Rozpowszechnienie objawów depresyjnych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek - przegląd literatury

Review

Depresja jest istotnym problemem pogarszaj¹cym ja-koœæ ¿ycia pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek. Jednak dane odnoœnie rozpowszechnienia tego zaburzenia u pacjentów dializowanych bardzo ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹. Wynika to czêœciowo z ró¿nych kryteriów i metod rozpo-znawania depresji.

Niniejsza praca jest prób¹ przegl¹du dostêpnej literatury na temat wystêpowania zaburzeñ depresyjnych w przebie-gu schy³kowej niewydolnoœci nerek. Przedstawiane w tym opracowaniu wyniki badañ pochodz¹ g³ównie z oœrodków amerykañskich, poniewa¿ brakuje doniesieñ na ten temat z innych krajów [1, 2, 3].

Pacjentów dializowanych mo¿na podzieliæ na dwie gru-py: jedna – to osoby dializowane metod¹ otrzewnow¹, a dru-ga – to pacjenci korzystaj¹cy z hemodializ. S¹ to zupe³nie

inne grupy chorych, inne s¹ te¿ problemy, z którymi musz¹ siê zmagaæ. W przegl¹dzie zostanie uwzglêdniona równie¿ specyfika tych metod.

CZÊSTOŒÆ WYSTÊPOWANIA DEPRESJI U PACJENTÓW DIALIZOWANYCH

Wiele danych wskazuje na to, ¿e depresja jest u pacjen-tów dializowanych najczêœciej wystêpuj¹cym zaburzeniem psychicznym [4, 5, 6, 7]. Opublikowane do tej pory wy-niki badañ dostarczaj¹ jednak sprzecznych danych co do czêstoœci wystêpowania depresji w koñcowym stadium nie-wydolnoœci nerek.

Wczeœniejsze opracowania nie uwzglêdnia³y takich cech grupy badanej jak wiek, przynale¿noœæ etniczna oraz

Rozpowszechnienie objawów depresyjnych

u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek – przegl¹d literatury

Prevalence of depressive symptoms in patients with end-stage renal disease (ESRD) – a review MARTA MAKARA-STUDZIÑSKA1_{, PIOTR KSI¥¯EK}2_{, WOJCIECH ZA£USKA}3_{, RENATA KAIM}3_,

ANDRZEJ KSI¥¯EK3_{, JUSTYNA MORYLOWSKA}1

Z: 1. Katedry i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie 2. Zak³adu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Lublinie 3. Katedry i Kliniki Nefrologii Akademii Medycznej w Lublinie

STRESZCZENIE

Cel. Celem artyku³u jest próba przegl¹du dostêpnej literatury na temat wystêpowania zaburzeñ depresyjnych w przebiegu schy³kowej niewydolnoœci nerek.

Pogl¹dy. Depresja jest problemem istotnie pogarszaj¹cym jakoœæ ¿ycia pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek. Rozpowszech-nienie zespo³u depresyjnego u pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek jest nieznane, ale prawdopodobnie mieœci siê w zakresie 5–10%. Ostatnie dane potwierdzaj¹ zwi¹zek wystêpowania objawów depresji z chorobowoœci¹, subiektywn¹ ocen¹ jakoœci ¿ycia i œmier-telnoœci¹ u osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych dializami. Istotn¹ i nie rozwi¹zan¹ kwesti¹ jest brak specyficznego narzê-dzia diagnostycznego, które umo¿liwi³oby wczesne wykrycie objawów depresji u osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek i wdro¿enie odpowiedniego leczenia u tych pacjentów.

Wnioski. Zachodzi potrzeba rutynowego stosowania badañ przesiewowych w kierunku depresji u pacjentów dializowanych. Nale¿y podkreœliæ rolê wspó³pracy ca³ego personelu w identyfikacji problemów zwi¹zanych z jakoœci¹ ¿ycia u pacjentów dializowanych. Pra-wid³owa, dostatecznie wczesna diagnoza oraz umiejêtne leczenie przeciwdepresyjne lub przeciwlêkowe mo¿e w znacznym stopniu zmniej-szyæ ryzyko przerwania leczenia nerkozastêpczego.

SUMMARY

Aim. An attempt was made in the paper to review the literature on the prevalence of depressive disorders in patients with end-stage renal disease (ESRD).

Review. Depression is a severe problem markedly impairing ESRD patients’ quality of life. The depressive syndrome prevalence in ESRD patients is unknown, but it ranges probably from 5 to10%. The most recent data confirm that the presence of depressive symptomatology is associated with morbidity, as well as with subjectively perceived quality of life perception and mortality in dialysed ESRD patients. An important and unresolved question is a lack of a specific diagnostic instrument for an early diagnosis of depression in ESRD that would enable these patients to receive an appropriate treatment possibly soon.

Conclusions. Dialysis patients should be screened for depression. All medical staff members should cooperate to identify problems related to dialysed patients’ quality of life. A correct and early diagnosis followed by an appropriate anidepressive and anxiolytic treatment may considerably reduce the risk of interrupting dialysis therapy.

S³owa kluczowe: depresja / schy³kowa niewydolnoœæ nerek / dializa Key words: depression / end-stage renal disease / dialysis

czas, jaki up³yn¹³ od ostatniej dializy, a tak¿e stopieñ nasi-lenia choroby nerek [8]. Pomimo, ¿e nie znamy prawdzi-wego rozpowszechnienia depresji w tej grupie chorych, ostatnie badania przesiewowe przeprowadzone na wiêk-szych liczebnie miêdzynarodowych grupach dostarczy³y wiêcej istotnych danych [9]. Czêstoœæ wystêpowania zabu-rzeñ depresyjnych u pacjentów dializowanych szacuje siê odpowiednio na poziomie 25% u pacjentów poddawanych hemodializom i 30% u pacjentów dializowanych otrzewno-wo [10, 11, 12, 13]. Chen i wsp. [14] oszacowali czêstoœæ depresji u pacjentów przewlekle dializowanych na 33%. Czêstsze wystêpowanie depresji wykazano u pacjentów ze wspó³istniej¹c¹ cukrzyc¹.

Pacjenci z chorobami nerek s¹ nara¿eni na wiele streso-rów, w³¹czaj¹c w to utratê fizjologicznych funkcji nerek, zaburzenia uk³adu trawiennego, zaburzenia neurologiczne, choroby koœci, anemiê, niemo¿noœæ normalnego funkcjo-nowania w rodzinie, utrzymania zatrudnienia, obni¿on¹ mobilnoœæ, zaburzenia funkcji poznawczych [2, 4, 7] oraz utratê sprawnoœci seksualnej [4, 7, 15, 16]. Przed rozpoczê-ciem leczenia nerkozastêpczego, znaczna grupa osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek cierpi z powodu zaburzeñ lêkowych i depresji [1, 17, 18]. Czêstoœæ du¿ej depresji u pacjentów dializowanych otrzewnowo jest szacowana na 6%, dystymii na 8% [1, 19].

Przewlek³e leczenie nerkozastêpcze wymaga regular-nego przychodzenia na oddzia³ dializ lub poddawania siê dializom otrzewnowym. Taka terapia mo¿e byæ trudna do prowadzenia w przypadku wspó³wystêpowania zaburzeñ psychicznych. Depresja u pacjentów leczonych dializami ma istotne konsekwencje dla planowania opieki zdrowotnej w zakresie hospitalizacji, stosowania dodatkowych leków czy te¿ dodatkowych dializ.

SPECYFIKA ZABURZEÑ DEPRESYJNYCH U PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOŒCI¥ NEREK

Depresja stanowi czêsto zaburzenie wtórne do pierwot-nie wystêpuj¹cej pierwot-niewydolnoœci nerek. Jej obraz i przebieg wykazuj¹ pewne specyficzne cechy. Maj¹ one równie¿ zwi¹-zek ze zmian¹ funkcjonowania w ¿yciu codziennym, pod-porz¹dkowaniu siê, zw³aszcza w przypadku hemodializ, koniecznoœci regularnego przyje¿d¿ania do oœrodków dializ, co czêsto wi¹¿e siê z trudnoœciami w utrzymaniu zatrudnie-nia, pe³nieniu dawnych ról spo³ecznych. Zarówno hemo-dializy jak i hemo-dializy otrzewnowe wp³ywaj¹ na ¿ycie pacjen-ta i ca³ej rodziny. Badanie jakoœci ¿ycia pokazuje, ¿e jest ona niska zarówno w jednej jak i w drugiej grupie, ale z perspektywy pacjenta, sytuacja dializowania w domu jest zdecydowanie inna od koniecznoœci dializowania w oœrod-kach dializ. W przypadku dializ metod¹ otrzewnow¹ pa-cjent jest bez w¹tpienia mniej ograniczony czasowo, ³atwiej mu sprawnie funkcjonowaæ w œrodowisku zawodowym, ale z drugiej strony wymagaj¹ one nauczenia siê samoobs³ugi, wiêc nie mog¹ byæ proponowane wszystkim pacjentom wy-magaj¹cym dializowania, np. starszym [1]. Doœæ czêstym objawem zg³aszanym przez pacjentów dializowanych jest ból, który ma charakter wielowymiarowy, obejmuje sk³ad-niki: fizyczny, psychologiczny i spo³eczny. Mo¿e on byæ objawem depresji. Problem ten dotyczy prawie po³owy pa-cjentów [20, 21, 22]. Shayamsunder i wsp. [21] wykazali

korelacjê pomiêdzy percepcj¹ bólu i wynikami w skalach depresji u pacjentów poddawanych hemodializom. Ponadto 1/3 badanych przez nich pacjentów skar¿y³a siê na k³opoty ze snem. Subiektywne poczucie problemów ze snem rów-nie¿ by³o zwi¹zane z nasileniem depresji. Davisom i wsp. [22] przeprowadzili badanie zwi¹zku pomiêdzy przewlek³ym bólem, bezsennoœci¹, a gorsz¹ tolerancj¹ dializowania. A¿ 50,2% badanych skar¿y³o siê na przewlek³y ból. Z tej gru-py 41,4% okreœla³o nasilenie tego bólu jako umiarkowane lub znaczne. Wykazano wiêksz¹ czêstoœæ depresji w tej gru-pie pacjentów w porównaniu z osobami, które okreœla³y ból jako ³agodny lub w ogóle nie odczuwa³y przewlek³ego bólu. Znaczna dra¿liwoœæ, lêkliwoœæ i nieumiejêtnoœæ radzenia sobie ze stresem, czêœciej wystêpowa³a u pacjentów z bólem, w porównaniu z pacjentami bez dolegliwoœci bólowych. Bezsennoœæ by³a czêstsza u pacjentów z umiarkowanym i silnym bólem, w porównaniu z pacjentami o ³agodnym bólu lub nie odczuwaj¹cymi go.

Rozwa¿ania na temat rezygnacji z dializowania wyka-zywa³y podobny zwi¹zek. Na podstawie tego badania mo¿-na wnioskowaæ, ¿e odczuwanie przewlek³ego bólu przez pacjentów dializowanych jest zwi¹zane z depresj¹ oraz bez-sennoœci¹ i mo¿e predysponowaæ do przerwania leczenia nerkozastêpczego [22]. Pacjenci dializowani maj¹ znaczne dysfunkcje seksualne [15, 16, 23], istnieje du¿e prawdopo-dobieñstwo, ¿e bêd¹ oni mieli w zwi¹zku z tym wiêksze nasilenie objawów depresyjnych, ale problem ten wymaga jeszcze dalszych badañ.

Okazuje siê, ¿e istotnym problemem zwi¹zanym z de-presj¹ u pacjentów dializowanych mo¿e byæ tak¿e ich stan od¿ywienia. Co prawda czêœæ badañ [2] nie wykaza³a ta-kiego zwi¹zku, ale inne wskaza³y na ujemn¹ korelacjê miê-dzy wynikiem oceny depresji skal¹ depresji Becka a pozio-mem albumin w surowicy, wskaŸnikami katabolizmu bia³ek i wskaŸnikami antropometrycznymi [2, 24]. Podobne wy-niki w odniesieniu do poziomu albumin uzyska³ Iacovides i wsp. [2, 25] na grupie 82 pacjentów w krañcowym stadium niewydolnoœci nerek leczonych zarówno dializ¹ otrzewnow¹, jak i hemodializ¹. Friend i wsp. [2] w badaniu dializowanych pacjentów wykaza³, ¿e depresja poprzedza³a obni¿enie poziomu albumin w surowicy.

Powody zró¿nicowania wyników mog¹ wynikaæ z ró¿-nic etró¿-nicznych, p³ciowych, wieku w próbach badanych, czynników kulturowych, socjoekonomicznych lub warun-ków leczenia [2].

SKALE DIAGNOSTYCZNE DEPRESJI DLA OSÓB DIALIZOWANYCH

Mimo i¿ depresja czêsto wystêpuje u pacjentów choru-j¹cych przewlekle somatycznie – jej rozpoznanie w popu-lacji pacjentów dializowanych mo¿e napotkaæ pewne trud-noœci. Wynika to z faktu, ¿e niektóre objawy somatyczne mog¹ byæ zwi¹zane zarówno z depresj¹, jak i z podstawow¹ chorob¹ somatyczn¹ [26]. Objawy mocznicy na przyk³ad mog¹ byæ trudne do odró¿nienia od objawów somatycznych depresji. Ponadto, personel pracuj¹cy na oddziale nefrologii na ogó³ nie jest wyszkolony w zakresie rozpoznawania ob-jawów depresji [7]. Nie zosta³y te¿ do tej pory opracowane i sprawdzone narzêdzia przesiewowe do rozpoznawania de-presji u pacjentów z niewydolnoœci¹ nerek [4, 7, 27]. Na

sam fakt rozpoznania i zaklasyfikowania zaburzeñ nastroju mog¹ te¿ wp³yn¹æ stosowane kryteria diagnostyczne i na-rzêdzia stosowane do oceny stanu psychicznego [4, 27, 28]. Narzêdzia stosowane do pomiaru depresji i obni¿onego nastroju u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek, to: skala depresji Becka, Cognitive Depression Index, skala depresji Hamiltona, skala Junga, skala SF, Diagnostic Interview Schedule (DIS), klasyczne badanie psychiatryczne, a na-wet „Kwestionariusz jakoœci ¿ycia w chorobach nerek” (KD QOL) [2].

Badania, które by³y przeprowadzane przy pomocy skali depresji Becka (BDI), która jest skal¹ samooceny, powszech-nie stosowanej w praktyce psychiatrycznej, wskazuj¹, ¿e 1/3 do 50% pacjentów dializowanych, w zale¿noœci od badania, uzyska³a wyniki œwiadcz¹ce o wystêpowaniu depresji przy-najmniej w ³agodnej postaci (11) lub wiêcej punktów [1].

Z ca³¹ pewnoœci¹ mo¿na powiedzieæ, ¿e nie ma badañ epidemiologicznych depresji w omawianej populacji z u¿y-ciem standaryzowanych metod diagnostycznych. Jedno ba-danie kohortowe oceniaj¹ce wystêpowanie depresji w po-pulacji 60 dializowanych pacjentów, wykaza³o u 47% badanych spe³nienie kryteriów depresji wg skali Becka, 17% wg Multiple Affective Adjective Checlist (skali przy-miotnikowej) i jedynie 5% wg kryteriów DSM-III [28].

Zupe³nie inne wyniki otrzyma³ Wuerth i wsp. Zaobser-wowali oni, ¿e a¿ 85% pacjentów, którzy uzyskali w skali Becka 11 i wiêcej punktów po przeprowadzeniu specja-listycznego badania psychiatrycznego spe³nia³o kryteria du-¿ej depresji wg DSM-IV i mia³o 17 lub wiêcej punktów w 21 punktowej skali Hamiltona [3]. Badania pacjentów z Midwest, którzy zaczêli hemodializy – wykaza³o, przy u¿yciu kryteriów DSM-III, rozpowszechnienie depresji u 18% [2, 29]. Inne badania, przy u¿yciu standardów Sche-dule for Affective Disorders and Schizophrenia, wykaza³y: u 17,7% badanych stwierdzono ³agodne zaburzenia depre-syjne, zaœ u 6,5% depresjê nasilon¹ w stopniu znacznym.

Narzêdzia s³u¿¹ce do rozpoznawania objawów depre-syjnych mog¹ byæ poddane krytyce zarówno w odniesieniu do oceny klinicznej jak i w zastosowaniu do badañ nauko-wych [2]. Oko³o 50% pacjentów ze schy³kow¹ niewydol-noœci¹ nerek w badaniu Smitha i wsp. [28] mia³o rozpo-znan¹ depresjê, gdy u¿yto do diagnozy skali BDI. Podczas gdy tylko 10% zosta³o uznanych za depresyjnych kiedy do badania u¿yto Multiple Affect Adjective Checklist (MAACL). Jednak¿e na podstawie badania psychiatrycznego tylko 5% uznano za chorych wg kryteriów DSM-III [2, 28]. Craven i wsp. przy u¿yciu skali depresji Becka wykazali, podobn¹ jak w badaniach Smitha, czêstoœæ wystêpowania (45,4%).

Nowsze badania potwierdzaj¹ wyniki zastosowania in-wentarza depresji Becka jako narzêdzia przesiewowego. Prawie po³owê pacjentów dializowanych w cytowanych badaniach uznano za osoby z zaburzeniami depresyjnymi [1, 29, 30].

Prawdziwe rozpowszechnienie zaburzeñ depresyjnych u pacjentów dializowanych jest nieznane, ale wiadomo, ¿e czêstoœæ depresji u osób poddawanych leczeniu nerkozastêp-czemu za pomoc¹ hemodializ jest szacowana na 5–10% [2]. Powy¿sze, czêsto sprzeczne wyniki, mog¹ prowadziæ do wniosku, ¿e stosowanie kryteriów ICD-10 czy DSM dla rozpoznania depresji u pacjentów ze wspó³istniej¹cym pro-blemem somatycznym, jakim jest niewydolnoœæ nerek, mo¿e

nastrêczyæ pewne trudnoœci diagnostyczne. W tym miejscu nale¿a³oby podkreœliæ potrzebê stworzenia bardziej specy-ficznych narzêdzi diagnostycznych [26]. Podjêto nieudan¹ próbê stworzenia odrêbnego narzêdzia diagnostycznego objawów depresyjnych, które uwzglêdnia³oby specyfikê de-presji u pacjentów z chorobami nerek [2].

Na podstawie przegl¹du literatury przedmiotu nale¿y stwierdziæ potrzebê wprowadzenia rutynowego stosowania badañ przesiewowych w kierunku depresji u pacjentów dia-lizowanych. Personel œredni mo¿e odegraæ kluczow¹ rolê w identyfikacji pacjentów zagro¿onych depresj¹, co zosta-³o potwierdzone badaniem przeprowadzonym przez Wilson i wsp. [31].

Badania epidemiologiczne depresji u pacjentów z krañ-cowym stadium niewydolnoœci nerek powinny byæ prze-prowadzane na du¿ej grupie i powinny oceniaæ pacjentów w kilku momentach, uwzglêdniaj¹c czas, który min¹³ od roz-winiêcia siê schy³kowej niewydolnoœci nerek, rodzaju lecze-nia, p³ci, stanu cywilnego, grupy etnicznej [2].

RYZYKO HOSPITALIZACJI PSYCHIATRYCZNEJ Opublikowane dotychczas wyniki badañ wskazuj¹ na to, ¿e depresja mo¿e byæ predykatorem zwiêkszonej czêstoœci hospitalizacji u pacjentów dializowanych [9]. Kimmel i wsp. wykazali, ¿e wskaŸniki hospitalizacji z powodu depresji dla pacjentów w wieku powy¿ej 65 lat ze schy³kow¹ niewydol-noœci¹ nerek by³y znacz¹co wiêksze w porównaniu z pa-cjentami z chorob¹ niedokrwienn¹ serca, chorobami naczyñ mózgowych czy chorob¹ wrzodow¹ ¿o³¹dka [32]. Przepro-wadzone badania wskazuj¹ na to, ¿e blisko 10% hospitali-zacji pacjentów w krañcowym stadium niewydolnoœci nerek by³o spowodowane problemami psychicznymi [2, 7, 32]. Oko³o 1/4 z tych pacjentów mia³o pierwotn¹ diagnozê psy-chiatryczn¹, najwiêksz¹ grupê stanowi³y zaburzenia afek-tywne. Podobna liczebnie grupa mia³a objawy organiczne-go uszkodzenia mózgu – co by³o bardziej specyficzne dla populacji starszej. WskaŸniki hospitalizacji spowodowa-nych zaburzeniami natury psychicznej by³y wiêksze od tych spowodowanych chorob¹ naczyñ mózgowych czy choroby niedokrwiennej serca i bardzo podobne do pacjentów ze wspó³istniej¹c¹ cukrzyc¹. Czêœciej z powodu depresji by³y hospitalizowane osoby m³odsze oraz osoby rasy bia³ej. Ponadto, hospitalizacja z powodu depresji by³a czêstsza w póŸniejszym okresie schy³kowej niewydolnoœci nerek ni¿ we wczeœniejszym. Powy¿sze dane sugeruj¹ raczej, ¿e ob-jawy depresyjne nie s¹ reakcj¹ na stres rozpoczynaj¹cej siê dializoterapii, ale skutkiem stresu zwi¹zanego z chorob¹, procesem leczenia, diet¹, jak te¿ lêku przed œmierci¹ [2, 32]. DEPRESJA A ŒMIERTELNOŒÆ W SCHY£KOWYM STADIUM NIEWYDOLNOŒCI NEREK

Badania potwierdzi³y, ¿e pacjenci dializowani z depresj¹ w mniejszym stopniu stosowali siê do zaleceñ lekarskich [12, 33] oraz restrykcji odnoœnie przyjmowania p³ynów [34]. Najpowa¿niejsz¹ konsekwencj¹ zaburzeñ depresyjnych jest samobójstwo [2, 4, 7]. Kontrowersja zwi¹zana z tym tematem dotyczy kwestii – czy samobójstwo jest istotn¹

przyczyn¹ zgonów w schy³kowej niewydolnoœci nerek, a po-nadto jak rozpatrywaæ samobójstwo w kontekœcie ewentual-nego wycofania siê pacjenta z leczenia nerkozastêpczego.

Kilku autorów traktowa³o niestosowanie siê do re¿imu zwi¹zanego z leczeniem nerkozastêpczym jako formê po-wolnego samobójstwa. W tej grupie chorych tendencje i myœli samobójcze mog¹ byæ trudne do rozpoznania, jako ¿e wielu pacjentów zaprzecza chocia¿by wystêpowaniu obni¿enia nastroju, zg³aszaj¹c jedynie liczne skargi soma-tyczne, o czym ju¿ by³a mowa powy¿ej [2, 4, 35, 36].

Jedno z wczeœniejszych badañ wskazywa³o na wyj¹t-kowo wysoki wskaŸnik samobójstw w grupie pacjentów dializowanych [35]. Wynika³o to prawdopodobnie ze spe-cyficznego doboru grupy badanej do tego badania (o pod-wy¿szonym ryzyku samobójstwa), oraz niedoskona³ych wówczas, pionierskich technik leczenia nerkozastêpczego. Nowsze badania wykazuj¹ mniejsze rozpowszechnienie tego zjawiska [4, 36], nadal jednak ryzyko pope³nienia samo-bójstwa przez osoby w krañcowym stadium niewydolnoœci nerek jest wy¿sze w porównaniu z populacj¹ ogóln¹ [36]. Liczba prób samobójczych ze skutkiem œmiertelnym jest oceniana na 0,2% na 1000 dializowanych rocznie [2, 6, 36]. Przerywanie dializowania przez pacjentów zaczêto anali-zowaæ od momentu badania z Minnesoty, w którym wykaza-no wysoki odsetek przerywania leczenia nerkozastêpczego przez pacjentów. Okaza³o siê, ¿e jest to przyczyn¹ ponad 20% zgonów w przebiegu przewlek³ej niewydolnoœci nerek [37, 38]. Wyniki te zosta³y potwierdzone w USA [2]. Blisko 20% pacjentów dializowanych nie kontynuuje leczenia z w³asnej winy [2, 38]. Wiek, powik³ania medyczne, cukrzy-ca, choroby naczyñ mózgowych i otêpienie s¹ czêsto zwi¹-zane z decyzj¹ pacjenta o niekontynuowaniu dializ [2, 38]. Kilka wspó³czesnych doniesieñ z badañ, odmiennie do wyników badañ dawniejszych, nie potwierdzi³o istotnego statystycznie zwi¹zku pomiêdzy depresj¹ a œmiertelnoœci¹ w schy³kowej niewydolnoœci nerek. Trzy badania z póŸnych lat osiemdziesi¹tych i wczesnych dziewiêædziesi¹tych nie wykaza³y zwi¹zku pomiêdzy nasileniem nastroju depresyj-nego a zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹ w przebiegu koñcowego stadium niewydolnoœci nerek [39, 40]. Einwohner i wsp. [41] dowodzili jednak zwi¹zku nastroju depresyjnego ze œmiertelnoœci¹ u pacjentów dializowanych metod¹ otrzew-now¹. Ostatnio Lopez i wsp. [9] wykazali, ¿e pacjenci ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, a uznani za cierpi¹cych z powodu zaburzeñ depresyjnych (ju¿ rozpoznanych lub w trakcie diagnozowania) mieli wiêksze ryzyko zamachu samobójczego, zrezygnowania z dializ lub hospitalizacji. Na du¿¹ wartoœæ tego badania sk³ada siê liczba zbadanych osób (badanie wielooœrodkowe miêdzynarodowe), uwzglêd-nienie wspó³wystêpowania innych chorób oraz danych na temat hospitalizacji i przyczyn zgonów. Wartoœæ uzyska-nych wyników pomniejsza natomiast fakt zastosowanie nie-standardowego narzêdzia do oceny [2].

LECZENIE DEPRESJI W PRZEBIEGU NIEWYDOLNOŒCI NEREK

W badaniu Wuerth i wsp., z grupy pacjentów, którym zaproponowano leczenie farmakologiczne a¿ 50% przesz³o pe³ne 3-miesiêczne leczenie przeciwdepresyjne. U tych osób

przed wdro¿eniem leczenia œrednia punktacja w skali depre-sji Becka wynosi³a 17,4 ± 6,6, a w koñcowym etapie leczenia 8,4 ± 3,0. A¿ u 38% pacjentów odnotowano niepowodzenia w procesie leczenia, co mia³o zwi¹zek z dodatkowym rozpo-znaniem zaburzeñ osobowoœci wg DSM-IV. Jednak¿e u tych pacjentów problemem le¿y zarówno w rozpoznaniu zabu-rzenia, jak i we wdro¿eniu leczenia. Zauwa¿ono, i¿ odmowa podjêcia leczenia przez pacjentów wspó³istnieje z wystêpo-waniem u nich zaburzeñ osobowoœci. Leczenie przeciw-depresyjne zmniejsza nasilenie objawów depresyjnych, ale nie jest jasne czy poprawia ogólny stan somatyczny [42]. PODSUMOWANIE

Rozpowszechnienie zespo³u depresyjnego u pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek jest nieznane, ale pra-wdopodobnie mieœci siê zakresie 5–10%. O wiele czêœciej mo¿na mówiæ o obecnoœci pewnych elementów symptoma-tologii depresyjnej w tej grupie pacjentów. Ostatnie dane potwierdzaj¹ zwi¹zek symptomatologii depresyjnej z cho-robowoœci¹, subiektywn¹ percepcj¹ jakoœci ¿ycia i œmier-telnoœci¹ u leczonych hemodializami osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek. Konieczne s¹ jednak badania d³ugo-falowe tego problemu. Istotny czynnik ryzyka dla pacjen-tów z niewydolnoœci¹ nerek mo¿e stanowiæ raczej obni¿ony nastrój ni¿ diagnoza psychiatryczna.

Najbardziej istotn¹ kwesti¹ w odniesieniu do depresji u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek mo¿e byæ wybór narzêdzia diagnostycznego oraz indywidualne nasi-lenie objawów depresyjnych, które zaburzaj¹ jakoœæ ¿ycia tych osób. Skale samooceny do badania nasilenia objawów depresyjnych, takie jak skala depresji Becka, powinny byæ stosowane w celach naukowych oraz klinicznych – do wyodrêbnienia grup pacjentów, którzy powinni byæ objêci leczeniem przeciwdepresyjnym lub przeciwlêkowym. PIŒMIENNICTWO

1. Lew SQ, Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2005; 18 (2): 119–23. 2. Kimmel PL, Peterson RA. Depression in end-stage renal disease

patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dial 2005; 18 (2): 91–7.

3. Wuerth D, Finkelstein S, Kliger AS, Finkelstein FO. Chronic peritoneal dialysis patients diagnosed with clinical depression: results of pharmacologic therapy. Semin Dial 2003; 16 (6): 424–7. 4. Kimmel PL, Weihs KL, Peterson RA. Survival in haemodialysis patients: the role of depression. J Am Soc Nephrol 1993; 41 (1): 12–27.

5. Levenson JL, Glocheski S. Psychological factors affecting end stage renal disease: a review. Psychosomatics 1991; 32 (4): 382–9.

6. Israel M. Depression in dialysis patients: a review of psycho-logical factors. Can J Psychiatry 1986; 31: 445–51.

7. Kimmel PL. Depression in patients with chronic renal disease: what we know and what we need to know. J Psychosom Res 2002; 53: 951–6.

8. Kimmel PL. Towards a developmental view of end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1990; 15: 191–3.

9. Lopes AA, Bragg J, Young E, Goodkin D, Mapes D, Combe C, Piera L, Held P, Gillespie B, Port FK. Dialysis Outcomes and

Practice Patterns Study (DOPPS): Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney Int 2002; 62: 199–207. 10. Rabindranath KS, Daly C, Butler JA, Roderick PJ, Wallace S,

MacLeod AM. Psychosocial interventions for depression in dialysis patients (Review). Cochrane Library 2006; 1: 1–33. 11. Juergensen PH, Juergensen DM, Wuerth DB, Finkelstein SH,

Steele TE, Kliger AS. Psychosocial factors and incidence of peritonitis. Adv Perit Dial 1996; 12: 196–8.

12. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Boyle DH, Verme D. Behavioural compliance with dialysis prescription in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1995; 5 (10): 1826–34. 13. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Psychologic functioning, quality of life, and behavioral compliance in patients beginning hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1996; 7 (10): 2152–9. 14. Chen YS, Wu SCh, Wang SY, Jaw BS. Depression in chronic

haemodialysed patients. Nephrology 2003; 8 (3): 121–6. 15. Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol

1999; 10: 1381–8.

16. Palmer BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Adv Ren Replace Ther 2003; 10: 48–60.

17. Korevaar JC, Jansen MA, Merkus MP, Dekker FW, Boescho-ten EW, Krediet RT. Quality of life in predialysis end-stage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy. The NECOSAD Study Group. Perit Dial Int 2000; 20: 69–75. 18. Piraino B, Bernardini J, Wilson T, Shear K. Assessment of

de-pression in patients with chronic kidney disease (CKD) and impending dialysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 448A. 19. Craven JL, Rodin GM, Johnson L, Kennedy SH. The diagnosis

of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med 1987; 49: 482–92.

20. Kimmel PL, Elmont SL, Newmann JM, Danko H, Moss AH. ESRD patient quality of life: symptoms, spiritual beliefs, psycho-social factors and ethnicity. Am J Kidney Dis 2003; 42; 713–21. 21. Shayamsunder AK, Anekwe E, Khetpal P, Patel SS, Peterson R, Kimmel PL. Sleep disturbance, pain and quality of life in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 469. 22. Davison SN, Jhangri GS. The impact of chronic pain on

depres-sion, sleep, and the desire to withdraw from dialysis in hemodia-lysis patients. J Pain Symptom Manage 2005; 30 (5): 465–73. 23. Steele TE, Wuerth D, Finkelstein S, Juergensen D, Juergensen P,

Kliger AS, Finkelstein FO. Sexual experience of the chronic peritoneal dialysis patient. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1165–8. 24. Koo JR, Yoon JW, Kim SG, Lee YK, Oh KH, Kim GH, Kim HJ, Chae DW, Noh JW, Lee SK, Son BK. Association of depression with malnutrition in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1037–42.

25. Iacovides A, Foutolakis KN, Balsakas E, Manika A, Marko-poulou M, Kaprinis G, Tourkantonis A. Relationship of age and psychosocial factors with biological ratings in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis. Aging Clin Exp Res 2002; 14: 354–60.

26. O’Donnell K, Chung JY. The diagnosis of major depression in end-stage renal disease. Psychother Psychosom 1997; 66 (1): 38–43. 27. Craven JL, Rodin GM, Littlefield C. The Beck Depression Inventory as a screening device for major depression in renal dialysis patients. Int J Psych Med 1988; 18: 365–74.

28. Smith MD, Hong BA, Robson AM. Diagnosis of depression in patients with end-stage renal disease. Comparative analysis. Am J Med 1985; 79: 160–6.

29. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The preva-lence and treatment of depression among patients starting dia-lysis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 105–10.

30. Walters BA, Hays RD, Spritzer KL, Friedman M, Carter WB. Health related quality of life, depressive symptoms, anemia and malnutrition at hemodialysis initiation. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1185–94.

31. Wilson B, Spittal J, Heidenheim P, Herman M, Leonard M, Johnston A, Lindsay R, Moist L. Screening for depression in chronic hemodialysis patients: Comparison of the Beck Depres-sion Inventory, primary nurse, and nephrology team. Hemodial Int 2006; 10: 35–41.

32. Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients with end- stage renal disease. Am J Med 1998; 95 (3): 214–21.

33. Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: Multidimensional measures in search of a gold standard. Am J Kidney Dis 2000; 37 (2): 2–66.

34. Everett KD, Sletten C, Carmack C, Brantly PJ, Jones GN, McKnight G. Predicting non-compliance to fluid restrictions in hemodialysis patients. Dial Transplant 1993; 22 (10): 614–22. 35. Abram HS, Moore GL, Westervelt BF Jr. Suicidal behavior in chronic dialysis patients. Am J Psychiatry 1971; 127: 1199–204. 36. Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the US End-Stage Renal Disease Program. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 774–81.

37. Neu S, Kjellstrand CM. Stopping long-term dialysis: an em-pirical study of withdrawal of life-supporting treatment. N Engl J Med 1986; 314: 14–20.

38. Cohen LM, Germaine MJ, Poppel DM. Practical considerations in dialysis withdrawal: “To have that option is a blessing”. JAMA 2003; 289: 2113–9.

39. Christensen AJ, Wiebe JS, Smith TW, Turner CW. Predictors of survival among hemodialysis patients: effect of perceived family support. Health Psychol 1994; 13: 21–5.

40. Devins GM, Mann J, Mandin H, Paul LC, Hons RB, Burgess ED, Taub K, Schorr S, Letourneau PK, Buckle S. Psychosocial predictors of survival in ESRD. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 127–33.

41. Einwohner R, Bernardini J, Fried L, Piraino B. The effect of depressive affect on survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2004; 24: 256–63.

42. Wuerth D, Finkelstein SH, Finkelstein FO. The identification and treatment of depression in patients maintained on dialysis. Semin Dial 2005; 18 (2): 142–6.

Adres: Dr Marta Makara-Studziñska, Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej, ul. G³uska 1, 20-433 Lublin, e-mail: mmakara@go2.pl