XXV ZJAZD NAUKOWO-SZKOLENIOWY
SEKCJI ZAKAŻEŃ CHIRURGICZNYCH
TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
XXI ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
RYN, 29–31 MAJA 2014
Sekcja Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich
PATRONAT MEDIALNY ORGANIZATORZY
KATEDRA CHIRURGII OGÓLNEJ WYDZIAŁU NAUK MEDYCZNYCH UNIWERSYTETU WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO
SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH
Z WARMIŃSKO-MAZURSKIM CENTRUM ONKOLOGII W OLSZTYNIE ODDZIAŁ WARMIŃSKO-MAZURSKI TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
SEKCJA ZAKAŻEŃ CHIRURGICZNYCH TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
KOMITET ORGANIZACYJNY Przewodnicząca
prof. nadzw. dr hab. n. med. JADWIGA SNARSKA Wiceprzewodniczący
prof. nadzw. dr hab. inż. JANUSZ CHEŁCHOWSKI KATARZYNA SZULCZAK
PATRONAT HONOROWY Wojewoda Warmińsko-Mazurski MARIAN PODZIEWSKI
Rektor Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie prof. dr hab. RYSZARD GÓRECKI
Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich
prof. dr hab. n. med. GRZEGORZ WALLNER Konsultant Krajowy ds. chirurgii ogólnej
prof. dr hab. n. med. JAN KULIG
MIEJSCE OBRAD PARTNERZY ZJAZDU ASTRA ZENECA BBRAUN GETINGE SCHULKE SMITH & NEPHEW
Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, Drodzy Goście,
W imieniu Komitetu Organizacyjnego serdecznie witamy w uroczo położonym Hotelu Zamek Ryn na XXV Zjeździe Na-ukowo-Szkoleniowym Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich i XXI Zjeździe Polskiego Towa-rzystwa Zakażeń Szpitalnych. Jest to kolejne spotkanie w tym przepięknym zakątku Polski. Zjazd Naukowo-Szkoleniowy w Zamku Ryn ma charakter interdyscyplinarny, gdyż stanowi przegląd najnowszych metod postępowania terapeutyczno- -diagnostycznego zakażeń chirurgicznych i szpitalnych oraz dopracowanie wytycznych ze szczególnym zwróceniem uwa-gi na leczenie, postępowanie okołooperacyjne oraz powikłania i wprowadzenie nowych preparatów do praktyki klinicznej. W ramach konferencji – poza wymienionymi problemami – chirurdzy, lekarze innych specjalności, prawnicy, epidemiolo-dzy oraz mikrobioloepidemiolo-dzy będą mogli wymienić poglądy i doświadczenia w postaci doniesień oryginalnych i wykładów doty-czących jakości leczenia w chirurgii, aspektów prawno-etycznych i psychologicznych chorych z zakażeniami leczonych nie tylko operacyjnie. Konferencja dzięki wspaniałym wykładowcom stwarza możliwości nie tylko prezentacji własnego dorob-ku naukowego, lecz także poszerzenia swojej wiedzy medycznej i prawniczej, a także udziału w dysdorob-kusji z ekspertami róż-nych specjalności. XXV Zjazd Naukowo-Szkoleniowy Sekcji Zakażeń Chirurgiczróż-nych Towarzystwa Chirurgów Polskich i XXI Zjazd Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w Hotelu Zamek Ryn to wydarzenie naukowe o aktualnie kluczo-wym znaczeniu merytorycznym i ogólnopolskim zasięgu. Jako organizatorzy żywimy nadzieję, że Państwa udział będzie początkiem owocnej wymiany doświadczeń i długofalowej współpracy naukowej, a także przyczyni się do nawiązania kon-taktów towarzyskich i spędzenia mile czasu, korzystając z legendarnej gościnności Gospodarzy w Zamku Ryn.
W imieniu Organizatorów serdecznie dziękujemy wszystkim ekspertom i prelegentom Zjazdu, a także partnerom, bez których organizacja tego przedsięwzięcia naukowego nie byłaby możliwa. Składamy serdeczne podziękowania Evereth Pu-blishing za objęcie Zjazdu patronatem medialnym i pomoc logistyczną.
Życzymy Uczestnikom oraz naszym Partnerom, aby rozbudowany program naukowy Zjazdu spełnił Państwa oczekiwa-nia, a czas spędzony w Zamku Ryn pozostał na długo w pamięci.
Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego i Naukowego Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jadwiga Snarska
Wiceprzewodniczący Komitetu Organizacyjnego i Naukowego
CEMENTY AKRYLOWE NASYCONE ANTYBIOTYKIEM W LECZENIU ZAKAŻEŃ W CHIRURGII
ORTOPEDYCZNEJ
Babiak I
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornej
Wstęp Głęboka infekcja endoprotezy stawu stanowi zagrożenie dla stabilności implantu oraz funkcji stawu. Wymaga kompleksowego i interdyscyplinarnego podejścia, obejmującego rewizję stawu z oczyszczeniem wszystkich tkanek z bakte-ryjnego biofilmu, a niejednokrotnie usunięcia endoprotezy i leczenia infekcji w loży kostnej. Cementy akrylowe z antybioty-kiem (ang. antibiotic loaded acrylic bone cement – ALAC) o małej zawartości antybiotyku (mniej niż 1 g w 40 g polimeru) są stosowane w pierwotnej endoprotezoplastyce jako profilaktyka infekcji. Cementy akrylowe o dużej zawartości antybioty-ku (powyżej 1 g na 40 g polimeru) są wykorzystywane do leczenia zakażeń, do konstrukcji spacerów w rewizji zakażonych endoprotez i do osadzenia nowej endoprotezy po oczyszczeniu łożyska kostnego. Wyróżnia się spacery statyczne oraz dyna-miczne umożliwiające ruch (ang. articulated spacers). ALAC może służyć do konstrukcji spacerów pozastawowych w lecze-niu zakażonych ubytków segmentalnych kości oraz do powlekania gwoździ śródszpikowych w leczew lecze-niu zakażeń po zespole-niu gwoździem śródszpikowym. Zastosowanie ALAC w leczepo zespole-niu infekcji po zespolepo zespole-niu śródszpikowym pozwala na utrzy-manie stabilizacji śródszpikowej złamania. Innym zastosowaniem cementu akrylowego z antybiotykiem jako nośnika miej-scowego antybiotyku jest aplikacja w formie peletek lub łańcuchów do ogniska zapalnego w leczeniu zapalenia kości. Ma-teriał i metody Oceniono 33 dwuetapowe rewizje endoprotez stawów z zastosowaniem spacera: 24 stawy kolanowe i 9 sta-wów biodrowych. We wszystkich przypadkach stosowano spacery wykonywane ręcznie w trakcie operacji. Zakażenia były wywołane w większości przez gronkowce MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) (18) i MSSA (ang. me-thicillin-sensitive Staphylococcus aureus) (8), a w pojedynczych przypadkach przez Enterococcus (4), Salmonella (1),
Pseu-domonas (1) i Acinetobacter (1). Do cementu akrylowego nasyconego fabrycznie gentamycyną lub kolistyną i erytromycyną
XXV ZJAZD NAUKOWO-SZKOLENIOWY
SEKCJI ZAKAŻEŃ CHIRURGICZNYCH
TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
XXI ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
RYN, 29–31 MAJA 2014
STRESZCZENIA ZGŁOSZONE DO 9 MAJA 2014 r.
Streszczenia ułożone w porządku alfabetycznym według nazwisk Autorów Sekcja Zakażeń Chirurgicznych
dodawano antybiotyki: wankomycynę, ceftazydym lub meropenem w dawce 5%, tj. 2 g antybiotyku na 40 g cementu. Nie-które spacery posiadały metalowy endoszkielet z drutów, mały trzpień endoprotezy lub gwóźdź ryglowany. Nową endo-protezę wszczepiano na cemencie również z dodatkiem 5% wybranego antybiotyku po okresie od dwóch do 12 miesięcy. W stawach biodrowych po usunięciu spacera wszczepiano endoprotezy całkowite z trzpieniem dłuższym niż użyty pier-wotnie. W jednym przypadku po usunięciu spacera nową panewkę osadzono z wykorzystaniem implantu wzmacniające-go Rekon z zastosowaniem przeszczepów allogenicznych nasyconych wankomycyną. Wyniki Brak objawów infekcji przez co najmniej 12 miesięcy uzyskano w 31 spośród 33 przypadków (93,93%): 8/9 bioder i 23/24 kolan. Reimplantacji endo-protezy dokonano w 30 przypadkach: w 7 stawach biodrowych i 23 kolanowych. U trzech leczonych nie wszczepiono en-doprotezy. Powikłania mechaniczne ze strony spacera wystąpiły w czterech przypadkach: zaobserwowano trzy zwichnię-cia spacera i jedno złamanie spacera (biodrowego). Pacjenci ze spacerem w stawie biodrowym chodzili z obciążaniem ope-rowanej kończyny, natomiast chorzy ze spacerem w stawie kolanowym – również z obciążaniem kończyny, początkowo za-bezpieczonej w ortezie. Wnioski Zastosowanie ALAC w formie spacerów w leczeniu zakażeń endoprotez znacząco popra-wiło wyniki kliniczne. Spacer umożliwia utrzymanie funkcji kończyny po rewizji zakażonej endoprotezy. Ręczne wykona-nie spacera pozwala na dodatek wybranego do typu bakterii antybiotyku i zwiększa prawdopodobieństwo efektywnego le-czenia antybakteryjnego.
TERAPIA PODCIŚNIENIOWA RAN (NPWT) W LECZENIU POWIKŁAŃ INFEKCYJNYCH W OBRĘBIE
KOŃCZYN
Babiak I
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornej
Wstęp Leczenie ran towarzyszących złamaniom otwartym IIIB i IIIC oraz zakażonych ran przewlekłych wymaga kom-pleksowego i interdyscyplinarnego postępowania, co stanowi poważne wyzwanie na oddziale ortopedycznym. Cel Przed-stawiono możliwości i wyniki zastosowania terapii podciśnieniowej (ang. negativepressure wound therapy – NPWT) zaka-żonych ran urazowych i przewlekłych w obrębie kończyn, nienadających się do pokrycia płatem mikrochirurgicznym, le-czonych na oddziale ortopedycznym bez zaplecza mikrochirurgicznego. Materiał i metody NPWT stosowano w leczeniu 29 zakażonych ran kończyn, w tym do zamocowania przeszczepów skóry pośredniej grubości. Materiał obejmuje 15 kobiet i 13 mężczyzn w wieku 20–75 lat (przeciętnie 51 lat). Leczono 10 ran towarzyszących złamaniom otwartym u 9 chorych, 6 ran pooperacyjnych lub urazowych – bez złamań, cztery zakażone rany towarzyszące zapaleniu stawu lub kości oraz 9 za-każonych ran przewlekłych w obrębie kończyn. W trzech przypadkach leczono zainfekowane rany w przebiegu złamania otwartego IIIC podudzia, w 5 przypadkach – IIIB podudzia, w jednym przypadku – IIIB uda oraz jeden przypadek otwarte-go złamania obojczyka z tętniakiem pourazowym tętnicy podobojczykowej. Świeże rany pooperacyjne lub urazowe bez zła-mań były zlokalizowane w obrębie ręki (1), stopy (2), nad ścięgnem Achillesa (1), w obrębie łydki (jeden przypadek – po fa-sciotomi oraz jeden przypadek – rana urazowa u osoby leczonej acenokumarolem). Pierwotnie zakażone rany obejmowały: dwa urazy w okolicy stawów (ostra infekcja stawu MTP kciuka – jeden przypadek, ostra infekcja stawów stępu – jeden przy-padek) oraz dwie rany na podudziu w przebiegu przewlekłego zapalenia kości piszczelowej. Przewlekłe zakażone rany obej-mowały: cztery owrzodzenia podudzia, trzy rany w obrębie stopy cukrzycowej, jedną ranę w obrębie stopy neuropatycznej oraz jedną w bliźnie pourazowej w obrębie stopy. Wszystkie rany były zakażone, częściowo z ekspozycją ścięgien, mięśni lub kości, nie nadawały się do operacji plastyczno-rekonstrukcyjnej z powodu infekcji, rozległości lub lokalizacji. Średni okres obserwacji wynosił od 3 do 6 lat (średnio 3,5 roku). Wygojenie rany i wyniki funkcjonalne oceniano po zakończeniu całe-go leczenia. Wyniki Po zastosowaniu NPWT uzyskano całkowite wycałe-gojenie 19 z 29 ran bez użycia płata mikrochirurgicz-nego oraz pełne wgojenie 16 z 17 przeszczepów skóry pośredniej grubości. Terapia podciśnieniowa pozwoliła na uratowa-nie 9 z 10 z kończyn ze złamaniami otwartymi IIIB i IIIC oraz pełne wyleczena uratowa-nie czterech z 9 zakażonych ran przewlekłych. Słabe wyniki uzyskano w leczeniu trzech ran w obrębie stopy cukrzycowej (częściowe wygojenie ran lub częściowe wgojenie przeszczepu skóry). Wnioski Terapia podciśnieniowa jest skuteczną metodą leczenia zakażonych ran urazowych, pozwala na dobre przygotowanie zakażonych ran do przeszczepu skóry lub płata lokalnego, nadaje się do zamocowania przeszcze-pu skóry, przyczynia do redukcji amprzeszcze-putacji kończyn z powodu zakażenia. Najsłabszych wyników NPWT należy oczekiwać w leczeniu ran w obrębie stopy cukrzycowej.
ANTYSEPTYKA I LAWASEPTYKA W PROFILAKTYCE I LECZENIU ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO
ORAZ RAN
Bielecki K
Oddział Chirurgii Szpitala Solec w Warszawie
Rozwój chirurgii był uzależniony od znieczulenia, antyseptyki i aseptyki. Semmelweis, Pasteur, Lister oraz Mikulicz- -Radecki byli pionierami w zwalczaniu zakażeń chirurgicznych. Antyseptyka jest procesem zwalczania zakażenia, a asepty-ka – postępowaniem zapobiegającym powstawaniu infekcji. W zapobieganiu infekcji u chorych chirurgicznych ważny jest szereg czynników. Czynniki te podzielono na trzy kategorie: I – czynniki związane ze środowiskiem i drobnoustrojami, czy-li najczęściej z salą operacyjną; II – czynniki związane z chorym; III – czynniki związane z raną operacyjną i techniką chi-rurgiczną. Przedstawiono ważny problem – technikę mycia pola operacyjnego – jednocześnie zwracając uwagę na najczęst-sze błędy popełniane podczas przygotowywania pola operacyjnego. Środek dezynfekcyjny powinien pozostawać na skórze co najmniej przez trzy minuty aż do całkowitego samoistnego wyschnięcia. Ważnymi elementami w zapobieganiu zakażenia miejsca operowanego (ZMO) są: tlenoterapia, normotermia chorego, kontrola glikemii, wczesna rehabilitacja pooperacyjna (ang. enhanced recovery after surgery – ERAS), wczesne żywienie dojelitowe itd. Antyseptyka i lawaseptyka rany operacyj-nej zmniejszają ryzyko ZMO. W prezentacji wiele uwagi poświęcono powstawaniu biofilmu bakteryjnego w ranie i jego roli w procesie gojenia ran. Biofilm mogą tworzyć wszystkie bakterie. Zwiększa on 1000–1500-krotnie oporność bakterii na an-tybiotyki. Nie ma skutecznej metody zapobiegania tworzeniu się biofilmu ani jego całkowitego zniszczenia. Do gojenia rany należy podchodzić holistycznie, pamiętając, że jest ona częścią człowieka. Ponad 60% zakażeń bakteryjnych jest związanych z tworzeniem biofilmu, który jest obecny w 6% ran ostrych i w 60% ran przewlekłych. Octenisept® i Prontosan® niszczą bio-film. Rivanol i preparaty jodowe nie niszczą biofilmu, a nawet promują jego powstawanie. Do działań miejscowych popra-wiających gojenie rany należą: strategia TIME, zmniejszanie obrzęku rany, hiperbaria tlenowa, ultradźwięki, statyny i toko-ferol stosowane miejscowo. W lawaseptyce rany mają zastosowanie: fizjologiczny roztwór NaCl, płyn Ringera, chlorheksy-dyna, oktenichlorheksy-dyna, poliheksanidyna. W profilaktyce ZMO korzystne jest pulsacyjne płukanie rany. W prezentacji omówiono korzystne działanie Prontosanu® w zwalczaniu zakażenia rany i usuwaniu biofilmu bakteryjnego. Do antyseptyków stoso-wanych w praktyce klinicznej zalicza się: Octenisept®, powidon jodu, chlorheksydynę, preparaty srebra, Prontosan®. Perso-nel bloku operacyjnego jest najważniejszym czynnikiem decydującym o powstawaniu okołooperacyjnych zakażeń chirur-gicznych. Przestrzeganie przez pracowników bloku operacyjnego rekomendacji i procedur zmniejszających ryzyko zakażeń oraz ich ciągła edukacja w tym zakresie stanowią najważniejsze czynniki zapobiegania zakażeń chirurgicznych.
WIELOOPORNE BAKTERIE GRAM-DODATNIE
Bulanda M
Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Do grupy bakterii Gram-dodatnich należy duża liczba rodzajów, a jeszcze większa – gatunków bakterii. Charakteryzuje je za-sadnicza wspólna cecha, jaką jest budowa ściany komórkowej; a różni wiele cech, między innymi kształt pojedynczej komór-ki bakteryjnej oraz czynnikomór-ki wirulencji. Wśród bakterii ropotwórczych najistotniejszą grupą są ziarenkowce, należące do rodza-jów Staphylococcus i Streptococcus. Mimo że czynniki etiologiczne powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich są zróżnicowa-ne, to najczęstszymi są właśnie ziarenkowce Gram-dodatnie, w tym dominującą rolę w procesach zapalnych odgrywa
Staphylo-coccus aureus. Dodatkowym czynnikiem, poza własnościami chorobotwórczymi, jest występowanie coraz częstszego zjawiska
oporności tych bakterii na wiele antybiotyków (ang. multi-drug resistance – MDR). W ostatnich latach obserwuje się gwałtow-ny wzrost szczepów wielooporgwałtow-nych wśród dominujących czynników etiologiczgwałtow-nych ciężkich zakażeń chirurgiczgwałtow-nych, w tym in-fekcji szpitalnych, spowodowanych opornymi Gram-dodatnimi ziarenkowcami. Należą do nich przede wszystkim szczepy me-tycylinooporne gronkowca złocistego (ang. methicillin-resistant S. aureus – MRSA) oraz wankomycynooporne szczepy entero-koków (ang. vancomycin-resistant Enterococcus – VRE). Szczepy te są zdolne do wywoływania epidemii i należą do tzw. drob-noustrojów alarmowych. Wielooporne szczepy S. aureus, dominujący czynnik etiologiczny ciężkich powikłanych zakażeń skó-ry i tkanek miękkich (ang. complicated skin and skin structure infections – CSSSIs), sprawia chirurgom coraz większe trudności w wyborze odpowiedniej opcji terapeutycznej, najczęściej stosowanej jako leczenie wspomagające. W ostatnim dziesięcioleciu przemysł farmaceutyczny dostarczył kilka nowych preparatów leczniczych (linezolid, daptomycyna, tygecyklina, ceftarolina), skutecznie opanowujących te groźne zakażenia chirurgiczne, wywoływane wieloopornymi ziarenkowcami Gram-dodatnimi.
ZAKAŻENIE SZPITALNE JAKO ŹRÓDŁO ODPOWIEDZIALNOŚCI ODSZKODOWAWCZEJ NA GRUNCIE
PRAWA CYWILNEGO ORAZ USTAWY Z DNIA 6 LISTOPADA 2008 r. O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU
PRAW PACJENTA
Drozdowska U
Katedra Prawa Cywilnego Wydział Prawa Uniwersytetu w Białymstoku
Zakażeniem szpitalnym jest – według ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho-rób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.) – wniknięcie do organizmu i rozwój w nim biologicznego czyn-nika chorobotwórczego. Zakażenie to ma nastąpić podczas udzielania świadczenia zdrowotnego w szpitalu. Zakażenie szpi-talne w literaturze prawa cywilnego jest traktowane jako odrębny typ czynu niedozwolonego (zabronionego przez prawo), jeśli spełnione są pozostałe przesłanki odpowiedzialności cywilnej. Zgodnie z art. 415 Kodeksu cywilnego, kto z winy swej wyrządził szkodę, ten jest zobowiązany do jej naprawienia. Ta ogólna reguła odpowiedzialności z tytułu czynów niedozwo-lonych zakłada, iż przypisanie odpowiedzialności jest możliwe tylko wtedy, gdy: mamy do czynienia ze zdarzeniem, z któ-rym należy wiązać odpowiedzialność (w tym wypadku z wniknięciem do organizmu czynnika chorobotwórczego); zdarze-nie musi być zawinione (istzdarze-nieje zatem kozdarze-nieczność postawienia szpitalowi zarzutu zdarze-nieprawidłowości zachowania); pacjent na skutek określonego zachowania poniósł szkodę (przez szkodę należy rozumieć uszczerbek w dobrach prawnie chronio-nych); pomiędzy zdarzeniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Te cztery przesłanki warunkują powstanie odpowiedzialności cywilnej szpitala za zakażenie. Przy tym ciężar ich wykazania spoczywa na poszkodowanym pacjencie (art. 6 Kodeksu cywilnego). Już na pierwszy rzut oka widać, iż wykazanie ich przez chorego może być poważnie utrudnio-ne. Dlatego orzecznictwo sądowe wykształciło specyficzne reguły dowodzenia, pozwalające mimo obiektywnych trudności ustalić, czy szpital w konkretnej sprawie ponosi odpowiedzialność. Należy do nich dowód prima facie, czyli rodzaj wniosko-wania na podstawie stopnia wysokiego prawdopodobieństwa, że do zakażenia doszło w związku z pobytem w szpitalu. Sąd musi ustalić, biorąc pod uwagę okres wylęgania choroby oraz rodzaj szczepu bakteryjnego, że istnieje związek pomiędzy po-bytem w szpitalu a zachorowaniem powoda. Z kolei wina szpitala (tzw. wina organizacyjna) przejawia się w nieprzestrzega-niu zasad aseptyki, reżimu sanitarnego albo wadliwej organizacji procesu leczenia, która nie zapewnia izolacji pacjentów lub personelu stanowiących źródło zakażenia od innych pacjentów. Przedstawione reguły należy skonfrontować z nowym reżi-mem kompensacji z tytułu szkód medycznych (postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. orzekania o zdarzeniach me-dycznych uregulowane w rozdziale 13a Ustawy o prawach pacjentach i Rzeczniku Praw Pacjenta). Ustawodawca w art. 67a ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sformułował pojęcie zdarzenia medycznego jako zakażenia pa-cjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia albo śmierć, będące następ-stwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną postępowań w zakresie: diagnozy, leczenia, zastosowania produktu lecz-niczego lub wyrobu medycznego. A zatem w nowym reżimie kompensacji szkód medycznych zakażenie pacjenta biologicz-nym czynnikiem chorobotwórczym jest rodzajem zdarzenia medycznego, które należy powiązać z postępowaniem leczni-czym niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, ewentualnie z nieprawidłowym zastosowaniem produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Zakażenie nie może z natury rzeczy być spowodowane błędem diagnostycznym. W związku z przed-stawioną regulacją nasuwają się następujące uwagi. Po pierwsze, zakażenie pacjenta powinno być skutkiem nieprawidłowo-ści postępowania leczniczego lub zastosowania określonych produktów lub wyrobów. Przedstawione wyżej zasady cywilnej odpowiedzialności szpitali (w zakresie winy) w nowym reżimie kompensacji nie ulegają istotnym zmianom. Po drugie, za-każenie szpitalne (nowy reżim ma zastosowanie jedynie do szpitali) jest – obok uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia oraz śmierci pacjenta – skutkiem, a nie przyczyną określonych w przepisie zachowań. W związku z tym można wysnuć wniosek, że już samo zakażenie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, bez zaistnienia następstw w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, powoduje możliwość przypisania odpowiedzialności w ramach nowego reżimu kompensacji. Teza ta mogłaby znaleźć uzasadnienie w szerokim ujęciu szkody na gruncie prawa cywilnego. Przez szkodę należy rozumieć każ-dy uszczerbek w dobrach poszkodowanego, zarówno o charakterze majątkowym, jak i niemajątkowym. Już sama świado-mość nosicielstwa wirusa czy bakterii może wywołać u chorego cierpienia natury psychicznej, a zatem szkodę o charakte-rze niemajątkowym (krzywdę), niezależnie od tego, że w momencie oo charakte-rzekania nie wiąże się ona jeszcze z żadnymi konse-kwencjami zdrowotnymi, które mogą doprowadzić do powstania innej postaci szkody, np.: w zakresie kosztów leczenia, lep-szego odżywiania czy utraty zarobków ze względu na niemożność wykonywania pracy w czasie choroby. Ten sposób rozu-mowania (wynikający z literalnej wykładni cytowanego art. 67a Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) nie znajduje jednak oparcia w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz. U. z 2013 r., poz. 750). Tabele za-mieszczone w rozporządzeniu jednoznacznie wskazują, że wysokość rekompensaty jest uzależniona od stopnia pogorszenia
zdrowia (poziomu uszkodzenia ciała), pogorszenia jakości życia, utraty zdolności do pracy zarobkowej (ewentualnie braku możliwości podjęcia lub kontynuowania nauki), uciążliwości leczenia. Ewentualna inna krzywda pozostająca w związku ze zdarzeniem jest klasyfikowana na ostatnim miejscu i wyceniana na zaledwie 5% tzw. stopnia uciążliwości. A zatem jeśli pacjent będzie chciał dochodzić odpowiedniej rekompensaty w trybie określonym w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczni-ku Praw Pacjenta, powinien raczej wykazać uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia i wynikające z tego dalsze konsekwencje. W innym przypadku – powstania krzywdy w znaczeniu przedstawionym powyżej – wszczęcie postępowania przed komisją może okazać się nieopłacalne. Po trzecie, wadliwe ujęcie zdarzenia medycznego z perspektywy zakażeń szpitalnych widocz-ne jest także na tle art. 67c ust. 2 Ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta. Zgodnie z tym przepisem, wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego powinien być przedłożony komisji w terminie jednego roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia albo śmierci pacjenta. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż trzy lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne. Pierwszy rodzaj terminu, zwany ter-minem wiedzy (a tempore scientae), ma na celu zmobilizowanie poszkodowanego do odpowiedniej reakcji na fakt, że wie on o tym, iż doszło do wyrządzenia mu szkody. Drugi termin (a tempore facti) służy realizacji zasady bezpieczeństwa obro-tu prawnego; osoba odpowiedzialna z tyobro-tułu wyrządzenia szkody nie może pozostawać zbyt długo w niepewności co do swej sytuacji prawnej. Należy zauważyć, iż ustawodawca nakazuje liczenie rocznego terminu od daty dowiedzenia się o zdarze-niu medycznym (a zatem od daty uzyskania informacji o zakażeo zdarze-niu), zaś trzyletni termin ma być liczony od dnia zaistnie-nia tego zdarzezaistnie-nia, czyli od daty wniknięcia do organizmu biologicznego czynnika chorobotwórczego na skutek postępowa-nia leczniczego niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną lub na skutek zastosowapostępowa-nia produktu leczniczego lub wyrobu me-dycznego. Terminy te abstrahują więc od skutku w postaci rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała. Tymczasem zwykle do-piero rozwój choroby powoduje, że pacjent uświadamia sobie istotę rzeczy. Wskazane wyżej terminy mogą być zatem zde-cydowanie za krótkie w sytuacji, gdy szkoda na osobie ujawni się dopiero po upływie kilku lat od wniknięcia do organizmu biologicznego czynnika chorobotwórczego. Na marginesie należy wskazać, że kodeks cywilny w przypadku szkód na osobie zna jedynie termin a tempore scientae (wynosi on trzy lata), nie określa zaś w ogóle terminu a tempore facti (art. 442¹ KC) Zakażenie szpitalne jest szczególnym przypadkiem odpowiedzialności podmiotu leczniczego. Judykatura oraz doktryna prawa cywilnego wykształciły reguły, na których opiera się sąd powszechny, ustalając przesłanki odpowiedzialności za za-każenie szpitalne. Reguły te tylko po części mogą znaleźć zastosowanie do postępowań przed Wojewódzką Komisją ds. zda-rzeń medycznych. Problematyka zakażeń szpitalnych uwidocznia mankamenty uregulowań Ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta, zwłaszcza – jak to zostało pokazane – w zakresie ujęcia zdarzenia medycznego.
KONTROLA PERSONELU – WPŁYW NA JAKOŚĆ OPIEKI
Flohr-Banaszek I1, Doroszkiewicz E2
1 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie
2 Katedra Pielęgniarstwa Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Wstęp Jakość w opiece nad pacjentem ma istotny wpływ na występowanie zakażeń szpitalnych. Od jej poziomu zale-ży osiągnięcie zamierzonych efektów w leczeniu i pielęgnacji, przy jak najmniejszej liczbie powikłań. Istotnym elemen-tem poprawy jakości jest doskonalenie już istniejących metod oraz wprowadzanie nowych elementów w terapii. Skutecz-ność wprowadzonych metod musi być systematycznie sprawdzana w celu ustalenia, czy nie wymagają one podjęcia dodat-kowych działań lub też ich doskonalenia. Jednym z narzędzi sprawdzających jest prowadzenie kontroli w zakresie realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Cel pracy Celem pracy było wykazanie, iż kontrola prze-prowadzana w zakładach opieki zdrowotnej jest istotnym narzędziem podnoszącym poziom opieki nad pacjentem, a tym samym służącym zapobieganiu zakażeniom szpitalnym. Kontrole są prowadzone przez członków Zespołu Kontroli Zaka-żeń Szpitalnych, a ich zakres wynika z przepisów prawnych. W większości szpitali kontrole są przeprowadzane przez pie-lęgniarki (specjalistki ds. epidemiologii), które nadzorują wykonywanie procedur mających istotny wpływ na profilaktykę infekcji szpitalnych. Kontrola to tylko jeden z elementów nadzoru nad zakażeniami. Jest on niezwykle istotny w monitoro-waniu, ale musi być wspierany poprzez systematyczne szkolenia personelu w celu wypracowania świadomości dotyczącej przestrzegania wdrożonych w zakładzie procedur. Materiał i metody Badanie ankietowe przeprowadzone wśród pielęgnia-rek oddziałów szpitalnych Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz wyniki kontroli prowadzo-nych w Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrzprowadzo-nych z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie w latach 2011–2013. Wyniki 1. 93% pielęgniarek biorących udział w badaniu uważa, iż kontrole (a w szczegól-ności ich negatywne wyniki) mają wpływ na przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki w procedurach medycznych. 2. 81%
ankietowanych uważa, iż kontrole powinny być prowadzone metodą obserwacji i badaniami mikrobiologicznymi. 3. 85% ankietowanych uważa, że negatywne wyniki kontroli wpływają na zwiększenie nadzoru ze strony kierownika nad procedu-rami dekontaminacji. Wnioski 1. Kontrole w Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z Warmiń-sko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie są prowadzone od 2006 roku. Ich liczba systematycznie ulega zwiększeniu. 2. Od 2010 roku kontrolą objęto wybrane procedury mające wpływ na ryzyko zakażeń. Procedury dotyczyły dekontamina-cji sprzętu, powierzchni, higieny rąk oraz postępowania przy procedurach wysokiego ryzyka, takich jak wkłucie obwodo-we i centralne. Określone procedury oceniano punktowo. 3. W prezentowanych wynikach widać tendencję spadkową pod względem punktów negatywnych. W 2006 roku punkty negatywne stanowiły 13,2%, a w roku 2013 tylko 8,7%, co wska-zuje na konieczność utrzymywania nadzoru w celu maksymalnego ograniczenia punktów negatywnych. 4. W ocenie pro-cedur w 2010 roku najwięcej punktów negatywnych dotyczyło propro-cedury dekontaminacji powierzchni (78,5%), wskaźnik ten ulegał systematycznej poprawie i w roku 2013 wyniósł 13,2%. Kolejną procedurą, która wymagała zwiększonego nad-zoru, była higiena rąk – w 2010 roku procent punktów negatywnych wynosił 38,8%, w 2013 roku punkty negatywne spa-dły do stanu zerowego.
POSTĘPOWANIE DOWODOWE PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA
O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH W PRZYPADKU ZAKAŻENIA PACJENTA
Frąckowiak H1, Frąckowiak K2
1 Katedra Postępowania Cywilnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie 2 Katedra Prawa Karnego Materialnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Znowelizowana 1 stycznia 2012 roku Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wprowadza postępowanie, któ-rego celem jest kompensacja szkód medycznych, jakich pacjent doznał na skutek leczenia szpitalnego. Jednym ze skutków, ob-jętych wprowadzoną znowelizowaną definicją zdarzenia medycznego, jest zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem cho-robotwórczym. Postępowanie, jakie toczy się przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, ma stanowić tańszą i szybszą alternatywę do postępowania cywilnego przed sądami powszechnymi. Wojewódzkie komisje procedują na podstawie przepisów rozdziału 13a Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, jednakże w przewa-żającej części postępowaniem tym rządzą odpowiednio stosowane przepisy Kodeksu postępowania cywilnego, co przysparza wielu problemów w zakresie jednolitości ich stosowania. Powyższe uwagi dotyczące konieczności posługiwania się przez ko-misje przepisami Kodeksu postępowania cywilnego odnoszą się w szczególności do postępowania dowodowego, czyli tej czę-ści procedury, w której strony postępowania i wojewódzkie komisje (albowiem ustawodawca przyznał tym organom szerokie uprawnienia do działania z urzędu) przedstawiają dowody na okoliczność wyrządzenia pacjentowi szkody w postaci zakaże-nia w wyniku niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: diagnozy (jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby), leczenia (w tym wykonania zabiegu operacyjnego) lub zastosowania produktu leczniczego albo wyrobu medycznego. Istotą omawianego zagadnienia jest problem związany z udowodnieniem, czy zakażenie pacjenta spowodowane było wymienionymi powyżej czynnościami medycznymi wykonanymi w podmiocie leczni-czym prowadzącym szpital wskazanym przez wnioskodawcę oraz wykazanie adekwatnego związku przyczynowego, albowiem wbrew uzasadnieniu projektu nowelizacji, strony nie zostały od tego obowiązku zwolnione. Dodatkowo postępowanie ma do-wieść, iż szkoda jest następstwem powyższych działań podjętych niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną, co wprost wskazu-je na winę, przynajmniej w znaczeniu obiektywnym. Dowodzenie w postępowaniu przed wowskazu-jewódzkimi komisjami w zasa-dzie nie różni się mocno od tego, które ma miejsce w postępowaniu cywilnym przed sądami powszechnymi. To zaś prowadzi do wniosku, iż alternatywne do sądowego postępowanie w sprawie ustalenia zdarzenia medycznego w części obejmującej po-stępowanie dowodowe może okazać się równie czasochłonne i skomplikowane, co popo-stępowanie sądowe. Jeśli doda się do tego sformalizowaną procedurę (którą komisje muszą stosować zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania cywilnego) oraz opi-nie biegłych z jednoczesnym brakiem instrumentów umożliwiających komisji egzekwowaopi-nie od konsultantów bądź lekarzy specjalistów dotrzymywania wyznaczonych terminów, postępowanie przed wojewódzkimi komisjami przestaje być atrakcyj-ne z punktu widzenia poszkodowaatrakcyj-nego pacjenta. W związku z powyższym Autorzy wskazują rozwiązania, które w pewnym zakresie mogą przeciwdziałać tym problemom, jak chociażby możliwość stosowania dowodzenia prima facie, czy też zwraca-nia się o opinie do konsultantów spoza województwa, w okręgu którego działa procedująca komisja. Przybliżają również treść i istotę nowych, nieznanych procedurze cywilnej, a wprowadzonych nowelizacją ustawy o prawach pacjenta, środków dowo-dowych stosowanych przez wojewódzkie komisje. Autorzy sugerują również, iż w zakresie postępowania dowodowego prze-prowadzanego przez wojewódzkie komisje członkowie składów orzekających mogą posiłkować się ukształtowaną na gruncie prawa i postępowania cywilnego judykaturą.
PRÓBA OCENY SKUTECZNOŚCI ZASTOSOWANIA CEFTAROLINY (ZINFORO®) W MATERIALE CENTRUM
LECZENIA OPARZEŃ W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH
Glik J1, 2, Kawecki M1, 3, Knefel G1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej 3 Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej
Wstęp Leczenie infekcji w przebiegu choroby oparzeniowej oraz infekcji ran trudno gojących się jest często utrudnione przez m.in. kolonizację i/lub zakażenie rany szczepami o wysokiej oporności na antybiotyki, istnienie biofilmu bakteryjne-go w ranie oraz równoczasową różnorodność flory bakteryjnej. W praktyce klinicznej coraz częściej napotyka się przypadki nieskuteczności zastosowanego celowanie antybiotyku (pomimo jego wrażliwości in vitro) oraz na ograniczenia spowodo-wane szeregiem działań ubocznych leków przeciwbakteryjnych wykluczających je z zastosowania w przypadku określonego zakażenia (stosowanie glikopeptydów w przypadku zakażenia MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) sto-py cukrzycowej). Cel Przedstawienie własnych doświadczeń stosowania nowego antybiotyku Zinforo® w przypadkach zaka-żenia ran oparzeniowych oraz stopy cukrzycowej przez szczepy MRSA. Materiał i metody W pracy przedstawiono 5 przy-padków zastosowania Zinforo® u czterech chorych oparzonych oraz u jednej pacjentki z raną trudno gojącą się w przebie-gu zespołu stopy cukrzycowej, hospitalizowanych w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich od listopada 2013 do kwietnia 2014 roku. Analizie poddano: rozpoznanie kliniczne, okoliczności urazu, zastosowane procedury leczni-cze, diagnostykę mikrobiologiczną wraz z leczeniem przeciwbakteryjnym oraz uzyskany efekt kliniczny. Wnioski Zastoso-wanie Zinforo® może stanowić skuteczną alternatywę leczenia infekcji wywołanych przez MRSA u chorych oparzonych oraz pacjentów z trudno gojącymi się ranami, u których dodatkowo może zapobiegać nawrotom zakażenia.
ANTYBIOTYKOTERAPIA, A JEDNAK COŚ NOWEGO…?
Grabania J
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrz-nych z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie
Bakterie, grzyby oraz pierwotniaki są najstarszymi organizmami ziemskimi. Łatwość adaptacyjna i przystosowawcza po-zwoliła tym drobnoustrojom na zdobycie wszystkich środowisk, a także na rozwój w najbardziej niekorzystnych warun-kach, jak gejzery czy dno oceanu. Drobnoustroje posiadają także zdolność do przeżycia w lodzie. Natura sprawiła, że ga-tunek ludzki jest doskonałym środowiskiem życia drobnoustrojów, co wiąże się z występowaniem chorób infekcyjnych. Od czasów starożytnych człowiek próbował radzić sobie z zakażeniami. Lata 30. XX wieku przyniosły odkrycie antybioty-ków. Można dumnie powiedzieć, że rozpoczęła się era antybiotyków, która trwa do dziś. W erze tej, jak w każdej historii, odnotowywano lepsze i gorsze okresy. Celem pracy jest przedstawienie rozwoju antybiotykoterapii, niejako od jej począt-ku – odkrycia penicyliny – poprzez ewolucję jej pochodnych, odkrycie innych grup antybiotyków, aż do osiągnięć lat obec-nych. Ważne jest przedstawienie narastania oporności na antybiotyki z uwzględnieniem patomechanizmów. Powszechne używanie antybiotyków doprowadziło stopniowo do wytworzenia różnych mechanizmów nabywania oporności na te leki. Zmusiło to producentów do poszukiwania nowych grup leków bądź modyfikacji struktur chemicznych preparatów istnieją-cych. Największy rozwój w tym zakresie zanotowano w latach 1980–1984 (17 leków dopuszczonych do obrotu), potem licz-ba ta zmniejsza się, aby w latach 2005–2007 i 2008–2011 wydatnie zmaleć (po dwa preparaty w każdym okresie). Powody ekonomiczne zmniejszyły zaangażowanie producentów do pracy nad nowymi preparatami. Obecnie nadzieję budzi nowa generacja glikopeptydów, lipopeptydy i cefalosporyny V generacji, w tym ceftobiprol i ceftarolina. W stosowaniu antybioty-ków zalecany jest daleko idący rozsądek i kierowanie się m.in. doświadczeniami szpitalnych zespołów monitorowania mi-krobiologicznego oraz stosowanie się do ciągle aktualizowanych opracowań, np. Przewodnika Antybiotykoterapii Sanforda.
HISTORIA SEKCJI ZAKAŻEŃ CHIRURGICZNYCH TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
Gruca Z
Pomorska Fundacja Rozwoju Chirurgii w Gdańsku
W czasie przewodniczenia przez prof. Tadeusza Popielę Towarzystwu Chirurgów Polskich, na wniosek prof. Zbignie-wa Grucy 10 czerwca 1989 roku powołano Sekcję Zakażeń Chirurgicznych Toprof. Zbignie-warzystprof. Zbignie-wa Chirurgów Polskich. 21 listopa-da 1989 roku w Glistopa-dańsku miało miejsce inauguracyjne posiedzenie Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirur-gów Polskich, której przewodniczącym został prof. Zbigniew Gruca. Zadaniem Sekcji jest wymiana doświadczeń doty-czących zakażeń chirurgicznych, ujednolicenie systemu monitorowania chorych, ocena skuteczności leczenia, propago-wanie i popieranie działalności szkoleniowej oraz prowadzenie badań dotyczących zakażeń w chirurgii. Prof. Zbigniew Gruca był organizatorem dorocznych spotkań Sekcji, które regularnie odbywały się w Gdańsku, gdzie między innymi w 2001 roku odbyło się 14. spotkanie Europejskiego Towarzystwa Zakażeń Chirurgicznych SIS-E (ang. Surgical Infection Society – Europe). Na walnym zgromadzeniu członków Sekcji w czerwcu 2003 roku w Czerniejewie wybrano ponownie zarząd w składzie: przewodniczący prof. Michał Drews oraz członkowie zarządu – prof. Ryszard Marciniak, dr n. med. T. Wierzbicki, dr hab. n. med. J. Meszaros, prof. Zbigniew Gruca, dr n. med. Janusz Głowacki. Zgodnie z zaleceniem wal-nego zebrania, nawiązano ścisłą współpracę z Polskim Towarzystwem Zakażeń Szpitalnych i ustalono, że organizatorem wspólnych spotkań będą na przemian Sekcja i Towarzystwo. Członkowie Sekcji brali czynny udział w X i XI Zjeździe Pol-skiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w latach 2003–2004. Sekcja Zakażeń Chirurgicznych była organizatorem jednej z sesji 61. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Gdańsku we wrześniu 2003 roku. XIV Naukowo-Szkoleniowe Sym-pozjum Sekcji odbyło się w ramach 1st International Congress of European Academy of Surgical Sciences w Gdańsku,
a kolejne – 12– 14 maja 2005 roku w Licheniu. W trakcie walnego zebrania w Licheniu członkowie sekcji wybrali nowy zarząd na lata 2005–2007. Przewodniczącym został prof. Ryszard Marciniak, a członkami: dr n. med. Piotr Golusiński, dr n. med. Janusz Głowacki, prof. Michał Drews, prof. Zbigniew Gruca i prof. Jadwiga Snarska. Nową formą wprowadzo-ną do działalności edukacyjnej były wspólne posiedzenia Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, któremu prze-wodniczył prof. Piotr Heczko, oraz Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich pod przewodnic-twem prof. Michała Drewsa. Na walnym zgromadzeniu członków Sekcji 13 września 2007 roku w Poznaniu w trakcie 63. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich dotychczasowy zarząd Sekcji Zakażeń Chirurgicznych został wybrany na kolej-ną kadencję (2007–2009). Dnia 1 marca 2008 roku podpisano porozumienie o współpracy z wydawnictwem Blackhorse Scientific Publishers, na mocy którego oficjalnym organem Sekcji Zakażeń Chirurgicznych stało się czasopismo Sepsis, w którym funkcję redaktora naczelnego pełni prof. Andrzej Kübler. W trakcie walnego zgromadzenia członków Sekcji Zakażeń Chirurgicznych we wrześniu 2009 roku wybrano członków nowego zarządu na kadencję 2009–2011. Przewod-niczącym sekcji został prof. Michał Drews. Do zarządu sekcji wybrano: prof. Zbigniewa Grucę, prof. Ryszarda Marcinia-ka, prof. Krzysztofa Słowińskiego, prof. Jadwigę Snarską i dr n. med. Janusza Głowackiego. Sekcja brała udział w Akade-mii Zakażeń Chirurgicznych, projekcie edukacyjnym realizowanym we współpracy z: Polską Grupą ds. Sepsy Polskie-go Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej, Polskim Towarzystwem Zakażeń Szpitalnych oraz czasopismem Sepsis. Akademia Zakażeń Chirurgicznych uzyskała patronat honorowy preze-sa Towarzystwa Chirurgów Polskich. W trakcie sześciu spotkań wybitni wykładowcy, specjaliści w swoich dziedzinach, przedstawili praktyczne zasady diagnostyki, monitorowania, leczenia i zapobiegania zakażeniom u chorych chirurgicz-nych. Na podkreślenie zasługiwały nowoczesne metody prowadzenia wykładów i kontrolowania wiedzy uczestników. VI spotkanie odbyło się 31 maja 2012 roku w przeddzień XXII Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz XIX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w Po-znaniu. Sekcja była organizatorem sesji naukowej w trakcie 66. Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich we wrześniu 2013 roku w Warszawie. Na spotkaniu został wybrany obecny skład Sekcji: prof. Jadwiga Snarska, prof. Michał Drews, prof. Zbigniew Gruca, prof. Ryszard Marciniak, prof. Sławomir Nazarewski, prof. Krzysztof Słowiński. Przewodniczącą Sekcji została prof. Jadwiga Snarska, która jest także przewodniczącą XXV Zjazdu Naukowo-Szkoleniowego Sekcji Zaka-żeń Chirurgicznych ZGTChP i XXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa ZakaZaka-żeń Szpitalnych w Rynie.
CO NOWEGO W CHIRURGICZNYM LECZENIU ZAPALENIA OTRZEWNEJ?
Grzebieniak Z, Agrawal A, Marek G
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
We wstępie przedstawiono aktualny podział zapaleń otrzewnej i skupiono się na omówieniu zapalenia wtórnego i trze-ciorzędowego. Celem prezentacji jest przedstawienie najnowszych poglądów dotyczących chirurgicznego postępowania u chorych z zapaleniem otrzewnej w ciężkim stanie ogólnym z podejrzeniem rozwijania się sepsy. Głównym założeniem jest prezentacja najnowszych zasad diagnostyki i współczesnego (zawsze interdyscyplinarnego) leczenia ciężkiego, wtór-nego i trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej. Przedstawiono m.in. aktualne systemy oceny prognostycznej i podkreślono rolę czasu upływającego od rozpoznania do operacji oraz znaczenie „laparotomii na żądanie” i „planowej relaparotomii” – tzw. laparostomii (ang. STAR-laparotomy – stage abdominal repair laparotomy). Szczegółowo omówiono zasady laparo-stomii oraz zaprezentowano wyniki własnych badań, dotyczące wspomagania tego sposobu leczenia poprzez stosowanie preparatów GM-CSF (ang. granulocyte-macrophage colony stimulating factor). W podsumowaniu przedstawiono najważ-niejsze zasady aktualnie obowiązujące w leczeniu zapalenia otrzewnej, kierowane przede wszystkim do chirurgów.
POWIKŁANIA INFEKCYJNE W DIALIZOTERAPII
Januszko-Giergielewicz B
Oddział Transplantacyjny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie Stacja Dializ Fresenius Nephrocare w Ostródzie
Wydział Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Dializoterapia ze względu na zaburzenia metaboliczne, towarzyszące przewlekłej chorobie nerek, oraz powikłania zwią-zane z samym procesem technicznym i chemicznym prowadzonych zabiegów dializy, w znaczny sposób obniża siły odpor-nościowe organizmu. Powikłania infekcyjne u pacjentów dializowanych należą do najczęstszych powikłań, stanowią zna-czący problem kliniczny oraz istotną przeszkodę w codziennym prowadzeniu leczenia nerkozastępczego. Wpływają one niekorzystnie na jakość życia pacjentów dializowanych, a nierzadko całkowicie uniemożliwiają kontynuację poszczegól-nych metod dializ. Celem wykładu było przedstawienie najczęstszych i najistotniejszych w praktyce klinicznej powikłań infekcyjnych u pacjentów hemodializowanych i leczonych dializą otrzewnową oraz obowiązujących standardów ich profi-laktyki i leczenia. Hemodializoterapia, wymagająca dojścia naczyniowego, często w postaci czasowych cewników central-nych lub cewników permanentcentral-nych, wiąże się z nieustannymi zapaleniami ich ujścia i tunelu oraz koniecznością prowadze-nia profilaktyki zakażeń odcewnikowych. Zakażenie odcewnikowe krwi z dodatnimi posiewami bakteriologicznymi w ra-zie niepowodzenia antybiotykoterapii ogólnej może stać się wskazaniem do usunięcia cewnika i jego ponownej implantacji. Problemem może stać się również nadkażenie przetoki tętniczo-żylnej do hemodializ poprzez liczne wkłucia podczas za-biegów hemodializy, z tendencją do tworzenia skrzeplin przyściennych, zwężeń w obrębie przetoki i wtórnej jej niedrożno-ści. Dializoterapia otrzewnowa to metoda dializ charakteryzująca się wysokim odsetkiem powikłań zapalnych, w tym czę-stych zapaleń ujścia zewnętrznego cewnika Tenckhoffa, implantowanego na stałe do jamy otrzewnowej. Skutkiem źle leczo-nych zapaleń ujścia i tunelu cewnika może stać się dializacyjne zapalenie otrzewnej. Nawrotowy charakter infekcji w przy-padkach kolonizacji cewnika wymaga niejednokrotnie jego usunięcia i reimplantacji. W obydwu wymienionych metodach dializ standardem postępowania w celu zmniejszenia odsetka incydentów zakażeń jest właściwa, fachowa implantacja cew-ników w aseptycznych warunkach bloku operacyjnego, a następnie skrupulatna (również z zachowaniem zasad aseptyki) opieka pielęgniarska nad cewnikami. Konieczne jest również wymaganie samokontroli pacjenta przeszkolonego przez per-sonel. W stacjach dializ oraz oddziałach ściśle z nimi współpracujących (oddziały chirurgii, chorób wewnętrznych, inten-sywnej terapii) w kooperacji z zespołami ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych, incydenty infekcji cewników i ich kliniczne po-wikłania powinny być poddane każdorazowo monitorowaniu, analizie i procesom korygującym. Wnioski 1. Dializotera-pia jest procesem leczniczym, obarczonym wysokim odsetkiem powikłań zapalnych. 2. Szczególnym źródłem infekcji u pa-cjentów dializowanych są cewniki centralne czasowe i permanentne, miejsca nakłucia przetok tętniczo-żylnych, a w diali-zie otrzewnowej cewnik otrzewnowy. 3. Profilaktyka powikłań zapalnych w hemodializoterapii oraz dialia w diali-zie otrzewnowej opiera się na przestrzeganiu zasad właściwej implantacji cewnika, późniejszej opiece nad nim i jak najszybszym reagowaniu na najmniejsze objawy jego zakażenia. 4. Istotnym elementem profilaktyki zakażeń odcewnikowych jest szkolenie persone-lu i pacjentów, monitorowanie incydentów infekcji i opracowywanie systemowych procedur prewencyjnych w danym śro-dowisku medycznym i bakteriologicznym.
SKOJARZONE LECZENIE CIĘŻKICH INFEKCJI TKANEK MIĘKKICH
Knefel G, Glik J, Kawecki M
Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich
Wstęp Pomimo rozwoju współczesnej medycyny, infekcje bakteryjne są wciąż grupą chorób zagrażających życiu, szcze-gólnie w medycynie zabiegowej. Często charakteryzują się szybką progresją i znacznym odsetkiem śmiertelności. Główną przyczyną są infekcje tkanki mięśniowej, wywoływane przez beztlenowce i inne drobnoustroje (infekcje mieszane) oraz in-fekcje tkanki podskórnej. Skuteczne leczenie wymaga szybkiego rozpoznania i równie szybkiego wprowadzenia właściwej terapii. Cel Celem pracy jest przedstawienie skuteczności prowadzenia terapii skojarzonej w leczeniu ciężkich infekcji tka-nek miękkich o etiologii głównie beztlenowcowej. Materiał i metody W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Ślą-skich w latach 2002–2014 leczono 47 pacjentów z ciężkimi infekcjami beztlenowcowymi i florą mieszaną, z czego klostri-dialną martwicę mięśni (zgorzel gazową) rozpoznano u 5 chorych, u 12 stwierdzono zgorzel Fourniera, u 5 – infekcję flo-rą mieszaną z obecnością beztlenowców. W grupie badanej zmarł jeden chory. U pozostałych w hodowli nie stwierdzono obecności lasek Gram-dodatnich, pomimo objawów sugerujących infekcję beztlenowcową. W leczeniu skojarzonym zasto-sowano: antybiotykoterapię empiryczną i celowaną, procedury chirurgiczne, MTP oraz sprężenia w komorze hiperbarycz-nej (wykonywano od 5 do 30 ekspozycji hiperbarycznych). Ujemny wynik posiewu z ran uzyskano po wykonaniu średnio 9 ekspozycji HBO. Wnioski Terapia skojarzona, wielodyscyplinarna, jest skuteczna metodą leczenia ciężkich infekcji tkanek miękkich. Prowadzi do szybszego oczyszczania się objętych infekcją obszarów, ograniczenia reakcji ogólnoustrojowej oraz przyspieszenia dekontaminacji, umożliwiając wczesne zamknięcie ran lub pokrycie ich przeszczepami.
CZY WIEMY WSZYSTKO NA TEMAT ZGORZELI FOURNIERA
Kołodziejczak M, Wiączek A
Oddział Chirurgii z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Zgorzel Fourniera to martwica powięzi i tkanek miękkich krocza powstała na skutek ropnych bakteryjnych mikrozato-rów w drobnych naczyniach podskórnych. Martwica szerzy się wzdłuż powięzi, narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu. Ze względu na możliwość wystąpienia sepsy w przebiegu choroby, zgorzel jest stanem zagrażającym życiu. Z uwa-gi na obraz kliniczny, pacjentów z zespołem Fourniera można podzielić na dwie grupy. Grupa pierwsza dotyczy chorych ze zmianami zapalnymi bardziej powierzchownymi (skóry, tkanki podskórnej, powięzi, mięśni); grupa druga to osoby, u których infekcja przekroczyła poziom mięśni dźwigaczy. Pacjenci z drugiej grupy prawie zawsze są we wstrząsie septycz-nym i znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. W prezentacji przedstawiona zostanie etiopatogeneza, klasyfi-kacja, możliwości współczesnego leczenia, a także czynniki rokownicze dotyczące zgorzeli Fourniera. Infekcja w przebiegu choroby jest spowodowana mieszaną florą bakteryjną. Najczęściej są to: Gram-ujemne tlenowe pałeczki jelitowe
(Escheri-chia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), pałeczki niefermentujące z rodzaju Pseudomonas, ziarniaki Gram-dodatnie z rodzaju Streptococcus (gr. B, C, G), Staphylococcus, Enterococcus, bakterie beztlenowe z rodzaju Bacteroides, Fusobacterium, Clostri-dium oraz beztlenowe paciorkowce. Ze względu na gatunek bakterii wyróżnia się trzy typy choroby: typ I obejmuje
infek-cję mieszaną florą bakteryjną, w typie II czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes (grupa A), występujący sa-modzielnie albo łącznie z gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus). Typ III dotyczy infekcji Vibrio vulnificus, bakte-rii spotykanej w ciepłych zbiornikach wodnych. Czynniki ryzyka wystąpienia zgorzeli Fourniera to przede wszystkim cho-roby obniżające odporność: cukrzyca, leukopenia, chocho-roby wątcho-roby, chocho-roby układowe, wyniszczenie, alkoholizm, narko-mania. W ostatnich latach coraz większą grupę pacjentów stanowią osoby zakażone wirusem HIV. Choroby mogące być przyczyną zgorzeli Fourniera można najogólniej podzielić na: urologiczne, koloproktologiczne i ginekologiczne. Leczenie powinno być wczesne, agresywne i polegać na szerokim wycięciu martwych tkanek oraz na leczeniu wstrząsu septycznego. Należy wyciąć wszystkie martwe tkanki, nawet wówczas, jeśli martwica obejmuje zwieracze odbytu. Czasem konieczne jest wyłonienie stomii. W terapii wdraża się leczenie kilkoma antybiotykami o szerokim spektrum działania, stosuje się lecze-nie przeciwzakrzepowe (heparyny drobnocząsteczkowe), hiperalimentację; rola sterydów jest dyskusyjna. Opisywane są też dobre efekty terapeutyczne po zastosowaniu komory hiperbarycznej. W 1995 roku Loar i wsp. opracowali skalę umożliwia-jącą określenie rokowania co do przeżycia pacjentów ze zgorzelą Fourniera. Skala ta, zwana indeksem ciężkości martwi-cy Fourniera FGSIS (ang. Fournier’s gangrene severity index score) odnosi się do dziewięciu parametrów (w tym metabo-licznych): temperatury, tętna, częstości oddechów, stężenia sodu i potasu w surowicy krwi, kreatyniny i wodorowęglanów,
hematokrytu i poziomu leukocytów. Jeśli u chorego FGSIS jest równe lub większe niż 9 punktów, prawdopodobieństwo zgonu przekracza 75%. Szybkie rozpoznanie i agresywne, wcześnie wdrożone leczenie chirurgiczne oraz leczenie wstrząsu septycznego decyduje o przeżyciu pacjenta ze zgorzelą Fourniera. Choroba jest infekcją rzadko występującą i aktualnie nie ma w Polsce ośrodka, który byłby kompleksowo przygotowany do leczenia chorych ze zgorzelą Fourniera.
CZY LEKARZ JEST BEZBRONNY WOBEC AGRESJI ZE STRONY PACJENTÓW I ICH RODZIN?
Kordel K
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Agresja ze strony pacjentów i/lub osób występujących w ich imieniu dotyka coraz więcej pracowników systemu ochrony zdrowia w Polsce. Problem ten skłonił Naczelną Izbę Lekarską oraz Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych do uruchomienia w 2009 roku Systemu Monitorowania Agresji w Ochronie Zdrowia (MAWOZ), który ma służyć wszystkim reprezentantom zawodów medycznych jako system, gdzie mogą zgłosić przypadki agresji w miejscach pracy anonimowo lub poprzez rejestra-cję. Celem wykładu jest prezentacja danych zgromadzonych w systemie MAWOZ w latach 2009–2012, a także przedstawienie środków ochrony prawnej przysługujących lekarzom, którzy zetkną się z agresywnym zachowaniem ze strony pacjentów lub osób występujących w ich imieniu. W omawianym okresie do systemu MAWOZ zgłoszono 106 przypadków agresji ze stro-ny pacjentów lub osób działających w ich imieniu. Najczęściej ofiarami przemocy padali lekarze (103 osoby) oraz pielęgniar-ki i położne (47 osób). Odnotowano także przypadpielęgniar-ki agresji wobec ratowników medycznych (11) i rejestratorek (10). Najwię-cej tego typu zdarzeń miało miejsce w gabinetach w przychodni (33 przypadki), na oddziałach szpitalnych (21) i w szpitalnych oddziałach ratunkowych (19). Najczęściej występującym rodzajem agresji była agresja słowna (97 przypadków), w 12 przy-padkach zgłoszono naruszenie nietykalności fizycznej pracowników systemu ochrony zdrowia, a w 10 – zachowania polega-jące na niszczeniu mienia. W 35 przypadkach akt agresji skutkował rozstrojem zdrowia psychicznego i somatycznego. Spraw-cami byli głównie mężczyźni. W większości spraw (54%) agresywnie zachowywali się sami pacjenci. W 46% przypadków za-chowania agresywne przejawiali członkowie rodziny pacjentów. W przypadku doznania aktów agresji ze strony pacjentów lub osób działających w ich imieniu lekarzom przysługują różne środki ochrony prawnej bazujące zarówno w prawie karnym, jak i cywilnym. Artykułami Kodeksu karnego, które mogą mieć zastosowanie w takich wypadkach są art. art. 212 (pomówienie), 216 (znieważenie) i 217 (naruszenie nietykalności cielesnej). W skrajnych przypadkach, kiedy naruszenie nietykalności skut-kuje uszczerbkiem na zdrowiu, naruszeniem czynności narządu ciała lub rozstrojem zdrowia, zastosowanie mają art. art. 156 i 157 Kodeksu karnego. Dodatkowa ochrona prawna przysługuje lekarzom występującym w roli funkcjonariusza publiczne-go lub będącym osobami pełniącymi funkcję publiczną. Wtedy stosuje się art. art. 222, 224 i 226 Kodeksu karnepubliczne-go. Na gruncie prawa cywilnego, w przypadku agresji ze strony pacjentów, lekarze mogą skorzystać z zapisów art. art. 23 i 24, które definiują i wskazują środki ochrony dóbr osobistych. Należy także pamiętać, iż zachowania agresywne ze strony pacjenta lub osób wy-stępujacych w ich imieniu może być przesłanką do zastosowania art. 38 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który po-zwala niepodjąć lub odstapić od leczenia pacjenta, ale jedynie w przypadku, kiedy nie spowoduje to niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Agresja ze strony pacjentów nie jest zjawiskiem, wobec którego lekarze muszą pozostać bezradni. Dysponują bowiem bogatym ze-stawem środków ochrony prawnej. Mogą również skorzystać z pomocy oferowanej przez samorząd zawodowy. Jednak naj-ważniejsza, jak zawsze, pozostaje znajomość możliwości, jakimi się dysponuje w tego rodzaju przypadkach.
ROLA ZAKAŻENIA W CHOROBIE URAZOWEJ
Lasek J
Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Ciężkie urazy z kaskadą istotnych zmian patofizjologicznych wpływają na rozliczne mechanizmy obronne utrzymujące ca-łość organizmu w stanie równowagi i sprzyjają powikłaniom infekcyjnym. Pourazowe uszkodzenie tkanek prowadzi do uwal-niania histaminy, prozapalnych cytokin, metabolitów, białek „ostrej fazy” oraz mediatorów hormonalnych, prowadząc do roz-woju zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome – SIRS). Równolegle rozwija się uogólniony kompensacyjny przeciwzapalny zespół CARS (ang. compensatory anti-inflammatory response syndrome). Reak-cje prozapalne i przeciwzapalne funkcjonują na zasadzie dynamicznego „tandemu”; nadmierne reakReak-cje przeciwzapalne – pro-wadząc do pourazowej immunosupresji – sprzyjają wszelkim powikłaniom infekcyjnym. Infekcjom po urazach sprzyjają także
inne czynniki, tj.: ciężkość pierwotnego urazu i rozległość uszkodzeń, wstrząs pourazowy, obecność mnogich obrażeń ciała (politraumy) i obrażeń czaszkowo-mózgowych, podeszły wiek poszkodowanego, choroby poprzedzające uraz (cukrzyca, miaż-dżyca tętnic, niewydolność wątroby i nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, alkoholizm, narkomania, otyłość, nowotwo-ry złośliwe, utajone ogniska zapalenia w tkankach miękkich i kościach), masywne krwotoki i przetoczenia krwi, przewlekle przyjmowane leki (steroidy kory nadnercza, leki immunosupresyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki). Zabu-rzenia krzepnięcia krwi z zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego DIC (ang. disseminated intravascular coagulation) mogą prowadzić do apoptozy i martwicy komórek różnych narządów oraz rozwoju zespołów dysfunkcji wielonarządowej MODS (ang. multiple organ disfunction syndrome) i niewydolności wielonarządowej (ang. multiple organ failure – MOF). Wybit-nie Wybit-niekorzystny wpływ na stan odpornościowy we wczesnym okresie po urazie mają długotrwałe i rozległe zabiegi operacyj-ne („megaoperacje”). W prezentacji wskazano na rolę i konieczność wdrażania odpowiednich nowoczesnych protokołów po-stępowania diagnostyczno-leczniczego na etapie przedszpitalnym i w szpitalu, połączonych z monitorowaniem stanu odpor-nościowego oraz skutecznym eliminowaniem czynników sprzyjających infekcjom. W postępowaniu chirurgicznym we wcze-snym okresie po ciężkich urazach szczególnie przydatne są techniki postępowania wieloetapowego leczenia chorych z cięż-kimi obrażeniami oraz umiejętnego wykorzystania zabiegów z kręgu (ang.) damage control, które wyraźnie przyczyniają się do zmniejszenia częstości zakażeń po urazach.
OCENA WPŁYWU IZOLACJI WIĘZIENNEJ NA WYSTĘPOWANIE ZAKAŻEŃ
Malmurowicz L1, Adadyński L1, Markuszewski L2
1 Szpital Aresztu Śledczego w Warszawie
2 Biuro Służby Zdrowia Centralnego Zarządu Służby Więziennej
W Szpitalu Aresztu Śledczego (Warszawa-Mokotów) funkcjonują dwa oddziały zabiegowe, chirurgia ogólna oraz oddział urazowo-ortopedyczny, liczące łącznie 64 łóżka. W oddziale chirurgicznym wykonuje się rocznie około 300 zabiegów ope-racyjnych. Celem prezentacji jest pokazanie specyfiki pracy w szpitalu więziennym, ocena możliwości wystąpienia zakażeń szpitalnych, a także prezentacja przypadków zakażeń tkanek miękkich. Na ryzyko wystąpienia infekcji u pacjenta hospi-talizowanego w szpitalu więziennym ma wpływ nie tylko jakość usług medycznych, lecz także – przede wszystkim – chęć współpracy pacjenta, chęć wyzdrowienia i powrotu do celi więziennej. W latach 2011–2013 we wszystkich oddziałach szpi-tala Aresztu Śledczego Warszawa-Mokotów hospitalizowano łącznie 2936 osób. Około 30–40% zabiegów operacyjnych wy-konuje się z powodu samouszkodzeń dokonywanych przez osadzonych, najczęstsze to: połknięcia ciał obcych, samookale-czenia, wstrzyki, zanieczyszczenia ran, tzw. wbitki. Ilość zarejestrowanych zakażeń waha się od 0,5 do 1%. Z danych opu-blikowanych przez ECDC (ang. European Centre for Disease Prevention and Control) wynika, że w Polsce ten wskaźnik wynosi ponad 6%. Ze względu na specyfikę leczonych pacjentów, zakażenia tkanek miękkich nie są adekwatne do choroby podstawowej i sposobu jej leczenia, niejednokrotnie powodując duże uszkodzenia i wyniszczenie organizmu. Ilość obser-wowanych zakażeń w szpitalu więziennym jest mniejsza niż w szpitalach cywilnych.
ZAKAŻENIA – DLACZEGO? CODZIENNE PYTANIA CHIRURGA
Marciniak R
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Zakażenia są nierozerwalnie związane z działalnością chirurgiczną, będąc stałą przyczyną powikłań pooperacyjnych. Do cza-sów współczesnych oczywistym faktem było zakażenie pooperacyjne manifestujące się objawami miejscowymi w miejscu ope-rowanym oraz objawami ogólnymi. Aseptyka i antyseptyka – dwa istotne kamienie milowe w rozwoju chirurgii – oraz antybio-tyki zmieniły spojrzenie na problem zakażeń. Zmniejszyła się ich częstość bez całkowitej eliminacji; nadal pozostają codzienno-ścią chirurgiczną i współczynnikiem jakości pracy zespołu chirurgicznego. Zakażenie miejsca operowanego występuje – według różnych danych na dużych grupach – u 3–6% operowanych, stanowiąc 1,5–20%, a nawet 38% szpitalnych zakażeń u pacjentów chirurgicznych. Zakażenia nie są tylko konsekwencją wirulencji bakterii, lecz także konkretnych czynników ryzyka oraz odpor-ności organizmu. Ryzyko wystąpienia zakażenia należy rozpatrywać w potrójnym układzie bakteria–środowisko–gospodarz. Zmienia się jednocześnie profil bakterii, pojawiają się szczepy oporne, ich kolonizacja i nosicielstwo. Pacjent obciążony konkret-nymi schorzeniami i czynnikami ryzyka, takimi jak np.: cukrzyca, chemioterapia, niewydolność nerek, wyniszczenie i niedo-żywienie, trafia na oddział chirurgiczny, w którym personel medyczny wykonuje jeszcze uzupełniające badania diagnostyczne
oraz przygotowuje do zabiegu (planowego, pilnego lub nagłego). Określony zespół we współpracy z zespołem anestezjologicz-nym i pielęgniarskim wykonuje następnie zabieg na bloku operacyjanestezjologicz-nym. Kolejanestezjologicz-nym etapem jest powrót na oddział pooperacyjny i chirurgiczny. W każdym miejscu i w każdym momencie pojawiają się różne czynniki ryzyka. Wzrasta jednocześnie liczba pa-cjentów w starszym wieku z chorobami przewlekłymi, poddanych nowym typom zabiegów, wielokrotnie korzystających z opie-ki medycznej oraz liczba dokonywanych wszczepów, transplantacji i operacji hybrydowych. Wprowadzenie do praktyz opie-ki chirur-gicznej antybiotyków (w tym do profilaktyki okołooperacyjnej) zmniejszyło ryzyko zakażeń. Szybko jednak okazało się, że nie jest to jedyny skuteczny element zapobiegawczy. Nieprzestrzeganie zasad prawidłowej profilaktyki oraz popełniane w niej błędy (np. brak wskazań, niewłaściwie dobrany antybiotyk, za mała jego dawka i niewłaściwa droga podania oraz nieodpowiedni mo-ment podania) nie zmniejszają częstości zakażenia, a wprost przeciwnie – wywołują konsekwencje kliniczne i mikrobiologiczne. Niezbędnym elementem prawidłowego postępowania jest znajomość najczęstszej flory miejsca zakażenia i działań profilaktycz-no-leczniczych w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym. Kolejnym elementem jest znajomość swoistych zakażeń chirurgicz-nych, z którymi ma do czynienia chirurg, z uwzględnieniem podziału na szpitalne i pozaszpitalne, opartym o konkretne sytuacje kliniczne i mikrobiologiczne. Celem prezentacji jest omówienie najczęstszych problemów, z którymi ma do czynienia chirurg w codziennej walce z zakażeniami, zwrócenie uwagi na rolę właściwej decyzji odnośnie strategii i techniki chirurgicznej, a tak-że na najczęściej popełniane błędy i codzienne nawyki. Podsumowaniem jest omówienie roli interdyscyplinarnej współpracy różnych specjalistów oraz wykorzystania wypracowanych zaleceń i rekomendacji w celu zmniejszenia zakażeń chirurgicznych.
PROCESY ZAPALNE W OBRĘBIE TWARZOCZASZKI JAKO WROTA ZAKAŻEŃ SKÓRY I TKANKI
PODSKÓRNEJ PACIORKOWCAMI Z GRUP SEROLOGICZNYCH A, C, G I F
Michalik M, Samet A, Hildebrandt Ł
Centrum Medyczne MML w Warszawie
Paciorkowce z grupy serologicznej A według Lancefield (ang. – group A Streptococci – GAS), do których należy m.in.
Streptococcus pyogenes, są jednym z głównych bakteryjnych czynników infekcji górnych dróg oddechowych. Mogą
wywo-ływać także zakażenia miejscowe w postaci róży, vasculitis, celulitis, jak również infekcji ogólnoustrojowych z nekrotyzują-cym zapaleniem powięzi oraz paciorkowcowym zespołem wstrząsu toksycznego na czele. Tak wysoka zjadliwość tych bak-terii (w literaturze można znaleźć określenie GAS jako (ang.) killer-bug – „zabójczy robak”) jest uwarunkowana obecnością licznych czynników wirulencji należących do grup: adhezyn, hemolizyn, toksyn pirogennych i superantygenów. W ciągu ostatnich kilkunastu lat również u szczepów paciorkowców grup serologicznych innych niż grupy A (C, F i G), dotąd uważa-nych za „łagodne patogeny”, wykryto te same czynniki wirulencji, co w grupie A. Skutkuje to systematycznym wzrostem do-niesień literaturowych opisujących przypadki zakażeń o etiologii non-GAS (ang. non-group A Streptococci – paciorkowce grup serologicznych innych niż grupy A), często zarezerwowanych dla paciorkowców z grupy A. Autorzy w oparciu o wła-sne doświadczenia prezentują przypadki kliniczne pacjentów z infekcjami skóry i tkanki podskórnej o etiologii paciorkow-ców różnych grup serologicznych, u których stwierdzono długoletnie procesy infekcyjne w obrębie górnych dróg oddecho-wych i twarzoczaszki o podłożu paciorkowcowym. Autorzy postulują m.in. zrównanie stopnia patogenności paciorkowców beta-hemolizujących wszystkich grup serologicznych oraz proponują nowe schematy diagnostyki paciorkowcowych infek-cji tkanek obejmujące m.in.: poszukiwanie wrót zakażenia w obrębie górnych dróg oddechowych, pobieranie materiałów o wysokiej wartości diagnostycznej (aspiraty, tkanki, fragmenty kostne) oraz genetyczne oznaczenie czynników wirulencji.
ZASTOSOWANIE SIECI BAYESOWSKICH W PROGNOZOWANIU WYSTĄPIENIA ZAKAŻENIA MIEJSCA
OPEROWANEGO
Montewka M1, 2, Rudzki S3, Skrzek A4, 5, Plewik D6, Kozioł-Montewka M6
1 Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej
3 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 4 Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
5 Oddział Kardiologii – Pododdział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie 6 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Wstęp Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) należy do jednych z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań poope-racyjnych współczesnej chirurgii. Operowanie pacjentów w coraz cięższym stanie, zaawansowanych wiekiem, obciążonych
