WIELONIENASYCONE KWASY TŁUSZCZOWE Z RODZINY OMEGA-3
– WPŁYW NA UKŁAD IMMUNOLOGICZNY U PACJENTÓW
ŻYWIONYCH POZAJELITOWO Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM
THE EFFECT OF ADDING OMEGA-3 FATTY ACIDS TO PARENTERAL NUTRITION ON IMMUNITY IN
CANCER PATIENTS
STRESZCZENIE: Pacjent z nowotworem złośliwym, u którego konieczne jest prowadzenie ży-wienia pozajelitowego (ŻP, ang. parenteral nutrition – PN), jest narażony na rozwój nadmier-nej odpowiedzi zapalnadmier-nej przy jednoczesnym niedostatku odpowiedzi układu odpornościowe-go. Tradycyjnie w sztucznym żywieniu wykorzystywany jest olej sojowy (bogaty w kwasy tłusz-czowe omega-6), jednak może on promować zapalenie i tłumić odpowiedź immunologicz-ną. Dodanie oleju rybiego do mieszaniny żywieniowej wykazało zdolność do modyfikacji skła-du lipidów osocza, komórek i tkanek. Wzrost zawartości kwasów tłuszczowych (KT) omega-3 w błonach komórkowych może wpływać na funkcje komórek w różnych mechanizmach po-przez: zmianę płynności błony komórkowej, oddziaływanie na szlaki sygnałowe i ekspresję ge-nów oraz zmianę w strukturze mediatorów lipidowych (eikozanoidów). Mieszaniny do żywie-nia pozajelitowego wzbogacane o KT omega-3 potencjalnie poprawiają funkcjonowanie sys-temu odpornościowego, co zostało szczegółowo omówione w niniejszej pracy.
SŁOWA KLUCZOWE: kwasy tłuszczowe omega-3, odporność, rak, żywienie pozajelitowe ABSTRACT: Oncological patients requiring parenteral nutrition (PN) will often be at risk of excessive inflammatory responses and immunosuppression. Traditionally used in artificial nu-trition soybean oil (rich in omega-6 fatty acids) could promote inflammation and immunosup-pression. Parenteral administration of fish oil has been demonstrated to modify the fatty acids (FA) composition of plasma lipids, cells and tissues. Increased content of omega-3 FA in cell membranes can influence cell function through various mechanisms: alteration fluidity of the cell membrane, effects on cell signaling pathways and gene expression, alterations in the pat-tern of lipid mediators produced e.g. eicosanoids.
KEY WORDS: cancer, immunity, omega-3 fatty acids, parenteral nutrition
Klinika Nowotworów Głowy i Szyi, Centrum Onkologii – Instytut
im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, Tel.: (22) 546 29 97, e-mail: aleksandrakapala@coi.waw.pl Wpłynęło: 10.11.2014 Zaakceptowano: 04.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014065
WSTĘP
Żywienie pozajelitowe w onkologii to procedura zarezer-wowana dla wybranej grupy chorych, a kwalifikacja do niej podlega ścisłym wskazaniom, dobrze udokumentowanym w świetle EBM (ang. evidence-based medicine).
Niezwykle istotny jest fakt, że ŻP prowadzone u chorego z rozpoznaniem choroby nowotworowej znacznie różni się od żywienia pozajelitowego pacjentów nieonkologicznych. Osoba chora na nowotwór złośliwy jest zazwyczaj żywio-na krótko (dni–miesiące), a przyczyżywio-na, która stała się pod-stawą kwalifikacji do tej procedury, często jest nieuleczalna,
co sprawia, że przywrócenie anabolicznego toru metaboli-zmu jest niemożliwe. Wyjątkiem są chorzy żywieni w okre-sie okołooperacyjnym przez krótki okres, u których istnie-je szansa na wyleczenie lub uzyskanie dłuższej remisji. Od-mienny jest także panel powikłań – większa częstość in-fekcji (szczególnie u chorych w neutropenii) i zakrzepi-cy (rak trzustki, jajnika i płuc) przy braku powikłań odle-głych, takich jak osteoporoza czy stłuszczenie lub niewydol-ność wątroby skojarzona z ŻP (ang. parenteral nutrition as-sociated liver disease – PNALD). U pacjenta onkologiczne-go za to stosunkowo często pojawia się hepatopatia o cha-rakterze wzrostu aktywności i stężeń transaminaz, diastaz,
fosfatazy alkalicznej oraz bilirubiny, co jest skojarzone albo z żywieniem opartym wyłącznie o olej sojowy w miesza-ninie, albo/i z przyczyną kwalifikacji do ŻP – niedrożno-ścią przewodu pokarmowego w górnych kwadrantach jamy brzusznej.
Kolejne różnice dotyczą kwestii technicznych związa-nych z żywieniem. Jeśli chodzi o dostęp naczyniowy, to naj-częściej używane są cewniki krótkoterminowe do wkłucia centralnego, a także porty naczyniowe. Nieco odmienny może być również skład mieszaniny żywieniowej, ponieważ oksydacja tłuszczu jest procesem przebiegającym spraw-nie nawet u chorego wyniszczonego, co uprawnia do zwięk-szenia zawartości tłuszczy w mieszaninie do 50% energii, przy zachowaniu stosunku energii z glukozy do tłuszczy 1:1 [1–3]. Pacjent onkologiczny potrzebuje mniejszej poda-ży glukozy, wody i sodu z uwagi na tendencję do powsta-wania obrzęków i przesięków, które w kacheksji nowotwo-rowej są jednym z wiodących objawów klinicznych. Jednak najistotniejsza zasada ŻP w onkologii dotyczy tempa poda-ży kalorii. Z uwagi na wysokie ryzyko rozwoju zespołu po-nownego odżywienia (ang. refeeding syndrome), w przy-padku chorych wyniszczonych żywienie pozajelitowe za-wsze rozpoczyna się od podaży <50% wyliczonego zapo-trzebowania energetycznego i zwiększa się powoli – o oko-ło 100–150 kcal na dobę, aż do osiągnięcia za– o oko-łożonego celu. Należy prowadzić wnikliwą, codzienną obserwację chorego (m.in.: zgłaszane dolegliwości, temperatura ciała, częstość uderzeń serca, waga, obecność obrzęków, stan dostępu na-czyniowego) [4].
KTO JEST KANDYDATEM DO ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO W PRZYPADKU CHOROBY
NOWOTWOROWEJ?
Żywienie pozajelitowe umożliwia uzupełnienie podaży lub całkowite pokrycie zapotrzebowania na składniki od-żywcze u pacjentów, u których normalna podaż pokarmów jest niewystarczająca, a żywienie dojelitowe (ŻD) jest nie-możliwe, przeciwwskazane lub nieakceptowane przez same-go choresame-go.
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Żywie-nia Klinicznego i Metabolizmu (ang. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) z 2009 roku dla niechirurgicznych pacjentów onkologicznych, żywienie pozajelitowe może być prowadzone w przypadku:
t braku możliwości włączenia żywienia doustnego
przez 7 dni, a także w sytuacji niedostatecznej po-daży doustnej (<60% zapotrzebowania na energię przez 10 dni lub więcej) (stopień C);
t w okresie okołooperacyjnym u
niedożywio-nych osób, gdy prowadzenie ŻD nie jest możliwe (stopień A) [5].
Jednakże należy wziąć również pod uwagę następujące ograniczenia dotyczące żywienia pozajelitowego:
t ŻP nie należy stosować w okresie okołooperacyjnym
u dobrze odżywionych pacjentów z chorobą nowo-tworową (stopień A);
t ŻP jest nieskuteczne i prawdopodobnie może być
szkodliwe u pacjentów onkologicznych bez zaburzeń połykania, u których nie występuje niewydolność je-lit wynikająca z zaburzeń w obrębie przewodu po-karmowego (stopień A).
Szczegółowe sytuacje kliniczne będące wskazaniem do prowadzenia ŻP w onkologii:
t niedrożność przewodu pokarmowego w różnych
mechanizmach (guzy przewodu pokarmowego, miednicy, a także ściany brzucha i miednicy, rozsiew nowotworu do otrzewnej, nowotworowa limfadeno-patia brzuszna, niedrożność zrostowa);
t popromienna enteropatia;
t przeszczepienie komórek macierzystych układu
krwiotwórczego z ciężkim zapaleniem błon śluzo-wych przewodu pokarmowego, niewydolnością jelit, opornymi na leczenie wymiotami;
t pacjenci będący w trakcie leczenia onkologicznego
(chemioterapia, radioterapia), u których rozwija się ciężkie zapalenie jelit z ich niewydolnością i/lub nie-opanowane wymioty, biegunki (stopień C);
t pacjenci nieuleczalnie chorzy z niedrożnością
prze-wodu pokarmowego i/lub z zaburzeniami połykania, w sytuacji gdy czas przeżycia może być ograniczony w większym stopniu z powodu niedożywienia (gło-du) niż progresji choroby podstawowej.
U chorych niedożywionych z rozpoznaniem nowotworu regionu głowy i szyi, górnego odcinka przewodu pokarmo-wego i przed dużymi operacjami na jamie brzusznej żywie-nie przedoperacyjne należy prowadzić co najmżywie-niej 7–14 dni przed planowanym terminem zabiegu.
W zależności od szczegółowej sytuacji klinicznej, pa-cjent z chorobą nowotworową potrzebuje 20–35 kcal/kg masy ciała na dobę (chory obłożny – 20–30 kcal/dobę, cho-ry ambulatocho-ryjny – 30–35 kcal/dobę) [6]. Zgodnie z zalece-niami ESPEN, ŻP powinno bez wyjątku zawierać wszystkie składniki odżywcze: węglowodany, białka, tłuszcze, witami-ny i pierwiastki śladowe, a także odpowiednią podaż wody (stopień C).
RODZAJE EMULSJI TŁUSZCZOWYCH
W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM
Od 20 do 50% kalorii w mieszaninie żywieniowej może pochodzić z tłuszczy. Obecnie istnieje możliwość wybo-ru różnych składników tłuszczowych w mieszaninie żywie-niowej:
t długołańcuchowe kwasy tłuszczowe LCT (ang. long chain triglicerides) zawierające głównie kwas linolo-wy z rodziny omega-6, reprezentowane przez olej so-jowy;
t mieszanina średnio- i długołańcuchowych kwasów
tłuszczowych MCT/LCT (ang. medium chain tri-glicerides), reprezentowanych przez olej kokosowy i sojowy;
t olej rybi zawierający wielonienasycone kwasy
tłusz-czowe z rodziny omega-3: eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA);
t oliwa z oliwek zawierająca głównie kwasy z rodziny
n-9 (kwas oleinowy);
t lipidy strukturalne, które zawierają w jednej
czą-steczce zarówno kwasy długo-, jak i średniołańcu-chowe oraz cząsteczki alfa-tokoferolu.
Zgodnie z zaleceniami ESPEN mieszanina żywieniowa zawierająca różne lipidy ma przewagę nad żywieniem opar-tym jedynie na oleju sojowym i zawartych w nim tłuszczach LCT (stopień B) [7].
Rodzaj użytej emulsji tłuszczowej ma fundamentalny wpływ na system immunologiczny, co udowodniono w od-niesieniu do pacjentów chirurgicznych oraz chorych przeby-wających w oddziałach intensywnej terapii (OIT), ze szcze-gólnym uwzględnieniem ARDS/ALI (ang. acute respiratory distress syndrome/acute lung injury) [8]. Dla osób z choro-bami onkologicznymi zalecenia nie są już tak jednoznaczne, jednak należy pamiętać, że ci pacjenci mogą być poddani operacji, a także przebywać w OIT z powodu sepsy czy nie-wydolności krytycznych dla życia narządów. Wreszcie cho-rzy onkologiczni – z powodu neutropenii i limfocytopenii indukowanej przez cytostatyki, radioterapię czy też naciek szpiku przez nowotwór oraz z powodu zaburzeń metabo-licznych w kacheksji nowotworowej – są szczególnie nara-żeni na zaburzenia odporności i występuje u nich zwiększo-ne ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych, w tym infekcji oportunistycznych i bezpośrednio zagrażających życiu.
RACJONALNE PRZESŁANKI DO STOSOWANIA
WIELONIENASYCONYCH KWASÓW
TŁUSZCZOWYCH Z RODZINY OMEGA-3
W CELU POPRAWY FUNKCJONOWANIA
UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO
Rozumienie roli kwasów tłuszczowych w ludzkim organi-zmie przeszło swoistą rewolucję. W latach 60. i 70. XX wie-ku tłuszcze uważano jedynie za materiał zapasowy, składnik do budowy błon komórkowych oraz źródło energii. W kolej-nych dekadach dowiedziono, że niezbędne nienasycone kwa-sy tłuszczowe (NNKT) mogą być swoistym modulatorem procesów odpornościowych. W przypadku chorych żywio-nych pozajelitowo należy wykorzystać wszystkie wymienione
cechy lipidów, ze szczególnym uwzględnieniem pozytywnego wpływu na działanie systemu immunologicznego.
Pierwszą stosowaną w żywieniu emulsją tłuszczową był oczyszczony olej sojowy. Zawiera on 55% kwasu linolowe-go (NNKT z rodziny omega-6) i niewystarczającą ilość al-fa-tokoferolu, który mógłby zapobiec nadmiernej peroksy-dacji tłuszczu. Prowadzi to do wzrostu syntezy prozapal-nych leukotrienów serii 4, tromboksanów serii A2 i prosta-glandyn serii 2, cząsteczek adhezyjnych oraz wolnych rodni-ków, co u chorego z nowotworem złośliwym nasila procesy zapalne w kacheksji, zwiększa ryzyko zakrzepicy, tłumi od-powiedź limfocytów T oraz nasila cechy hepatopatii. W od-powiedzi na stan zapalny rozwija się hipoalbuminemia, bę-dąca wynikiem przesterowania wątrobowej produkcji bia-łek z albumin na białka ostrej fazy. Nieustające pobudzanie czynnika NFκB prowadzi do błędnego koła – przetrwałej produkcji prozapalnych cytokin: TNF-α, Il-1 oraz Il-6, któ-re między innymi działają hamująco na wytwarzanie gktó-reli- greli-ny, a także na oreksygeniczny NPY w podwzgórzu, co nasi-la jadłowstręt i blokuje anaboliczną oś utylizacji energii. Od-blokowana i pobudzona zostaje oś zależna od proopiomela-nokortyny (POMC), która hamuje apetyt i nakazuje wydat-kowanie zgromadzonej energii. Dochodzi również do wy-tłumienia funkcji limfocytów T, osłabienia funkcji makro-fagów oraz zdolności do prezentacji, a także rozpoznawania antygenów [9, 10]. Dodatkowo zarówno insulinooporność, jak i tendencja do glukoneogenezy w wątrobie przy nasilo-nej glikolizie w tkankach obwodowych i mięśniach (podsta-wowy mechanizm utrzymujący wystarczający dla przeży-cia poziom glikemii) powodują stałą tendencję do hipergli-kemii. Ta zaś jednoznacznie koreluje ze zwiększonym ryzy-kiem zakażeń oraz wyższą śmiertelnością [11].
Wprowadzenie do żywienia mieszanin zawierających MCT z oleju kokosowego zmniejszyło tendencję do hepato-patii związanej z ŻP, a także poprawiło klirens osoczowy tria-cetylogliceroli [12]. Z punktu widzenia żywienia pozajelito-wego w onkologii warto podkreślić, że MCT posiadają od-mienny metabolizm od kwasów LCT: nie wymagają lipazy do wstępnej emulgacji, wchłaniają się wprost do krwioobie-gu (a nie do układu chłonnego), a w wątrobie są wprost wy-chwytywane do produkcji energii, a nie odkładane jako ma-teriał zapasowy. To bardzo istotne cechy dla chorego wynisz-czonego, jednak za duża ilość średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych podwyższa tzw. termiczny efekt pożywienia, co z kolei zwiększa całkowity wydatek energetyczny chorego, dlatego maksymalna ilość i prędkość podaży MCT w miesza-ninie nie powinna przekraczać 0,5–0,6 mg/kg/minutę.
Oliwa z oliwek to kolejna z możliwości wyboru emul-sji tłuszczowej. Tłuszcz ten zawiera głównie kwas oleinowy, przedstawiciela rodzina n-9, który jest obojętny, jeśli chodzi o wpływ na przemiany eikozanoidów. Nie stymuluje odpo-wiedzi zapalnej i jest dobrze tolerowany, również przez pa-cjentów onkologicznych. Jednak składnikiem tłuszczowym
o pozytywnie immunomodulującym charakterze jest doda-tek oleju rybiego, zawierającego wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 – EPA i DHA.
Kwasy omega-3 mają zdolność modulowania składu tłusz-czowego różnych komórek, np. zmieniają skład błon komór-kowych wszystkich komórek krwi, w tym krwinek białych, ale również pojawiają się w komórkach mięśni (w tym serca), w tkankach jelita i wielu innych. Wbudowywanie EPA i DHA do błon komórkowych odbywa się kosztem prozapalnego kwasu arachidonowego i dodatkowo jest zależne od daw-ki [13]. Zmiana składu lipidowego błony komórkowej odby-wa się już w pierwszych dniach od jej zastosoodby-wania.
EPA i DHA wpływają na system odpornościowy w wielu mechanizmach [14]. Jeden z nich to zmiana płynności bło-ny komórkowej, czyli zmiana przepuszczalności, aktywno-ści białek receptorowych i modulacja sygnału wysyłanego w głąb komórki. Tak dochodzi do zmiany aktywności szla-ków wewnątrzkomórkowych, gdzie jednym z najistotniej-szych „przełączników” odpowiedzi zapalnej jest NFκB i re-ceptory PPAR gamma i alfa. Kwasy omega-3 zmniejszają ak-tywację NFκB, co wiąże się z wyciszeniem odpowiedzi zapal-nej na poziomie produkcji mRNA dla białek, które za nią od-powiadają. Dochodzi do spadku produkcji cytokin prozapal-nych, odblokowania funkcji limfocytów T, a także zabloko-wania niekorzystnego efektu białek produkowanych przez guz, jak np. PIF (ang. proteolysis inducing factor). Przy spad-ku produkcji cytokin, takich jak TNF-α, Il-1 i Il-6, dochodzi również do: odblokowania oreksygenicznej osi w podwzgó-rzu zależnej od NPY, zwiększenia apetytu i poboru kalorii, pobudzenia procesów anabolicznych i potencjalnie przyrostu masy ciała. Jednak najważniejszą właściwością kwasów ome-ga-3 jest ich częściowe zastępowanie w błonach komórko-wych prozapalnego substratu, jakim jest kwas arachidonowy, przedstawiciel rodziny omega-6. Jest on prekursorem wymie-nionych wcześniej prozapalnych serii prostaglandyn, leuko-trienów i tromboksanów. Wreszcie EPA i DHA mogą stano-wić substrat do produkcji rezolwin serii D i E, substancji o sil-nym działaniu antyzapalo sil-nym, a także przeciwbólowym [15, 16]. W licznych badaniach podnoszone są kwestie pozytyw-nego wpływu kwasów omega-3 na ryzyko rozwoju miażdżycy i jej powikłań, w tym nadciśnienia tętniczego i zaburzeń ryt-mu serca, hipertriglicerydemii, chorób atopowych (takich jak astma oskrzelowa), reumatoidalnego zapalenia stawów, de-mencji czy depresji. [17]
O TEORII DO PRAKTYKI – ZASTOSOWANIE
KWASÓW TŁUSZCZOWYCH Z RODZINY
OMEGA-3 W PRAKTYCE KLINICZNEJ
Solidne dane teoretyczne dotyczące działania kwasów tłuszczowych omega-3, a szczególnie ich wpływu na układ immunologiczny, stały się przesłanką do stosowania ich
w praktyce klinicznej. Zgodnie z zaleceniami ESPEN wska-zania do podawania emulsji tłuszczowych wzbogaconych o olej rybi w ŻP dotyczą następujących sytuacji klinicznych:
t u pacjentów chirurgicznych dodatek KT omega-3
może być korzystny, jednak lepsze wyniki uzyskano w przypadku żywienia okołooperacyjnego niż po-operacyjnego (stopień C) [18];
t u chorych w oddziałach intensywnej terapii
doda-tek EPA i DHA ma mierzalny i odtwarzalny wpływ na błony komórkowe i procesy zapalne (stopień B). Dodatek EPA i DHA prawdopodobnie skraca czas pobytu pacjentów w OIT (stopień B) [19].
Wskazania do żywienia dietami immunomodulującymi w żywieniu dojelitowym są nieco szersze. W przypadku pa-cjentów chirurgicznych dotyczą chorych operowanych z po-wodu nowotworu złośliwego głowy i szyi oraz poddawanych dużym zabiegom na jamie brzusznej z powodu nowotworu złośliwego [20].
W przypadku pacjentów krytycznie chorych zastosowa-nie diet wzbogacanych w KT omega-3 dotyczy osób pod-danych operacji górnego odcinka przewodu pokarmowego, z nieciężką sepsą (APACHE <15 pkt), po urazie oraz cho-rych z ARDS/ALI [21].
Niemniej jednak w onkologii klinicznej nie sprecyzo-wano jednoznacznych zaleceń dotyczących stosowania KT omega-3. Przyczyną tego stanu rzeczy jest brak prawidło-wo statystycznie zaplanowanych badań klinicznych. Ba-dania dostępne do tej pory w piśmiennictwie charaktery-zowały sie albo za małą liczebnością grupy, aby wykazać istotność statystyczną, albo posiadały mankamenty for-malne, jak np. słabe stosowanie się do zaleceń lekarskich przez chorych, zażywanie preparatów z omega-3 zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej. Przeszkodą jest również fakt, że większość diet zawiera różne składni-ki o potencjalnym wpływie na odporność, jak np. glutami-na czy antyoksydanty, w związku z czym ciężko jest udo-wodnić wyłączne i jednoznaczne działanie kwasów tłusz-czowych omega-3.
Niemniej jednak ostatnie lata przynoszą wiele cieka-wych doniesień, które być może w przyszłości staną się przesłanką do zmiany standardów dla chorych onkolo-gicznych.
Badanie Al-Taana i wsp. dotyczyło zmian stężeń KT n-6 i KT n-3 w surowicy oraz w błonie komórkowej erytrocy-tów po dożylnym podaniu emulsji tłuszczowej zawierającej olej rybi u pacjentów z potwierdzonymi przerzutami do wą-troby raka jelita grubego. 22 chorych przydzielono
do gru-py badanej: ŻP + KT omega-3 vs. grupa kontrolna
(standar-dowe żywienie pozajelitowe). Mierzono stężenie EPA, DHA, kwasu arachidonowego i linolowego w surowicy oraz w ery-trocytach. Odnotowano wyższe stężenia kwasów tłuszczo-wych n-3 i niższe n-6 w grupie badanej. Efekt utrzymywał się pomiędzy 5. a 12. dniem od infuzji (najdłużej dla DHA).
Badanie sugeruje, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą wy-wołać szybkie zmiany w układzie odpornościowym nawet u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową [22].
W badaniu Longa i wsp. na grupie chorych z rakiem prze-łyku poddanych operacji badano odpowiedź układu odpor-nościowego na olej rybi [23]. Do badania włączono 60 pa-cjentów, którzy według skali oceny stanu odżywienia NRS 2002 uzyskali powyżej trzech punktów. Chorych podzielo-no na dwie grupy. Obie otrzymywały standardowe ŻP, przy czym grupa badana dodatkowo przyjmowała suplementację w postaci KT omega-3. Oznaczono stężenie PCT oraz sto-sunek komórek CD4+/CD8+ w 1., 3. i 6. dobie po opera-cji. W 6. dobie po zabiegu chirurgicznym odnotowano sta-tystycznie istotną różnicę na korzyść grupy badanej: niższe stężenie PCT i wyższy stosunek komórek CD4+/CD8+.
Suzuki i wsp. przeprowadzili badanie dotyczące odpowie-dzi komórkowej po zastosowaniu immunożywienia na gru-pie 30 pacjentów poddanych pankreatoduodenektomii z po-wodu raka trzustki [24]. Jako pierwszorzędowy punkt koń-cowy badano stopień różnicowania limfocytów T1 i T2 oraz produkcję Il-17 i INF-γ, a jako drugorzędowy – częstość in-fekcji. Chorych podzielono na trzy grupy. W pierwszej pa-cjenci byli żywieni dietą z zawartością KT omega-3 dojelito-wo 5 dni przed operacją i kontynuowali żywienie po zabie-gu. W drugiej grupie stosowano tylko wczesne ŻD po za-biegu z dietą immunomodulujacą, w trzeciej zaś – jedynie pooperacyjne żywienie pozajelitowe. W grupie pacjentów żywionych przed- i pooperacyjnie odnotowano niższą czę-stość infekcji oraz silniejszą odpowiedź układu odporno-ściowego pod postacią proliferacji limfocytów T, zwiększo-nej produkcji Il-17, limfocytów CD4+Th17 oraz interfero-nu gamma w stosunku do obu grup żywionych po opera-cji. Wyniki przemawiają również na korzyść żywienia oko-łooperacyjnego (w porównaniu do pooperacyjnego).
Wpływ na wyciszenie reakcji zapalnej po zabiegu oraz zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych wykazali Wei i wsp. [25]. Do badania włączono 48 chorych z rakiem żo-łądka poddanych gastrektomii i podzielono ich na dwie grupy. Pierwsza otrzymywała ŻP z olejem sojowym i ry-bim, a druga – jedynie olej sojowy. Pomiary antropome-tryczne i markery stanu zapalnego oznaczano dzień przed zabiegiem i w 6. dobie po operacji. Wykazano istotną sta-tystycznie różnicę na korzyść grupy badanej – odnotowano zmniejszenie się stężeń markerów zapalnych i mniejszą czę-stość powikłań infekcyjnych.
Badanie Zhu i wsp. dotyczyło 57 osób w podeszłym wie-ku z rozpoznaniem raka jelita grubego, żywionych pozajeli-towo pooperacyjnie przez 7 dni [26]. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, prospektywnym badaniu chorych podzielono na dwie grupy. Pierwsza w standardowym ŻP otrzymywała 1,0 g/kg masy ciała oleju sojowego + 0,2 g/kg masy ciała oleju rybiego; grupa kontrolna przyjmowała na-tomiast standardowe PN zawierające 1,2 g/kg masy ciała
oleju sojowego. Dzień przed operacją, dzień po i w dobie 8. badano ilość komórek CD4+, CD8+ oraz ich stosunek, a także stężenie Il-6 i TNF-α. W grupie badanej ilość ko-mórek CD8+, a także stężenia Il-6 i TNF-α były statystycz-nie istotstatystycz-nie niższe. W tej grupie wystąpiło mstatystycz-niej powikłań infekcyjnych i SIRS (ang. systemic inflammatory response syndrome), a pobyt w szpitalu był krótszy. Analiza kosztowa obu interwencji była porównywalna.
PODSUMOWANIE
Żywienie pozajelitowe w onkologii jest procedurą trud-ną, która powinna być stosowana zgodnie z obowiązujący-mi standardaz obowiązujący-mi ESPEN. Charakteryzuje się licznyz obowiązujący-mi odręb-nościami w stosunku do ŻP prowadzonego u chorych nie-onkologicznych. Pacjent onkologiczny jest szczególnie na-rażony na rozwój powikłań infekcyjnych, co wynika nie tyl-ko z obecności choroby nowotworowej, lecz także z kachek-sji oraz stosowanych metod leczenia działających supresyj-nie na szpik i układ odpornościowy. Chory z nowotworem złośliwym kwalifikowany do ŻP powinien być bez wyjątku żywiony mieszaniną kompletną we wszystkie składniki od-żywcze, a tłuszcze mogą pokrywać 20–50% zapotrzebowa-nia dobowego. Wybór emulsji tłuszczowej może mieć mo-dulujący wpływ na funkcję układu odpornościowego – za-równo negatywny (nadmiar KT omega-6), obojętny (KT omega-9), jak i pozytywny (KT omega-3). Zalecenia ESPEN nie precyzują miejsca KT omega-3 w żywieniu pozajelito-wym chorego z nowotworem złoślipozajelito-wym, jednak biorąc pod uwagę mocne przesłanki teoretyczne oraz miejsce kwasów tłuszczowych omega-3 w zaleceniach dla chorych chirur-gicznych i w OIT, warto rozważyć dodatek tych substancji do mieszaniny żywieniowej. Konieczne są dalsze, dobrze za-planowane statystycznie badania, przeprowadzane na od-powiedniej liczebnie grupie, które ostatecznie wprowadzą kwasy tłuszczowe omega-3 do standardów w onkologicz-nym żywieniu pozajelitowym.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Legaspi A, Jeevenandam M, Starnes HF Jr, Brennan MF. Whole body lipid and energy metabolism in the cancer patient. Metabolism 1987;36(10):958– 963. 2. Arbeit JM, Lees DE, Corsey R, Brennan MF. Resting energy expenditure in
controls and cancer patients with localized and diffuse disease. Ann Surg 1984;199(3):292– 298.
3. Hansell DT, Davies JW, Shenkin A, Burns HJ. The oxidation of body fuel stores in cancer patients. Ann Surg 1986;204(6):637– 642.
4. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition in clinical practice – the refeedingg syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008;62(6):687– 694.
5. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN guidelines on parenteral nutri-tion: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009;28(4):445– 454.
non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25(2):245– 259.
7. Simoens CM, Deckelbaum RJ, Massaut JJ, Carpentier YA. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol-long-chain triacylglycerol emul-sions increases plasma triacylglycerol clearance and induces rapid eicosa-pentaenoic acid (20:5n-3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88(2):282– 288.
8. Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS et al. A phase II randomized placebo-con-trolled trial of omega-3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med 2011;39(7):1655– 1662.
9. Fearon KC. Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidi-mensional problem. Eur J Cancer 2008;44(8):1124– 1132.
10. Laviano A, Inui A, Marks DL et al. Neural control of the anorexia-cachexia syndrome. American J Physiol Endocrinol Metab 2008;295(5):E1000– E1008. 11. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Eng J Med 2001;345(19):1359– 1367.
12. Carpentier YA, Siderova V, Bruyns J, Rubin M. Long-term TPN and liver dys-function. Clin Nutr 1989;8(Suppl.):S31.
13. Calder PC. The relationship between the fatty acid composition of im-mune cells and their function. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2008;79(3– 5):101– 108.
14. Miles EA, Calder PC. Modulation of immune function by dietary fatty acids. Proc Nutr Soc 1998;57(2):277– 292.
15. Serhan CN, Chiang N, Van Dyke TE. Resolving inflammation: dual an-ti-inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nat Rev Immunol 2008;8(5):349– 361.
16. Ji RR, Xu ZZ, Strichartz G, Serhan CN. Emerging roles of resolvins in the resolu-tion of inflammaresolu-tion and pain. Trends Neurosci 2011;34(11):599– 609.
mechanisms and clinical relevance. Biochim Biophys Acta 2014 [Epub ahe-ad of print].
18. Braga M, Ljunqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN gu-idelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28(4):378– 386. 19. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G et al. ESPEN guidelines on parenteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28(4):387– 400.
20. Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al. ESPEN guidelines on enteral nutri-tion: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2009;25(2):224– 244. 21. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE et al. ESPEN guidelines on enteral
nutri-tion: intensive care. Clin Nutr 2006;25(2):210– 223.
22. Al-Taan O, Stephenson JA, Spencer L et al. Changes in plasma and erythro-cyte omega-6 and omega-3 fatty acids in response to intravenous supply of omega-3 fatty acids in patients with hepatic colorectal metastases. Lipids Health Dis 2013;12:64.
23. Long H, Yang H, Lin Y, Situ D, Liu W. Fish oil-supplemented parenteral nutri-tion in patients following esophageal cancer surgery: effect on inflammanutri-tion and immune function. Nutr Cancer 2013;65(1):71– 75.
24. Suzuki D, Furukawa K, Kimura F et al. Effects of perioperative immuno-nutrition on cell-mediated immunity, T helper type 1 (Th1)/Th2 diffe-rentiation, and Th17 response after pancreaticoduodenectomy. Surgery 2010;148(3):573– 581.
25. Wei Z, Wang W, Chen J, Yang D, Yan R, Cai Q. A prospective, randomized, con-trolled study of ω-3 fish oil fat emulsion-based parenteral nutrition for pa-tients following surgical resection of gastric tumors. Nutr J 2014;13:25. 26. Zhu MW, Tang DN, Hou J et al. Impact of fish oil enriched total parenteral
nu-trition on elderly patients after colorectal cancer surgery. Chin Med J (Engl) 2012;125(2):178– 181.
