© Evereth Publishing, 2019
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM KRWI ZWIĄZANYM Z UTRZYMANIEM
CENTRALNYCH CEWNIKÓW NACZYNIOWYCH KONTROLA
PRZESTRZEGANIA STANDARDÓW W ASPEKCIE PRAKTYCZNYM
PREVENTION OF BLOODBORNE DISEASES ASSOCIATED WITH THE MAINTENANCE OF CENTRAL VENOUS
CATHETERS EVALUATION OF COMPLIANCE WITH STANDARDS FROM A PRACTICAL POINT OF VIEW
ORCID*: 0000-0002-3493-7884 | 0000-0002-0572-7167
1 Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Szpital im. Prof. S.T. Dąbrowskiego
w Puszczykowie
} BOŻENA NOWACZYK
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań, e-mail: bnowaczyk2@wp.pl
Wpłynęło: 22.07.2019 Zaakceptowano: 30.09.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019032 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Częstość występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI) po-zostaje w ścisłym związku z rodzajem zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych wyko-nywanych u pacjentów. Stale rośnie liczba chorych z centralnym cewnikiem naczyniowym (CVC). Powikłania pod postacią zakażeń krwi, których źródłem jest implantowany CVC, wią-żą się z bezpośrednim stanem zagrożenia życia, wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu oraz wzrostem kosztów leczenia. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy zakażenia tzw. odcewniko-we, związane z obecnością centralnego cewnika naczyniowego, to w 70% zdarzenia niepożą-dane, których można uniknąć dzięki konsekwentnej realizacji środków zapobiegawczych pod-czas zakładania wkłucia i pielęgnacji cewników naczyniowych. Za najważniejsze elementy sku-tecznego programu kontroli zakażeń uznaje się: obecność wyszkolonego personelu, efektyw-ne monitorowanie zakażeń szpitalnych i działające procedury profilaktyki infekcji. Osoby spra-wujące kontrolę mogą używać listy kontrolnej, która – jeśli uwzględnia wszystkie aspekty kon-trolowanej procedury – ułatwi rozpoznanie braków i nieprawidłowości, przez co w znaczący sposób może wpłynąć na poprawę przestrzegania zasad zawartych w procedurze.
SŁOWA KLUCZOWE: centralne cewniki naczyniowe, edukacja, kontrola zakażeń, listy kontrolne, zakażenia odcewnikowe krwi, zakażenia związane z opieką zdrowotną
ABSTRACT: The incidence of HAIs is closely related to the type of diagnostic and therapeutic pro-cedures performed on patients. The number of patients with a central venous catheter (CVC) is still on the rise. Complications in the form of blood-borne infections, the source of which could be an implanted CVC, are associated with direct life-threatening conditions, prolonged hospitaliza-tion and increased costs of treatment. Literature suggests that, 70% of catheter-related infechospitaliza-tions associated with CVC are adverse events that could have been avoided with the consistent imple-mentation of preventive measures during insertion and care of venous catheters. The most im-portant element of an effective infection control program are: presence of well-trained personnel, effective monitoring of hospital associated infections and effective preventive procedures. Super-vising staff may use a checklist which may significantly improve compliance with the rules conta-ined in the procedure on condition it includes all aspects of the audited procedure.
KEY WORDS: catheter-related blood infections, central venous catheters, checklists, education, healthcare-related infections, infection control
WSTĘP
W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około 8 milionów pacjentów [2]. W badaniach punktowych zakażeń związanych z opieką zdrowotną i stosowania antybiotyków w szpitalach
pracujących w systemie ostrego dyżuru (PPS HAI&AU), prowadzonych w polskich szpitalach, w 2014 roku wykaza-no chorobowość na poziomie 6,4%, a w 2015 roku – 5,6%. Wartości te nie odbiegały w sposób znaczący od danych za-wartych w raporcie Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania
i Kontroli Chorób (ang. European Centre for Disease Preven-tion and Control – ECDC). W badaniu PPS HAI&AU, pro-wadzonym w Irlandii w 2011 roku, wskaźnik HAI (ang. he-althcare-associated infections) wyniósł 5,2%, a w Szkocji w szpitalach ostrodyżurowych w 2011 roku – 4,9% [5].
Przy uwzględnieniu zawyżania wyników badań punk-towych w stosunku do zachorowalności, można założyć, że około 5% pacjentów polskich szpitali ulega zakażeniom szpitalnym, co daje roczną liczbę HAI na poziomie około 400 tysięcy [2]. Działania na szczeblu unijnym doprowadzi-ły do przyjęcia ogólnych i szczegółowych definicji w przy-padku infekcji związanych z opieką zdrowotną. Definicje te zostały opracowane przez zespół ekspertów powołanych przez ECDC w 2009 roku (ostatnia aktualizacja w stycz-niu 2016 roku) w celu ujednolicenia stosowanych kryte-riów rozpoznawania HAI w ramach monitorowania zaka-żeń we wszystkich krajach Unii Europejskiej oraz państwach współpracujących. W głównej części definicje zostały opar-te o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS (ang. Im-proving Patient Safety in Europe/Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) i uzupełnione o definicje wykorzystywane przez amerykańskie CDC (ang. Centres for Disease Control and Prevention) w przypadku zakażeń u noworodków. Mogą być one stosowane zarówno w przypadku prowadzenia monitorowania punktowego, jak i określenia zapadalności w monitorowaniu długofalowym. Nie wszystkie jednak mają charakter definicji klinicznych, w związku z czym nie powinny być stosowane odnośnie roz-poznawania zakażeń dla celów terapeutycznych [7].
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi definiuje za-każenie szpitalne jako zaza-każenie, które wystąpiło w związ-ku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadw związ-ku gdy choroba nie pozostawała w okresie wylęgania w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych albo wystąpiła po udzie-leniu świadczeń zdrowotnych, jednak w okresie nie dłuż-szym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Warunkiem uzna-nia infekcji za nabytą w trakcie leczeuzna-nia szpitalnego jest brak dowodów na to, że była ona obecna w momencie przyjęcia pacjenta na oddział lub też że był on w okresie inkubacji ostrej choroby zakaźnej, czyli zakażenie wystąpiło do 48 go-dzin od momentu przyjęcia do szpitala [22, 25]. Zakażenie szpitalne dotyczy zespołu chorób o bardzo różnorodnej lo-kalizacji i złożonym obrazie klinicznym, a drobnoustroje je wywołujące mogą pochodzić zarówno ze środowiska szpi-talnego (zakażenia egzogenne), jak i z własnej flory czło-wieka (zakażenia endogenne). Częstotliwość występowa-nia HAI pozostaje w ścisłym związku z rodzajem zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych wykonywanych u pa-cjentów. Procedury te często wymagają centralnego dostę-pu naczyniowego (ang. central venous catheter – CVC). Ba-dania PPS HAI&AU pokazują, że pomimo rzadszego stoso-wania CVC (w populacji polskich pacjentów w porównaniu
z populacją europejską) zakażenia związane z obecnością centralnego cewnika naczyniowego w analizowanym okre-sie 2014–2015 występowały w Polsce częściej [5]. Na pod-stawie tych informacji można wnioskować, że konieczne jest stosowanie szeroko publikowanych i cytowanych wytycz-nych oraz rekomendacji dotyczących profilaktyki zakażeń związanych z CVC, a także wdrożenie programu profilakty-ki i kontroli tzw. odcewnikowych zakażeń krwi.
DEFINICJE I EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ KRWI
ZWIĄZANYCH Z OBECNOŚCIĄ CEWNIKA
NACZYNIOWEGO
CVC są nieodzownym elementem prowadzenia lecze-nia, umożliwiają podawanie leków, płynów, dokonywanie pomiarów hemodynamicznych, prowadzenie dializoterapii czy stosowanie leczenia żywieniowego. Zakładanie i utrzy-mywanie centralnego cewnika naczyniowego wiąże się z przerwaniem ciągłości bariery ochronnej organizmu, jaką stanowi skóra, co z kolei sprzyja zakażeniom. Do rozwoju infekcji związanej z CVC najczęściej dochodzi w trakcie: za-kładania wkłucia, obsługi linii naczyniowej, kontaktu cew-nika z florą skórną pacjenta obecną w miejscu wkłucia oraz drogą hematogenną. Zakażenia związane z obecnością cew-ników naczyniowych są najczęściej wywoływane przez na-stępujące drobnoustroje [15]:
t CBLUFSJF (SBNEPEBUOJF o HSPOLPXDF LPBHVMB[P -ujemne, w tym Staphylococcus epidermidis, który ma wyjątkową zdolność adhezji do tworzyw sztucznych (materiał cewnika), Staphylococcus aureus – w tym MRSA (ang. methicillin-resistant S. aureus);
t CBLUFSJF (SBNVKFNOF o QBFD[LJ [ڀ SPE[JOZ
Entero-bacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter clo-acae, Escherichia coli i Proteus mirabilis), pałeczki
nie-fermentujące (Pseudomonas aeruginosa i
Acinetobac-ter baumannii);
t HS[ZCZ HØXOJF[ڀSPE[BKVCandida (Candida albicans,
Candida glabrata).
Zgodnie z przyjętymi definicjami w przypadku zakażeń związanych z opieką zdrowotną laboratoryjnie potwierdzo-ne zakażenie łożyska naczyniowego (ang. bloodstream in-fection – BSI) występuje wówczas, gdy uzyska się jeden do-datni posiew krwi z obecnością uznanego patogenu (drob-noustroje inne niż flora skóry) lub w przypadku, gdy pacjent ma jeden z poniższych objawów: gorączka (>38°C), dresz-cze lub hipotensja oraz dwa dodatnie posiewy krwi, z któ-rych izolowano florę skóry. Źródło zakażenia łożyska na-czyniowego może być związane z cewnikiem naczyniowym (ten sam drobnoustrój został izolowany z końcówki cewni-ka naczyniowego lub objawy infekcji ustąpiły w ciągu 48 go-dzin od jego usunięcia) lub wtórne do innego zakażenia (ten sam drobnoustrój był izolowany z innego ogniska zakażenia
© Evereth Publishing, 2019
lub istnieje silne kliniczne podejrzenie, że infekcja łożyska naczyniowego jest wtórna do zakażenia toczącego się w in-nym miejscu, przeprowadzonej procedury inwazyjnej lub wprowadzenia ciała obcego). Zakażenie krwi mające zwią-zek z cewnikiem centralnym może przebiegać jako: miejsco-we zakażenie centralnego cewnika naczyniomiejsco-wego, uogólnio-ne zakażenie związauogólnio-ne z CVC oraz zakażenie łożyska naczy-niowego związane z CVC. Przypadki zakażeń krwi związa-nych z linią naczyniową (zakażenie miejsca wkłucia, zaka-żenie kanału cewnika, tzw. odcewnikowe zakazaka-żenie łożyska naczyniowego) są klasyfikowane jako zakażenia pierwotne [7, 10, 18].
Zakażenie łożyska naczyniowego to najgroźniejsze z po-wikłań mogących wystąpić w związku z koniecznością utrzymania CVC. W grupie pacjentów przewlekle chorych czy pacjentów onkologicznych powikłania pod postacią za-każeń krwi, których źródłem jest implantowany centralny cewnik naczyniowy, wiążą się z bezpośrednim stanem za-grożenia życia, wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu oraz wzrostem kosztów leczenia [6, 17]. Według nowszych sza-cunków, opierających się na częstości występowania tzw. zakażeń odcewnikowych krwi/1000 cewnikodni w innych krajach, można założyć, iż w Polsce każdego roku występu-je 5000–10000 przypadków tego typu infekcji [4]. Badania prowadzone przez Küblera i wsp., dotyczące zakażeń w od-działach intensywnej terapii, wskazywały, że zapadalność na tzw. odcewnikowe zakażenia krwi wynosi 4,01 (95% CI, 2,8–5,6) na 1000 cewników na dobę [16].
Badania PPS HAI&AU prowadzone w Polsce w latach 2014–2015 wykazały wysoki odsetek zakażeń związanych z CVC (Tabela 1).
ROLA EDUKACJI W PROFILAKTYCE ZAKAŻEŃ
ZWIĄZANYCH Z CVC
Zakażenia tzw. odcewnikowe często przebiegają gwał-townie pod postacią sepsy lub wstrząsu septycznego, zagra-żając zdrowiu i życiu pacjenta. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy infekcje te, powiązane przyczynowo z użyciem cew-ników naczyniowych, nie są w większości wydarzeniami lo-sowymi, które dotyczą szczególnie schorowanych pacjen-tów i za których wystąpienie odpowiedzialne są przeważ-nie specyficzne dla chorego czynniki ryzyka. W przeważają-cej większości (do 70%) odnoszą się do zdarzeń niepożąda-nych, których można uniknąć dzięki konsekwentnej reali-zacji środków zapobiegawczych podczas zakładania wkłu-cia i przy pielęgnacji (utrzymaniu) cewników naczyniowych [18, 19]. Wytyczne stanowią najbardziej pożyteczne i aktual-ne zasady postępowania wobec pacjenta z założonym CVC. Rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażeń związanych z centralnym cewnikiem naczyniowym są szeroko publi-kowane i cytowane, w związku z czym personel medyczny
nie powinien mieć problemu z ich poznaniem. Podstawo-wą kwestią poruszaną w większości dostępnych wytycznych jest konieczność szkoleń personelu medycznego. Pracowni-cy sektora medycznego, biorąPracowni-cy udział w opiece nad pacjen-tem z CVC, powinni odbywać cykliczne szkolenia w zakre-sie zakładania oraz pielęgnacji linii naczyniowej. Takie kur-sy powinny być przeprowadzane dla całego personelu zaan-gażowanego w zakładanie i pielęgnację centralnego cewni-ka naczyniowego. Przedmiotem szkolenia powinny być naj-ważniejsze elementy zapobiegania zakażeniom związanym z CVC, w tym: wskazania do jego założenia, technika zakła-dania oraz zasady pielęgnacji, a także ocena czynników ry-zyka zakażenia. Edukacja powinna dotyczyć nie tylko aspek-tów teoretycznych, lecz być także prowadzona praktycznie, przy łóżku chorego. W wielu badaniach wykazano, że szko-lenie pacjenta ma wpływ na częstość występowania zakażeń związanych z CVC, w szczególności, gdy linia jest utrzymy-wana w warunkach ambulatoryjnych [12]. Programy edu-kacyjne powinny zapewniać dostęp do najnowszej wiedzy popartej dowodami naukowymi, ukierunkowywać na kry-tyczne myślenie, kształtować właściwe zachowania i umie-jętności, postawy oraz przekonania. Identyfikacja i analiza luk w tych obszarach prowadzi do wyboru oraz określenia celów nauczania treści programowych, a także dopasowa-nia odpowiednich strategii nauczadopasowa-nia [4, 12, 13, 20]. Eduka-cja personelu szpitala należy do najważniejszych elementów programu kontroli zakażeń szpitalnych. Szkolenia powinny być prowadzone w celu uzyskania zmiany zachowania per-sonelu na zgodny ze szpitalnymi procedurami. Wymaga-nia prawne odnośnie edukacji pracowników medycznych w Polsce dotyczą przede wszystkim konieczności doku-mentowania szkoleń, a wymagania akredytacyjne określają częstotliwość ich prowadzenia na co najmniej dwa razy do roku. Skutkiem tego jest sytuacja, w której zespoły kontro-li zakażeń szpitalnych prowadzą szkolenia szybko, bez do-stosowywania tematów do potrzeb odbiorców i mają maso-wy oraz obligatoryjny charakter. Taki sposób szkolenia po-zostaje bez wpływu na stosowane praktyki szpitalne [3, 14, 24]. Edukacja może być skuteczna i efektywna tylko wtedy, kiedy stanowi element działań wielomodułowych, zintegro-wanych z innymi czynnościami, takim jak: obecne proce-dury, weryfikacja ich przestrzegania i przekazywanie infor-macji zwrotnej [8, 9]. Szkolenia nie powinny być prowadzo-ne w formie wykładu dla dużego audytorium, lecz w sposób interaktywny w małych grupach i muszą uwzględniać kon-kretne informacje zwrotne z praktyki, dotyczące obowiązu-jących pakietów (ang. bundle) zapobiegawczych [18].
Centralny cewnik naczyniowy (CVC)
Polska, 2014 rok Polska, 2015 rok UE 2011–2012 Ekspozycja % HAI Ekspozycja % HAI Ekspozycja % HAI 6,7% 28,8% 7,0% 26,2% 7,5% 24,7% Tabela 1. Ekspozycja na inwazyjne procedury – obecność CVC a występo-wanie zakażeń [5].
KONTROLA ZAKAŻEŃ LISTY KONTROLNE
Efektywne systemy kontroli HAI mogą zmniejszać ryzy-ko wystąpienia zakażeń o 55–70% [2]. Za najważniejsze ele-menty skutecznego programu kontroli infekcji uznaje się
obecność wyszkolonego personelu, efektywne monitorowa-nie zakażeń szpitalnych i obecność działających procedur profilaktyki zakażeń [1, 2, 11, 21]. Wałaszek i wsp. w swo-ich badaniach – po zintensyfikowaniu działań w obszarach: higiena rąk personelu, wymiana korków jednorazowych
Działanie Ocena działania 1/0 Uzasadnienie
Czy preparat alkoholowy do dezynfekcji rąk znajduje się w odległości 1,5 m od pacjenta
Dezynfekcja rąk preparatem alkoholowym powinna być wykonywana tuż przy chorym, w odległości nie większej niż 1,5 m
Higieniczna dezynfekcja rąk Założenie rękawic diagnostycznych
Zapobieganie zakażeniom Ocena miejsca wkłucia i opatrunku Podjęcie decyzji o zmianie opatrunku Delikatne usunięcie starego opatrunku
z zastosowaniem zasady z góry na dół (nie pociągając za cewnik)
Ryzyko uszkodzenia skóry w miejscu wkłucia
Usunięcie użytych rękawic Zapobieganie zakażeniom Higieniczna dezynfekcja rąk i założenie
rę-kawic
Rodzaj zastosowanych rękawic zależy od techniki, jaka będzie przyjęta podczas wykony-wania zabiegu, stopnia trudności w dokładnym przygotowaniu miejsca nałożenia opa-trunku (pozostałości krwi w miejscach trudno dostępnych, konieczność dodatkowego oczyszczenia drobnych elementów cewnika) oraz doświadczenia osoby wykonującej Im więcej koniecznych manipulacji podczas przygotowania miejsca nałożenia opatrun-ku, tym bardziej wskazane jest użycie sterylnych rękawic
Ocena miejsca wkłucia Kontrola obejmuje kliniczną ocenę potencjalnych cech infekcji miejscowej. Elemen-ty oceny obejmują wizualną ocenę miejsca pod kątem: występowania zaczerwienienia, obrzęku, stwardnienia wzdłuż kanału podskórnego, wycieku treści ropnej z miejsca im-plantacji. W przypadku pacjentów przytomnych dodatkowym elementem jest ocena ewentualnego bólu w miejscu wkłucia
Dekontaminacja miejsca wkłucia Trzykrotne przemycie miejsca wkłucia W trakcie zmiany opatrunku należy pamię-tać o zmianie gazików (stosując zasadę od środka do zewnątrz)
Do antyseptyki skóry przed założeniem cewnika naczyniowego centralnego i przy wy-mianie opatrunków zalecane jest stosowanie alkoholowych roztworów chlorheksydy-ny. Roztwory wodne chlorheksydyny należy stosować przy wymianie opatrunków w sy-tuacji, gdy producent cewnika nie zezwala na korzystanie ze środków alkoholowych w kontakcie z cewnikiem. W wyjątkowych sytuacjach jako antyseptyk alternatywny na-leży stosować alkoholowy roztwór 5% jodopowidonu (np. u dzieci <2 miesiąca życia), należy odczekać 2 minuty na zadziałanie środka
Odczekanie do momentu wyschnięcia an-tyseptyku
Zapobieganie zakażeniom
Założenie nowego opatrunku W pierwszej dobie po założeniu CVC zalecane jest stosowanie opatrunku z warstwą chłonną, który powinien być wymieniony następnego dnia z jednoczesną oceną miejsca wkłucia pod kątem krwawienia i ewentualnych cech infekcji. Przy braku krwawienia na-leży zastosować opatrunek przezroczysty
W przypadku, gdy pacjent nadmiernie się poci lub występuje sączenie w miejscu wpro-wadzenia cewnika, należy zastosować opatrunek z wkładem chłonnym
Przy wymianie opatrunku należy pamiętać o prawidłowej technice jego aplikacji. Prze-zroczyste opatrunki powinny być umieszczone na skórze (nie należy ich rozciągać) i wy-gładzone od centrum do krawędzi oraz odpowiednio formowane wokół cewnika. Kra-wędzie opatrunku nie powinny być uszczelniane dodatkową taśmą
Przy implantacji CVC w miejscach trudnych do aplikacji opatrunku należy zastosować taką technikę nakładania opatrunku, która pozwoli na zapewnienie szczelności i dobrą stabilizację cewnika
W razie potrzeby sprawdzenie drożno-ści kanałów cewnika – przepłukanie świa-teł cewnika fizjologicznym roztworem 0,9% NaCl
W celu utrzymania drożności należy przepłukiwać kanały cewnika centralnego będące w stałym użyciu. Zapobiega to zakrzepom w świetle cewnika oraz przeciwdziała zakaże-niom. Przepłukanie kanałów cewnika należy wykonywać przed i po podaniu leku, krwi i preparatów krwiopochodnych, żywienia pozajelitowego, a także w przypadku pobiera-nia krwi do badapobiera-nia
W przypadku konieczności wyłączenia jednego ze świateł cewnika, należy regularnie przepłukiwać je fizjologicznym roztworem 0,9% NaCl
Uporządkowanie zestawu
Wyrzucenie rękawiczek do odpadów me-dycznych zakaźnych
Zapobieganie zakażeniom
Higieniczne mycie/dezynfekcja rąk Zapobieganie zakażeniom
Udokumentowanie zabiegu Pozwala na ocenę przebiegu wykonania procedury Tabela 2. Kontrola zmiany opatrunku na CVC oraz sprawdzenia drożności kanałów cewnika. Opracowanie własne.
Protokół kontroli z uzasadnieniem jest dostępny w materiałach edukacyjnych dla personelu, od kiedy stworzono protokół znacząco wzrosło przestrzeganie zasad do-tyczących tego aspektu.
© Evereth Publishing, 2019
sterylnych po każdym otwarciu światła cewnika, stosowa-nie bezigłowych łączników dostępu naczyniowego z podziel-ną przegrodą, wprowadzenie zamkniętych systemów infuzyj-nych, diagnostyka zakażeń oraz systematyczna edukacja per-sonelu medycznego we wszystkich wymienionych obszarach
– w okresie lat 2005–2011 osiągnęli w badanej grupie pacjen-tów obniżenie częstości występowania zakażeń krwi związa-nych z cewnikiem centralnym z 8,9 do 3,0 na 1000 osobod-ni, przy jednoczesnym wzroście liczby badań mikrobiologicz-nych [23]. W codziennej praktyce nadzór nad zakażeniami
Działanie Ocena działa-nia 1/0
Uzasadnienie
Higieniczna dezynfekcja rąk Dezynfekcja rąk preparatem alkoholowym po-winna być wykonywana tuż przy chorym, w odle-głości nie większej niż 1,5 m
Założenie rękawic diagno-stycznych
Zapobieganie zakażeniom Przepłukanie światła
cew-nika fizjologicznym roztwo-rem 0,9% NaCl; podanie leku, ponowne przepłuka-nie światła
Pozwala zachować drożność CVC
Zabezpieczenie odprowa-dzenia – założenie koreczka
Zapobieganie zakażeniom Uporządkowanie zestawu Zapobieganie zakażeniom Higieniczne
mycie/dezyn-fekcja rąk
Zapobieganie zakażeniom
Udokumentowanie zabiegu Pozwala na ocenę przebiegu wykonania procedury
Tabela 3. Kontrola podawania leków do CVC. Opracowanie własne.
Ryc. 1. Kontrola dokumentacji pacjentów z CVC.
KONTROLA OPIEKI NAD PACJENTEM Z CENTRALNYM CEWNIKIEM MOCZOWYM (CVC)
Data:
Nazwa oddziału:
Całkowita liczba pacjentów na oddziale: Liczba pacjentów z założonym CVC: Osoba kontrolująca: Działanie Kontrola potrzeby stosowania CVC Kontrola oznak infekcji Kontrola stanu opatrunku oraz dezynfekcji skóry Kontrola stanu portów oraz łączników Ocena przestrzegania wszystkich zasad Bundle of Care u pacjenta Pacjent 1. Pacjent 2. Pacjent 3. Pacjent 4. Ile razy pojedyncza zasada była wdrożona Stopień przestrzegania zasad u wszystkich pacjentów
audyt 1 został przeprowadzony w maju 2019 przed wprowadzeniem list kontroli
audyt 2 został przeprowadzony w miesiącach sierpień/wrzesień 2019 po szkoleniu i załączeniu list kontrolnych do materiałów edukacyjnych Hig iena rąk Kontrola potrzeby stosowania C VC
Kontrola oznak infekcji
Kontrola opatrunk u Kontrola łącznikó w, kranikó w
Kontrola zestawów do przetoczeń
100 80 60 40 20 0 Liczba odpowiedzi (w %)
Ryc. 2. Porównanie znajomości zasad opieki nad CVC przed i po wprowadzeniu list kontrolnych w Szpitalu im. Prof. S.T. Dąbrowskiego w Puszczykowie. jest realizowany poprzez zbiór danych dotyczących infekcji,
wraz z informacjami niezbędnymi w celu ich analizy epide-miologicznej. Monitorowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną jest bieżącym, systematycznym zbieraniem da-nych, ich analizą, interpretacją i przekazywaniem informacji zwrotnej o wynikach monitorowania wszystkim osobom za-interesowanym, w celu zaplanowania i wdrożenia właściwych praktyk profilaktyki zakażeń [2, 26]. Wykazano, że włącze-nie monitorowania (w tym rówwłącze-nież monitorowania lekow-rażliwości drobnoustrojów i polityki antybiotykowej) do pro-gramu kontroli zakażeń szpitalnych wpływa na zmniejszenie częstości występowania HAI [8]. Nadzór ma być pomocny w bieżącej kontroli trendów i kierunków zmian.
Osoby sprawujące kontrolę mogą używać listy kontro-lnej, która – jeśli uwzględnia wszystkie aspekty kontrolo-wanej procedury – w znaczący sposób może wpłynąć na poprawę przestrzegania zasad zawartych w procedurze. W Tabelach 2, 3 oraz na Ryc. 1 przedstawiono autorską li-stę kontrolną procedur, która jest również stosowana jako materiał edukacyjny dla personelu sprawującego opiekę nad pacjentem z CVC.
W maju 2019 roku w Szpitalu im. Prof. S.T. Dąbrowskie-go w Puszczykowie na oddziałach: intensywnej opieki me-dycznej, internistycznym, kardiologicznym, chirurgicznym, neurochirurgicznym, urazowo-ortopedycznym, neurolo-gicznym i opieki paliatywno-hospicyjnej przeprowadzono audyt, który sprawdzał znajomość zasad opieki nad pacjen-tem z CVC. Kontrola wykazała braki wiedzy wśród persone-lu. Rozpoczęto działania edukacyjne, stworzono listy kon-trolne zawierające uzasadnienie działań, które dołączono do materiałów edukacyjnych. W miesiącach wrzesień/paź-dziernik 2019 roku przeprowadzono kontrolę sprawdzającą,
która wykazała poprawę znajomości procedury w punktach ujętych w listach kontrolnych (Ryc. 2).
PODSUMOWANIE
Za najważniejsze elementy skutecznego programu kontro-li zakażeń uznaje się: obecność wyszkolonego personelu, efek-tywne monitorowanie zakażeń szpitalnych i obecność działa-jących procedur profilaktyki zakażeń. Osoby sprawujące kon-trolę mogą używać listy kontrolnej, która – jeśli uwzględnia wszystkie aspekty kontrolowanej procedury – ułatwi rozpo-znanie braków i nieprawidłowości, przez co w znaczący spo-sób może wpłynąć na poprawę przestrzegania zasad zawar-tych w procedurze. Przedstawione w niniejszej pracy listy trolne służą do kontroli dokumentacji pacjenta z CVC, kon-troli zmiany opatrunku na centralnym cewniku naczyniowym i sprawdzania drożności kanałów cewnika oraz kontroli poda-wania leków do CVC. Z uwagi na zróżnicowany i w znacznym stopniu niewystarczający poziom wiedzy personelu na temat profilaktyki zakażeń tzw. odcewnikowych związanych z cew-nikiem naczyniowym niektóre listy zawierają uzasadnienie, kolumna ta została utworzona do celów edukacyjnych, jako przypomnienie zasad postępowania przy zmianie opatrunku czy podawaniu leków dla personelu sprawującego opiekę nad pacjentem z CVC. W celu rozszerzenia działań edukacyjnych listy kontrolne są załączone do materiałów edukacyjnych do-stępnych dla personelu na oddziałach szpitalnych.
© Evereth Publishing, 2019
PIŚMIENNICTWO
1. Benedysiuk E, Wójtowicz K. Standard pielęgnacji dostępu naczyniowego jako narzędzie monitorowania infekcji łożyska naczyniowego. For Med Rodz 2017;11(4):187–194.
2. Bulanda M, Burzyńska B, Ciążyński M et al. System kontroli zakażeń związa-nych z opieką zdrowotną w Polsce 2016. Stowarzyszenie Epidemiologii Szpi-talnej (online); http://www.ses.edu.pl/files/download/system_kontroli_zaka-zen_szpitalnych_w_polsce_0.pdf
3. Cooper T. Putting educational theory into clinical practice. J Hosp Infect 2007;65(Suppl. 2):S124–S127.
4. Deduńska K, Dyk D. Zapobieganie zakażeniom krwi związanym z utrzyma-niem centralnych cewników naczyniowych – przegląd literatury. Anestezjol Ratow 2015;9:420–426.
5. Deptuła A, Trejnowska E, Ozorowski T, Pawlik K, Hryniewicz W. Badanie punk-towe zakażeń związanych z opieką zdrowotną i stosowania antybiotyków w szpitalach pracujących w systemie ostrego dyżuru (PPS HAI&AU) w Polsce. Raport z badania prowadzonego w latach 2014–2015. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2016; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/ uploads/dokumenty/raport_PPS_20160110.pdf
6. Dziewa A. Jakość opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń linii naczynio-wej. Hygeia Public Health 2016;51(1):58–65.
7. European Centre for Disease Prevention and Control; Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI) obowiązujące od 1 stycznia 2016 r. Narodowy Program Ochrony Anty-biotyków (online); http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/2017/10/ Definicje-HAI-10.10.17.pdf
8. Farrington M. Infection control education: how to make an impact tools for the job, J Hosp Infect 2007;65(2):128–132.
9. Gastmeier P, Sohr D, Schwab F et al. Ten years of KISS: the most important re-quirements for success. J Hosp Infect 2008;70(Suppl. 1):S11–S16.
10. Gerolemou L, Fidellaga A, Rose K et al. Simulation-based training for nur-ses in sterile techniques during central vein catheterization. Am J Crit Care 2014;23(1):40–48.
11. Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. A J Epi-demiol 1985;121(2):182–205.
12. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Profilaktyka zakażeń związanych z cewnikiem naczyniowym centralnym (CVC). In: Hryniewicz W, Kusza K, Ozo-rowski T et al. Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach intensyw-nej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywintensyw-nej te-rapii. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2013; http://anty- biotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Rekomendacje_profilak-tyki_zakazen_w_OIT.pdf, pp. 56–79.
sociated bloodstream infections (CLABSI). IHI (online) 2012; https://www.chp-so.org/sites/main/files/file-attachments/ihi_howtopreventcentrallineassociat edbloodstreaminfections.pdf
14. Izydorczyk R, Uchmanowicz I, Jankowska-Polańska B. Stan wiedzy pielęgnia-rek na temat zakażeń odcewnikowych. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochro-na Zdrowia 2012;1(4):70–74.
15. Jadczak M, Zdun A, Witt P et al. Zasady dobrej praktyki: strategia pielęgnowa-nia pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewni-kiem naczyniowym. Zalecenia postępowania. Pielęgniarstwo w Anestezjolo-gii i Intensywnej Opiece 2015;1(2):55–68.
16. Kübler A, Duszyńska W, Rosenthal VD et al. Device-associated infection ra-tes and extra length of stay in an intensive care unit of a university hospital in Wroclaw, Poland: International Nosocomial Infection Control Consortium’s (INICC) findings. J Crit Care 2012;27(1):105.e5–105.e10.
17. Milaniuk A, Stefanowicz J. Centralny żylny cewnik naczyniowy a ryzyko zaka-żeń odcewnikowych w pediatrycznej grupie pacjentów onkologicznych. Ann Acad Med Gedan 2015;45:19–33.
18. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych. Zapobieganie zakaże-niom związanym z cewnikami donaczyniowym. Zeszyt XVII, Katowice, 2018. 19. Rudek J, Fajer I. Czy możliwa jest minimalizacja ryzyka zakażeń u pacjentów
krytycznie chorych? Forum Zakażeń 2016;7(4):281–288.
20. The Joint Commission. Preventing central line-associated bloodstream infec-tions: a global challenge, a global perspective. The Joint Commission (online) 2012; https://www.jointcommission.org/assets/1/18/CLABSI_Monograph.pdf 21. Umscheid CA, Mitchel MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Esti-mating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(2):101–114.
22. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
23. Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń żylnych – analiza działań prewencyjnych w szpitalu wojewódzkim. Przegl Epidemiol 2012;66:417–424.
24. Wiśniewska A, Ślusarska B, Książek M, Nowicki G, Zboina B, Jędrzejkiewicz B. Wiedza i samoocena pielęgniarek w obszarze przestrzegania procedur profi-laktyki zakażeń związanych z obecnością cewników naczyniowych. Piel Zdr Publ 2018;8(4):277–283.
25. Wójkowska-Mach J, Heczko PB. Definicje i kryteria rozpoznawania zakażenia szpitalnego stosowane w różnych populacjach pacjentów. Forum Zakażeń 2012;3(1):43–47.
26. Żabicka D. Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów. Zakażenia 2013;6:77–83.
