ROLA PROCEDUR HIGIENICZNYCH W OBLICZU NARASTAJĄCEJ
OPORNOŚCI MIKROORGANIZMÓW, Z UWZGLĘDNIENIEM
DEZYNFEKCJI JAKO JEDNEGO Z KLUCZOWYCH DZIAŁAŃ
POWSTRZYMUJĄCYCH ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ OPORNYCH
SZCZEPÓW BAKTERII
THE ROLE OF HYGIENIC PROCEDURES IN THE ASPECT OF INCREASING MICROBIAL RESISTANCE,
INCLUDING DISINFECTION, AS ONE OF THE KEY ACTIONS TO STOP THE SPREAD OF RESISTANT
BACTERIAL STRAINS
STRESZCZENIE: Dekontaminacja środowiska w placówkach medycznych wymaga wielo-płaszczyznowego podejścia. Technika sprzątania oraz dobór preparatów do dezynfekcji ska-żonych powierzchni mają ogromny wpływ na ryzyko przenoszenia patogenów odpowiedzial-nych za zakażenia szpitalne (HAI), zwłaszcza szczepów wielolekooporodpowiedzial-nych. Kluczowe znacze-nie ma także stosowaznacze-nie się personelu medycznego do obowiązujących procedur, szczegól-nie wytycznych dotyczących higieny rąk. Odpowiedszczegól-nie przygotowaszczegól-nie, wsparte właściwą kon-trolą, oraz ustawiczne szkolenie wszystkich pracowników placówek medycznych odnośnie roli procedur dekontaminacyjnych to podstawowe działania zwiększające bezpieczeństwo pa-cjenta oraz powstrzymujące rozprzestrzenianie się opornych szczepów bakterii. Dekontami-nacja odgrywa bardzo ważną rolę w medycynie, a co za tym idzie – w profilaktyce zakażeń. SŁOWA KLUCZOWE: dezynfekcja, higiena rąk, skażenie, sprzątanie, zakażenia szpitalne ABSTRACT: Environmental decontamination in healthcare facilities requires a multidimensio-nal approach. Cleaning techniques and the selection of disinfectants for contaminated surfa-ces has a great impact on the risk of transmission of pathogens responsible for hospital infec-tions, especially multi-drug resistant strains. Compliance to the applied procedures, particu-larly regarding hand hygiene, is essential. Adequate preparation supported by proper follow- -up and lifelong training of hospital staff, including health care providers on all levels, impro-ves patient safety and prevents the spread of resistant bacterial strains, and make basic attitu-de. Therefore, decontamination techniques play a key role in medicine and are closely associa-ted to prevention of infections.
KEY WORDS: contamination, disinfection, hands hygiene, healthcare-associated infections, housekeeping
1 Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie
2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} PIOTR LESZCZYŃSKI
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa, Tel.: 22 628 27 39, e-mail: piotr.leszczynski@wum.edu.pl Wpłynęło: 27.04.2017 Zaakceptowano: 14.05.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017025
WSTĘP
Narastająca i szybko rozprzestrzeniająca się oporność na antybiotyki wśród mikroorganizmów stanowi istotny problem w obszarze zdrowia publicznego na całym świecie. Rosnąca oporność zmniejsza prawdopodobieństwo sku-tecznego leczenia i zwiększa zachorowalność oraz śmier-telność związaną z zakażeniami, szczególnie szpitalny-mi (ang. hospital-acquired infections – HAI) [1]. Wymu-sza to opracowanie nowych, usprawnienie już istniejących
albo wręcz przypomnienie zapomnianych strategii postę-powania, w tym także technik dekontaminacji środowiska szpitalnego. Obecnie obserwuje się powrót do antybioty-ków niestosowanych przez całe dziesięciolecia oraz dążenia do opracowania nowych, skuteczniejszych chemioterapeu-tyków. Odnośnie dostępnych procedur – w tym antybioty-koterapii postrzeganej jako panaceum na choroby zakaźne – najlepszym podsumowaniem problemu jest powiedzenie: (ang.) „the low-hanging fruit has been plucked” (wszystkie najniżej wiszące owoce zostały już zerwane) [2].
Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Or-ganization – WHO) 27 lutego 2017 roku opublikowała listę 12 lekoopornych drobnoustrojów. Dokument ten powstał w wyniku współpracy zespołu składającego się z ekspertów WHO i badaczy Uniwersytetu w Tybindze (Niemcy). Drob-noustroje wybrano, opierając się na istotnych klinicznie kry-teriach, takich jak:
t częstość notowanych przypadków śmiertelnych, bę-dących następstwem zakażenia;
t konieczność długotrwałej hospitalizacji związanej z leczeniem infekcji;
t wrażliwość patogenów na istniejące antybiotyki (zwłaszcza w zakażeniach pozaszpitalnych);
t łatwość przenoszenia zakażenia wśród zwierząt i lu-dzi (a także pomiędzy nimi);
t dostępność działań profilaktycznych;
t zaawansowanie prac nad nowym antybiotykiem ak-tywnym wobec danego patogenu [2].
Na uwagę zasługuje fakt, iż z analizy wyłączono drob-noustroje, odnośnie których możliwy jest efektywny nad-zór za pomocą dostępnych metod, takich jak szczepienia czy dezynfekcja środowiska [2]. Według przyjętych kryte-riów opracowano listę patogenów, z których najczęściej spo-tykane w kontroli zakażeń szpitalnych podzielono na dwie grupy. Do pierwszej grupy włączono drobnoustroje, wo-bec których opracowanie nowego antybiotyku jest zada-niem priorytetowym: Enterococcus faecium (szczepy opor-ne na wankomycynę) oraz Staphylococcus aureus (szcze-py oporne na metycylinę oraz wykazujące obniżoną wraż-liwość lub oporność na wankomycynę). W drugiej grupie znalazły się patogeny, odnośnie których opracowanie no-wego chemioterapeutyku określono jako zadanie tzw. kry-tyczne. Należą do niej: Acinetobacter baumannii (szczepy oporne na karbapenemy), Pseudomonas aeruginosa (szcze-py oporne na karbapenemy) oraz pałeczki z rodziny
Entero-bacteriaceae (szczepy oporne na karbapenemy oraz
wytwa-rzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substra-towym) [3].
Opracowanie skutecznych antybiotyków wydaje się roz-wiązaniem optymalnym, ponieważ obecnie medycyna nie potrafi przeciwdziałać wymienionym powyżej drobnoustro-jom. Doniesienia o końcu ery antybiotyków elektryzują śro-dowisko medyczne od dłuższego czasu, dlatego tak ważne w placówkach udzielających świadczenia medyczne są i będą procedury higieniczne. Związki chemiczne w odpowiednich stężeniach czy czynniki fizyczne w zakresach letalnych mają duże możliwości zastosowania u ludzi, ograniczone jedynie fizycznymi właściwościami dezynfekowanych materiałów. Należy liczyć się także z narastaniem oporności na prepara-ty dezynfekcyjne, jednak proces ten nie zachodzi aż tak dy-namicznie, dlatego najważniejszą rolę w przyszłości będą od-grywały zapewne metody fizyczne, a szczególnie te najmniej oddziałujące na naturalne środowisko człowieka [4].
ROLA PROCEDUR DEKONTAMINACJI
Skażone powierzchnie w środowisku szpitalnym wpły-wają na istotne ryzyko przenoszenia patogenów odpowie-dzialnych za HAI. Drobnoustroje mogą przeżywać poza or-ganizmem człowieka na różnych powierzchniach (Tabela 1) [5–11]. Coraz częściej zauważana jest korelacja między ja-kością sprzątania w placówkach opieki zdrowotnej a czę-stością kolonizacji i zakażeń u hospitalizowanych pacjen-tów [5]. Oceniając transmisję najważniejszych patogenów, stwierdzono, że hospitalizacja chorego w sali, w której wcze-śniej leżała inna osoba z zakażeniem, wpływała na zwięk-szenie ryzyka wystąpienia infekcji: w przypadku MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – 1,5 raza,
Pseudomonas aeruginosa – 1,75, VRE
(ang. vancomycin-re-sistant Enterococcus) – 2,25 oraz Acinetobacter baumannii – 3,5 raza [12].
Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho-rób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku nakła-da na kierowników podmiotów leczniczych oraz inne oso-by udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązek opraco-wania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiega-jącymi zakażeniom oraz chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontami-nacji: skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, wyrobów medycznych, powierzchni pomieszczeń i urządzeń [13].
Na tej podstawie każdy z podmiotów leczniczych okre-śla własne procedury dekontaminacji oraz decyduje o spo-sobie i metodach ich stosowania [14]. W przeszłości czę-sto popełnianym błędem był zakup wyrobów medycznych bez instrukcji reprocesowania, a sposoby mycia, dezynfek-cji i sterylizadezynfek-cji były dobierane przez użytkownika metodą prób i błędów. Takie postępowanie wyklucza Ustawa o wy-robach medycznych, według której wyroby muszą spełniać odnoszące się do nich wymagania [15]. Jeden z aktów wy-konawczych nakłada na wytwórcę obowiązek dostarcze-nia wraz z wyrobem instrukcji użytkowadostarcze-nia. To właśnie in-strukcja używania wyrobu medycznego wraz z jego ozna-kowaniem składa się na komplet informacji potrzebnych do bezpiecznego i właściwego korzystania z danego wyrobu. W oparciu o Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lu-tego 2016 roku w sprawie wymagań zasadniczych oraz pro-cedur oceny zgodności wyrobów medycznych, użytkownik ma prawo (i zarazem obowiązek) wymagać, aby do każdego wyrobu dołączono informacje potrzebne do jego bezpiecz-nego i właściwego używania, zredagowane odpowiednio do poziomu wyszkolenia i wiedzy potencjalnych użytkow-ników, a także informacje konieczne do identyfikacji wy-twórcy [16]. Dane te obejmują informacje podane w ozna-kowaniu i instrukcjach użytkowania, które z kolei muszą za-wierać:
t w przypadku wyrobów medycznych
pozwalających na ponowne użycie obejmujące czysz-czenie, dezynfekcję, pakowanie oraz metodę ponow-nej sterylizacji wyrobu medycznego (jeżeli dotyczy), a także dotyczące ograniczeń krotności użycia;
t w przypadku wyrobów medycznych przewidzianych
do sterylizacji przed użyciem – instrukcje przepro-wadzania czyszczenia i sterylizacji, po których pra-widłowym wykonaniu wyrób medyczny będzie na-dal spełniał wymagania;
t w przypadku wyrobów medycznych oznakowanych
jako wyroby do jednorazowego użytku – informa-cje o znanych wytwórcy właściwościach i przyczy-nach technicznych powodujących, że ponowne uży-cie będzie ryzykowne, natomiast jeżeli nie dołączo-no do tych wyrobów instrukcji użytkowania, infor-macje te muszą być udostępniane na żądanie użyt-kownika [16].
Należy pamiętać, że wszystko co miało kontakt z pa-cjentem, uważa się za skontaminowane. Zatem jeśli przed-miot jest jednorazowego użycia, trzeba traktować go jak od-pad medyczny, natomiast jeśli wielokrotnego – w zależno-ści od zastosowania podlega myciu, dezynfekcji i steryliza-cji (według instruki steryliza-cji). Zwykle taki tok myślenia odnosi się do wyrobów medycznych i drobnego sprzętu, zasadzie tej podlegają jednak wszystkie przedmioty i powierzchnie w szpitalu, które mogą zostać skontaminowane przez cho-rego, personel i osoby odwiedzające.
Takie podejście powinno obowiązywać już przy projekto-waniu szpitala, a następnie podczas jego wyposażania. W wa-runkach polskich, gdzie stare szpitale podlegają gruntow-nej przebudowie, należy pamiętać, aby Zespół Kontroli Za-każeń Szpitalnych (ZKZS) brał czynny udział w pracach już na etapie przygotowywania projektu. W prawidłowy projekt musi zostać wkomponowana strategia zapobiegania transmi-sji szczepów wielolekoopornych, z uwzględnieniem potrzeb izolacji rozszerzonej pacjentów oraz procedur dekontamina-cyjnych środowiska. Kolejnym elementem strategii zapobie-gania HAI jest dobór preparatów dezynfekcyjnych i antysep-tyków, tak aby ich spektrum działania pokrywało się z wrażli-wością drobnoustrojów. Należy pamiętać, że patogeny reagu-ją na związki chemiczne w odmienny sposób [17].
Wielokrotnie cytowana w rożnych opracowaniach pi-ramida wrażliwości na środki dezynfekcyjne i antyseptyki McDonnella nie straciła na aktualności i pozwala na precy-zyjny dobór preparatu w zależności od spodziewanego czyn-nika zakaźnego [17, 18]. Według tego autora czynniki cho-rób infekcyjnych można uszeregować od najbardziej wrażli-wych do wykazujących największą oporność, tj.: wirusy lipo-filne osłonkowe, bakterie Gram-dodatnie, duże bezosłonko-we wirusy, bakterie Gram-ujemne, formy troficzne pasożytu-jących pierwotniaków (trofozoity), małe bezosłonkowe wiru-sy, formy przetrwalne pasożytujących pierwotniaków (cysty), mykobakterie, spory, kokcydia i priony. Warto również zwró-cić uwagę, że drobnoustroje wytwarzające spory w stadium VII sporulacji są wrażliwe tylko na preparaty sporobójcze, ale w niższych stadiach mogą wykazywać wrażliwość również na dezynfektanty z innych grup, dlatego tak ważne jest wyko-nywanie procedur dezynfekcyjnych na bieżąco [17].
Na znaczenie szeroko pojętej higieny szpitalnej zwra-ca się uwagę już od dłuższego czasu. Wśród najczęściej omawianych sposobów wymienia się pokrywanie po-wierzchni metalami, takimi jak miedź i srebro, oraz sub-stancjami chemicznymi (dezynfektantami) o właści-wościach biobójczych/biostatycznych, czy ostatnio tak-że substancjami fotoaktywnymi. O znaczeniu higie-ny świadczy również doskonalenie tradycyjhigie-nych technik sprzątania, wdrażanie skutecznych technologii bezdoty-kowych z zastosowaniem promieniowania o różnej czę-stotliwości i natężeniu (UV, światło widzialne o dużej in-tensywności), pary wodnej oraz techniki dekontaminacji powietrza przez zamgławianie nadtlenkiem wodoru [5, 19–22]. Na szczególną uwagę zasługuje wykorzystywa-nie bakteriofagów jako wsparcia w codziennych proce-durach sprzątania oddziału, co – ze względu na ogromne doświadczenie – może mieć szczególne znacznie i zasto-sowanie w Polsce [23–25].
Logicznym elementem uzupełnienia technologii jest kontrola jakości i skuteczności procedur dekontamina-cji: od bezpośredniej obserwacji, przez kontrolę za pomo-cą znaczników imitujących zanieczyszczenia i bioindykato-ry, do biologicznych metod oceny skażenia (posiew ilościo-wy, system bioluminescencji ATP) [5, 26, 27].
Drobnoustrój Czas przeżycia w środowisku
Dawka infekcyjna (jkt)
Czas przeżycia na tekstyliach (dni) Czas przeżycia na papierze Bawełna Bawełna +
poliester
Wełna Jedwab
Acinetobacter spp. 3 dni – >5 miesięcy 250 1–25 19 7 19 6 dni
Pseudomonas aeruginosa 6 godzin – 16 miesięcy ≤103 13 23 33 33 W warunkach
pokojowych stabil-na ilość do 72 godzin, ale do 7 dni izolowano żywe szczepy
Enterobacteriaceae* 2 godziny – 16 miesięcy 102–105 45 37 45 45
Enterococcus spp. 5 dni – >4 miesięcy <103 49 51 49 49
Staphylococcus aureus 7 dni – 7 miesięcy 4 37 37 41 37
Tabela 1. Czas przeżycia bakterii w środowisku i dawki zakaźne wybranych drobnoustrojów. Opracowano na podstawie [5–11].
HIGIENA RĄK
Ważnym elementem strategii ograniczania ilości drobno-ustrojów w środowisku szpitalnym i kluczowym w kontro-li zakażeń szpitalnych jest higiena rąk. Nie ma wątpw kontro-liwości, że ręce pracowników służby zdrowia stanowią podstawo-wy wektor transmisji szczepów wielolekoopornych. Uwa-ża się, że za 80% HAI odpowiada nieprawidłowo prowadzo-na antyseptyka dłoni. Higieprowadzo-na rąk personelu medycznego jest uznawana za podstawowe działanie w profilaktyce za-każeń [5, 28]. Jednocześnie jest to najczęściej zaniedbywana procedura. Wśród czynników, które mogą wpływać na nie-przestrzeganie zasad podczas opieki nad pacjentem, wymie-nia się: rolę indywidualnego zachowawymie-nia, złych nawyków, etycznego kryzysu wśród pracowników ochrony zdrowia oraz warunków pracy [29, 30].
Wykonywanie procedur dekontaminacji rąk przez perso-nel podlega analizie nie tylko z punktu widzenia profesjona-lizmu czy etyki zawodu, lecz także z punktu widzenia eko-nomii. W badaniach prowadzonych przez wiele ośrodków oszacowano, że oszczędności wynikające z ograniczenia wy-stępowania HAI (np. wywołanych przez VRE czy inne pa-togeny alarmowe) znacznie przewyższają dodatkowe koszty wiążące się ze zużyciem środków do antyseptyki rąk. W ba-daniu MacDonalda wykazano, że na każdy funt brytyjski wydany na żel na bazie alkoholu przypadała oszczędność 9–20 funtów na zakup leków wykorzystywanych do leczenia nabytego w szpitalu zakażenia o etiologii MRSA [31].
Podczas sprawowania opieki nad pacjentem niezmiernie istotne jest stosowanie się do „Pięciu kroków higieny rąk”. Zgodnie z tą koncepcją wymaga się, aby personel ochrony zdrowia dekontaminował ręce:
t przed kontaktem z pacjentem;
t przed przystąpieniem do czystych/aseptycznych
procedur;
t po ekspozycji/narażeniu na kontakt z płynami ustro-jowymi;
t po kontakcie z pacjentem;
t po kontakcie z otoczeniem pacjenta [32].
W zaleceniach zasygnalizowano potrzebę przeznacze-nia odpowiedniej ilości czasu na szkolenie personelu ochro-ny zdrowia w zakresie zwalczania zakażeń, w tym na sesje dotyczące higieny rąk oraz wdrożenie wielodyscyplinar-nych, wielotorowych i wielomodalnych programów opra-cowanych z myślą o poprawie przestrzegania higieny rąk. Ponadto zalecono: monitorowanie praktyki i infrastruk-tury higieny rąk, sposobu postrzegania procedur i wiedzy na temat tych zagadnień wśród personelu medycznego oraz przekazywanie pracownikom uzyskanych wyników i infor-macji zwrotnej [33].
Promowanie właściwej praktyki i przypominanie pra-cownikom ochrony zdrowia o tym, jak istotne jest przestrze-ganie higieny rąk (a także o jej odpowiednich wskazaniach
i procedurach) przyczyni się do zwiększenia świadomości dotyczącej tego zagadnienia [32].
Podkreśla się, iż higiena rąk jest uwarunkowana również czynnikami kulturowymi i regionalnymi, dlatego szczegól-nie istotna jest lokalna analiza zjawiska i zasad go kształtu-jących [32].
Według Allegranzi, w skali ogólnoświatowej tylko 39% pracowników medycznych stosuje się do procedur higieny rąk [34]. Istnieją dane wskazujące na fakt, że promocja pra-widłowej higieny rąk może zmniejszyć występowanie HAI. Wiele badań prowadzonych w dużych szpitalach potwier-dziło wpływ przestrzegania zaleceń na zmniejszenie często-ści zakażeń, np.: spadek z 47,5 do 27,9 infekcji na 1000 dni hospitalizacji (czas obserwacji – 21 miesięcy) czy nieznaczą-cy spadek infekcji (czas obserwacji – 7 miesięnieznaczą-cy). O złożo-ności zjawiska mogą świadczyć badania, w których nie za-obserwowano takiego wpływu podczas dwuletniej obser-wacji [35].
Interesujące dane przedstawiono w pracy dotyczącej skuteczności usuwania szczepów wielolekoopornych pod-czas higieny rąk. Wykazano, że do całkowitego usunię-cia VRE konieczne było mycie rąk mydłem przez 30 se-kund, jednocześnie niewystarczające było mycie samą wodą przez 5 sekund albo mycie z użyciem dwóch mydeł przez 5 sekund [28].
Higiena rąk to nie tylko mycie i dezynfekcja w określo-nych sytuacjach, lecz także przestrzeganie zasad dotyczą-cych noszenia biżuterii w pracy. Zaobserwowano, że nosze-nie pierścionków zwiększa częstość zaże nosze-nieczyszczeń poten-cjalnymi patogenami szpitalnymi, natomiast sztuczne pa-znokcie mogą wpływać na przetrwanie drobnoustrojów na-wet po zastosowaniu mydła i żelu na bazie alkoholu. Wy-kazano, że pod sztucznymi paznokciami obecność bakte-rii z gatunków P. aeruginosa i K. pneumoniae oraz grzybów była przyczyną ciężkich zakażeń u pacjentów, a nawet szpi-talnych epidemii [28].
Personel pielęgniarski sprawuje bezpośrednią opiekę nad pacjentami i odpowiada za ich zdrowie, a przy tym stanowi grupę zawodową w sposób szczególny narażoną na zakaże-nia. Według badań przeprowadzonych w Polsce, większość pracowników personelu medycznego rozumiało koniecz-ność przestrzegania zasad higieny i antyseptyki, jednak czę-sto się do nich nie czę-stosowało [36]. Tylko 74,1% responden-tów było zdania, że w prewencji HAI powinni brać udział wszyscy pracownicy. Co ciekawe, w opinii 80,4% personelu pielęgniarskiego również wiedza pacjentów na temat zapo-biegania zakażeniom szpitalnym była bardzo mała, dlatego według ponad 75% badanych osób wszyscy chorzy powin-ni być edukowapowin-ni w tej kwestii, popowin-nieważ może to wpłynąć na spadek częstości ich występowania. Osoby ankietowane, które prezentowały odmienne zdanie, tłumaczyły je zbęd-nym wzbudzaniem niepokoju u pacjentów oraz obawą przed utratą zaufania do pracowników medycznych [37].
Kosonóg i Gotlib w przeprowadzonym badaniu wykazali, że wiedza pielęgniarek dotycząca przestrzegania procedur higienicznych jest zróżnicowana. 99% respondentów było świadomych, że najważniejszą metodą profilaktyki infekcji podczas wykonywania procedur medycznych jest mycie rąk, a najważniejszym wektorem transmisji HAI według 69% ba-danych osób były ręce (według 19% – sprzęt wielokrotnego użytku, a według 10% – sprzęt jednorazowego użytku) [38]. Równocześnie tylko 68% personelu pielęgniarskiego biorą-cego udział w badaniu wiedziało, że mycie rąk chroni przed zakażeniami krzyżowymi, natomiast według aż 27% jest ono stosowane w celu zapobiegania zakażeniom przenoszonymi drogą powietrzno-pyłową. W odpowiedzi na pytanie do-tyczące stosowania rękawiczek ochronnych 65% pielęgnia-rek podało, że należy je zmieniać przed kontaktem z każ-dym pacjentem i podczas wykonywania różnych procedur u tego samego chorego. Równocześnie aż 34% responden-tów było zdania, że rękawiczki powinno się zmieniać tylko przed kontaktem z kolejnym pacjentem. Niemniej jednak według 98% badanych stosowanie rękawiczek nie zwalnia z konieczności mycia i dezynfekcji rąk. 1% ankietowanych było zdania, że nie jest konieczna zmiana rękawic, jeżeli te aktualnie używane zostaną umyte i zdezynfekowane przed kontaktem z kolejnym pacjentem [38]. Żadna z responden-tek nie uznała, że przez cały dzień pracy można używać tych samych rękawic, jeśli nie zostały zabrudzone krwią. 26% an-kietowanych pielęgniarek podawało, że wykonuje higienicz-ne mycie rąk przed wszystkimi rutynowymi czynnościami w oddziale (pielęgnacja chorego, przygotowanie posiłków, karmienie, rozdawanie termometrów). 60% ankietowa-nych przeprowadzało higienę rąk przed wykonaniem pro-cedur medycznych, po kontakcie z wydzielinami lub wyda-linami pacjenta, w obszarach wysokiego ryzyka, natomiast 7% przed wszystkimi inwazyjnymi zabiegami chirurgiczny-mi [38]. Kosonóg i Gotlib w badaniach dotyczących prze-strzegania aseptyki i antyseptyki w wybranych procedurach wykazali, że ponad połowa respondentów (60%) wiedzia-ła, jaki czas należy odczekać po zastosowaniu antyseptyku do skóry przed wykonaniem iniekcji [38]. Nieco odmien-ne wyniki uzyskano w innym badaniu, również przeprowa-dzonym w Polsce [36]. Jedynie 32% ankietowanych udzieli-ło prawidudzieli-łowej odpowiedzi na pytanie dotyczące czasu wy-maganego do zadziałania antyseptyku. Dokonując analizy statystycznej, stwierdzono różnice w zakresie współczynni-ków ogólnego poziomu higieny między personelem pielę-gniarskim z oddziałów typu zabiegowego a personelem pra-cującym na oddziałach zachowawczych (na niekorzyść tych drugich) (p=0,0292). Nie stwierdzono istotnie statystyczne-go związku pomiędzy stażem pracy i wiekiem responden-tów a ogólnym stopniem higieny [39].
W badaniach przeprowadzonych w grupie pracowników ochrony zdrowia przez Garus-Pakowską i Szatko, 72,1% personelu pielęgniarskiego oraz 57,5% lekarzy było zdania,
że w każdej sytuacji przestrzega procedur higienicznych. Prawie 30% badanych osób stwierdziło, że czasem nie sto-suje się do określonych procedur (częściej przyznawali się do tego lekarze). Aż 7,5% respondentów przyznało, że dość często nie przestrzega procedur higienicznych [41]. W ba-daniach Bilskiego i Kosińskiego tylko 69% respondentów potwierdziło, że regularnie bierze udział w szkoleniach do-tyczących zapobiegania HAI [39]. Istnieje zatem koniecz-ność wprowadzenia obligatoryjnych szkoleń i metod eg-zekwowania właściwej higieny rąk w placówkach służby zdrowia [39].
PODSUMOWANIE
Przygotowanie personelu medycznego (bezpośrednio lub pośrednio zaangażowanego w udzielanie świadczeń zdrowotnych) do przestrzegania oraz wdrażania zasad de-zynfekcji, jako jednego z kluczowych działań zapobiega-jących rozprzestrzenianiu się opornych szczepów bakte-rii, jest niewystarczające. Zagadnienia dotyczące proce-dur dekontaminacyjnych nie zajmują właściwego miejsca w procesie edukacji lekarzy, personelu pielęgniarskiego oraz innych pracowników medycznych. Szczególną uwa-gę należy zwrócić zwłaszcza na fachowe przygotowanie sa-lowych oraz członków ekip sprzątających do wykonywa-nia tego typu procedur.
W programie nauczania studentów wydziałów lekar-skich i lekarsko-dentystycznych brakuje odpowiedniego na-cisku na procedury dekontaminacji środowiska szpitalnego. Problematyka ta nie jest szczegółowo omawiana, co w kon-sekwencji doprowadza do nieuświadomionej niewiedzy w tym zakresie. Dlatego w tej grupie zawodowej zagadnie-nia te mogą być bagatelizowane lub traktowane jako mniej ważne. Jeżeli takie podejście będzie dotyczyło osób zajmu-jących kierownicze stanowiska w placówkach medycznych, następstwa mogą być wręcz katastrofalne.
Bardzo dużym ograniczeniem jest szeroko rozumia-ny tzw. czynnik ludzki, z naciskiem na higienę szpitalną oraz analizowany osobno wskaźnik wykorzystania łóżek [41]. Dlatego, w celu wyeliminowania wszystkich błędów i osią-gnięcia pełnej powtarzalności procedur, pomocna jest auto-matyzacja wszystkich możliwych procesów.
Osobnym zagadnieniem, na które trzeba zwrócić szcze-gólną uwagę, jest znaczenie dekontaminacji rąk wśród per-sonelu, pacjentów oraz osób odwiedzających.
Na skuteczność prowadzonych działań zmierzających do ograniczenia ilości drobnoustrojów w środowisku składa się wiele czynników, w ostatnich latach sukcesywnie mody-fikowanych i rozwijanych, do których należy zaliczyć:
t strukturę dekontaminowanych powierzchni – w tym powierzchnie, które per se wykazują działanie bio-statyczne i biobójcze [5, 6, 20, 42];
t fizyczne, chemiczne i biologiczne środki dezynfek-cyjne – z uwzględnieniem ryzyka narastania odpor-ności wśród drobnoustrojów [4–6, 12, 19, 21, 23, 42, 43];
t modyfikację technologii dekontaminacji [5, 6, 12, 19, 22, 23, 42, 44];
t kontrolę poprawności i skuteczności prowadzonych działań [5, 26, 27];
t szkolenia pracowników zaangażowanych w proce-dury [19, 26, 32, 44, 45];
t minimalizację wpływu prowadzonych procesów
na pracowników ochrony zdrowia [32, 45];
t bezpośrednie zaangażowanie osób zarządzających
(decyzyjnych) w tworzenie odpowiednich warun-ków i klimatu pracy [5, 30, 44, 46];
t normy prawne skutecznie wspierające podejmowa-ne działania [14].
Należy pamiętać, że dekontaminacja w placówkach me-dycznych udzielających świadczenia zdrowotne wyma-ga podejścia wielopłaszczyznowego – tylko takie podej-ście może skutkować ograniczeniem rozprzestrzeniania się opornych szczepów bakterii.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Cassir N, Rolain JM, Brouqui P. A new strategy to fight antimicrobial resistan-ce: the revival of old antibiotics. Front Microbiol 2014;5:551.
2. Willyard C. The drug-resistant bacteria that pose the greatest health threats. Nature 2017;543(7643):15.
3. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently ne-eded. WHO (online) 2017; http://www.who.int/mediacentre/news/rele-ases/2017/bacteria-antibiotics-needed/en/
4. Chojecka A, Jakimiak B, Röhm-Rodowald E, Podgórska M. Wpływ substan-cji antybakteryjnych na rozprzestrzenianie się oporności bakterii. Prz Epide-miol 2010;64:513– 517.
5. Fleischer M, Rusiecka-Ziółkowska J, Jermakow K, Fleischer-Stępniewska K. Dekontaminacja środowiska szpitalnego i jej znaczenie w profilaktyce zaka-żeń związanych z hospitalizacją. Forum Zakazaka-żeń 2015;6(4):217– 225. 6. Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the
environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev 2014;27(4):665– 690.
7. Wendt C, Dietze B, Dietz E, Rüden H. Survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces. J Clin Microbiol 1997;35(6):1394– 1397.
8. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens per-sist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006;6:130. 9. Hübner NO, Hübner C, Kramer A, Assadian O. Survival of bacterial pathogens
on paper and bacterial retrieval from paper to hands: preliminary results. Am J Nurs 2011;111(12):30– 34.
10. Koca O, Altoparlak U, Ayyildiz A, Kaynar H. Persistence of nosocomial patho-gens on various fabrics. Eurasian J Med 2012;44(1):28– 31.
11. Leggett HC, Cornwallis CK, West SA. Mechanisms of pathogenesis, infecti-ve dose and virulence in human parasites. PLoS Pathog 2012;8(2):e1002512. 12. Chemaly RF, Simmons S, Dale C Jr et al. The role of the healthcare environ-ment in the spread of multidrug-resistant organisms: update on current best practices for containment. Ther Adv Infect Dis 2014;2(3– 4):79– 90. 13. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
i chorób zakaźnych u ludzi. Tekst jednolity. Dz.U. z 2016 r., poz. 1866. 14. Dalkowski P. Dezynfekcja w medycynie – problemy prawne dawniej i dziś.
Forum Zakażeń 2015;6(1):65– 68.
15. Ustawa z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych. Dz.U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679.
magań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycz-nych: Dz.U. z 2016 r., poz. 211.
17. McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12(1):147– 179.
18. Książczyk M, Krzyżewska E, Futoma-Kołoch B, Bugla-Płoskońska G. Od-działywanie związków dezynfekcyjnych na komórki bakteryjne w kontek-ście bezpieczeństwa higieny i zdrowia publicznego. Post Hig Med Dośw 2015;69:1042– 1055.
19. Donskey CJ. Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated infections? Am J Infect Control 2013;41(Suppl. 5):S12– S19. 20. Weber DJ, Rutala WA. Self-disinfecting surfaces: review of current
methodo-logies and future prospects. Am J Infect Control 2013;41(Suppl. 5):S31– S35. 21. Weber DJ, Kanamori H, Rutala WA. ”No touch” technologies for
environmen-tal decontamination: focus on ultraviolet devices and hydrogen peroxide systems. Curr Opin Infect Dis 2016;29(4):424– 431.
22. Boyce JM. Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental surfaces in hospitals. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:10.
23. Ho YH, Tseng CC, Wang LS et al. Application of bacteriophage-containing aerosol against nosocomial transmission of carbapenem-resistant
Acineto-bacter baumannii in an intensive care unit. PLoS One 2016;11(12):e0168380.
24. Miedzybrodzki R, Borysowski J, Weber-Dabrowska B et al. Clinical aspects of phage therapy. Adv Virus Res 2012;83:73– 121.
25. Verbeken G, Huys I, Pirnay JP et al. Taking bacteriophage therapy seriously: a moral argument. Biomed Res Int 2014;2014:621316.
26. Pawlik D, Sekuna B, Grzesiowski P. Ocena efektywności dekontaminacji śro-dowiska sali operacyjnej z użyciem znaczników fluorescencyjnych – badanie pilotażowe (UV-EPI). Biuletyn SHL 2011;45(1– 2):41– 45.
27. Carling P. Methods for assessing the adequacy of practice and improving room disinfection. Am J Infect Control 2013;41(Suppl. 5):S20– S25. 28. Goślińska-Kuźniarek O, Karpiński TM. Znaczenie higieny rąk u pracowników
służby zdrowia. Forum Zakażeń 2014;5(2):79– 84.
29. Potocka P, Rożkiewicz D, Ołdak E. Higiena rąk wśród personelu medycznego – co jeszcze można zrobić. Forum Zakażeń 2016;7(4):289– 293.
30. Clements A, Halton K, Graves N et al. Overcrowding and understaffing in mo-dern health-care systems: key determinants in methicillin-resistant
Staphylo-coccus aureus transmission. Lancet Infect Dis 2008;8(7):427– 434.
31. MacDonald A, Dinah F, MacKenzie D, Wilson A. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. J Hosp Infect 2004;56(1):56– 63.
32. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge “Clean Care is Safer Care”. WHO (online) 2009; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_ eng.pdf
33. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide pro-gramme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Pro-gramme. Lancet 2000;356(9238):1307– 1312.
34. Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C et al. Burden of endemic heal-th-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011;377(9761):228– 241.
35. Wanke M. Kontrola zakażeń szpitalnych – higiena rąk. Aktualności Narodo-wego Programu Ochrony Antybiotyków 2004;(1):1– 5.
36. Kołpa M, Grochowska A, Gniadek A, Jurkiewicz B. Poziom wiedzy persone-lu medycznego szpitala o przenoszeniu zakażeń drogą kontaktową – wyniki badania ankietowego. Prz Epidemiol 2015;69:615– 618.
37. Laskowska A, Krajewska-Kułak E, Łukaszuk C et al. Analiza wiedzy pielęgnia-rek na temat zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Probl Hig Epidemiol 2007;88(3):348– 353.
38. Kosonóg K, Gotlib J. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat aseptyki i antysep-tyki w wybranych procedurach medycznych. Probl Pieleg 2010;16(18):30– 40. 39. Bilski B, Kosiński B. Analiza wybranych zachowań w zakresie higieny rąk w wy-branej populacji personelu pielęgniarskiego. Med Pr 2007;58(4):291– 297. 40. Garus-Pakowska A, Szatko F. Bariery w respektowaniu procedur
higienicz-nych w subiektywnej ocenie personelu medycznego. Probl Hig Epidemiol 2008;89(2):216– 221.
41. Kaier K, Mutters NT, Frank U. Bed occupancy rates and hospital-acquired infec-tions – should beds be kept empty? Clin Microbiol Inf 2012;18(10):941– 945. 42. Weber DJ, Rutala WA. Understanding and preventing transmission of health-care-associated pathogens due to the contaminated hospital environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(5):449– 452.
des create a hazard in infection prevention and control? J Hosp Infect 2010;76(3):200– 205.
44. Otter JA, Yezli S, French GL. The role Ppplgens. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(7):687– 699.
Health (NIOSH) et al. Cleaning and disinfecting environmental surfaces in he-alth care: toward an integrated framework for infection and occupational ill-ness prevention. Am J Infect Control 2015;43(5):424– 434.
46. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(9):598– 603.
