20 15,25 12,41 Czas hospitalizacji vs. czynnik etiolo-giczny N M SD H df p Acinetobacter spp. 38 19,31 17,48 18,51 8 0,018 Enterococcus spp. 15 17,40 9,71 Escherichia coli 39 21,87 22,75 Enterobacter cloacae 10 30,10 14,81 Klebsiella spp. 41 15,29 11,81 Proteus spp. 13 29,69 17,01 Pseudomonas aeruginosa 8 21,25 14,05 Staphylococcus aureus 11 13,72 7,93 Clostridium difficile 19 15,36 12,73 zakażenia (w dobach).

HAI, jednak w wielu pracach wyniki są podobne – zarów-no w  badaniach autorów polskich, jak i  zagranicznych. Wieder-Huszla wykazała, że dominującą infekcją w  OIT CZ’P
[BQBMFOJF
Q’VD
 
;6.
TUBOPXJ’Z
US[FDJF
DP
EP
liczności zakażenia (36,5%), zaraz po sepsie (44,2%) [19]. W analizie przeprowadzonej w oddziale intensywnej tera-pii na terenie wschodnich Indii również dominował układ oddechowy (68%), a  zaraz za nim wymieniany był układ moczowy oraz infekcje krwi związane z centralnym cew-nikiem żylnym [6]. Nie można zapomnieć o  najobszer-niejszych, międzynarodowych badaniach EPIC I i EPIC II, w których również uzyskano podobne wyniki. Układ dechowy zawsze klasyfikuje się na pierwszym miejscu od-nośnie występowania infekcji, natomiast drogi moczowe na drugim i trzecim [18]. Większość autorów zgadza się co do najczęstszej postaci zakażeń w OIT – są nimi infekcje dróg oddechowych oraz ZUM [11].

Drugą w  kolejności badaną zależnością było występo-wanie konkretnego rodzaju czynnika etiologicznego w da-nym układzie narządowym człowieka. Wykazano, iż w ukła-dzie oddechowym najczęściej występował Acinetobacter spp., stanowiąc 47% ze wszystkich zanotowanych czynni-ków. Analiza badań Tyczkowskiej-Sieroń i  wsp. dowiodła, że za infekcje dolnych dróg oddechowych odpowiedzialne są przede wszystkim Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Dodatkowo badacze wskazywali również rosną-cy udział szczepów Staphylococcus aureus. W badaniach za-prezentowano znaczący udział bakterii z rodzaju Acinetobac-ter w niektórych badanych latach, jednak nie jest pewnym, czy udowodniono to statystycznie [17]. Natomiast w bada-niu monitorującym występowanie zapalenia płuc związane-go z wentylacją mechaniczną pierwsze miejsce zajął A. bau-mannii, stanowiący 45% wszystkich czynników etiologicz-nych powodujących VAP, co jest zbieżne z wynikami przed-stawionymi w niniejszej pracy. Kolejnymi czynnikami wy-wołującymi tzw. respiratorowe zapalenie płuc były P. aerugi-nosa (17%) oraz K. pneumoniae (14%).

Badając układ moczowy, wyodrębniono dwie najlicz-niejsze grupy bakterii: Escherichia coli (35%) oraz drobno-ustroje z rodzaju Enterococcus (18%). Inni badacze również zaobserwowali gatunek E. coli jako dominujący w drogach moczowych, podobnie jak i  autorzy z  Korei Południowej, badający ZUM związane z kateryzacją pęcherza moczowe-go [12, 17]. Lizan-Garcia i  wsp. wykazali z  kolei, iż gatu-nek Escherichia coli był jednym z czynników wywołujących zakażenie układu moczowego, jednakże zajmował drugie miejsce pod względem częstości występowania, natomiast dominującym gatunkiem przyczyniającym się do ZUM była K. pneumoniae
KFEOBL
US[FCB
[B[OBD[Zʉ
˃F
HSVQB
CB-dana była zawężona tylko do pacjentów z rozpoznaną sepsą [4]. Ostatnią istotną statystycznie zależnością w  przedsta-wionych badaniach było występowanie czynnika mikrobio-logicznego w układzie pokarmowym, gdzie prawie zawsze

gatunkiem wywołującym infekcję (aż w 95% przypadków) okazywała się beztlenowa Gram-dodatnia bakteria Clostri-dium difficile – składnik flory fizjologicznej przewodu po-karmowego. Zgodnie z  wynikami największego i  najnow-szego badania EPIC II, dotyczącego infekcji w  OIT, naj-częstszymi czynnikami etiologicznymi były: S. aureus, Pseudomonas spp. oraz E. coli. Niestety nie zbadano zależ-ności częstości występowania danego czynnika mikrobio-logicznego oraz jego lokalizacji [18].

Spośród rozpatrywanych zmiennych wykonano rów-nież analizę statystyczną dotyczącą zależności pomiędzy płcią pacjenta przebywającego w  oddziale intensywnej te-rapii a  częstością występowania infekcji w  badanych ukła-dach narządowych. Zaobserwowano, że kobiety częściej niż mężczyźni cierpiały na infekcje układu moczowego, nato-miast u płci męskiej więcej przypadków zakażeń wykazano w układach oddechowym i pokarmowym. W badaniu więk-szość chorych miało założony cewnik do pęcherza moczo-wego, co jest niezbędną procedurą stosowaną u krytycznie chorych w  celu monitorowania stanu zdrowia. Nie wzięto jednak pod uwagę tego czynnika, badając zależność staty-stycznie. Kilku autorów jest zdania, iż płeć żeńska należy do czynników ryzyka wystąpienia ZUM, co może być spo-wodowane anatomiczną różnicą usytuowania ujścia cewki moczowej [4, 13]. Analizując infekcje układu oddechowe-go, wielu autorów wymienia płeć męską jako czynnik ryzy-ka rozwoju VAP [8, 21].

Autorzy pracy analizą objęli również związek umiejsco-wienia zakażenia szpitalnego z  czasem hospitalizacji pa-cjenta w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Był on liczony w  dobach od momentu przyjęcia chorego na oddział do wykrycia (a jednocześnie zarejestrowania) za-każenia szpitalnego. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił ogółem 19,59 doby. Badając powyżej wymienione powią-zanie wykazano istotne zależności, rozpatrując lokalizację infekcji pod względem układów narządowych. Wykazano, iż najdłuższy czas hospitalizacji występował w przypadku

Czynnik/płeć Kobieta Mężczyzna Ogółem

Enterobacter cloacae 8 2 10 Klebsiella spp. 22 19 41 Acinetobacter spp. 15 23 38 Enterococcus spp. 6 9 15 Escherichia coli 22 17 39 Proteus spp. 5 8 13 Pseudomonas aeruginosa 4 4 8 Staphylococcus aureus 1 10 11 Clostridium difficile 6 13 19

ZUM (średnio 24,7 doby) i  był dłuższy niż w  przypadku infekcji układu pokarmowego (5,25 doby) oraz układu od-dechowego. Oznacza to, iż najpóźniej były wykrywane in-fekcje dróg moczowych. Żadne dostępne badania nie ana-lizują podobnych zależności.

W badaniach własnych wykazano również zależność cza-su hospitalizacji od rodzaju czynnika etiologicznego. Śred-ni czas przebywaŚred-nia chorego w oddziale intensywnej tera-pii (od przyjęcia do zarejestrowania HAI) wynosił 19,59 doby. Istotnie statystycznie najdłuższy okres pobytu w szpi-talu występował w  przypadku izolacji E. cloacae oraz ro-dzaju Proteus spp., co jednocześnie oznacza, że te czynniki etiologiczne były wykrywane najpóźniej. W znacznie krót-szym czasie diagnozowano gatunki z rodzaju Klebsiella, Clo-stridium difficile oraz Staphylococcus aureus. Pomiędzy in-nymi grupami czynników etiologicznych nie uzyskano sta-tystycznie istotnej zależności. W analizie nie wzięto jednak pod uwagę podziału na układy narządowe, czyli lokalizacji bakterii osobno w każdym układzie, a co za tym idzie – róż-nego środowiska dla rozwoju bakterii oraz okresów inkuba-cji poszczególnych drobnoustrojów, które mogą się od siebie znacznie różnić. Brak jest również jakichkolwiek doniesień na ten temat w piśmiennictwie.

Ostatnią badaną zależnością była częstość występowa-nia rodzaju czynnika etiologicznego od płci pacjenta ho-spitalizowanego w oddziale anestezjologii i intensywnej te-rapii. Analiza potwierdziła powiązanie między wyżej wy-mienionymi zmiennymi. Wykazano, że u mężczyzn istot-nie częściej wykrywano gatunek S. aureus (ponad dziewię-ciokrotnie częściej) oraz C. difficile (ponad dwukrotnie). U kobiet natomiast czterokrotnie częściej odnotowywano bakterię E. cloacae. Nie porównano wyników powyższej analizy z innymi badaniami z powodu braku źródeł anali-zujących takie zależności.

W dyskusji na temat zakażeń szpitalnych, a w szczegól-ności infekcji na OIT, nie można pominąć znaczenia badań przesiewowych oraz antybiotykoterapii. O  tym kto i  w  ja-kim zakresie zostanie objęty badaniem przesiewowym, de-cyduje między innymi specyfika pacjenta i danej jednostki szpitalnej oraz aktualna sytuacja epidemiologiczna. W celu jak najlepszego wykorzystania badań screeningowych oraz informacji, których dostarczają, należy dokładnie rozważyć, którzy chorzy zostaną nimi objęci, jakie patogeny będą po-szukiwane oraz jakie będą konsekwencje wykrycia określo-nego drobnoustroju (np. wdrożenie izolacji kontaktowej). Badania przesiewowe stanowią ważne narzędzie kontroli zakażeń szpitalnych, a  informacje o  florze bakteryjnej ko-lonizującej pacjenta wykorzystuje się również przy podej-mowaniu decyzji o modyfikacji profilaktyki okołooperacyj-nej oraz w szczególnych przypadkach, także przy wdrażaniu empirycznej antybiotykoterapii w  sytuacji rozwoju zapale-nia płuc lub bakteriemii [3, 10].

Mimo ciągłej modernizacji diagnostyki i metod leczni-czych, zakażenia szpitalne są ogromną przeszkodą w wal-ce o  życie pacjenta oraz nadal przyczyniają się do wie-lu zgonów w oddziałach intensywnej terapii. Profilaktyka oraz podnoszenie wiedzy i kwalifikacji personelu medycz-nego ma duże znaczenie w  minimalizowaniu ryzyka in-fekcji, istotne jest również monitorowanie HAI przez ze-spół nadzoru epidemiologicznego oraz doskonalenie me-tod ich wykrywania poprzez wprowadzanie systemów elektronicznych ze specjalnym modułem dedykowanym zakażeniom.

WNIOSKI

1. Wśród wszystkich lokalizacji badanych układów na-rządowych pod względem częstości występowania za-każenia szpitalnego dominowały układ oddechowy oraz moczowy.

2. Dowiedziono zróżnicowanie występowania czynni-ków etiologicznych powodujących zakażenia szpitalne wśród układów narządowych człowieka. Wykazano, iż najczęściej występującymi czynnikami etiologicznymi w  układzie oddechowym były bakterie Acinetobacter spp. oraz Klebsiella pneumoniae, w  układzie moczo-wym bakterie Escherichia coli oraz Enterococcus spp., a w układzie pokarmowym – Clostridium difficile. 3. Wykazano zależność pomiędzy płcią pacjenta a 

czę-stością występowania zakażenia w  układzie narzą-dowym. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpiały na ZUM, natomiast u mężczyzn częściej występowały in-fekcje układu oddechowego oraz pokarmowego (płeć męska często jest wymieniana jako czynnik ryzyka VAP, a płeć żeńska jako czynnik ryzyka infekcji ukła-du moczowego).

4. W badaniu potwierdzono zróżnicowanie czasu wystą-pienia zakażenia szpitalnego w  poszczególnych loka-lizacjach, wykazując, że infekcje układu moczowego pojawiają się najpóźniej.

5. W  badaniu wykazano różnicę pomiędzy czasem krycia danego gatunku drobnoustroju. Najpóźniej wy-krywanymi mikroorganizmami były Enterobacter clo-acae oraz Proteus spp.

6. W  zależności od płci niektóre czynniki etiologiczne powodujące HAI w OIT były częściej odnotowywane. U płci męskiej częściej wykrywano dwa gatunki: Sta-phylococcus aureus oraz Clostridium difficile, a  u  płci żeńskiej częściej pojawiała się bakteria Enterobacter cloacae.

PIŚMIENNICTWO

1. Ahmed NH, Hussain T, Biswal I. Antimicrobial resistance of bacterial isolates from respiratory secretions of ventilated patients in a multi-specialty hospital. Avicenna J Med 2015;5(3):74–78.

2. Ako O, Batirel A, Ozer S, Çolakoğlu S. Nosocominal infections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research hospital: a prospective co-hort study. Med Sci Monit 2011;17(5):29–34.

3. Baba H, Nimmo GR, Allworth AM et al. The role of surveillance cultures in the prediction of susceptibility patterns of Gram-negative bacilli in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30(6):739–744.

4. Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(7):867–903.

5. Chelazzi C, Pettini E, Villa G, De Gaudio AR. Epidemiology, associated factors and outcomes of ICU-acquired infections caused by Gram-negative bacteria in critically ill patients: an observational, retrospective study. BMC Anesthesiol 2015;15(3):125. 6. Dasgupta S, Das S, Chawan NS, Hazra A. Nosocomial infections in the intensive

care unit: incidence, risk factors, outcome and associated pathogens in a public tertiary teaching hospital of Eastern India. Indian J Crit Care Med 2015;19(1):14–20. 7. Dwivedi M, Mishra A, Singh RK, Azim A, Baronia AK, Prasad KN. Nosocomial

cross-transmission of Pseudomonas aeruginosa between patients in a tertiary intensive care unit. Indian J Pathol Microbiol 2009;52(4):509–513.

8. Forel JM, Voillet F, Pulina D et al. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to lung protective stra-tegy. Crit Care 2012;16(2):R65.

9. Hassan KA, Hasan MK, Chowdhury MG, Akhter H. Aspects of infection in intensi-ve care unit – preintensi-vention and control. Mymensingh Med J 2010;19(3):474–476. 10. Jung B, Sebbane M, Chanques B et al. Previous endotracheal aspirate allows

guiding the initial treatment of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2009;35(1):101–107.

11. Katen D, Aktas F, Tunccan GO et al. Catheter associated urinary tract infections in intensive care units at university hospital in Turkey. Bosn J Basic Med Sci 2014;14(4):227–233.

mial catheter-associates urinary tract infection in intensive care units: 2-year experience at a single center. Korean J Urol 2013;54(1):59–65.

13. Leone M, Albanèse J, Garnier F et al. Risk factors of nosocomial catheter- -associated urinary tract infection in a polyvalent intensive care unit. Intensive Care Med 2003;29(6):929–932.

14. Lizan-Garcia M, Peyro R, Cortina M, Crespo MD, Tobias A. Nosocomial infection surveillance in a surgical intensive care unit in Spain, 1996–2000: a time-trend analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(2):54–59.

15. Ostrowska K, Strzelczyk A, Różalski A, Stączek P. Biofilm bakteryjny jako przy-czyna zakażeń układu moczowego – mikroorganizmy patogenne, metody prewencji i eradykacji. Postępy Hig Med Dośw 2013;67:1027–1033. 16. Rocha L de A, Vilela CA, Cezário RC, Almeida AB, Gontijo Filho P. Ventilator-

-associated pneumonia in an adult clinical-surgical intensive care unit of a Brazilian university hospital: incidence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance. Braz J Infect Dis 2008;12(1):80–85.

17. Tyczkowska-Sieroń E, Bartoszko-Tyczkowska A, Gaszyński W. Analiza zaka-żeń bakteryjnych u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii Uniwersyteckie-go Szpitala KliniczneUniwersyteckie-go Nr 1 w Łodzi w latach 2002–2015. Med Dośw Mikro-biol 2016;68:39–46.

18. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care unit in Europe. Results of European prevalence of infection i  intensive care (EPIC) study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274(8):693–644.

19. Wieder-Huszla S. Monitorowanie zakażeń szpitalnych na oddziale intensywnej terapii medycznej. Ann Acad Med Siles 2010;56(3):20–29.

20. Wójkowska-Mach J, Gryglewska B, Grodzicki T, Heczko PB. Definicje i kryteria rozpoznawania zakażenia szpitalnego oraz zakażenia w instytucjonalnej opie-ce długoterminowej. Gerontol Pol 2010;18(1):10–15.

21. Xie DS, Xiong W, Lai RP et al. Ventilator-associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province, China: a multicenter prospective cohort survey. J Hosp Infect 2001;78(4):284–288.