Zasadność stosowania infuzyjnych systemów zamkniętych w leczeniu przewlekłych chorób wątroby

(1)

Wstęp

Przewlekłe choroby wątroby rozwijają się w wyniku działania szeregu czynników, wśród których wymienia się: alkohol, wiru-sy hepatotropowe, leki, tokwiru-syny spożywcze, metale ciężkie oraz nieprawidłowe produk-ty przemiany materii [1, 2]. Oprócz wskaza-nych przyczyn wymienia się także niektó-re choroby metaboliczne powodujące cho-lestazę, przewlekłe schorzenia dróg żółcio-wych oraz autoagresję [1, 2].

W wyniku przewlekłego procesu choro-bowego w wątrobie może dojść do marsko-ści, stanowiącej końcowe stadium schorze-nia. Stan ten dotyczy 4–10% populacji (mar-skość częściej występuje u mężczyzn) [2].

Wśród objawów marskości wątroby wy-mienia się szereg nieswoistych sympto-mów, często interpretowanych przez pa-cjentów jako niewiele znaczące, a co za tym idzie – nie wskazujące na ciężką chorobę wątroby. Czasem trudno powiązać zmęcze-nie, brak apetytu czy odbijania z objawami schorzenia, które mogą być przyczyną po-wikłań zagrażających życiu. Powikłania te wynikają z zaburzeń metabolizmu wątrobo-wego, które przyczyniają się do problemów w zakresie gospodarki białkowej, hormonal-nej i funkcjonowania układu krzepnięcia. Pogarszanie się stanu zdrowia pacjentów następuje również w związku z narastaniem ciśnienia w krążeniu wrotnym [1, 2].

Marskość wątroby upośledza – tak jak wskazano powyżej – przemianę białek. W wątrobie odbywa się bowiem ich

synte-BIBLIOTEKA FAKTÓW

2 INFUZYJNE SYSTEMY ZAMKNIĘTE W LECZENIU PRZEWLEKŁYCH CHORÓB WĄTROBY

za oraz degradacja. W ciągu doby powstaje w niej około 12 g albumin, dlatego istotnym objawem uszkodzenia tego organu jest hi-poalbuminemia w surowicy krwi, współ-istniejące obrzęki podudzi oraz wodobrzu-sze [3]. Przyczynami wodobrzusza w prze-biegu marskości wątroby są hipoalbumi-nemia oraz utrudniony odpływ z krążenia wrotnego [4].

Należy również zaznaczyć, że choroby uszkadzające czynność wątroby są wska-zywane jako przyczyny enteropatii z utra-tą białka, której wynikiem może być wodo-brzusze (Ryc. 1 i 2) [5].

Niezwykle istotną kwestią jest duża wrażliwość pacjentów z marskością wątro-by na zakażenia bakteryjne. Są one przy-czyną około 25% zgonów, a infekcje do-tyczą 30–60% chorych obciążonych mar-skością [6]. Najczęściej zakażenia obejmu-ją: płyn puchlinowy, układ moczowy, odde-chowy i tkanki podskórne [7].

Występowanie wodobrzusza w prze-biegu marskości wątroby oraz predyspozy-cja do zakażeń mogą być przyczynami

sa-moistnego bakteryjnego zapalenia otrzew-nej (ang. spontaneous bacterial peritonitis – SBP), kwaliﬁkowanego jako pierwotne za-palenie otrzewnej. Powodem wystąpienia objawów jest samoistne zakażenie istnie-jącego płynu puchlinowego. Do omawia-nego stanu może dojść na drodze krwio-pochodnej, za pośrednictwem chłonki lub bakterii zasiedlających przewód pokarmo-wy [8]. SBP leczy się zpokarmo-wykle zachowawczo, z zastosowaniem celowanej antybiotyko-terapii [9]. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u pacjentów z marskością wą-troby jest jednym z czynników podwyższa-jących prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu nerkowo-wątrobowego (ang. he-patorenal syndrome – HRS), stanowiącego jedno z najgroźniejszych powikłań marsko-ści [10].

Działanie czynników uszkadzających może doprowadzić do marskości wątroby, a ta z kolei do wodobrzusza; natomiast zaka-żenie płynu puchlinowego i wystąpienie sa-moistnego bakteryjnego zapalenia otrzew-nej może skutkować zagrażającym życiu pa-cjenta zespołem nerkowo-wątrobowym.

Rola albumin w leczeniu

przewlekłych chorób wątroby

W literaturze dotyczącej omawianego te-matu rozpatruje się wskazania do stosowa-nia albumin (oprócz innych metod leczestosowa-nia, np. diuretyków czy antybiotyków), w zależ-ności od stanu klinicznego chorego.

Albu-Maria Budnik-Szymoniuk | Wiesława Kujawa | Halina Basińska-Drozd | Agnieszka Pluta

Zakład Pielęgniarstwa Społecznego Katedry Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy

Zasadność stosowania infuzyjnych

systemów zamkniętych w leczeniu

przewlekłych chorób wątroby

:ĄUyGSU]\F]\QSU]HZOHNÜ\FK FKRUyEZþWURE\QDMF]ĆĄFLHM Z\PLHQLDVLĆQDGXú\ZDQLH DONRKROXRUD]SU]HZOHNÜH ]DSDOHQLDZ\ZRÜ\ZDQH SU]H]+%9L+&93URZDG]þ RQHGRPDUVNRĄFLZþWURE\ RUD]MHMSRZLNÜDĂNWyU\FK OHF]HQLHZ\PDJDVWRVRZDQLD UR]WZRUyZNRORLGRZ\FK ZLQIX]ML

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

3 BIBLIOTEKA FAKTÓW

INFUZYJNE SYSTEMY ZAMKNIĘTE W LECZENIU PRZEWLEKŁYCH CHORÓB WĄTROBY

miny skutecznie wypełniają łożysko naczy-niowe oraz pełnią funkcje metaboliczne, immunologiczne i wazokonstrykcyjne [11, 12]. Ich rolą jest także odnowa objętości we-wnątrznaczyniowej i utrzymanie właściwej perfuzji narządowej [13].

U chorych z wodobrzuszem, w przypad-ku braprzypad-ku sprzypad-kuteczności leczenia diuretykami, wykonywana jest paracenteza. Zabieg pole-ga na upuszczeniu płynu puchlinowego [9].

Przeprowadzenie upustu płynu puchli-nowego bez zastosowania koloidu i/lub al-bumin może spowodować ciężkie powi-kłania, w tym zespół nerkowo-wątrobowy. Dlatego też wykorzystanie – w przypad-ku tzw. dużych upustów (powyżej 5 l pły-nu) – 100 ml 20% albumin na każde kolejne 3 l upuszczonego płynu zapobiega wystą-pieniu powikłań hemodynamicznych oraz hormonalnych [9]. Zaburzenia te występu-ją zazwyczaj 5–7 dni po zabiegu paracen-tezy i noszą nazwę PICD (ang. paracente-sis-induced circulatory disfunction) [7].

W celu zapobiegania zespołowi poupu-stowemu zaleca się stosowanie 20% albu-min, jako zapewniających optymalne wy-pełnienie łożyska naczyniowego i jedno-cześnie nieprzeciążających układu krąże-nia [11, 12].

Rozpatrując leczenie z zastosowaniem paracentezy, należy pamiętać o konse-kwencjach niewłaściwego wypełnienia ło-żyska naczyniowego i w efekcie zwięk-szeniu prawdopodobieństwa wystąpienia HRS [7]. Podczas diagnozowania zespołu nerkowo-wątrobowego stosuje się 20% al-buminy w celu wypełnienia łożyska naczy-niowego. Poprawa diurezy eliminuje rozpo-znanie HRS [9].

Albuminy mają zastosowanie również w przypadku wystąpienia HRS. Podawane są wówczas łącznie z preparatem o działa-niu wazokonstrykcyjnym (np. terlipresyną). Należy przerwać ich stosowanie, kiedy po-ziom albumin we krwi przekroczy 4,5 g/dl lub jeśli u chorego wystąpią objawy prze-ciążenia układu krążenia, np. obrzęk płuc [7]. Rola albumin w leczeniu chorób prze-wlekłych wątroby, szczególnie marskości i jej powikłań, jest niezwykle istotna. Pod-miotem działań medycznych jest pacjent

wrażliwy na zakażenia oraz z problemami hemodynamicznymi, wymagający szcze-gólnie starannej opieki i nadzoru.

Personel medyczny biorący udział w pro-wadzeniu leczenia z wykorzystaniem albu-min musi pamiętać o konieczności nadzo-rowania m.in. wskaźników funkcjonowania układu krążenia i oddechowego. W przypad-ku podawania albumin niezbędne jest także kontrolowanie pracy nerek u chorego [14].

Należy pamiętać, że albumin nie wol-no zamrażać, przechowywać w tempera-turze powyżej 25°C oraz narażać na

działa-$OEXPLQ\VNXWHF]QLH Z\SHÜQLDMþÜRú\VNR QDF]\QLRZHSHÜQLþ IXQNFMHPHWDEROLF]QH LPPXQRORJLF]QHRUD] ZD]RNRQVWU\NF\MQH,FKUROþ MHVWWDNúHRGQRZDREMĆWRĄFL ZHZQþWU]QDF]\QLRZHM LXWU]\PDQLHZÜDĄFLZHM SHUIX]MLQDU]þGRZHM 3U]HSURZDG]HQLHXSXVWX SÜ\QXSXFKOLQRZHJREH] ]DVWRVRZDQLDNRORLGXLOXE DOEXPLQPRúHSRZRGRZDĀ FLĆúNLHSRZLNÜDQLDZW\P ]HVSyÜQHUNRZRZþWURERZ\ 'ODWHJRZ\NRU]\VWDQLH ¥ZSU]\SDGNXW]Z GXú\FKXSXVWyZSRZ\úHM OSÜ\QX¥PO DOEXPLQQDNDúGHNROHMQH OXSXV]F]RQHJRSÜ\QX ]DSRELHJDZ\VWþSLHQLX SRZLNÜDĂKHPRG\QDPLF]Q\FK RUD]KRUPRQDOQ\FK

Ryc. 1. Pacjent

z

wodobrzu-szem.

Ryc. 2. Pacjent z wodobrzuszem.

(3)

BIBLIOTEKA FAKTÓW

4 INFUZYJNE SYSTEMY ZAMKNIĘTE W LECZENIU PRZEWLEKŁYCH CHORÓB WĄTROBY

nie światła. Przed podaniem preparat należy ogrzać do temperatury ciała [14]. Podczas stosowania albumin szczególnej uwagi wy-magają chorzy: z niewyrównaną niewydol-nością serca, nadciśnieniem tętniczym, żyla-kami przełyku, obrzękiem płuc, skłonnością do spontanicznych krwawień, ciężką niedo-krwistością oraz skąpomoczem [14].

Należy jednak podkreślić fakt, że pre-paraty z albuminą są podawane drogą do-żylną, a infuzja wymaga – jak powszechnie wiadomo – przestrzegania procedur gwa-rantujących pacjentowi bezpieczeństwo (w tym epidemiologiczne), biorąc pod uwa-gę proﬁl leczonych chorych [15, 16].

Zamknięte systemy infuzyjne

w leczeniu przewlekłych chorób

wątroby

W bezpiecznej terapii infuzyjnej koniecz-ne jest stosowanie systemów zamkniętych. Określenie „system” oznacza rzecz złożoną, zbiór elementów i powiązań, a więc musi się składać z co najmniej dwóch elemen-tów [17]. Termin „system zamknięty” w od-niesieniu do dożylnej podaży leków ozna-cza system stosowania metody pozajelito-wej, niepozwalający w trakcie przygotowa-nia i podawaprzygotowa-nia na kontakt roztworu z oto-czeniem [18].

Zamknięty system infuzyjny przyczynia się do znaczącego zmniejszenia ryzyka za-każeń odcewnikowych [19]. W przypadku terapii infuzyjnej – w tym terapii albumina-mi – pierwszym elementem takiego syste-mu jest opakowanie z produktem

leczni-czym. Musi ono spełniać podstawowe wy-magania: być całkowicie zapadające się i nie wymagać odpowietrzania [19].

Opakowanie o sztywnych ścianach – np. szklane, a więc niezapadające się i wy-magające odpowietrzania – nie może sta-nowić elementu systemu zamkniętego, jest natomiast składową systemu otwar-tego, którego stosowanie może powodo-wać kontakt jałowej zawartości opakowania z otoczeniem, a co za tym idzie – zwiększać ryzyko zainfekowania [18, 20, 21]. Dla pa-cjenta z marskością wątroby – zagrożonego zakażeniami, w przypadku gdy wskazuje się na krwiopochodną drogę infekcji, deﬁniując przyczyny samoistnego bakteryjnego zapa-lenia otrzewnej – korzystanie w terapii al-buminami z opakowań wykorzystywanych w otwartym systemie infuzyjnym zdaje się być obarczone niepotrzebnym ryzykiem.

Kolejnym elementem systemu zamknię-tego, niezbędnym w celu zachowania bez-pieczeństwa przetaczania (również albu-min), jest przyrząd do przetaczania. Musi on być wykonany z bezpiecznych tworzyw, bez zawartości ftalanów (DEHP), które

powodu-ją m.in. uszkodzenia nerek i wątroby. Po-wszechnie wiadomo, że pacjent z marsko-ścią wątroby – oprócz zdiagnozowanego uszkodzenia tego organu – jest zagrożony wystąpieniem dysfunkcji nerek [22]. Korzy-stając z przyrządów do przetoczeń zawiera-jących DEHP naraża się chorego na kolejne problemy zdrowotne.

Przyrząd do przetoczeń powinien także być wyposażony w mechanizmy zapobie-gające zatorom powietrznym oraz cofaniu się krwi [15].

W przypadku, kiedy konieczne jest za-stosowanie opakowań infuzyjnych o sztyw-nych ścianach, wymagane jest użycie przy-rządu do przetoczeń wyposażonego w filtr przeciwdrobnoustrojowy. Musi on jed-nak spełniać wymogi gwarantujące sku-teczność, wyrażone wskaźnikami BFE (od-noszący się do skuteczności filtracji bakte-rii) oraz VFE (dotyczący skuteczności filtra-cji wirusów). Wskaźniki te są określane rów-nież jako wydajność filtracji antybakteryj-nej lub antywirusowej. Użytkownik przyrzą-dów do przetaczania powinien oczekiwać od producentów dostarczenia tego typu in-formacji.

Podczas stosowania opakowań infuzyj-nych o samozapadających się ścianach od-powietrznik w przyrządzie do przetaczania powinien być zamknięty.

Jednym z niezbędnych elementów linii naczyniowej są kaniule dożylne do wkłuć obwodowych. Modelem najczęściej stoso-wanym w Polsce jest kaniula z portem bocz-nym. Należy pamiętać, że otwarty koreczek portu bocznego oznacza otwarcie systemu infuzyjnego, stąd niezwykle istotny jest do-bór kaniuli. Może ona nie posiadać portu bocznego, a jeśli ma ten element, koniecz-ne jest jego wyposażenie w mechanizm za-pobiegający samoczynnemu, w tym przy-padkowemu, otwieraniu się [16].

Omówione elementy linii naczyniowej mają stanowić gwarancję konieczności jak najmniejszej ingerencji personelu medycz-nego w system infuzyjny, a w konsekwencji przyczynić się do ograniczenia ryzyka zaka-żenia i innych zdarzeń mogących towarzy-szyć infuzji [15]. Należy również pamiętać, że otwarcie systemu infuzyjnego może na-stąpić za pośrednictwem opakowania (od-powietrzanie poprzez np. nakłucie igłą), otwartego odpowietrznika w przyrządzie do przetaczania – szczególnie w sytuacjach, kiedy nie ma takiej potrzeby (opakowanie infuzyjne o samozapadających się

ścian-:EH]SLHF]QHMWHUDSLL LQIX]\MQHMNRQLHF]QHMHVW VWRVRZDQLHV\VWHPyZ ]DPNQLĆW\FK7HUPLQ´V\VWHP ]DPNQLĆW\¨ZRGQLHVLHQLX GRGRú\OQHMSRGDú\OHNyZ R]QDF]DV\VWHPVWRVRZDQLD PHWRG\SR]DMHOLWRZHM QLHSR]ZDODMþF\ZWUDNFLH SU]\JRWRZDQLDLSRGDZDQLD QDNRQWDNWUR]WZRUX ]RWRF]HQLHP

(4)

5 BIBLIOTEKA FAKTÓW

INFUZYJNE SYSTEMY ZAMKNIĘTE W LECZENIU PRZEWLEKŁYCH CHORÓB WĄTROBY

kach) lub poprzez stosowanie przyrządów bez odpowiedniego ﬁltra przeciwdrobno-ustrojowego oraz otwarty koreczek portu bocznego kaniuli.

Charakterystyka produktu lecznicze-go jednelecznicze-go z preparatów albumin zawie-ra informację wskazującą na fakt, że zlece-nie oraz przygotowazlece-nie preparatu do po-dania, a następnie przeprowadzenie infu-zji, ma być realizowane przez odpowiednio przygotowaną kadrę [14].

Wszystkie procedury dotyczące terapii infuzyjnej powinny być realizowane przez bardzo skrupulatnie przygotowaną kadrę medyczną, tworzącą tzw. serwisy czy zespo-ły infuzyjne. Skutkowałoby to bezwzględ-nym stosowaniem systemów zamkniętych w terapii infuzyjnej, w tym w leczeniu al-buminami, ograniczyłoby znacząco ryzy-ko występowania zdarzeń niepożądanych oraz poprawiło nadzór nad ich występowa-niem [16].

Podsumowanie

Stosowanie albumin ma kluczowe zna-czenie w terapii prowadzonej u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby (mar-skość wątroby) i ich powikłaniami.

Chory z marskością wątroby jest podat-ny na zakażenia bakteryjne, dlatego stoso-wanie zamkniętych systemów infuzyjnych w leczeniu albuminami (oraz innymi prepa-ratami do podaży dożylnej) jest podstawo-wym podstawo-wymogiem.

Należy pamiętać, że system tworzą przy-najmniej dwa elementy. Podstawowymi składowymi systemu infuzyjnego są opa-kowanie infuzyjne z preparatem leczniczym oraz przyrząd do przetaczania. Opakowa-nie powinno mieć samozapadające się ścia-ny (należy dążyć do tego, aby coraz więcej

:V]\VWNLHSURFHGXU\ GRW\F]þFHWHUDSLLLQIX]\MQHM SRZLQQ\E\ĀUHDOL]RZDQH SU]H]EDUG]RVNUXSXODWQLH SU]\JRWRZDQDNDGUĆ PHG\F]QþWZRU]þFþW]Z ]HVSRÜ\LQIX]\MQH

leków było dostępnych w takich opakowa-niach) oraz nie wymagać odpowietrzania. Natomiast przyrząd nie może zawierać fta-lanów oraz powinien posiadać zabezpiecze-nia przed zatorem powietrznym i cofaniem się krwi.

Personel medyczny realizujący terapię al-buminami musi być odpowiednio przeszko-lony.

Opracowano na podstawie artykułu źródłowego: Maria Budnik-Szymoniuk, Wiesława Kujawa, Halina Basińska-Drozd, Agnieszka Pluta. Zasadność stoso-wania infuzyjnych systemów zamkniętych w lecze-niu przewlekłych chorób wątroby. Forum Zakażeń 2015; tom 6, zeszyt 1. © Evereth Publishing 2015

Ryciny 1 i 2 pochodzą ze zbiorów lek. med. Marty Ku-charskiej i lek. med. Karoliny Rostkowskiej z I Oddzia-łu Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Spe-cjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu. Opublikowano za zgodą Autorek.

Piśmiennictwo

1. Bienia A. Pozapalne zaburzenia funkcji wątro-by. Med Rodz 2003;22(1):26–30.

2. Wawrzynowicz-Syczewska M. Marskość wątro-by. Medycyna Praktyczna (on--line); http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/50969,mar-skosc-watroby

3. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum albumin. Hepatology 1988;8(2):385– 401. 4. Terlikiewicz J, Marciniak L. Wodobrzusze. Pol

Med Paliatywna 2003;2(2):105– 109.

5. Santorek-Strumiłło E. Enteropatia z utratą białka. Medycyna Praktyczna (online); http:// gastrologia.mp.pl/choroby/jelitocienk ie /54377,enteropatia-z-utrata-bialka

6. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis. Can J Gastroenterol 2004;18(6):405– 406. 7. Hartleb M. Nerki w przewlekłych chorobach

wątroby. Gastroenterol Klin 2011;3(3):106– 120. 8. Strobel O, Werner J, Büchler MW. Surgi-cal therapy of peritonitis. Der Chirurg 2011;82(3):242– 248.

9. Milkiewicz P. Zaawansowana marskość wątro-by – prowadzenie pacjentów oczekujących na przeszczepienie wątroby. Gastroenterol Klin 2010;2(3):81– 86.

10. Ginès A, Escorsell A, Ginès P et al. Independen-ce, predictive factors and prognosis of the he-patorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105(1):229– 236.

11. Hartleb M. Hepatologia – postępy 2013/2014. Med Prakt 2014;6:28– 37.

12. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Com-mittee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatolo-gy 2009;49(6):2087– 2107.

13. Durek G. Nowe aspekty zastosowania kolo-idów w terapii płynowej. Med Intens Ratunk 2008;11(Suppl):S263.

14. Charakterystyka produktu leczniczego Fle-xbumin 200 g/l (Baxter). Baza Leków (onli-ne); http://bazalekow.info/ﬂexbumin-200-gl-5909990079551

15. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Kujawa W, Fa-leńczyk K, Wilińska A. Bezpieczeństwo tera-pii infuzyjnej w aspekcie zapobiegania zaka-żeniom w szpitalu. Zakażenia 2011;3:118– 124. 16. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Basińska-Drozd

H, Kujawa W, Pałka P. Bezpieczeństwo terapii infuzyjnej: serwis/zespół infuzyjny – rozwiąza-nie podnoszące jakość procedury oraz zwięk-szające bezpieczeństwo epidemiologiczne i organizacyjne placówki służby zdrowia. Zaka-żenia 2014;6:52– 55.

17. http://en.wikipedia.org/wiki/System

18. Legislacja dotycząca nadzoru Sanitarnego. Uchwała RDC nr 45 z dnia 12 marca 2003 r. Na-rodowa Agencja Nadzoru Sanitarnego – SEPN 515, Bl. B, Ed. Omega – Brasília (DF) CEP 70770 – 502.

19. Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed infusion sys-tems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control 2004;32(3):135– 141.

20. Tiang KS. Drug packaging: closed IV systems to lower costs and infection risk. PharmaAsia, 2009.

21. Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH Alert. Preventing occupational expo-sures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. DHHS (NIOSH) publication number 2004−165. CDC (online); http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004– 165/ pdfs/2004– 165.pdf, p. 44.

22. Scientific Committee on Emerging and New-ly-Identified Health Risks (SCENIHR). Opinion on the safety of medical devices containing DEHP- plasticized PVC or other groups possibly at risk. European Commission (online) 2008; http://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-devices/scientific-technical-assessment/files/ scenihr_o_014.pdf