Enterobacteriaceae wytwiarzające karbapenemazy – schemat postępowania przeciwepidemicznego w szpitalach na Mazowszu

ENTEROBACTERIACEAE WYTWARZAJĄCE KARBAPENEMAZY

 SCHEMAT POSTĘPOWANIA PRZECIWEPIDEMICZNEGO

W SZPITALACH NA MAZOWSZU

CARBAPENEMASEPRODUCING

ENTEROBACTERIACEAE  AN ANTIEPIDEMIC TREATMENT PROTOCOL

IN HOSPITALS IN THE MAZOVIA REGION

ORCID*: 0000-0003-4909-5357 | 0000-0002-2930-728X | 0000-0003-3096-5375 | 0000-0002-8486-5428 | 0000-0003-1984-7159

1 Wojewódzka Stacja Sanitarno- -Epidemiologiczna w Warszawie 2 Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa 3 Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 4 Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej

w Warszawie

5 Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim

6 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 7 Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

w Warszawie

} AGNIESZKA SULIKOWSKA

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, pokój 915,

e-mail: agnieszka.sulikowska1@gmail.com Wpłynęło: 22.07.2019

Zaakceptowano: 06.08.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019033 *według kolejności na liście Autorów STRESZCZENIE: Rozprzestrzenianie się wieloopornych drobnoustrojów w placówkach

leczni-czych stanowi poważny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i etyczny. Od kilku lat Gram- -ujemne pałeczki wytwarzające karbapenemazy (CPE) są jednym z najpoważniejszych zagro-żeń epidemicznych ochrony zdrowia. Czy procedury zapobiegające rozprzestrzenianiu się tych drobnoustrojów, tworzone i ograniczone do poziomu pojedynczego podmiotu leczniczego, są wystarczające? Czy wystarczy aktywny nadzór członków zespołu kontroli zakażeń, poprawa w zakresie higieny szpitalnej i higieny rąk w danej placówce, aby opanować rozprzestrzenianie się tych patogenów na skalę regionu czy kraju? Wprowadzona w latach 2016–2018 na Mazow-szu skoordynowana, szeroko zakrojona interwencja zapobiegania rozprzestrzenianiu się szcze-pów CPE wykazała, że w sytuacjach dynamicznie postępującego zagrożenia pozytywne efek-ty może przynieść efek-tylko współdziałanie szpitali z jednostkami nadzorującymi oraz grupą spe-cjalistów zajmujących się kontrolą zakażeń szpitalnych, wytyczającą kierunki działania. Opraco-wanie przez grupę ekspertów szczegółowych wytycznych postępowania dla wszystkich szpi-tali województwa mazowieckiego spowodowało ujednolicenie procedur działania, pozwoliło na zebranie wiarygodnych danych epidemiologicznych, a także wpłynęło na poprawę komu-nikacji między personelem medycznym i pacjentami oraz organami nadzoru sanitarno-epide-miologicznego.

SŁOWA KLUCZOWE: CPE, postępowanie przeciwepidemiczne, wytyczne postępowania ABSTRACT: The spread of multi-drug resistant (MDR) organisms in medical facilities poses a serious epidemiological, therapeutic and ethical problem. For the past few years, Gram-nega-tive carbapenemase-producing bacilli (CPE) have been one of the most serious epidemic thre-ats to healthcare. Are the procedures created to prevent the spread of these microorganisms and limited to the level of a single hospital sufficient? Is it enough to actively supervise the si-tuation with the help of members of the infection control team, improve hospital hygiene and hand hygiene in the institution in order to control the spread of these pathogens on a regional or national scale? The coordinated, wide-scale intervention to prevent the spread of CPE stra-ins introduced in the years 2016–2018 in Mazovia showed that when faced with a rapidly pro-gressing threat, only the cooperation of hospitals with supervising units and with a group of specialists can bring positive effects. The description of detailed guidelines created by a group of experts for all hospitals in the Mazovia region resulted in unification of the proceedings, ena-bled the collection of reliable epidemiological data, improved communication between medi-cal staff and patients, as well as sanitary and epidemiologimedi-cal supervision authorities. KEY WORDS: antiepidemic procedure, CPE, guidelines

WSTĘP

Pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy (ang. carbapenemase-producing Enterobacteriaceae – CPE) stanowią obecnie wielkie wyzwanie dla placówek ochrony zdrowia w  zakresie ograniczenia ich rozprzestrzeniania się. Enzymy (karbapenemazy) wytwarzane przez te drobnoustro-je hydrolizują niemal wszystkie antybiotyki β-laktamowe, włączając karbapenemy. Oporność wynikająca z  wytwarza-nia karbapenemaz występuje z mechanizmami oporności na inne grupy leków, np. fluorochinolony, aminoglikozydy czy trimetoprim-sulfametoksazol, choć w przypadku tych dwóch ostatnich nie jest to regułą. Tak szeroka oporność na antybio-tyki przyczynia się do poważnych problemów terapeutycz-nych u osób zakażoterapeutycz-nych. W większości przypadków problem dotyczy bezobjawowej kolonizacji przewodu pokarmowego, szczególnie u  osób z  grup ryzyka, tzn. pacjentów zowanych w oddziałach o długim i średnim czasie hospitali-zacji, takich jak: neurologia, interna, geriatria, oddział inten-sywnej terapii (OIT), a także pensjonariuszy zakładów opie-kuńczo-leczniczych i  pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz in-nych placówek opieki długoterminowej. Ze względu na fakt, iż kolonizacja przewodu pokarmowego może utrzymywać się przez okres tygodni, miesięcy lub lat, fakt kolonizacji dużej grupy pacjentów stwarza istotny epidemiologicznie rezerwu-ar CPE [3, 9]. Od początku XXI wieku opisano szereg ognisk epidemicznych, a  nawet endemiczne rozprzestrzenianie się tych drobnoustrojów (kraje bałkańskie, Włochy) [2]. Polska znajduje się obecnie w grupie krajów europejskich, w których CPE stanowi poważny problem w wybranych szpitalach i re-gionach, choć dokładne dane w  skali całego kraju są trud-ne do interpretacji [1]. Możliwość obiektywtrud-nej oceny sytu-acji, a tym samym podejmowania adekwatnych działań me-dycznych, została wypracowana przez ekspertów i  skutecz-nie wdrożona na tereskutecz-nie całego województwa mazowieckie-go. Ciągłym nadzorem zbliżonym do monitorowania typu 4&/5*/&-
PCKʒUP
XJʒLT[Pʯʉ
T[QJUBMJ
NB[PXJFDLJDI
*TUPUʇ
nadzoru jest wprowadzenie specyficznych badań przesiewo-wych przy przyjęciu do szpitala osób spełniających kryteria [BHSP˃FOJB
PLSFʯMPOF
QS[F[
FLTQFSUØX
-JD[CB
CBEBʤ
XZLPOB-nych podczas przyjęcia, a  także w  formule diagnostyki epi-demiologicznej w trakcie pobytu w tych szpitalach, wzrasta-ła po implementacji wytycznych z poziomu 68,1 tys. w 2016 roku i 128,4 tys. w 2017 roku do 152,5 tys. badań w 2018 roku [5]. Przyjęty model nadzoru narzucił raportowanie wszyst-kich przypadków zakażeń i kolonizacji CPE w szpitalach wo-jewództwa mazowieckiego i  pozwolił na uzupełnienie zbie-ranych rutynowo danych. Było to możliwe dzięki wprowa-dzeniu w  2016 roku zmiany definicji ogniska epidemiczne-go dla przypadków pałeczek Enterobacteriaceae wytwarza-jących karbapenemazy, określeniu definicji przypadku CPE oraz dzięki szerokiemu wdrożeniu rekomendacji postępowa-nia we wszystkich mazowieckich podmiotach leczniczych.

PROCES TWORZENIA ZALECEŃ

8ڀSFBLDKJ
OB
EBOF
[BQSF[FOUPXBOF
QS[F[
,SBKPXZ
0ʯSP-EFL
3FGFSFODZKOZ
ET
-FLPXSB˃MJXPʯDJ
%SPCOPVTUSPKØX
,03-%
PڀSPTOʇDFK
MJD[CJF
J[PMBUØX
$1&
XڀMJTUPQBE[JF

roku Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w  War-szawie powołał zespół ds. ograniczenia rozprzestrzeniania się w  województwie mazowieckim pałeczek jelitowych En-terobacteriaceae produkujących karbapenemazy. Głównym zadaniem zespołu było: opracowanie wytycznych aktywne-go monitorowania sytuacji epidemiologicznej występowa-nia szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających karba-penemazy na terenie województwa mazowieckiego, opraco-wanie wytycznych postępowania dla szpitali oraz wdrożenie szkoleń, konsultacji i doradztwa dla podmiotów leczniczych oraz personelu medycznego. Niezwykle istotnym elementem podjętych działań było wzmożenie nadzoru epidemiologicz-nego przez organy inspekcji sanitarnej oraz prowadzenie wi-zytacji w podmiotach leczniczych w celu weryfikacji stoso-wania aktualnych zaleceń i wytycznych.

W  skład grupy eksperckiej weszli: pracownicy Woje-wódzkiej i  Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej 844&
Jڀ144&
Xڀ8BST[BXJF
QS[FETUBXJDJFMF
,03-%
PSB[
Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) z grupą powołanych przez koordynatora programu eksper-tów, konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii le-karskiej, epidemiologii, chorób zakaźnych, pielęgniarstwa epidemiologicznego oraz niezależni eksperci zajmujący się tematyką zakażeń szpitalnych i  epidemiologii szpitalnej ze 4UPXBS[ZT[FOJB
)JHJFOZ
-FD[OJDUXB
4)-

Pracująca nad zaleceniami Grupa Robocza stworzyła fi-nalnie następujące dokumenty:


,SZUFSJB
SP[QP[OBOJB
Xڀ T[QJUBMVQMBDØXDF
PDISP-ny zdrowia ogniska epidemicznego powodowanego przez szczepy pałeczek jelitowych Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy (CPE).

2. Zasady postępowania w przypadku identyfikacji szcze-pów Enterobacteriaceae produkujących karbapenema-zy (CPE – ang. carbapenemase producing Enterobac-teriaceae). Dotyczy w  szczególności Klebsiella pneu-moniae
XZUXBS[BKʇDZDI
LBSCBQFOFNB[Z
/%.
,1$
OXA-48.

3. Pałeczki jelitowe Enterobacteriaceae wytwarzające kar-bapenemazy (CPE). Definicja przypadku CPE.

4. Piktogramowy schemat postępowania w  przypadku izolacji CPE od pacjenta na różnych etapach hospi-talizacji (schemat został opracowany i  udostępniony przez Annę Tymoczko – Ryc. 1).

5. Pałeczki jelitowe Enterobacteriaceae wytwarzające kar-bapenemazy (CPE), w  szczególności Klebsiella pneu-moniae
/%.
,1$
09"
*OGPSNBDKB
EMB
QBDKFOUB Powyższe dokumenty można znaleźć na stronie interne-towej WSSE w Warszawie [6].

St

wier

dz

enie CPE

w tr

ak

cie pob

ytu w szpitalu

( >48 h od pr

z

yjęcia)

St

wier

dz

enie CPE pr

z

y

pr

z

yjęciu

do szpitala

- st wier dz enie NDM w badaniu pr zesiew o w ym do 48 h

(2 badania – 2 kolejne dni);

- pacjent z innej plac

ó w k i, w kt ór ej st wier dz ono NDM; - pacjent z CPE w w y

wiadzie w ciągu ostatniego r

o ku

P

ost

ępo

w

anie po

w

ypisaniu

_pacjenta

z CPE

K

olonizacja/

nosicielst

w

o

– iz olacja kontakt o w a do uz ys k ania ujemn ych w ynikó w (dwa w odst

ę-pie 48 h) lub do końca hospitalizacji; – badania pr

zesiew o w e od pacjen-tó w z sali po 48–72 h i c o t y dzień

(maksymalnie 3 badania); – jeśli ant

ybiot ykot erapia – badania po 3 dniach od jej wpr o w adz enia i c o t y dzień; – zało żenie k a rt y cz ynnik a alarmo w ego; – zgłosz enie do PSSE (ZLB); – spra w dz enie pr zez ZK ZS zasad iz olacji i rapor t miesięczn y do PSSE jeśli więc ej niż jeden pr zypadek

Zak

aż

enia

obja

w

o

w

e

– iz olacja kontakt o w a do uz ys k ania ujemn ych w ynikó w (dwa w odst

ę-pie 48 h) lub do końca hospitalizacji; – badania pr

zesiew o w e od pacjen-tó w z sali po 48–72 h i c o t y dzień

(maksymalnie 3 badania); – jeśli ant

ybiot ykot erapia – badania po 3 dniach od jej wpr o w adz enia i c o t y dzień; – zało żenie k a rt y zak aż enia szpitalnego; – zgłosz enie do PSSE (ZLK ); – spra w dz enie pr zez ZK ZS zasad iz olacji i rapor t miesięczn y do PSSE – umiesz cz enie inf ormacji o st wier dz eniu CPE w k a rcie inf ormac yjnej/w ypiso w ej; – pr zepr o w adz enie analiz y pocho-dz enia pr zesz cz epu i inf ormacja od ośr odk a, z kt ór ego pacjent z ostał pr ze k azan y ; – pisemna inf

ormacja dla pacjenta

i r odzin y o zasadach post ępo wania; – w sk

azanie badania na ustąpienie

nosicielst wa sz cz epu CPE miesiąc po osta tnim badaniu; – ustąpienie nosicielst

wa, gdy nie

st wier dz ono sz cz epu w co najmniej dw óch badaniach w ymazu z odb ytu i w jedn ym badaniu genet y czn ym lub nie st wier dz ono sz cz epu w co najmniej tr zech posiew ach w y k onan y ch w odst ępie >48 h od popr zedniego

Zak

aż

enia

obja

w

o

w

e

– iz olacja kontakt o w a do końca hospitalizacji; – badania pr zesiew o w e pacjent ó w hospitaliz o w an ych w t ym sam ym oddziale >48 h (c o ty dzień pr zez miesiąc , jeśli nie ma no w ego

– koniec badań); – badania pr

zesiew o w e u pacjen-tó w w ysok iego r y zy k a kolonizacji (długotr wale hospitaliz o w ani i poddani ant ybiot ykot erapii) raz w t y godniu pr zez k olejne 2 miesiąc e; – zało żenie k a rt y zak aż enia szpitalnego; – zgłosz enie do PSSE (ZLK ); – spra w dz enie pr zez ZK ZS zasad iz olacji i rapor t miesięczn y do PSSE

K

olonizacja/

nosicielst

w

o

– iz olacja kontakt o w a do końca hospitalizacji; – badania pr zesiew o w e pacjent ó w hospitaliz o w an y ch w t ym sam ym oddziale >48 h (c o ty dzień pr zez miesiąc , jeśli nie ma no w ego

– koniec badań); – badania pr

zesiew o w e u pacjen-tó w w ysok iego r y zy k a kolonizacji (długotr wale hospitaliz o w ani i poddani ant ybiot ykot erapii) raz w t y godniu pr zez k olejne 2 miesiąc e; – zało żenie k a rt y cz ynnik a alarmo w ego; – zgłosz enie do PSSE (ZLB); – spra w dz enie pr zez ZK ZS zasad iz olacji i rapor t miesięczn y do PSSE

P

rz

ypadek CPE/NDM

Dodatni t est C a rba NP (Nor dmann-P oir el) Dodatni w

ynik w badaniu genet

y czn ym dla k a rbapenemaz P ier w sz y iz

olat od danego pacjenta do K

rajo w ego Ośr odk a Ref e renc yjnego ds . L eko wrażliw ości Dr obnoustr ojó w (K ORLD ) R yc . 1. P ost ępowanie w pr

zypadku pacjenta z dodatnim w

ynik

iem posiewu na obecność pałecz

ek Ent erobact eriac eae w yt w ar zając ych k arbapenemaz y.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Warswie wprowadził na terenie województwa mazow Warswieckiego za-sadę przesyłania ze szpitali szczegółowych raportów na te-mat sytuacji epidemiologicznej CPE, w  tym NDM (ang. New Delhi metallo-β-lactamase). W cyklach miesięcznych i kwartalnych szpitale zostały zobowiązane do przekazywa-nia organom inspekcji sanitarnej danych zbiorczych m.in. o przypadkach kolonizacji i zakażeń CPE oraz sprawozda-wania liczby wykonanych badań przesiewowych w kierunku CPE przy przyjęciu pacjentów do szpitala i w trakcie poby-tu. Niestandardowo w skali kraju uzupełniono raportowanie pojedynczych przypadków zakażeń i kolonizacji szczepami Enterobacteriaceae produkującymi karbapenemazy o zgło- T[FOJB
OB
ESVLBDI
;-#
[H’PT[FOJF
EPEBUOJFHP
XZOJLV
CB-dania w  kierunku biologicznych czynników chorobotwór-D[ZDI
QS[FTZ’BOF
QS[F[
MBCPSBUPSJB
PSB[
;-,
[H’PT[FOJF
podejrzenia lub rozpoznania zakażenia albo choroby zakaź-nej przesyłane przez szpitale).

GŁÓWNE ELEMENTY WYTYCZNYCH

Na potrzeby monitorowania zmodyfikowano kryteria roz-poznania w szpitalu/placówce ochrony zdrowia i definicję ogni-ska epidemicznego powodowanego przez szczepy pałeczek jeli-towych Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy.

Zmodyfikowana definicja ogniska epidemicznego i  po-dejrzenia ogniska epidemicznego brzmi następująco: „Ogni-sko epidemiczne potwierdzone jest rozpoznawane, gdy wy-kryto obecność szczepów CPE tego samego gatunku (i  tej samej karbapenemazy) z materiału istotnego klinicznie u co najmniej dwóch pacjentów w danym oddziale w odstępie do jednego miesiąca, z których co najmniej jeden został rozpo-znany w badaniu wykonanym w trakcie hospitalizacji, a nie przy przyjęciu do szpitala (>48 godzin od przyjęcia). Podej-rzenie ogniska epidemicznego jest rozpoznawane niezależ-nie od obrazu klinicznego pacjentów, dotyczy zarówno cho-rych z objawowym zakażeniem, jak i z kolonizacją w prze-wodzie pokarmowym”.

Wdrożenie zmodyfikowanej definicji pozwoliło na moni-torowanie występowania pałeczek CPE zarówno u zakażo-nych, jak i bezobjawowych nosicieli. Miało to ogromne zna-czenie w  obiektywnej ocenie skali problemu rozprzestrze-niania się szczepów Enterobacteriaceae produkujących kar-bapenemazy w mazowieckich szpitalach.

Szczegółowo określono zasady postępowania z pacjentem CPE-dodatnim na każdym etapie hospitalizacji – zarówno w  postaci instrukcji piktogramowej (Ryc. 1), jak i  opisowej. Wyznaczono kryteria kwalifikujące chorych do grupy ryzyka, u  których konieczne jest wykonanie badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala. W oparciu o uzyskiwane doświad-czenia zasady te ewoluowały w trakcie wdrażania interwen-cji. Początkowo obejmowały pacjentów hospitalizowanych

w szpitalach warszawskich w ciągu ostatniego roku, chorych będących pod opieką placówek opieki długoterminowej lub wcześniej skolonizowanych/zakażonych CPE, a także powra-cających z krajów endemicznego występowania CPE, takich jak: Indie, Pakistan, kraje Afryki Północnej. Obecnie do grup ryzyka kwalifikuje się pacjentów hospitalizowanych w dowol-nym szpitalu (nie tylko w szpitalach warszawskich) w ciągu ostatniego pół roku, osoby przebywające w placówkach opie-ki długoterminowej, chorych z  udokumentowanym wcze-śniej nosicielstwem/zakażeniem CPE. W zaleceniach po raz pierwszy szczegółowo opisano sposób postępowania z  pa-cjentem z potwierdzonym w wywiadzie nosicielstwem szcze-pu CPE, z chorym, u którego wykryto szczep CPE w bada-niach wykonanych przy przyjęciu do szpitala, oraz z  oso-bą, u  której wykryto szczep CPE w  badaniach wykonanych w  trakcie hospitalizacji. Opisano także postępowanie z  pa-cjentami z potwierdzonym nosicielstwem/zakażeniem szcze-pem Enterobacteriaceae produkującym karbapenemazy, prze-noszonymi do innego ośrodka ochrony zdrowia, z uwzględ-nieniem konieczności odnotowania tego faktu w dokumenta-cji medycznej/wypisie ze szpitala.

Tak szczegółowych i  praktycznych zaleceń dla szpita-li, w  zakresie zapobiegania rozprzestrzenianiu się drobno-ustrojów wieloopornych, nie realizowano wcześniej w  Pol-TDF
-JD[CB
XZLPOZXBOZDI
CBEBʤ
QS[FTJFXPXZDI
CZ’B
JN-ponująca w skali dotychczasowego światowego nadzoru CPE [7]. W zaleceniach dokładnie określono zasady izolacji pa-cjentów oraz wyraźnie podkreślano, że właśnie ten element postępowania należy do najważniejszych. Miało to istotne znaczenie w  przypadku szpitali niedysponujących izolatka-mi lub realizujących kohortację w wydzielonych salach cho-rych. Opisano, w jakim zakresie należy prowadzić kontrole wewnętrzne oraz wpływano na zmianę podejścia do przeka-zywania informacji o szczepach wielolekoopornych między ośrodkami opieki zdrowotnej. Dzięki tym zasadom, które funkcjonują od 2016 roku, obecnie większość pacjentów ho-spitalizowanych w mazowieckich szpitalach posiada w karcie wypisowej informacje o zakażeniu lub kolonizacji szczepem CPE, jeśli zostało ono stwierdzone. Taka praktyka ma istotne znaczenie dla tzw. bezpieczeństwa epidemiologicznego pla-cówki przyjmującej pacjenta ze szczepem Enterobacteriaceae produkującym karbapenemazy i stwarza możliwość zastoso-wania izolacji oraz niezbędnych procedur sanitarno-higie-nicznych niezwłocznie przy przyjęciu do szpitala.

W wytycznych określono także definicję przypadku CPE, co wpływa na ujednolicenie raportowania do PSSE. Zgło-szenie przypadków szczepów Enterobacteriaceae produku-jących karbapenemazy według jednoznacznych i  jednoli-tych definicji wpływa na wysoką jakość otrzymywanych przez organy inspekcji sanitarnej danych. W  czasie wdra-żania wytycznych pojawiła się potrzeba szkolenia persone-lu w zakresie udzielania informacji pacjentom. W tym cepersone-lu można wykorzystać bardzo dobry materiał pomocniczy,

jakim jest informacja przygotowana przez ekspertów „Pa-łeczki jelitowe Enterobacteriaceae wytwarzające karbapene-mazy (CPE), w szczególności Klebsiella pneumoniae NDM, ,1$
09"
*OGPSNBDKB
EMB
QBDKFOUBw

WDROŻENIE WYTYCZNYCH

Wdrożenie zaleceń, zgodnie z wytycznymi Europejskiego $FOUSVN
ET
;BQPCJFHBOJB
Jڀ,POUSPMJ
$IPSØC
BOH
&VSPQF-an Centre for Disease Prevention $FOUSVN
ET
;BQPCJFHBOJB
Jڀ,POUSPMJ
$IPSØC
BOH
&VSPQF-and Control – ECDC) było poprzedzone wykonaniem w styczniu 2016 roku punktowych badań przesiewowych na obecność kolonizacji przewodu po-karmowego pałeczkami CPE u pacjentów hospitalizowanych w wybranych oddziałach 32 szpitali województwa mazowiec-kiego (20 w Warszawie i 12 w innych powiatach) [4].

Łącznie wykonano 1974 badania, z  których 80% (1596 badań) zrealizowano w  laboratorium WSSE w  Warszawie, pozostałe 20% w laboratoriach mikrobiologicznych czterech T[QJUBMJ
XBST[BXTLJDI
JڀKFEOFHP
QP[B
8BST[BXʇ
,PMPOJ[B-cję szczepami CPE stwierdzono u 45 pacjentów w 16 szpita-lach – średni odsetek badań dodatnich (u pacjentów skolo-nizowanych) wyniósł 2,2% [8].

Badania koordynowane przez WSSE w Warszawie prze-prowadzono w  tak szerokim zakresie w  ciągu dwóch ty-godni. Wszystkie wyniki dodatnie były potwierdzone Xڀ,03-%
8ZLPOBOJF
EJBHOPTUZLJ
NJLSPCJPMPHJD[OFK
PSB[
uzyskanie pochodzących z  niej danych umożliwiło wstęp-ną i  obiektywwstęp-ną ocenę sytuacji epidemiologicznej. Ponad-to skutkowało wprowadzeniem na szeroką skalę wzmożone-go nadzoru epidemiologicznewzmożone-go. Wdrożenie zaleceń w for-mie wytycznych Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Warszawie przebiegało na kilku poziomach:

t
EZSFLUPS[Z
T[QJUBMJ
o
[PSHBOJ[PXBOP
TQPULBOJB
T[LP-leniowe w  siedzibie Mazowieckiego Urzędu Woje-wódzkiego (MUW) oraz w poszczególnych szpitalach, w  czasie których informowano przedstawicieli kadry zarządzającej o  problemach wynikających z  rozprze-strzeniania się CPE. Ponadto przekazywano zalecenia o konieczności wdrożenia wytycznych i dostosowania ich do warunków panujących w szpitalu. Miało to na celu zapewnienie przeprowadzania badań przesiewo-wych w  celu przesiewo-wychwytywania pacjentów CPE-dodat-nich, aby zapewnić im prawidłową izolację w oddzia-łach oraz wdrożenie działań zapobiegających szerze-niu się zakażeń w szpitalu. Problem stwarzały koszty realizacji badań i źródła ich finansowania. Było to spo-wodowane brakiem uregulowań prawnych w tym za-kresie, wobec czego koszty przedsięwzięcia obciążyły QS[FEF
XT[ZTULJN
CVE˃FUZ
T[QJUBMJ

t
PSHBOZ
JOTQFLDKJ
TBOJUBSOFK
844&
Jڀ144&
o
[PSHBOJ-zowano spotkania szkoleniowe dla pracowników stacji, wzmożono nadzór nad szpitalami, inspektorzy stacji

sanitarno-epidemiologicznych przeprowadzali kontro-le w zakresie oceny skutecznej i pełnej impkontro-lementacji zaleceń według opracowanego w  WSSE w  Warszawie formularza. Zgłoszenie ogniska epidemicznego każdo-razowo wiązało się z wizytą inspektora PSSE lub WSSE. ,B˃EB
1BʤTUXPXB
4UBDKB
4BOJUBSOP&QJEFNJPMPHJD[OB
monitorowała sytuację na swoim terenie i przekazywa-ła informacje do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epide-miologicznej, która analizowała dane zbiorcze z terenu XPKFXØE[UXB

t
[FTQP’Z
LPOUSPMJ
[BLB˃Fʤ
T[QJUBMOZDI
;,;4
o
[PSHBOJ-zowano spotkania szkoleniowe (w MUW, WSSE i wy-branych szpitalach), przesyłano pisemne informacje o  konieczności wprowadzenia wytycznych, informo-wano o konieczności dostosowania ich do możliwości szpitala i poszczególnych oddziałów. Podkreślano wagę badań przesiewowych oraz znaczenie zapewnienia wa-runków skutecznej izolacji pacjentów z  CPE. Zespoły kontroli zakażeń szpitalnych zostały zobowiązane do okresowego raportowania przypadków zakażeń i nosi-DJFMTUXB
$1&
SBQPSUZ
NJFTJʒD[OF
JڀLXBSUBMOF t

PEE[JB’Z
T[QJUBMOF
o
[FTQP’Z
LPOUSPMJ
[BLB˃Fʤ
T[QJUBM-nych zostały zobowiązane do przeprowadzania szko-leń w  zakresie higieny rąk oraz prowadzenia częst-szych kontroli wewnętrznych odnośnie higieny szpi-talnej i warunków izolacji pacjentów z CPE. Wszyst-kie te działania były weryfikowane przez nadzorują-DZDI
T[QJUBMF
JOTQFLUPSØX
144&
Jڀ844&

t
QBDKFODJ
Jڀ PTPCZ
PEXJFE[BKʇDF
o
XESP˃POP
E[JB’B-nia informacyjno-edukacyjne. Zgodnie z  wytyczny-mi WSSE opracowano wzorcową ulotkę informacyjną dla pacjentów i ich rodzin. W związku z medialnymi doniesieniami o zagrożeniu epidemicznym CPE, pra-cownicy stacji sanitarno-epidemiologicznych udziela-li informacji telefonicznych. Na stronie internetowej WSSE publikowano aktualizowane raporty dotyczące bieżącej sytuacji epidemiologicznej, jak również ści-śle współdziałano z mediami w zakresie przekazywa-nia obiektywnych informacji. W wielu szpitalach roz-powszechniano ulotki edukacyjne dla pacjentów oraz prowadzono szkolenia dotyczące higieny rąk dla cho-rych oraz osób odwiedzających.

SPOSÓB RAPORTOWANIA DO PSSE ZAKAŻEŃ

I KOLONIZACJI CPE

Na potrzeby monitorowania sytuacji rozprzestrzenia-nia się CPE zastosowano nowatorskie w  skali kraju syste-NZ
SBQPSUPXBOJB
%SVLJ
;-,
QS[F[OBD[POF
EP
UFK
QPSZ
do zgłaszania przypadków chorób zakaźnych, nie były wcze-śniej używane do raportowania zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wielolekooporne. Równolegle na drukach

;-#
JOGPSNBDKF
Pڀ$1&
QS[FLB[ZXB’Z
MBCPSBUPSJB
8QSPXB-dzono miesięczne i  kwartalne raporty o  szczepach Entero-bacteriaceae produkujących karbapenemazy, przekazywane systematycznie inspekcji sanitarnej.

Raport miesięczny zawierał informacje, takie jak: t
PHØMOB
MJD[CB
IPTQJUBMJ[PXBOZDI
QBDKFOUØX
[ڀ$1& t
MJD[CB
OPXZDI
QS[ZQBELØX
$1&
Xڀ PLSFTJF

TQSBXP[-EBXD[ZN

t
MJD[CB
LPMPOJ[BDKJ
Jڀ [BLB˃Fʤ
PCKBXPXZDI
$1&
[ڀ QP-działem na kolonizacje i  zakażenia stwierdzone przy QS[ZKʒDJV
EP
T[QJUBMB
JڀXڀUSBLDJF
QPCZUV

t
QPTUBDJF
[BLB˃Fʤ
MJD[CB
QPT[D[FHØMOZDI
QPTUBDJ
[BLB-˃Fʤ
MJD[CB
[HPOØX

t
MJD[CB
QPCSBOZDI
CBEBʤ
QS[FTJFXPXZDI
PE
QBDKFOUØX t
MJD[CB
QPCSBOZDI
CBEBʤ
QS[FTJFXPXZDI
PE
PTØC

[ڀLPOUBLUV

HPE[JO

t
MJD[CB
CBEBʤ
QPUXJFSE[POZDI
Xڀ,03-%

t
MJD[CB
QS[ZQBELØX
[BSFKFTUSPXBOZDI
KBLP
[BLB˃FOJF
T[QJUBMOF

t
JOGPSNBDKF
PڀXZTUʇQJFOJV
PHOJTLB
FQJEFNJD[OFHP t
MJD[CB
QBDKFOUØX
[ڀ VTUBMPOZN
QPCZUFN
Xڀ JOOFK

QMB-DØXDF
XڀDJʇHV
PTUBUOJDI

NJFTJʒDZ

t
MJD[CB
QBDKFOUØX
XZQJTBOZDI
XڀUZN
XZQJTBOZDI
[ڀBE-OPUBDKʇ
Pڀ$1&
XڀLBSDJF
JOGPSNBDZKOFK

t
MJD[CB
QBDKFOUØX
[ڀ$1&
XZQJTBOZDI
EP
EPNV t

MJD[CB
QBDKFOUØX
[ڀ$1&
XZQJTBOZDI
EP
JOOFK
QMBDØX-ki ochrony zdrowia z podaniem adresu placówMJD[CB
QBDKFOUØX
[ڀ$1&
XZQJTBOZDI
EP
JOOFK
QMBDØX-ki oraz z informacją, czy i kogo informowano o przeniesieniu QBDKFOUB
[ڀ$1&

t
MJD[CB
QS[FQSPXBE[POZDI
LPOUSPMJ
XFXOʒUS[OZDI
PSB[
informacje o wydanych zaleceniach i sposobie ich re-BMJ[BDKJ

t
MJD[CB
QBDKFOUØX
QPEEBOZDI
J[PMBDKJ
Jڀ LPIPSUBDKJ
JO-formacja o warunkach izolacji (sale jednoosobowe ze śluzą i węzłem sanitarnym, sale jednoosobowe z wę-złem sanitarnym, sale jednoosobowe bez śluzy i węzła sanitarnego, izolacja kontaktowa w salach wspólnych z innymi pacjentami) z podaniem przyczyn utrudnia-KʇDZDI
[BTUPTPXBOJF
J[PMBDKJ

t
JOGPSNBDKB
PڀXZE[JFMFOJV
QFSTPOFMV
EP
PQJFLJ
OBE
QB-cjentami z CPE oraz przyczyny utrudniające wydziele-OJF
QFSTPOFMV

t
JOGPSNBDKB
Pڀ [BQFXOJFOJV
EPTUʒQV
EP
ʯSPELØX
ochrony indywidualnej i  preparatów dezynfekcyj-nych w  strefie pacjenta oraz wydzielonego drobnego TQS[ʒUV

t
JOGPSNBDKB
Pڀ [V˃ZDJV
QSFQBSBUV
EF[ZOGFLDZKOFHP
w oddziale w ml/pacjenta/dobę.

W raporcie kwartalnym sprawozdawane są dane dotyczące: t
MJD[CZ
CBEBʤ
QS[FTJFXPXZDI
XZLPOBOZDI
VڀQBDKFOUØX

z grup ryzyka przy przyjęciu do szpitala (do 48 godzin), XڀUZN
PTØC
VڀLUØSZDI
TUXJFSE[POP
XZOJL
EPEBUOJ

t
MJD[CZ
CBEBʤ
XZLPOBOZDI
Vڀ PTØC
QS[FCZXBKʇDZDI
w szpitalu powyżej 48 godzin, w tym pacjentów, u któ-SZDI
TUXJFSE[POP
XZOJL
EPEBUOJ

t
EBUZ
XQSPXBE[FOJB
QSPDFEVSZ
QPCJFSBOJB
CBEBʤ
[HPEOJF
[ڀXZUZD[OZNJ
$1&/%.

t
MJD[CZ
QS[FT’BOZDI
[H’PT[Fʤ
OB
ESVLBDI
;-,
Jڀ;-# Powyższe raporty dostarczają organom inspekcji sanitar-nej województwa mazowieckiego bardzo szczegółowych in-formacji o sytuacji epidemiologicznej CPE. Ten sposób mo-nitorowania wprowadzono na Mazowszu od 2016 roku na polecenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sani-UBSOFHP
18*4
Xڀ 8BST[BXJF
,POJFD[OPʯʉ
XQSPXBE[F-nia takiego systemu spotkała się ze zrozumieniem ze strony podmiotów leczniczych – zarówno osób zarządzających, jak i zespołów kontroli zakażeń szpitalnych.

Zebrane dane pozwoliły określić skalę zagrożenia epide-micznego, wyrażającego się stosunkiem objawowych zakażeń do bezobjawowego nosicielstwa. Proporcja zakażonych obja-wowo do nosicieli stanowi istotny wskaźnik szczelności mo-nitorowania. W kolejnym etapie dane z tych systemów moni-torowania porównywano i oceniano pod kątem skuteczności monitorowania oraz zgłaszania zakażeń zarówno w poszcze-gólnych placówkach, jak i w skali całego województwa ma- [PXJFDLJFHP
,POJFD[OPʯʉ
QS[FLB[BOJB
SBQPSUØX
[PCMJHPXB- ’B
;,;4
EP
X[NP˃POFHP
D[ZOOFHP
OBE[PSV
OBE
PEE[JB’B-mi, w których wystąpiły przypadki CPE bez względu na to, czy były to kolonizacje czy zakażenia objawowe, a dane zbior-cze pozwalały PSSE, WSSE i ekspertom na bieżąco śledzić sy-tuację w poszczególnych placówkach oraz powiatach.

JAKIE KORZYŚCI ODNIOSŁY SZPITALE

WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

W WYNIKU WPROWADZENIA ZALECEŃ?

Wytyczne opracowane przez ekspertów i  wprowadzone w 2016 roku nadal obowiązują.

Wymierną korzyścią jest przede wszystkim skuteczność, spójność i powtarzalność podejmowanych działań w szpita-lach, które wdrożyły zalecenia. Według aktualnych danych WSSE w Warszawie około 70% placówek regularnie rapor-tuje liczbę wykonanych badań przesiewowych, a wdrożenie wytycznych deklaruje większa liczba szpitali. Ta sama ścież-ka postępowania wdrażana w  szpitalach w  przypadku izo-lacji CPE sporadycznych, jak i w ogniskach epidemicznych dostarczyła doświadczeń i praktycznych wniosków dotyczą-cych potrzeb aktualizowania rekomendacji. Bardzo ważnym aspektem podjętych działań jest zwiększenie świadomo-ści i nadanie wysokiego priorytetu problematyce lekoopor-ności w podmiotach leczniczych. W wielu przypadkach dy-rektorzy szpitali zaangażowali się w podejmowane działania, udzielając wsparcia zespołom kontroli zakażeń szpitalnych.

Realizacja badań przesiewowych w  celu wykrycia nosiciel-stwa CPE stała się w wielu placówkach działaniem rutyno-wym, podobnie jak wprowadzanie zasad izolacji oraz rapor-towanie. Obserwuje się także poprawę w zakresie przekazy-wania informacji między placówkami o pacjentach skoloni-zowanych i zakażonych objawowo Enterobacteriaceae produ-kującymi karbapenemazy.

Współpraca i  kompleksowe podejście do problematyki walki z lekoopornością przyniosły również konkretne efek-ty w  postaci przerwania transmisji pałeczek CPE. Wstęp-ne daWstęp-ne prezentowaWstęp-ne w 2019 roku przez WSSE w Warsza-wie potw Warsza-wierdzają powstrzymanie szerzenia się CPE w w Warsza-wielu szpitalach – zarówno w postaci pojedynczych przypadków, jak i  ognisk epidemicznych. Wydaje się, że trend wzrosto-wy w tym zakresie został zatrzymany, na co wskazują kon-kretne dane epidemiologiczne. Z  aktualnie dostępnych in-formacji uzyskanych ze szpitali mazowieckich wynika, że przy rosnącej liczbie badań przesiewowych zapadalność na 1000 hospitalizacji na zakażenia wywołane przez CPE spa-dła z 0,4 w 2016 roku i 0,6 w 2017 roku do 0,3 w 2018 roku. Przy przyjęciu do szpitali stwierdzano stały wskaźnik no-sicieli CPE w  latach 2016–2018, odpowiednio: 1,2%, 1,3% oraz 1,2%, natomiast w czasie pobytu odnotowano spadek odpowiednio z 6% w 2016 roku, 4,8% w 2017 roku, do 2,8% w 2018 roku. Odnotowano spadek liczby zakażeń objawo-wych o  połowę oraz znaczny spadek kolonizacji w  trakcie pobytu w  szpitalu, przy 10% wzroście wykrytych koloni-zacji podczas przyjęcia do szpitala, co potwierdza skutecz-ność działań podejmowanych w  szpitalach [5]. Powyższe dane potwierdzają nie tylko ograniczenie transmisji szcze-pów CPE w województwie mazowieckim, lecz także realny spadek zakażeń objawowych.

Dodatkową korzyścią jest zintegrowanie środowisk dzia-łających na rzecz kontroli zakażeń szpitalnych w  Polsce i utworzenie tzw. porozumienia stowarzyszeń, w skład któ- SFHP
XFT[’P
T[Fʯʉ
PSHBOJ[BDKJ
4UPXBS[ZT[FOJF
)JHJFOZ
-FD[-OJDUXB
.B’PQPMTLJF
4UPXBS[ZT[FOJF
,PNJUFUØX
Jڀ;FTQP’ØX
ds. Zakażeń Szpitalnych, Polskie Stowarzyszenie Pielęgnia-SFL
&QJEFNJPMPHJD[OZDI
5PXBS[ZTUXP
.JLSPCJPMPHJJ
,MJ-nicznej, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Stowa-rzyszenie Epidemiologii Szpitalnej). Eksperci porozumienia opracowali i przekazali do Głównego Inspektora Sanitarne-go standard postępowania dla szpitali w zakresie zapobiega-nia transmisji patogenów wielolekoopornych.

JAKIE PROBLEMY POZOSTAJĄ NADAL

AKTUALNE?

Nie wszystkie szpitale województwa mazowieckiego XESP˃Z’Z
XZUZD[OF
XڀQF’OZN
[BLSFTJF
,POJFD[OB
KFTU
EBM-sza praca edukacyjna oraz działania nadzorowe. Jednym

z największych problemów pozostaje niedobór sal izolacyj-nych z węzłem sanitarnym, choć z bieżących daizolacyj-nych wyni-ka, że około 56% pacjentów z CPE izolowanych jest w jed-noosobowych salach, co oznacza dwukrotny wzrost w cią-gu 3 lat [5].

Wytyczne nie obejmowały konieczności pobierania wy-mazów od pacjentów przy wypisie. Wiele szpitali – nieza-leżnie od wytycznych – podjęło współpracę w zakresie wza-jemnego telefonicznego informowania się o izolacji CPE od pacjenta hospitalizowanego w innym ośrodku. Stanowiło to naturalne rozszerzenie kontroli chorych o badania po wypi-sie i pozwoliło zwiększyć czułość monitorowania.

,PMFKOF
QSPCMFNZ
UP
OJFEPCØS
QFSTPOFMV
QJFMʒHOJBSTLJF-go w oddziałach, braki fachowej kadry w zespołach kontro-li zakażeń szpitalnych oraz rotacja lekarzy dyżurnych, nie-związanych etatowo ze szpitalem. Z  własnych obserwa-cji wynika, że nadal w wielu szpitalach problemem jest de-zynfekcja rąk personelu medycznego oraz stosowanie zasa-dy „nic poniżej łokcia”, to znaczy bez: biżuterii, zegarków, długich, sztucznych i  pomalowanych paznokci, fartuchów z  długim rękawem. Istotnym czynnikiem utrudniającym efektywne działania jest brak stałej platformy wymiany in-formacji i danych między szpitalami, PSSE i WSSE, labora-toriami oraz ośrodkami referencyjnymi. Dane epidemiolo-giczne powinny być niezwłocznie udostępniane zaintereso-wanym jednostkom, w celu optymalizacji podejmowanych JOUFSXFODKJ
,PMFKOZN
QSPCMFNFN
KFTU
USVEOPʯʉ
Xڀ TLPPS-dynowaniu szpitali podlegających różnym resortom, w tym Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Administracji czy Mi-nisterstwu Obrony Narodowej. Poprawa komunikacji mię-dzy wszystkimi istotnymi podmiotami w  zakresie bezpie-czeństwa epidemiologicznego stanowi wyzwanie na przy-szłość. Wynika z  tego również potrzeba aktualizacji prze-pisów wykonawczych, określających niezbędne standardy działań nadzorowych i diagnostycznych. Ostatnim dostrze-ganym problemem jest wykorzystywanie statystyki bezob-jawowego nosicielstwa oraz liczby zgłaszanych ognisk epi-demicznych według zmienionej definicji do tworzenia nie-pokojących społecznie informacji medialnych. Istotą zagro-żenia jest szerzenie się zakażeń objawowych wśród pacjen-tów, co powoduje problemy terapeutyczne, a nie samo no-sicielstwo CPE. Istotą skutecznego nadzoru jest wzrost wy-krywanych przypadków zakażeń, co nie powinno być pod-stawą do negatywnej oceny placówek medycznych uczest-niczących w  raportowaniu, tym bardziej w  odniesieniu do statystyk placówek medycznych lub województw, które nie wdrożyły tego typu ścisłego nadzoru epidemiologicznego.

Należy podkreślić, że bezprecedensowe działania podję-te w  podmiotach leczniczych województwa mazowieckie-go od 2016 roku przyniosły realne korzyści w  skali regio-nu i kraju. Opracowano i wdrożono jednoznaczne wytyczne postępowania w przypadku pacjentów z CPE, które zostały

wykorzystane przez innych państwowych wojewódzkich in-spektorów sanitarnych. Model nadzoru nad szpitalami został przetestowany w największym województwie, na terenie któ-rego znajdują się 143 szpitale raportujące zakażenia szpital-ne, w których przyjmowanych jest około 1,4 miliona pacjen-tów rocznie (według danych WSSE w Warszawie, wynikają-cych z  podsumowania raportów rocznych o  bieżącej sytu-acji epidemiologicznej szpitali za 2018 roku). Wzrosła liczba badań przesiewowych przy przyjęciu i podczas hospitaliza-cji w kierunku nosicielstwa CPE. Zwiększyła się świadomość konieczności izolacji w  salach jednoosobowych – zarówno pacjentów zakażonych, jak i bezobjawowych nosicieli. Coraz częściej placówki ochrony zdrowia wymieniają się informa-cjami na temat CPE, a  informacja w  karcie wypisowej pa-cjenta na temat nosicielstwa lub zakażenia Enterobacteriace-ae produkującymi karbapenemazy jest standardem w bardzo wielu podmiotach leczniczych województwa mazowieckie-go. Zalecenia skupiły uwagę personelu medycznego na po-trzebie prowadzenia właściwej higieny rąk oraz kontroli de-kontaminacji środowiska przy użyciu obiektywnych wskaź-ników. Poprzez działania podejmowane w  szpitalach woje-wództwa mazowieckiego wzrosła również świadomość pro-blemu w placówkach opieki długoterminowej oraz w podsta- XPXFK
PQJFDF
[ESPXPUOFK
,PMFKOF
MBUB
SFBMJ[BDKJ
TUSBUFHJJ
XZ-magają modyfikacji wytycznych, uszczelnienia komunikacji między wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w ich re-alizację, jak również działań inwestycyjnych w placówkach, w których brakuje możliwości izolacji pacjentów.

PODSUMOWANIE

Po trzech latach od wprowadzenia kompleksowej strategii kontroli i zapobiegania szerzenia się CPE sytuacja epidemiolo-giczna województwa mazowieckiego w zakresie rozprzestrze-niania się pałeczek CPE stopniowo poprawia się. W większo-ści szpitali pacjenci ze szczepami Enterobacteriaceae produku-jącymi karbapenemazy występują sporadycznie i są skutecznie izolowani, co zapobiega transmisji tych drobnoustrojów. Naj-trudniejsza sytuacja epidemiologiczna występuje w  dużych szpitalach specjalistycznych i  klinicznych, w  których – mię-dzy innymi ze względu na rotację personelu – najtrudniej jest

wdrożyć wytyczne w sposób całkowicie skuteczny. Poza tym szpitale te mają często najtrudniejszą sytuację w zakresie in-frastruktury, liczby sal izolacyjnych oraz przepełnienia od-działów.

Poprawa sytuacji epidemiologicznej CPE na Mazowszu nie byłaby możliwa bez wspólnych działań w  całym woje-XØE[UXJF
PSB[
ʯDJT’FHP
OBE[PSV
844&
Jڀ144&
,MVD[FN
EP
sukcesu była przede wszystkim ścisła współpraca ekspertów z wielu instytucji ze szpitalami na wielu poziomach oraz or-ganami założycielskimi szpitali i władzami samorządowymi.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Brolund A, Lagerqvist N, Byfors S et al. Worsening epidemiological situation of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe, assessment by na-tional experts from 37 countries, July 2018. Euro Surveill 2019;24(9). 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Regional outbreak of

New Delhi metallo-beta-lactamase producing carbapenem-resistant

Entero-bacteriaceae, Italy, 2018–2019. ECDC (online) 2019;

https://ecdc.europa.eu/si-tes/portal/files/documents/04-Jun-2019-RRA-Carbapenems%2C%20

Entero-bacteriaceae-Italy.pdf

3. Haverkate MR, Weiner S, Lolans K et al. Duration of colonization with Klebsiella

pneumoniae carbapenemase-producing bacteria at long-term acute care

ho-spitals in Chicago, Illinois. Open Forum Infect Dis 2016;3(4).

4. Magiorakos AP, Burns K, Rodríguez Baño J et al. Infection prevention and con-trol measures and tools for the prevention of entry of carbapenem-resistant

En-terobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre

for Disease Prevention and Control. Antimicrob Resist Infect Control 2017;6:113. 5. Tymoczko A. Dane WSSE w Warszawie. XVII Ogólnopolska Konferencja Szko-leniowa Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Jakości Opieki i Zarządzania Ryzykiem Medycznym. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa. 3–5 czerwca 2019 r., War-szawa. Oral presentation.

6. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie. Zalecenie do-tyczące ograniczenia rozprzestrzeniania się pałeczek jelitowych

Enterobacte-riaceae. WSSE (online) 2016; http://wsse.waw.pl/aktualnosci-i-komunikaty/

komunikaty/zalecenie-dotyczace-ograniczenia-rozprzestrzeniania-sie-paleczek-jelitowych

7. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on su-rveillance 2014. WHO (online) 2014; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_eng.pdf ;jsessionid=E -F7911AC35789717597DF2A7757671F9?sequence=1

8. Żabicka D, Krszyna J, Tymoczko A  et al. Badanie punktowe wykrywania ko-lonizacji jelitowej szczepami Enterobacteriaceae opornymi na karbapenemy wśród pacjentów hospitalizowanych w  Warszawie i  województwie mazo-wieckim. XXX Jubileuszowe Sympozjum Naukowe „Postępy w Medycynie Za-każeń”, 2–3 grudnia 2016 r., Warszawa. Abstract.

9. Zimmerman FS, Assous MV, Bdolah-Abram T, Lachish T, Yinnon AM, Wiener- -Well Y. Duration of carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae follo-wing hospital discharge. Am J Infect Control 2013;41(3):190–194.