Zastosowanie tetrabenazyny w leczeniu późnych dyskinez polekowych – opis dwóch przypadków

Praca kazuistyczna

Case report

© 2014 Instytut Psychiatrii i Neurologii. Wszelkie prawa zastrzeĝone.

A

W

, R

M

, I

K

Zastosowanie tetrabenazyny w leczeniu pó

ěnych dyskinez

polekowych – opis dwóch przypadków

Use of tetrabenazine for treatment-induced tardive dyskinesia

– two case reports

Klinika Psychiatrii Wieku Podeszïego i Zaburzeñ Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w ’odzi STRESZCZENIE

Póěne dyskinezy (TD, tardive dyskinesia) to zespóï mimowolnych, nieregularnych, hiperkinetycznych ruchów obej-mujÈcych róĝne grupy miÚĂniowe. Póěne dyskinezy jako objaw niepoĝÈdany wystÚpujÈ u 15–20% pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi. Peïna remisja jest rzadka i wystÚpuje u 2% osób po odstawieniu leku. W razie wystÈpienia dyskinezy póěnej naleĝy rozwaĝyÊ zmianÚ na lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji i redukcjÚ dawki na przestrzeni dïugiego czasu – na przestrzeni miesiÚcy. Próbuje siÚ teĝ leczenia benzodiazepinami, witaminÈ E, toksynÈ botulinowÈ, on-dansetronem. NowoczesnÈ, ale dotÈd niezarejestrowanÈ i drogÈ opcjÈ farmakologicznÈ jest tetrabenazyna. Przedstawiamy przebieg i efekty leczenia tetrabenazynÈ dwóch pacjentek z póěnymi dyskinezami polekowymi. Na podstawie doĂwiad-czenia zdobytego w czasie prowadzenia programu badawczego tetrabenazyny uwaĝamy, ĝe stosowanie tego leku naleĝy ograniczyÊ do pacjentów bÚdÈcych w stabilnym stanie psychicznym, bez obecnych objawów zespoïu depresyjnego oraz bez aktywnych objawów psychotycznych. Za bezwzglÚdne przeciwwskazanie do stosowania leku uwaĝamy obecnoĂÊ wyraěnych skïonnoĂci, myĂli oraz tendencji suicydalnych oraz wystÈpienie w wywiadzie zïoĂliwego zespoïu poneuroleptycznego. ABSTRACT

Tardive dyskinesia is a cluster of involuntary, irregular, hyperkinetic movements involving different muscle groups. Tar-dive dyskinesia, as a side effect, occurs in 15-20% of patients treated with antipsychotics. Complete remission is rare and occurs in 2% of patients after the treatment is discontinued. In case of tardive dyskinesia, switching to a second-generation antipsychotic and reduction of a dose over a few months should be considered. There have been also attempts to treat tardive dyskinesia with benzodiazepines, vitamin E, botulinum toxin and ondansetron. Tetrabenazine is a moderen and expensive, pharmacological option which is currently not registered in Poland. The course and effects of treatment with tetrabenazine in two patients with tardive dyskinesias are described. On the basis of our experience, gained during the tetrabenazine research program, we believe that the use of this drug should be limited to patients who are in stable mental condition, without any symptoms of depression or active psychotic symptoms. In our opinion, the presence of suicidal tendencies or thoughts and history of neuroleptic malignant syndrome are deÞ nite contraindications.

Sïowa kluczowe: póěne dyskinezy, tetrabenazyna, leki przeciwpsychotyczne Key words: tardive dyskinesia, tetrabenazine, antipsychotics

PÓ½NE DYSKINEZY

Polekowe zaburzenia ruchowe dzieli siÚ na od-wracalne i utrwalone. W ramach obu podtypów

wy-róĝnia siÚ postacie hiperkinetyczne i hipokinetyczne. Postacie hipokinetyczne dodatkowo dzieli siÚ na dys-toniczne i niedysdys-toniczne (Chouinard 2004). Inny podziaï polekowych zaburzeñ ruchowych obejmuje

zaburzenia: 1) idiosynkratyczne: zïoĂliwy zespóï po-neuroleptyczny; 2) o ostrym poczÈtku: ostra dysto-nia, ostra akatyzja; 3) zaleĝne od dawki: parkinso-nizm; 4) o póěnym poczÈtku: dyskineza ustno-po-liczkowo-jÚzykowa, dystonia póěna, akatyzja póěna, mioklonie póěne, tiki póěne, póěny zespóï czuciowy, stereotypia póěna, plÈsawica póěna, drĝenie póěne (Jankovic 1995).

Póěne dyskinezy (TD, tardive dyskinesia) to ze-spóï mimowolnych, nieregularnych, hiperkinetycz-nych ruchów obejmujÈcych: 1) mieszane zaburzenia ruchowe w obrÚbie ust i twarzy; 2) ruchy choreoate-totyczne tuïowia i koñczyn. Manifestacja kliniczna póěnych dyskinez obejmuje: a) cmokanie; b) ruchy ust (marszczenie, zaciskanie, cofanie, wykrzywia-nie, ukïadanie w ryjek, ssanie); c) wydymanie policz-ków; d) grymasowanie; e) ruchy ĝujÈce; f) zgrzytanie zÚbami (bruksizm); g) wysuwanie ĝuchwy; h) zwi-janie i skrÚcanie jÚzyka; i) chrzÈkanie; j) mruganie i skurcz powiek; k) ruchy koñczyn górnych i dolnych, palców, dïoni, równieĝ szyi, miednicy, ramion; l) ru-chy okrÚĝne tuïowia; m) zaburzenia mowy; n) zabu-rzenia oddychania. CzÚsto nasilenie póěnych dyski-nez jest tak znaczne, ĝe uniemoĝliwia samodzielne funkcjonowanie chorych (np. uniemoĝliwia samo-dzielne przyjmowanie posiïków).

Szacuje siÚ, ĝe TD wystÚpujÈ u 15–20% pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi. Uwaĝa siÚ, ĝe nie tylko starsze (klasyczne) leki przeciwpsy-chotyczne wywoïujÈ te objawy. Równieĝ nowsze (aty-powe) leki przeciwpsychotyczne mogÈ je wywoïywaÊ lub nasilaÊ. Leki uwaĝane za najbezpieczniejsze pod tym wzglÚdem – kwetiapina i klozapina – nie zawsze mogÈ byÊ zastosowane ze wzglÚdu na ich dziaïania uboczne (spadki ciĂnienia, sedacja oraz w przypad-ku klozapiny – ryzyko agranulocytozy). Ponadto, prawdopodobnie nawet klozapina moĝe powodowaÊ póěne dyskinezy (Ertugrul i Demir 2005). PoczÈtek objawów TD jest zwykle skryty. Objawy pojawiajÈ siÚ najczÚĂciej po leczeniu trwajÈcym powyĝej 3 mie-siÚcy (wyjÈtkiem sÈ pacjenci w podeszïym wieku, u których objawy mogÈ wystÈpiÊ juĝ po miesiÈcu). Objawy sÈ czÚsto zamaskowane lub tïumione przez lek przeciwpsychotyczny. Wczesne badania wykaza-ïy, ĝe zmniejszenie dawki leku przeciwpsychotycz-nego powodowaïo poczÈtkowo nasilenie objawów TD u 33–53% osób, ale dïugoterminowo ich redukcjÚ u 36–55% (w zwiÈzku z czym w wypadku wystÈ-pienia TD zaleca siÚ zmniejszenie dawki lub odsta-wienie leku przeciwpsychotycznego) (Gilbert i wsp. 1995). Peïna remisja jest rzadka i wystÚpuje u 2% osób po odstawieniu leku. W randomizowanych ba-daniach klinicznych 37,3% osób uzyskiwaïo

czÚĂcio-wÈ poprawÚ w czasie przyjmowania placebo (Soares i McGrath 1999). Wnioski z obserwacji wpïywu kon-tynuacji leczenia na TD sÈ niejednoznaczne, praw-dopodobnie 50% pacjentów ma objawy przetrwaïe, u 10–30% wystÚpuje poprawa, zaĂ 10–30% dochodzi do narastania objawów w trakcie leczenia (Caroff i wsp. 2011). Badania dïugoterminowe wskazujÈ, ĝe u 2–23% chorych wystÚpuje redukcja objawów w trakcie kontynuacji leczenia klasycznym lekiem przeciwpsychotycznym (Egan i wsp. 1997). Czynniki korzystnej prognozy to: mïodszy wiek, niĝsze dawki leku przeciwpsychotycznego, krótsze leczenie i trwa-nie TD, dïuĝszy czas obserwacji. Powszechnie sto-sowanym narzÚdziem do oceny TD jest skala AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) oraz SAS (Simpson-Angus Extrapyramidal Side Effects Scale) (Simpson i wsp. 1979).

Nie ma obecnie skutecznego sposobu leczenia póěnych dyskinez. W razie wystÈpienia dyskine-zy póěnej naleĝy rozwaĝyÊ zmianÚ na lek przeciw-psychotyczny drugiej generacji i redukcjÚ dawki na przestrzeni dïugiego (trwajÈcego miesiÈce) czasu. Próbuje siÚ teĝ leczenia benzodiazepinami, takimi jak lorazepam, klonazepam, diazepam, oraz neuro-leptykami atypowymi, gïównie kwetiapinÈ i klozapi-nÈ. W leczeniu póěnych dyskinez stosuje siÚ równieĝ witaminÚ E (Soares-Weiser i wsp. 2011), toksynÚ botulinowÈ (Tschopp i wsp. 2009) i ondansetron (Sirota i wsp. 2000).

JednÈ z dostÚpnych opcji terapeutycznych, po-wszechnie stosowanych na terenie Europy i Stanów Zjednoczonych, jest tetrabenazyna (Jankovic i Cla-ren ce-Smith 2011). Zarejestrowanym wskazaniem do stosowania tetrabenazyny sÈ hiperkinetyczne zaburzenia motoryczne w chorobie Huntingtona. Liczne publikacje wskazujÈ na jej skutecznoĂÊ i bez-pieczeñstwo w leczeniu póěnych dyskinez (Malik i Balkoski 2007). Tetrabenazyna jest pochodnÈ ben-zochinonu. Substancja ta jest strukturalnie podobna do rezerpiny, podobny jest równieĝ ich mechanizm dziaïania. W przeciwieñstwie do rezerpiny tetrabe-nazyna, nie obniĝa ciĂnienia tÚtniczego. Uwaĝa siÚ, ĝe lek ten jest inhibitorem wychwytu zwrotnego mo-noamin poprzez odwracalne hamowanie izoformy 2 biaïka VMAT (vesicular monoamine transporter), bÚdÈcego transporterem monoamin w pÚcherzykach synaptycznych (Zheng i wsp. 2006). Rola tego biaïka polega na transporcie przy udziale H+_-ATP-azy mo-noamin (serotoniny, dopaminy, noradrenaliny) z cy-toplazmy do pÚcherzyków synaptycznych w obrÚbie zakoñczenia presynaptycznego neuronu.

SkutecznoĂÊ tetrabenazyny potwierdzajÈ bada-nia, przy czym naleĝy zwróciÊ uwagÚ, ĝe wiÚkszoĂÊ

z nich dotyczy zaburzeñ hiperkinetycznych w prze-biegu choroby Huntingtona. Autorzy metaanalizy Cochrane (22 badania, 1254 pacjentów) stwierdzi-li, ĝe jedynie dla tetrabenazyny wykazano wyraěnÈ skutecznoĂÊ terapeutycznÈ (analiza ta dotyczyïa le-czenia plÈsawicy w przebiegu choroby Huntingtona) (Mestre i wsp. 2009). Bezpieczeñstwo i dïugotermi-nowÈ skutecznoĂÊ leczenia tetrabenazynÈ wykazali Kenney i wsp. W badaniu tym tetrabenazynÚ sto-sowano u 448 pacjentów (w tym u 149 pacjentów z TD) (Kenney i wsp. 2007). Palaceu i wsp. opisali umiarkowanÈ skutecznoĂÊ tetrabenazyny w lecze-niu róĝnorodnych zaburzeñ hiperkinetycznych, w tym póěnych dyskinez. SzczególnÈ skutecznoĂÊ odnotowano w wypadku plÈsawicy oraz dystonii/ dyskinez w obrÚbie twarzy (Paleacu i wsp. 2004). Ondo i wsp. opisali 20 pacjentów z TD, u 19 odnoto-wano istotnÈ poprawÚ po zastosowaniu tetrabenazy-ny (Ondo i wsp. 1999). Wreszcie, Pena i wsp. opisali 5 pacjentów, u których TD rozwinÚïy siÚ po lecze-niu aripiprazolem. Po zastosowalecze-niu tetrabenazyny poprawÚ klinicznÈ uzyskano u 4 pacjentów (Pena i wsp. 2011). Zastosowanie leku niesie za sobÈ pew-ne ryzyko moĝe on powodowaÊ zïoĂliwy zespóï neu-roleptyczny (Stevens i wsp. 1998) oraz wywoïywaÊ lub nasilaÊ objawy depresji (Leung i Breden 2011). Poniĝej przedstawiamy opis dwóch przypadków osób z TD leczonych tetrabenazynÈ.

PRZYPADEK 1

46-letnia pacjentka jest leczona psychiatrycznie od 1992 r. z rozpoznaniem choroby afektywnej dwu-biegunowej. W przeszïoĂci z powodu epizodu manii psychotycznej u pacjentki wïÈczono leki przeciwp-sychotyczne, przez wiele lat perfenazynÚ w postaci

depot, póěniej aripiprazol, kwetiapinÚ, ostatecznie

(z powody póěnych dyskinez) – klozapinÚ. Przed rozpoczÚciem leczenia tetrabenazynÈ pacjentka przyjmowaïa lamotryginÚ w dawce 200 mg na dobÚ oraz klozapinÚ w dawce 25 mg na dobÚ (próba od-stawienia leku przeciwpsychotycznego spowodowa-ïa pojawienie siÚ urojeñ ksobnych). Przed wïÈcze-niem tetrabenazyny jej stan psychiczny byï dobry, utrzymywaïa siÚ w miarÚ stabilna poprawa objawów afektywnych, nie byïo objawów psychotycznych.

Od 6 lat u pacjentki wystÚpujÈ póěne dyskinezy spowodowane leczeniem przeciwpsychotycznym. Ruchy dyskinetyczne dotyczÈ gïównie miÚĂni le-wej poïowy twarzy (mruganie lewego oka, ruchy lewego kÈcika ust i skurcze bocznych miÚĂni twa-rzy po tej stronie) oraz obu koñczyn górnych –

nie-ustanne „pïywajÈce” ruchy w obrÚbie barków oraz okrÚĝne, skrÚcajÈce ruchy w nadgarstkach i ruchy palców. Objawy te byïy w przeszïoĂci nieskutecznie leczone witaminÈ E, pochodnymi benzodwuazepi-ny, kwasem walproinowym oraz iniekcjami toksy-ny botulinowej. Nasilenie ruchów w obrÚbie twarzy spowodowaïo wyraěnÈ deformacjÚ i asymetriÚ w ob-rÚbie miÚĂni twarzy, spowodowanÈ ich przerostem po stronie lewej.

Ze wzglÚdu na znaczne nasilenie ruchów dys-kinetycznych oraz ich znaczÈcy wpïyw na funk-cjonowanie zawodowe pacjentka zostaïa wïÈczona do prowadzonego w naszej klinice programu zasto-sowania tetrabenazyny w leczeniu póěnych dyskinez wywoïanych lekami przeciwpsychotycznymi. W celu wïÈczenia leku i monitorowania stanu psychicznego pacjentka zostaïa przyjÚta do oddziaïu dziennego, w ramach którego prowadzony jest program badaw-czy. Pacjentka wyraziïa zgodÚ na udziaï w badaniu oraz publikacjÚ opisu przebiegu jej leczenia. Czas obserwacji wynosiï 12 tygodni.

Szczegóïowy przebieg zmian nasilenia póěnych dyskinez (mierzonych skalÈ AIMS), objawów poza-piramidowych (mierzonych skalÈ SAS), podstawo-wych parametrów ĝyciowych i masy ciaïa przedsta-wiono w tabeli 1. Na zakoñczenie badania stwier-dzono znacznÈ, 14-punktowÈ redukcjÚ w punktacji w skali AIMS (z 18 do 4 punktów). W 12. tygodniu leczenia stwierdzono caïkowite ustÈpienie ruchów dyskinetycznych w obrÚbie koñczyn górnych oraz znaczne ich zmniejszenie w obrÚbie twarzy, ich wystÚpowanie byïo ograniczone jedynie do stresu-jÈcych dla pacjentki sytuacji, a i wówczas ruchy te byïy co najwyĝej nieznacznie nasilone. W czasie ob-serwacji nie odnotowano zmian w zapisie EKG, zaĂ jedynym stwierdzanym odchyleniem w wynikach badañ laboratoryjnych byïa nieznaczna hiponatre-mia (134 mmol/L), utrzymujÈca siÚ pomimo zwiÚk-szonej podaĝy chlorku sodu w diecie. Do dawki 75 mg leczenie byïo dobrze tolerowane. WiÚksze daw-ki powodowaïy nasilenie ruchów dyskinetycznych i objawów pozapiramidowych (drĝenie koñczyn gór-nych, sztywnoĂÊ typu koïa zÚbatego w stawach ïok-ciowych, nasilone Ălinienie) oraz pogorszenie sta-nu psychicznego pod postaciÈ obniĝenia nastroju, wzmoĝonej sennoĂci, stanu apatii, spadku aktyw-noĂci. Objawy te byïy szczególnie wyraěne podczas 7. wizyty kontrolnej. Po zmniejszeniu dawki do 75 mg wszystkie te objawy ulegïy wyraěnej poprawie, nastrój ulegï wyrównaniu, zaĂ nasilenie ruchów dyskinetycznych istotnie zmalaïo. Uzyskana popra-wa umoĝliwiïa pacjentce powrót do aktywnoĂci za-wodowej.

Po ukoñczeniu leczenia w ramach programu badawczego, mimo wysokiej ceny leku, pacjentka kontynuuje jego stosowanie. Ze wzglÚdu na dobrÈ reakcjÚ na lek wystÈpiliĂmy wraz z pacjentkÈ z wnio-skiem o refundacjÚ leku stosowanego poza zareje-strowanymi wskazaniami.

Tabela 1. Przebieg leczenia tetrabenazynÈ, parametry ĝy-ciowe oraz stan neurologiczny – przypadek 1

T1 T2 T3 T4 T5 T6 dawka [mg/d] 12,5 62,5 87,5 112,5 137,5 125 masa ciaïa [kg] 79,2 79,5 79,7 79,6 79,6 79,9 BP [mm Hg] 32/72 128/83 136/83 131/79 128/80 127/78 HR [/min] 74 65 69 91 75 72 AIMS [punkty] 18 13 8 8 16 10 SAS [punkty] 1 0 1 0 1 1 T7 T8 T9 T10 T11 T12 dawka [mg/d] 125 100 87,5 87,5 75 75 masa ciaïa [kg] 79,6 80,1 79,5 79,9 80,1 80,8 BP [mm Hg] 139/90 136/72 129/73 125/83 131/69 121/70 HR [/min] 77 69 70 75 69 68 AIMS [punkty] 16 10 9 8 6 4 SAS [punkty] 4 2 1 1 1 1

T1–T12 = tydzieñ 1–12; BP = ciĂnienie tÚtnicze; HR = czÚstoĂÊ akcji serca; AIMS = punktacja w skali AIMS; SAS = punktacja w skali SAS

PRZYPADEK 2

39-letnia pacjentka jest leczona psychiatrycznie od 2001 r. z rozpoznaniem schizofrenii paranoidal-nej. W przeszïoĂci pacjentka przyjmowaïa risperidon, olanzapinÚ, klozapinÚ. Przed rozpoczÚciem leczenia tetrabenazynÈ pacjentka przyjmowaïa kwetiapinÚ w dawce 100 mg na dobÚ, lorazepam w dawce 5 mg na dobÚ, witaminy B6 i E. Przed wïÈczeniem tetra-benazyny jej stan psychiczny byï dobry, utrzymywaïa siÚ w miarÚ stabilna poprawa objawów afektywnych, nie byïo objawów psychotycznych.

Od 5 lat u pacjentki wystÚpujÈ póěne dyskine-zy spowodowane leczeniem przeciwpsychotycznym. Ruchy dyskinetyczne dotyczÈ gïównie miÚĂni jÚzyka i ust (wydymanie ust, wysuwanie jÚzyka). Nasilenie ruchów w obrÚbie twarzy spowodowaïo wyraěnÈ deformacjÚ i asymetriÚ w obrÚbie miÚĂni twarzy. Objawy te pojawiïy siÚ w okresie leczenia

olanzapi-nÈ, nie ustÈpiïy po zmianie na klozapinÚ. Obecnie stosowane leczenie witaminÈ E i pochodnymi ben-zodwuazepiny jest nieskuteczne. Ze wzglÚdu na lo-kalizacjÚ objawów u pacjentki wykluczono leczenie metodÈ iniekcji toksyny botulinowej (ryzyko udusze-nia). Z powodu nasilenia objawów wykluczono takĝe leczenie metodÈ stabilizacji ĝuchwy przy pomocy metalowych pïytek (ryzyko uszkodzenia wyrostków zÚbodoïowych). Próba leczenia baklofenem spowo-dowaïa nagïe i bardzo nasilone zaburzenia poïyka-nia Ăliny.

Ze wzglÚdu na znaczne nasilenie ruchów dyski-netycznych oraz ich znaczÈcy wpïyw na funkcjono-wanie pacjentka zostaïa wïÈczona do prowadzonego w naszej klinice programu zastosowania tetrabena-zyny w leczeniu póěnych dyskinez wywoïanych leka-mi przeciwpsychotycznyleka-mi. W celu wïÈczenia leku i monitorowania stanu psychicznego pacjentka zo-staïa przyjÚta do oddziaïu dziennego, w ramach któ-rego prowadzony jest program badawczy. Pacjentka wyraziïa zgodÚ na udziaï w badaniu oraz publikacjÚ opisu przebiegu jej leczenia. Czas obserwacji wynosiï 11 tygodni.

Szczegóïowy przebieg zmian nasilenia póěnych dyskinez (mierzonych skalÈ AIMS), objawów pozapi-ramidowych (mierzonych skalÈ SAS), podstawowych parametrów ĝyciowych i masy ciaïa przedstawio-no w tabeli 2. W czasie obserwacji nie odprzedstawio-notowaprzedstawio-no zmian w zapisie EKG oraz wynikach badañ laborato-ryjnych. Obserwowano czÚĂciowÈ poprawÚ w punk-tacji w skali AIMS do 12 punktów w 5. tygodniu badania. Jednakĝe w kolejnych tygodniach, mimo zwiÚkszenia dawki leku, nasilenie dyskinez zwiÚk-szaïo siÚ. Do dawki 75 mg leczenie byïo dobrze tole-rowane. Dawki powyĝej 75 mg powodowaïy pogorsze-nie stanu psychicznego w postaci obniĝenia nastroju, wzmoĝonej sennoĂci, stanu apatii i spadku aktyw-noĂci. Objawy te byïy szczególnie wyraěne podczas 7. wizyty kontrolnej. W 11. tygodniu badanie prze-rwano z powodu wycofania zgody przez pacjentkÚ. DawkÚ leku stopniowo zmniejszano od 9. tygodnia, co spowodowaïo nasilenie dyskinez do poziomu wyj-Ăciowego i nieznacznÈ poprawÚ stanu psychicznego. Mimo iĝ przed rozpoczÚciem leczenia stan psychicz-ny pacjentki byï stabilny, po zakoñczeniu leczenia tetrabenazynÈ rozwinÈï siÚ u niej epizod depresyjny o nasileniu ïagodnym, skutecznie leczony citalopra-mem w dawce 20 mg na dobÚ, kwetiapinÈ w dawce 150 mg na dobÚ i lamotryginÈ w dawce do 150 mg na dobÚ. Ze wzglÚdu na bardzo szybkie (w ciÈgu 2 tygodni) caïkowite ustÈpienie objawów depresyjnych zdecydowano o stopniowym odstawieniu citalopra-mu i utrzymaniu kwetiapiny i lamotryginy.

Tabela 2. Przebieg leczenia tetrabenazynÈ, parametry ĝyciowe oraz stan neurologiczny – przypadek 2

T1 T2 T3 T4 T5 T6 dawka [mg/d] 12,5 62,5 62,5 75 75 75 masa ciaïa [kg] 73,5 - 72,9 71,4 - 70,5 BP [mm Hg] 120/80 134/85 123/80 115/78 120/83 124/82 HR [/min] 82 74 74 90 85 76 AIMS [punkty] 23 20 19 15 12 17 SAS [punkty] 0 0 0 0 0 0 T7 T8 T9 T10 T11 T12 dawka [mg/d] 87,5 75 62,5 37,5 12,5 -masa ciaïa [kg] - - - - 71,9 -BP [mm Hg] 126/85 115/80 116/85 - - -HR [/min] 78 90 82 - - -AIMS [punkty] 19 19 22 21 22 -SAS [punkty] 0 0 0 0 0

-T1–T12 = tydzieñ 1–12; BP = ciĂnienie tÚtnicze; HR = czÚstoĂÊ akcji serca; AIMS = punktacja w skali AIMS; SAS = punktacja w skali SAS

PODSUMOWANIE

W pierwszym opisanym przypadku zastosowanie tetrabenazyny w dawce 75 mg na dobÚ przyniosïo dobrÈ reakcjÚ terapeutycznÈ pod postaciÈ wyraě-nego zmniejszenia nasilenia póěnych dyskinez, po-prawy jakoĂci ĝycia pacjentki oraz funkcjonowania spoïecznego i zawodowego pacjentki. UwagÚ zwraca fakt, ĝe poprawÚ osiÈgniÚto u pacjentki z doĂÊ dïu-gim czasem trwania póěnych dyskinez, u której nie uzyskano wczeĂniej efektów leczenia standardowymi metodami. Naleĝy pamiÚtaÊ, ĝe tetrabenazyna moĝe powodowaÊ (szczególnie w wyĝszych dawkach) obja-wy pozapiramidowe oraz zaburzenia nastroju (g ïów-nie depresyjne). Co ciekawe, stwierdziliĂmy równieĝ, ĝe w wyĝszych dawkach lek ten moĝe powodowaÊ nasilenie póěnych dyskinez. W drugim przypadku leczenie tetrabenazynÈ w dawce do 75 mg przyniosïo jedynie czÚĂciowÈ reakcjÚ terapeutycznÈ. W porów-naniu z pierwszÈ pacjentkÈ, w tym wypadku wyjĂcio-we nasilenie dyskinez byïo wiÚksze. U tej pacjentki nie stwierdziliĂmy nasilenia dyskinez w dawkach powyĝej 75 mg, ale ponownie obserwowaliĂmy nie-korzystne dziaïania pod postaciÈ zaburzeñ nastroju.

Pytanie o czynniki predykcyjne dobrej reakcji na le-czenie tetrabenazynÈ pozostaje otwarte. PodejmujÈc

decyzjÚ o zastosowaniu tetrabenazyny naleĝy pamiÚ-taÊ o uzyskaniu zgody pacjenta na zastosowanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami oraz wnikliwym monitorowaniu stanu psychicznego i neurologiczne-go. Na podstawie doĂwiadczenia zdobytego w czasie prowadzenia programu badawczego tetrabenazyny uwaĝamy, ĝe stosowanie tego leku naleĝy ograniczyÊ do pacjentów bÚdÈcych w stabilnym stanie psychicz-nym, bez objawów zespoïu depresyjnego oraz bez ak-tywnych objawów psychotycznych. Za bezwzglÚdne przeciwwskazanie do stosowania leku uwaĝamy wy-stÚpowanie wyraěnych skïonnoĂci, myĂli oraz tenden-cji suicydalnych oraz obecnoĂÊ w wywiadzie zïoĂliwe-go zespoïu poneuroleptycznego.

Konß ikt interesów

Badany lek (Tetmodis) otrzymaliĂmy nieodpïatnie od Þ rmy AOP Orphan Pharmaceuticals (Polska). AOP Orphan Pharma-ceuticals w ĝaden sposób nie uczestniczyïa w przygotowaniu ni-niejszej publikacji ani nie wpïywaïa na jej treĂÊ.

PI¥MIENNICTWO

1. Caroff, S.N., Davis, V.G., Miller, D.D., Davis, S.M., Rosenheck, R.A., McEvoy, J.P. i wsp. Treatment outcomes of patients with tardive dyskinesia and chronic schizophrenia. J Clin Psychia-try 2011, 72, 295–303.

2. Chouinard, G. New nomenclature for drug-induced move-ment disorders including tardive dyskinesia. J Clin Psychiatry 2004, 65 Suppl 9, 9–15.

3. Egan, M.F., Apud, J. & Wyatt, R.J. Treatment of tardive dyski-nesia. Schizophr Bull 1997, 23, 583–609.

4. Ertugrul, A. & Demir, B. Clozapine-induced tardive dyskine-sia: a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005, 29, 633–635.

5. Gilbert, P.L., Harris, M.J., McAdams, L.A., Jeste, D.V., Soares, K.V., McGrath, J.J. i wsp. Neuroleptic withdrawal in schizo-phrenic patients. A review of the literature. The treatment of tardive dyskinesia--a systematic review and meta-analysis. Tar-dive dyskinesia. A discontinuation study. Arch Gen Psychiatry Schizophr Res Arch Gen Psychiatry 1995, 52, 173–188. 6. Jankovic, J. Tardive syndromes and other drug-induced

move-ment disorders. Clin Neuropharmacol 1995, 18, 197–214. 7. Jankovic, J. & Clarence-Smith, K. Tetrabenazine for the

treat-ment of chorea and other hyperkinetic movetreat-ment disorders. Expert Rev Neurother 2011, 11, 1509–1523.

8. Kenney, C., Hunter, C. & Jankovic, J. Long-term tolerability of tetrabenazine in the treatment of hyperkinetic movement disorders. Mov Disord 2007, 22, 193–197.

9. Leung, J.G. & Breden, E.L. Tetrabenazine for the treatment of tardive dyskinesia. Ann Pharmacother 2011, 45, 525–531. 10. Malik, A. & Balkoski, V. Neurotransmitter depleter

tetra-benazine; potential candidate for schizophrenia treatment? Schizophr Res 2007, 96, 267–268.

11. Mestre, T., Ferreira, J., Coelho, M.M., Rosa, M. & Sampaio, C. Therapeutic interventions for symptomatic treatment in Hun-tington’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009, CD006456. 12. Ondo, W.G., Hanna, P.A. & Jankovic, J. Tetrabenazine treat-ment for tardive dyskinesia: assesstreat-ment by randomized video-tape protocol. Am J Psychiatry 1999, 156, 1279–1281. 13. Paleacu, D., Giladi, N., Moore, O., Stern, A., Honigman, S. &

Badarny, S. Tetrabenazine treatment in movement disorders. Clin Neuropharmacol 2004, 27, 230–233.

14. Pena, M.S., Yaltho, T.C. & Jankovic, J. Tardive dyskinesia and other movement disorders secondary to aripiprazole. Mov Dis-ord 2011, 26, 147–152.

15. Simpson, G.M., Lee, J.H., Zoubok, B. & Gardos, G. A rating scale for tardive dyskinesia. Psychopharmacology (Berl) 1979, 64, 171–179.

16. Sirota, P., Mosheva, T., Shabtay, H., Giladi, N. & Korczyn, A.D. Use of the selective serotonin 3 receptor antagonist ondanse-tron in the treatment of neuroleptic-induced tardive dyskine-sia. Am J Psychiatry 2000, 157, 287–289.

17. Soares-Weiser, K., Maayan, N. & McGrath, J. Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2011, CD000209.

18. Soares, K.V. & McGrath, J.J. The treatment of tardive dyski-nesia--a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res 1999, 39, 1–16.

19. Stevens, E., Roman, A., Houa, M., Razavi, D. & Jaspar, N. Se-vere hyperthermia during tetrabenazine therapy for tardive dyskinesia. Intensive Care Med 1998, 24, 369–371.

20. Tschopp, L., Salazar, Z. & Micheli, F. Botulinum toxin in painful tardive dyskinesia. Clin Neuropharmacol 2009, 32, 165–166.

21. Zheng, G., Dwoskin, L.P. & Crooks, P.A. Vesicular monoamine transporter 2: role as a novel target for drug development. AAPS J 2006, 8, E682–E692.

Adres do korespondencji: Dr n. med. Adam Wysokiñski

Klinika Psychiatrii Wieku Podeszïego i Zaburzeñ Psychotycznych Uniwersytet Medyczny w ’odzi

ul. Czechosïowacka 8/10, 92-216 ’ódě tel. 42 675 73 72

faks 42 675 77 29