Glikowana albumina jako marker wyrównania cukrzycy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek

(1)

33

NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 11/LISTOPAD 2011

Glikowana albumina jako marker wyrównania cukrzycy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek

Opracowano na podstawie: Freedman BI, Andries L, Shihabi ZK, et al. Glycated Albumin and Risk of Death and Hospitalizations in Diabetic Dialysis Patients.

Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(7):1635-43.

O

dsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) u pacjentów z cukrzy- cą i schyłkową niewydolnością nerek nie jest idealnym wskaź- nikiem wyrównania cukrzycy. U osób dializowanych na ten para- metr wpływają m.in.: stężenie samej hemoglobiny, proces hemodializy oraz stosowanie preparatów stymulujących erytropo- ezę i wysokość dawek, dlatego zasadne byłoby oznaczanie w tej gru- pie chorych odsetka glikowanej albuminy (GA – glycated albu- min). Problem ten został poruszony w artykule opublikowanym w lipcowym wydaniu czasopisma „Clinical Journal of American Society of Nephrology”. W numerze tym opublikowano prospek- tywne badanie, w którym autorzy oceniali wpływ rzeczywistego wyrównania metabolicznego cukrzycy na przeżycie dializowanych pacjentów. U 444 hemodializowanych osób z cukrzycą przez ponad dwa lata co kwartał równocześnie z odsetkiem HbA_1coznaczano odsetek glikowanej albuminy. Analiza pokazała, że w przeciwień- stwie do HbA_1coraz glikemii przygodnej tylko odsetek glikowanej albuminy był istotnym statystycznie predyktorem ryzyka zgonu i hospitalizacji w tej grupie. Zdaniem autorów oznaczanie glikowanej albuminy u tych chorych może służyć zarówno do oceny dwu- tygodniowego wyrównania cukrzycy, jak i do odległego prognozo- wania wystąpienia pierwszorzędowych punktów końcowych, do których należy m.in. zgon. Wnioski te są zbieżne z wcześniejszy- mi obserwacjami prowadzonymi przez tę samą grupę badaczy.¹ Przeprowadzone wówczas badanie na populacji 470 osób wykaza- ło, że w przypadku oznaczenia HbA_1cuzyskany wynik u osób dializowanych jest zaniżony w stosunku do stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu z wynikiem oznaczenia odsetka glikowanej albuminy. Tym samym wartości HbA_1cokaza- ły się zbyt niskie w stosunku do rzeczywistych średnich poziomów glikemii, a co za tym idzie – w sposób fałszywy pokazywały stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy.

Komentarz:

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

O

znaczanie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA_1cjest uwa- żane za złoty standard w ocenie wyrównania metaboliczne-

go cukrzycy oraz w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań cu- krzycowych. Jednak to, co uznawane jest za standard w populacji bez przewlekłej choroby nerek, niekoniecznie musi być stan- dardem i przynosić korzyść w grupie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, czego dowiodło m.in. badanie 4D. W ba- daniu tym zastosowanie atorwastatyny u pacjentów dializowanych nie wiązało się z istotną redukcją ryzyka wystąpienia zda- rzeń sercowo-naczyniowych ani nie zmniejszało istotnie śmiertelności w tej grupie pacjentów.²W przypadku pacjentów z cukrzycą w wybranych grupach chorych, a w szczególności w grupie osób z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4. i 5., oznaczanie HbA_1cmoże dostarczać rozbieżnych lub fałszywie ujemnych wyników w stosunku do rzeczywistych średnich po- ziomów glikemii.

W dotychczasowych badaniach przeprowadzonych wśród osób z cukrzycą i ze schyłkową niewydolnością nerek albo wy- kazano korzyści (mierzone przeżyciem chorych) wynikające z lepszego wyrównania glikemii,³albo ich nie potwierdzono. Do tych ostatnich należy m.in. duże badanie obserwacyjne przeprowadzone wśród ponad 23 tys. pacjentów hemodializowanych.⁴ We wszystkich badaniach jako markera wyrównania metabolicznego cukrzycy użyto HbA_1c. Odsetek HbA_1czależy głównie od stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów. U osób ze schył- kową niewydolnością nerek, u których czas przeżycia erytrocy- tów jest krótszy, podaje się preparaty stymulujące erytropoezę (ESA – erythropoiesis stimulating agent) i oznaczanie HbA_1cprze- staje spełniać swoją funkcję oraz dobrze odzwierciedlać poziomy glikemii. W przypadku leczenia preparatami stymulującymi erytropoezę hemoglobina zawarta w retikulocytach i niedojrza- łych erytrocytach, których odsetek szybko się zwiększa, zbyt krótko podlega działaniu hiperglikemii, co znacząco ogranicza proces glikacji. W takiej sytuacji zasadne staje się oznaczanie in- nego markera stanu metabolicznego cukrzycy – glikowanej albuminy (GA).⁵Glikowana albumina to ketoamina powstała, po- dobnie jak HbA_1c, w reakcji nieenzymatycznej glikacji białek. Na jej poziom nie ma wpływu czas przeżycia erytrocytów ani stosowanie leków stymulujących erytropoezę. Oznaczenie odsetka glikowanej albuminy może być wskaźnikiem kontroli glikemii w okresie krótszym (ok. dwóch tygodni) niż HbA_1c, co przy częstszych oznaczeniach daje pełniejszy obraz wyrównania cukrzycy. Nieznaczne wahania stężenia albumin nie mają istotne- go wpływu na oznaczenie odsetka glikowanej albuminy, gdyż jest on wyrażony stosunkiem albuminy glikowanej do całkowitego stężenia albumin w surowicy.^6,7Zarówno badanie opisujące oce- nę ryzyka zgonu na podstawie oznaczenia poziomu glikowanej albuminy przedstawione w 2008 r.,⁸jak i badanie cytowane po- wyżej, potwierdziły większe korzyści ze stosowania oznaczenia GA niż HbA_1cw populacji pacjentów leczonych nerkozastępczo.

Hiperglikemia wyrażona podwyższonym odsetkiem GA w spo- sób znamienny koreluje z ryzykiem zgonu w tej grupie pacjen- tów w przeciwieństwie do hiperglikemii wyrażonej podwyższo- nym odsetkiem HbA_1c.

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

015-034_nowosci_new1:MpD 2011-10-27 11:40 Page 33

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

(2)

NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 11/LISTOPAD 2011

34 Czy zatem albumina glikowana mogłaby stać się markerem prawie idealnym w grupie pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek?

Niestety nie zawsze, ponieważ pewne stany chorobowe, jak np. znacznego stopnia białkomocz, wpływające na metabolizm i stężenie albumin, mogą również wpływać na jej poziom. Jak znaczny musi być białkomocz, aby miał wpływ na poziom GA, pokazało jedno z ostatnich badań u pacjentów z PChN w stadium 3.-5., w którym poziom GA był zaniżony dopiero przy do- bowym wydalaniu białka z moczem >3,5 g.⁹Odsetek GA może być również zaniżony w stanach z wysokim metabolizmem albumin, jak hipertyreoza czy terapia glikokortykosteroidami, a zawyżony w stanach z niskim metabolizmem albumin, jak np. marskość wątroby.

Wydaje się, że grupą, w której należy stosować oznaczenia GA, są pacjenci z cukrzycą i z PChN w stadium 4.-5., natomiast ostat- nie doniesienia z badań, w których wykorzystano ten marker w przypadkach nagłego wystąpienia cukrzycy typu 1,¹⁰oraz u osób z cukrzycą typu 2 i częstymi wahaniami glikemii¹¹pokazują jednak, że wskazania do jego zastosowania mogą się znacznie poszerzyć.

Niewątpliwie użycie GA jako markera wyrównania metabolicznego cukrzycy mogłoby stać się pomostem pomiędzy co- dzienną kontrolą glikemii mierzoną glukometrem a oznacza- niem HbA_1c co kwartał. Glikowana albumina zachowuje w surowicy stabilność przez wiele tygodni po zamrożeniu więc w wybranych badaniach może okazać się przydatna do retro- spektywnej oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy.¹²

Wdrożenie do powszechnego użycia oznaczania GA wymaga ustalenia jednej metodyki oznaczania oraz ustalenia jednoznacz-

nych wartości referencyjnych W przypadku oznaczania meto- dą chromatograficzną zakres referencyjny mieści się w przedziale 0,6-3%, natomiast w przypadku zastosowania metody en- zymatycznej, którą posługiwano się w przytoczonych powyżej badaniach, zakres ten mieści się w przedziale 11-16%.

Piśmiennictwo:

1.Freedman BI, Shenoy RN, Planer JA, et al. Comparison of glycated albumin and hemoglobin A_1cconcentrations in diabetic subjects on peritoneal and hemodialysis. Perit Dial Int 2010;30(1):72-9.

2.Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-248.

3.Drechsler C, Krane V, Ritz E, et al. Glycemic control and cardiovascular events in diabetic hemodialysis patients. Circulation 2009;120(24):2421-8.

4.Williams ME, Lacson E Jr, Teng M, et al. Hemodialyzed type I and type II diabetic patients in the US: Characteristics, glycemic control, and survival. Kidney Int 2006;70:1503-9.

5.Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, et al. Glycated albumin is a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: Effect of ane- mia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 2007;18:896-903.

6.Tahara Y, Shima K. Kinetics of HbA1c, glycated albumin, and fructosamine and analysis of their weight functions against preceding plasma glucose level. Diabetes Care 1995;18:440-47.

7.Koga M, Kasayama S. Clinical impact of glycated albumin as another glycemic control marker. Endocr J 2010;57(9):751-62.

8.Fukuoka K, Nakao K, Morimoto H, et al. Glycated albumin levels predict long-term survival in diabetic patients undergoing haemodialysis. Nephrology (Carlton) 2008;13(4):278-83.

9.Okada T, Nakao T, Matsumoto H, et al. Influence of proteinuria on glycated albumin values in diabetic patients with chronic kidney disease. Intern Med 2011;50(1):23-9.

10.Koga M, Murai J, Saito H, et al. Glycated albumin levels are higher relative to HbA_1cle- vels in patients with autoimmune acute-onset type 1 diabetes mellitus than in patients with type 2 diabetes mellitus at the time of diagnosis. Diab Res Clin Pract 2011, doi:10.1016/ j.diabres.2011.06.022

11.Lee EY, Lee BW, Kim D, et al. Glycated albumin is a useful glycation index for monito- ring fluctuating and poorly controlled type 2 diabetic patients. Acta Diabetol 2011;48(2):167-72.

12.Nathan DM, Steffes MW, Sun W, et al. Determining stability of stored samples retro- spectively: the validation of glycated albumin. Clin Chem 2011;57(2):286-90.

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

3,29

ISSN 1231-1812

C E N A : 1 3 , 0 0 Z ( W T Y M 8 % V A T ) MAJ 2011 / VOL 20 / NR 5 (182)

SYMPOZJUM: KARDIOLOGIA ľ Jakie leki powinni rutynowo otrzymywaÊ pacjenci po zawale miÚĂnia sercowego?

ľ Diagnostyka i poczÈtkowe leczenie przemijajÈcego niedokrwienia mózgu (TIA) ľ Odpowiedzialne stosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce bólów w klatce piersiowej i zaawansowania choroby wieñcowej

ľ Wpïyw tlenoterapii z wykorzystaniemduĝego stÚĝenia tlenu na umieralnoĂÊw zaostrzeniach przewlekïej obturacyjnej choroby pïuc ľ Wpïyw codziennej doustnej suplementacjiwodorowÚglanu sodu na szybkoĂÊ

obniĝania siÚ GFR we wczesnej nefropatii nadciĂnieniowej ľ Zapobieganie chorobom ukïadu krÈĝeniau kobiet ľ Stosowanie intensywnej insulinoterapii w celu osiÈgniÚcia kontroli glikemii u hospitalizowanych pacjentów – wytyczne American College of Physicians ľ mwiczenia rehabilitacyjne w chorobie tÚtnicobwodowych. KorzyĂci i mechanizm

dziaïania ľ Wytyczne American Heart Associationi American Stroke Association dotyczÈce

profilaktyki pierwotnej udaru mózgu ARTYKUY:

ľ Jak leczyÊ zaburzenia lipidowe u pacjentóww wieku podeszïym i starczym ľ Historia naturalna przebiegu chorobyu pacjenta z POChP – od rozpoznaniaaĝ po ciÚĝkÈ postaÊ ľ Niedobór witaminy D u dorosïych: kiedybadaÊ i jak leczyÊ?

ľ Jak zapobiec opóěnieniom w rozpoznaniu choroby Alzheimera?

ľ Sytuacje wymagajÈce zwiÚkszenia dawki insuliny lub okresowego jej podawania w cukrzycy ľ Onkologia urologiczna dla lekarzy

podstawowej opieki zdrowotnej ľ Depresja w przebiegu choroby afektywnej

dwubiegunowej ľ Przewlekïa dermatoza ľ Leczenie przewlekïego kaszlu ľ 46-letni mÚĝczyzna z nadciĂnieniemtÚtniczym opornym na leczenie ľ Egzamin z interny:

repetytorium nie tylko dla zdajÈcych

Kardiologia Kardiologia po Dyplomie po Dyplomie

TOM 10 ľ NUMER 7 ľ 2011 ISSN 1643-7713 CENA 13 Z (w tym 5% VAT)

Czasopismo indeksowane MNiSW – 2,0 pkt, Index Copernicus – 3,89 pkt

Hipotermia terapeutyczna Echokardiografia w ostrych stanach kardiologicznych Niedotlenienie a stan zapalny

Choroby ukïadu krÈĝenia u ciÚĝarnych

Zastosowanie cyklosporyny w dermatologii.

CzÚĂÊ II Caitriona Ryan, Karrie T. Amor, Alan Menter Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry:

znane wiadome i znane niewiadome Paul J. Nicholson Leczenie tocznia rumieniowatego ukïDGowego Jason K. Taylor, Robert W. McMurray MiÚFzak zakaěny u dzieci:

rozwaĝania na temat ostatniego stanowiÈFHgo wyzwanie zakaĝenia wywoïDQHgo przez wirusy z rodziny ospy. CzÚĂÊ I Robert Lee, Robert A. Schwartz ISSN 2081-0105

TOM 2 NUMER 4 (11) LIPIEC 2011 Cena 18 zï (w tym 5% VAT)

Przewlekïa mózgowo-rdzeniowa niewydolnoĂÊ ĝ\lna Jacek Kostecki, Tomasz Korzeniowski, Maciej Zaniewski Opieka paliatywna w raku Sïuca Betty Ferrell, PhD, RN, MA, Marianna Koczywas, MD, Fred Grannis, MD, Annie Harrington, MD Wspóïczesne metody obrazowania piersi i ocena zgodnoĂci rozpoznawania: punkt widzenia chirurga Jeffrey Landercasper, MD, Jared H. Linebarger, MD Metody aktywnego leczenia ran: substytuty skóry i skóra wïDĂFLZD wytworzone metodami ELRLQĝ\QLHryjnymi Markéta Límová, MD

ISSN1895-6874

Tom 6 ľ Numer 4 ľ Sierpieñ 2011 Cena 17,00 zï (w tym 5% VAT)

Contemporary OB/GYN Wydanie Polskie

Rak uwarunkowany genetycznie – poradnictwo dla kobiet obarczonych ryzykiem choroby nowotworowej DWUMIESI}&ZNIK TOM 13, NR 4 (74), LIPIEC 2011CENa 20 Z (w tym 5% VAT)

Zachowanie SïRGQRĂFi u pacjentów z chorobÈ nowotworowÈ ZakDĝHQLe parwowirusem B19 w czasie ciÈĝy Opieka nad osobami transseksualnymi Cytrynianian klomifenu w indukcji jajeczkowania

&LÈĝD a rak piersi

Stwardnienie rozsiane i napady padaczkowe Hélène Catenoix, Romain Marignier, Cecile Ritleng, Marion Dufour, François Mauguière, Christian Confavreux, Sandra Vukusic

Biomarkery w chorobie Parkinsona John C. Morgan, Shyamal H. Mehta, Kapil D. Sethi :Sï\Z DOkRKROX QD ryzykR Z\VWÈSLHQLD XGDUX QLHGRNrwiennego

Pö]JX ļ Z\QLNL EDGDQLD 6WURNH 2QVHW 6WXG\

Elizabeth Mostofsky, MPH, Mary R. Burger, MD, Gottfried Schlaug, MD, PhD, Kenneth J. Mukamal, MD, MPH, Wayne D. Rosamond, PhD, Murray A. Mittleman, MD, DrPH PUREOHP ]JRG\ QD OHF]HQLH Z QHXURORJLL Emily B. Rubin, JD, MD, James L. Bernat, MD

ISSN 1734-8668&HQD ]ï (w tym 5% VAT) TOM 6 NUMER 4 LIPIEC 2011

ISSN 1732-0658

*HQRPLND D FLÈJïRĂÊ OHF]HQLD ] SRZRGX QRZRWZRUX Ultan McDermott, MB, BS, PhD, James R. Downing, MD, Michael R. Stratton, MD, PhD

%DQNRZDQLH PDWHULDïöZ ELRORJLF]Q\FK

SRGVWDZD PHG\F\Q\

VSHUVRQDOL]RZDQHM Robert E. Hewitt ,QKLELWRU\ SROLPHUD]\

SROL$'3U\ER]\ EDGDQLD SRGVWDZRZH L NOLQLF]QH Joyce F. Liu, Daniel P. Silver

Czerniak skóry T O M 8 , N U M E R 3 C Z E R W I E C 2 0 1 1

&HQD ]ï Z W\P 9$7

:\GDQLH SROVNLH SRG SDWURQDWHP 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD 3HGLDWU\F]QHJR Promieniowanie XOWUDğROHWRZH ]DJURĝHQLD dla dzieci i PïRG]LHĝ\

Rozwojowe kamienie milowe Zastosowanie leków u dzieci

=HVSöï dziecka krzywdzonego DwumiesiÚcznik ľ Vol. 15 Nr 3 Czerwiec 2011 Pediatrics in Review Wydanie Polskie

ISSN 1508-0110

Cena17,00]ï(wtym5%VAT)

owo L Qiepraktyc]Qe LQiczQe: terDěQiejszo

ISSN1732-1190

CCena 17 zï (wtym 5% VAT) TOM 8 | NUMER 3CZERWIEC 2011

EEG w praktyce psychiatryczQej:

wykoQ\waÊ Fzy QLH ZykoQ\waÊ?

Immunologia przeszczepu rogówki i strategie zapobiegania reakcjom odrzucenia Ewa Mrukwa -Kominek, XNDV] Drzyzga, Sabina Sapeta

Zastosowanie wieloogniskowych soczewek weZQÈWrzgaïNRwych u chorych na jaskrÚ B. Vineeth Kumar, Russell P. Phillips, Somdutt Prasad

Czerniak spojówki Arkadiusz Pogrzebielski, %RĝHQD Romanowska-Dixon

TOM 1 NUMER 0 (1) CZERWIEC 2011Cena 17 zï (wtym 5% VAT) ISSN 2083-5124

podyplomie.pl

Czasopisma

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA 800 12 02 93, 22 444 24 44

Tom 8 t Numer 2 Maj t 2011

ISSN 1732-0844 Cena 20 zł (w tym 5% VAT)

Cukrzyca na oddziale ratunkowym – zasady postępowania Candance D. McNaughton, MD, Wesley H. Self, MD, Corey Slovis, MD Terapie inkretynowe w cukrzycy typu 2:

praktyczny przegląd Carolyn Robertson, APRN, MSN, ACNS-BC, BC-ADM, CDE Diapresja: zintegrowany model rozumienia doświadczeń osób ze współwystępującymi cukrzycą i depresją Paul Ciechanowski, MD, MPH

WWW.DIABETES.ORG W Y D A N I E P O L S K I E

zoĂÊĂ

Immunologia przeszczepu rogówki strategie zapobiegania reakcjom odrzucenia Ewa Mrukwa Kominek, XNDV] Drzyzga, Sabina Sapeta

Zastosowanie wieloogniskowych soczewek weZQÈWrzgaïNRwych u chorych na jaskrÚ B. Vineeth Kumar, Russell P Phillips, Somdutt Prasad

Czerniak spojówki Arkadiusz Pogrzebielski, %RĝHQD Romanowska-Dixon

pl

015-034_nowosci_new1:MpD 2011-10-27 11:40 Page 34

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie