PRACE ORYGINALNE
Tomasz Konopka
1, A, C, F, Jadwiga Banach
2, B, F, Teresa Bachanek
3, B, F,
Anna Kurnatowska
4, B, F, Agnieszka Mielczarek
5, F, Renata Górska
6, DPorównanie skuteczności klinicznej szczoteczek
elektrycznych oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych
z dźwiękowymi – metaanaliza
Clinical Efficacy Comparison of Oscillation/Rotation/Pulsation and Sonic
Electric Toothbrushes – Metaanalysis
1 Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska 2 Zakład Periodontologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, Polska
3 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Polska 4 Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska 5 Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska
6 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Konieczna jest ciągła ocena efektywności klinicznej mechanicznego usuwania płytki nazębnej
i zmniejszania intensywności oraz rozległości zapalenia dziąseł. W wielu badaniach porównywano skuteczność w tym kontekście szczoteczek elektrycznych i ręcznych. Mniejszą uwagę zwracano na różnice w skuteczności kli-nicznej między szczoteczkami elektrycznymi.
Cel pracy. Porównanie w metaanalizie skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP)
z dźwiękowymi (D) w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności płytki na powierzchniach międzyzębowych, na podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejszania rozległości (GBI według Ainamo i Baya) i intensywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według Lobene – MGI) zapalenia dziąseł w ocenie przynajmniej jednomiesięcznej.
Materiał i metody. Po dokonaniu przeglądu piśmiennictwa do metaanalizy zakwalifikowano 6 badań z lat 2001–
–2012, które spełniały kryteria włączenia. Miarą efektu leczniczego była różnica średnich uwzględnianych wskaźni-ków przed rozpoczęciem szczotkowania i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia skumulowanej różnicy średnich zastosowano model efektów losowych w metodzie DerSimonian-Liard. Oceniano także jednorodność uwzględnionych badań oraz występowanie obciążenia publikacyjnego.
Wyniki. Wykazano istotnie większą redukcję wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej po 4–12-tygodniowym
zasto-sowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ± 0,014, p = 0,0003). Po użyciu szczoteczek ORP dowiedziono istotnie większej redukcji wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzyzębowych (D = 0,082 ± 0,017, p = 0,0000). Dla szczoteczek ORP stwierdzono bardziej znaczący wpływ na zmniejszanie wskaźnika MGI (D = 0,7 ± 0,03, p = 0,017). Między ocenianymi szczoteczkami nie ujawniła się różnica odnośnie do zmniejszenia rozległości zapalenia dziąseł.
Wnioski. Wykazano istotną przewagę szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych nad dźwiękowymi w
usu-waniu płytki bakteryjnej, w tym także na najbardziej istotnych z punktu widzenia profilaktyki stomatologicznej powierzchniach międzyzębowych. W zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł przewaga ta nie jest tak jednoznaczna jak w przypadku redukcji płytki naddziąsłowej (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440).
Słowa kluczowe: szczoteczki oscylacyjno-pulsacyjne, szczoteczki dźwiękowe, usuwanie płytki nazębnej,
zmniej-szanie zapalenia dziąseł.
Abstract
Background. Continuous assessment of clinical efficacy of plaque removal and gingivitis state is needed. In many
studies the efficacy powered versus manual toothbrushes have been compared. Less attention was paid to the dif-ferences in clinical effectiveness between powered toothbrushes.
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440
Utrzymanie prawidłowej higieny na wszyst-kich powierzchniach zębowych, a w szczególności na powierzchniach międzyzębowych, jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki pier-wotnej i wtórnej próchnicy oraz periodontopatii. Może się to odbywać za pomocą szczotkowania zębów szczoteczkami ręcznymi lub elektryczny-mi w połączeniu z nitkowaniem przestrzeni elektryczny- mię-dzyzębowych. W latach 60. XX w. wprowadzono w USA do użytku komercyjnego szczoteczki elek-tryczne będące alternatywą dla szczoteczek ręcz-nych. Od tego czasu szczoteczki elektryczne były wielokrotnie modyfikowane w zakresie rodzaju ich główki, kierunku i częstotliwości wykonywa-nych przez nie ruchów oraz kontrolowania siły nacisku i czasu szczotkowania. Wyróżnić można wiele rodzajów tych szczoteczek: okrężne
(circu-lar), obrotowe (rotation), bok do boku (side to side),
oscylacyjne (counter oscillation), wielopłaszczy-znowe (mulitidimensional), oscylacylno-rotacyj-ne modyfikowaoscylacylno-rotacyj-ne następnie jako oscylacyjno-ro-tacyjno-pulsacyjne (oscillation-rotation-pulsation – ORP), dźwiękowe (sonic – S) oraz ultradźwięko-we (ultrasonic) [1].
W 1998 r. zmodyfikowano wcześniej stoso-waną technologię oscylacyjno-rotacyjną, łącząc ją z działaniem pulsacyjnym, przez co wektory ru-chów włosia były skierowane w trzech wymiarach (pierwsza szczoteczka tego typu Braun Oral B D9®
pracowała z częstotliwością 63 Hz) [2]. Zmiana ta miała w głównej mierze poprawić usuwanie płytki z powierzchni międzyzębowych. W kolejnych mo-delach (D15, D17 i 3D Excel) zwiększano często-tliwość akcji pulsacyjnej główek szczoteczek ORP do 340 Hz. W 2007 r. wprowadzono model Oral B Triumph with SmartGuide®, w którym
częstotli-wość działania ruchu pulsacyjnego może się wyno-sić 170–340 Hz, kąt oscylacji główki został
zmniej-szony do 450, a sama główka może wykonywać
8800–40 000 obrotów na minutę [3]. Dzięki progra-matorowi SmartN jest możliwa kontrola kierunku i siły nacisku włosia oraz czasu szczotkowania.
Szczoteczki dźwiękowe zostały wprowadzone na rynek w 1993 r. (Philips Sonicare®, a następnie
Sonicare Advance i Sonicare Elite). Mechanizm ich działania polegał na bezkontaktowym usuwa-niu płytki bakteryjnej, szczególnie z powierzch-ni międzyzębowych, za pomocą fali dźwiękowej rozchodzącej się w środowisku płynnym (tzw. dy-namic fluid activity) w połączeniu z ruchami bok do boku góra–dół [4]. Wszystkie one mają głów-ki przypominające kształtem szczoteczgłów-ki ręcz-ne, pracują z częstotliwością 260 Hz, wykonując 31 000 drgań na minutę. Wprowadzony w 2010 r. model Sonicare DiamondClean® jest wyposażony
w programator umożliwiający kontrolę siły nacis-ku oraz czasu szczotkowania.
W badaniach porównawczych efektywności kli-nicznej stosowania szczoteczek ręcznych i elektrycz-nych ocenia się ich wpływ na zmniejszenie wskaźni-ków płytki nazębnej oraz rozległości i/lub intensyw-ności stanu zapalnego dziąseł. Najczęściej stosowane w tym celu wskaźniki płytki to wskaźnik PI według Silnessa i Löe oraz wskaźnik płytki TMQHPI Qu-gleya i Heina w modyfikacji Turesky’ego [5] i wskaź-nik Navy Plaque Index zmodyfikowany przez Ru-stogi (RMNPI) [6]. Do oceny redukcji rozległości stanu zapalnego dziąseł bywają wykorzystywane najczęściej dychotomiczne wskaźniki krwawienia dziąsłowego GBI według Ainamo o Baya oraz wskaźnik międzyzębowego krwawienia dziąsłowe-go według Eastmana (EIBI). Intensywność zapale-nia dziąseł jest natomiast ocezapale-niana za pomocą wskaźnika dziąsłowego GI według Löe i Silnessa oraz bardziej dokładnego zmodyfikowanego wskaź-nika dziąsłowego według Lobene (MGI) [7].
Objectives. The metaanalysis to compare the plaque removal and gingivitis efficacy between the
oscillating/rotat-ing/pulsating (ORP) and sonic (D) toothbrushes has been done. Plaque removal, especially on proximal region, based on the changes Rustonogi Modification of Navy Plaque Index (RMNPI) and the reduction of extension (GBI acc. Ainamo and Bay) and intensity (MGI acc. Lobene gingival index) of gingivitis in the evaluation of a least one month studies has been compared.
Material and Methods. After the review of literature, in the metaanalysis six studies from years 2001–2012 have
been included. All of included trails were assessed on the key criteria. A measure of treatment effect was mean dif-ferences plaque and gingivitis indices between beginning of toothbrushing and end point of observations. Random effects model in the DerSimonian and Laird was performed for the calculation of cumulative mean difference. Heterogeneity and publication bias assessment have been assessed.
Results. There was a significant reduction of whole mouth RMNPI index after 4–12 weeks OPR toothbrushing
(D = 0.049 ± 0.014, p = 0,0003). After using of ORP toothbrushes a significant reduction of approximal RMNPI index (D = 0.082 ± 0.017, p = 0.0000) have been demonstrated. For ORP toothbrushes it has been found a signifi-cant influence on a reduction of MGI index (D = 0.7 ± 0.03, p = 0.017). There was no signifisignifi-cant difference between these toothbrushes in extension gingivitis reduction.
Conclusions. A significant advantage of the oscillating/rotating/pulsating over sonic toothbrushes in plaque
removal, especially on approximal dental surfaces was demonstrated in the metaanalysis. For gingivitis reduction this advantage is not so clear–cut (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440).
Wiele analiz porównawczych przeprowadzono w celu oceny skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych względem ręcznych w zmniejsza-niu obecności płytki nazębnej oraz zmniejszania rozległości i intensywności stanu zapalnego. Wy-niki metaanalizy Forresta i Millera [8] wykazały, że w obserwacji przynajmniej 3-miesięcznej szczo-teczki ORP o 7% więcej zmniejszają wskaźnik PI według Silnessa i Löe oraz o 17% więcej wskaźnik dziąsłowy GI według Löe i Silnessa w porównaniu do szczoteczek ręcznych. Także Robinson et al. [9] potwierdzili w metaanalizie, że szczoteczki ORP w istotnie wyższym stopniu zmniejszają występo-wanie płytki nazębnej (redukcja o 11% większa dla wskaźnika TMQHPI w ocenie od 1 do 3 miesięcy) oraz rozległość stanu zapalnego (o 17% większe zmniejszenie wskaźnika GBI w okresie przynaj-mniej 3 miesięcy) w odniesieniu do szczotkowa-nia manualnego. W metaanalizie Vibhuate i Van-dana [10] łączącej wyniki badań krótkotermino-wych (do 28 dni) nie wykazano istotnych różnic w usuwaniu płytki nazębnej i zmniejszaniu sta-nu zapalnego między szczoteczkami elektryczny-mi a ręcznyelektryczny-mi.
Celem pracy jest porównanie przez metaana-lizę skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rota-cyjno-pulsacyjnych (ORP) z dźwiękowymi (D) w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności płytki na powierzchniach międzyzębowych, na podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejsza-nia rozległości (GBI wg Ainamo i Baya) i inten-sywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według Lobene – MGI) zapalenia dziąseł w ocenie przy-najmniej 1-miesięcznej.
Materiał i metody
W celu porównania wpływu elektrycznych szczoteczek ORP i D na występowanie płytki na-zębnej i zapalenia dziąseł poszukiwano publikacji w polskiej i międzynarodowych bazach piśmiennic-twa medycznego. W Polskiej Bibliografii Medycznej oraz w bazach PUBMED i SCOPUS w latach 1998– 2012 poszukiwano piśmiennictwa po wpisaniu słów electric toothbrushes lub powered toothbrushes,
oscillating/rotating toothbrushes, sonic toothbrushes.
Uwzględniano tylko prace opublikowane w recen-zowanych czasopismach medycznych w języku an-gielskim, niemieckim, rosyjskim i polskim.
W pierwszej selekcji uzyskano 218 prac. Na-stępnie odrzucono prace poglądowe i kazuistycz-ne dotyczące kliniczkazuistycz-nego wykorzystania szczote-czek elektrycznych.
W dalszej kolejności zastosowano następujące kryteria włączenia prac do metaanalizy:
1) randomizowane i zaślepione badania kli-niczne na ludziach powyżej 16 lat bez uzupełnień protetycznych i aparatów ortodontycznych, u któ-rych stosowano oceniane rodzaje szczoteczek elek-trycznych,
2) obecność płytki nazębnej wyrażona za po-mocą wskaźnika RMNPI,
3) rozległość stanu zapalnego dziąseł oce-niano za pomocą wskaźnika GBI według Aina-mo o Baya i/lub intensywności reakcji zapalnej za pomocą wskaźnika dziąsłowego według Lobe-ne – MGI,
4) szczotkowanie trwało przynajmniej 1 miesiąc, 5) uwzględniano tylko jedno (późniejsze) ba-danie sygnowane nazwiskiem tego samego pierw-szego autora.
Z uzyskanych w ten sposób publikacji pozys-kiwano następujące informacje: dane demogra-ficzne, kryteria włączenia i wykluczenia z badań, nazwę ocenianej szczoteczki, zmienne zakłócające uwzględnione w badaniach, zakres redukcji wskaź-nika płytki i wskaźników zapalnych w punkcie końcowym obserwacji.
Charakterystykę wszystkich prac uwzględnio-nych w metaanalizie przedstawiono w tabeli 1.
Miarą efektu prac zakwalifikowanych do meta-analizy była różnica średnich uwzględnianych wskaźników przed rozpoczęciem szczotkowania i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia skumulowanej różnicy średnich zastosowano mo-del efektów losowych w metodzie DerSimonian- -Liard. Jednorodność badań włączonych do meta-analizy badano za pomocą testu Q Cochrana i I2.
Do oceny występowania obciążenia publikacyj-nego zastosowano test Eggera. Próg istotności dla wszystkich użytych testów statystycznych ustalo-no jako p < 0,05.
Wyniki
Do metaanalizy zakwalifikowano ostatecznie 6 badań [11–16], które spełniały kryteria włącze-nia. Pięć z nich przeprowadzono w Ameryce Pół-nocnej i 1 w Indiach.
Na ryc. 1 przedstawiono wpływ obu oce-nianych szczoteczek na wartość wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej na podstawie 4 ba-dań [12–14, 16]. Wykazano istotnie większą reduk-cję tego wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej po zastosowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ± ± 0,014, p = 0,0003) i wszystkie uwzględnione ba-dania potwierdzały taką istotną statystycznie prze-wagę szczoteczek ORP. Różnica redukcji procen-towych wskaźnika RMNPI na korzyść szczoteczek ORP dla całej jamy ustnej wynosiła w poszczegól-nych badaniach 7,9% [12], 27,4% [13], 33,3% [14]
Tabela 1. Charakterystyka prac włączonych do metaanalizy Table 1. Characteristics of included studies to metaanalysis
Autor, rok, ośrodek
(Author, year, place) Nazwa szczotek(Name of toothbrushes)
Czas trwania ba-dania – tygodnie (Time of exami-nation – weeks) Liczba osób (No. of examined) Użyty wskaźnik (Used index) Inne dane (Other) Putt et al. [11] 2001
Indiana USA D15Sonicare 9 33 MGI Sharma et al. [12] 2005
Ontario, Kanada 3D ExcelSonicare Advance
4 79 RMNPI zastosowano środek wybar-wiający płytkę
(disclosing agent to present dental plaque had been used) Strate et al. [13] 2005
Ontario, Kanada Oral B PSCSonicare Elite 4 61 RMNPI zastosowano środek wybar-wiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) Goyal et al. [14] 2009
Ontario, Kanada Triumph Sonicare Flexcare
12 171 RMNPI
MGI zastosowano środek wybar-wiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) Dadlani et al. [15] 2010
Karnataka, Indie D4PM-TC Sonic 8 40 GBIMGI Klukowska et al. [16] 2012
brak danych Triumph Sonicare DiamondClean
12 130 RMNPI
GBI MGI
zastosowano środek wybar-wiający płytkę
(disclosing agent to present dental plaque had been used)
Ryc. 1. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do
dźwięko-wych (S) na wartość wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej
Fig. 1. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in
whole mouth | | | | | -0,3 -0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 S ORP Podsumowanie Klukowska et al. 2012 Goyal et al. 2009 Sharma et al. 2005 Strate et al. 2005 Badanie 0,049 0,026 0,054 0,050 0,175 D 0,014 0,006 0,007 0,020 0,055 Bł. std. (0,023 (0,014 (0,040 (0,011 (0,067 (PU d. 0,076) 0,038) 0,068) 0,089) 0,283) PU g.) 0,0003 0,0000 0,0000 0,0124 0,0015 p 100,00 37,13 36,18 21,41 5,28 Udział % 65 84 79 61 N1 65 87 79 61 N2
oraz 19,3% [16]. Stwierdzono jednocześnie istotną niejednorodność badań włączonych do metaana-lizy (wartość testu Q – 15,7; p = 0,001; I2 = 80,9%).
Nieistotność testu Eggera (p = 0,11) może sugero-wać brak występowania błędu publikacji. Ocenia-no także w 3 badaniach [12, 13, 16] wpływ obu ro-dzajów szczoteczek na redukcję wskaźnika RMNPI tylko na powierzchniach międzystycznych (ryc. 2). Również potwierdzono jeszcze większą jego reduk-cję po użyciu szczoteczek ORP (D = 0,082 ± 0,017, p = 0,0000) i wszystkie uwzględnione badania po-twierdzały przewagę szczoteczek ORP nad S. Róż-nica redukcji procentowych wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzystycznych na korzyść szczoteczek ORP wynosiła odpowiednio 8,1% [12], 23,7% [13] oraz 24,4% [16]. Nie wykazano niejed-norodności wyników tych 3 badań (wartość testu Q – 2,7; p = 0,33; I2 = 7,85%), test Eggera również
nie był istotny (p = 0,24).
Znaleziono tylko 2 spełniające kryteria włą-czenia badania, w których oceniano wpływ obu rodzajów szczoteczek elektrycznych na rozle-głość stanu zapalnego dziąseł wyrażoną wskaź-nikiem GBI [15, 16]. Mimo tylko 2 takich badań z całkowicie odmiennymi wynikami poddano je metaanalizie, która nie pokazała istotnej różni-cy któregoś z ocenianych sposobów szczotkowa-nia w zmniejszaniu rozległości zapaleszczotkowa-nia dziąseł
(ryc. 3, D = 2,532 ± 1,728, p = 0,14). Badania te są niejednorodne (test Q – 4,1; p = 0,044; I2 = 67,1%).
Analizie poddano także 4 badania [11, 14–16], w których porównywano wpływ obu szczoteczek na redukcję intensywności zapalenia dziąseł wyra-żoną zmodyfikowanym wskaźnikiem dziąsłowym według Loebene (ryc. 4). Dla szczoteczek oscyla-cyjno-rotacyjno-pulsacyjnych stwierdzono bar-dziej znaczący wpływ na zmniejszanie tak zdefi-niowanej intensywności gingivitis (D = 0,7 ± 0,03; p = 0,017). Wpływ taki zaobserwowali Goyal et al. [14] – redukcja większa o 8,2% oraz Klukow-ska et al. [16] – różnica aż o 32,3% na korzyść OSC w odniesieniu do S, w pozostałych dwóch obserwacjach [11, 15] tego nie zauważono. Bada-nia włączone to tej części metaanalizy były nie-jednorodne (test Q – 92,2; p = 0,003; I2 = 96,7%),
prawdopodobnie jednak nieobciążone błędem pu-blikacyjnym (test Eggera = 0,77).
Omówienie
Metaanaliza własna jest w dostępnym piś-miennictwie drugą na temat porównania skutecz-ności klinicznej szczoteczek elektrycznych. I cho-ciaż w pierwszej przeprowadzonej przez Deacona et al. [17] porównywano między innymi
szczo-Ryc. 2. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do
dźwięko-wych (S) na wartość wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzystycznych
Fig. 2. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in
approximal surfaces | | | | -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 S ORP Podsumowanie Klukowska et al. 2012 Sharma et al. 2005 Strate et al. 2005 Badanie 0,082 0,076 0,090 0,237 D 0,017 0,015 0,040 0,110 Bł. std. (0,049 (0,047 (0,012 (0,021 (PU d. 0,116) 0,105) 0,168) 0,453) PU g.) 0,0000 0,0000 0,0244 0,0312 p 100,00 80,77 16,84 2,39 Udział % 65 79 61 N1 65 79 61 N2
Ryc. 3. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do
dźwięko-wych (S) na wartość wskaźnika GBI
Fig. 3. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Gingival
Bleeding Index (GBI)
Ryc. 4. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do
dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika MGI
Fig. 4. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Modified
Gingival Index (MGI)
| | | -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 S ORP Podsumowanie Klukowska et al. 2012 Dadlani et al. 2010 Badanie 2,532 3,760 0,100 D 1,728 0,030 2,100 Bł. std. (-0,855 (3,701 (-4,016 (PU d. 5,919) 3,819) 4,216) PU g.) 0,1428 0,0000 0,9620 p 100,00 66,46 33,54 Udział % 65 40 N1 65 40 N2 | | | | | -0,20 -0,15-0,10-0,050,000,050,100,150,20 S ORP Podsumowanie Klukowska et al. 2012 Dadlani et al. 2010 Goyal et al. 2009 Putt et al. 2001 Badanie 0,070 0,102 0,010 0,150 0,016 D 0,030 0,001 0,011 0,017 0,022 Bł. std. (0,012 (0,100 (-0,012 (0,117 (-0,027 (PU d. 0,128) 0,104) 0,032) 0,183) 0,059) PU g.) 0,0176 0,0000 0,3633 0,0000 0,4671 p 100,00 26,63 25,69 24,48 23,21 Udział % 65 40 84 33 N1 65 40 87 33 N2
teczki bok do boku z oscylacyjno-rotacyjnymi (wliczając tu starsze modele sprzed 1998 r. i obec-ne ORP) to wyniki są w dużym stopniu zbieżobec-ne. W metaanalize Deacona et al. oceniano wpływ szczotkowania na wartość wskaźnika TMQHPI i po uwzględnieniu 5 prac z lat 1995–2000 wyka-zano istotnie większą redukcję (p = 0,033) tego pa-rametru po zastosowaniu szczoteczek 2D. W ana-lizie własnej wybrano bardziej dokładny wskaźnik higieny, jakim jest RMNPI, dla którego wykaza-no istotnie większą redukcję po 4–12-tygodnio-wym stosowaniu szczoteczek ORP. Zakres różni-cy w redukcji płytki na korzyść ORP w badaniach uwzględnionych w metaanalize własnej wynosił 8–33%, co odpowiada zakresowi redukcji wskaź-nika RMNPI w całej jamie ustnej w przeglądo-wej pracy Grendera et al. [18]. W dostępnym piś-miennictwie znaleziono tylko jedno badanie [19] pokazujące w obserwacji dwutygodniowej istotnie większą redukcję wskaźnika TMQHPI po szczot-kowaniu S w odniesieniu do ORP. Różnica ta mo-gła wynikać z nieco odmiennego schematu na-przemianległej randomizacji zastosowanej w ba-daniu Schaekena et al. [19].
W metaanalizie własnej oceniano wpływ obu rodzajów szczoteczek elektrycznych na usuwa-nie płytki nazębnej w przestrzeniach międzyzę-bowych. Wiadomo, że dla właściwego usunięcia płytki z tych zachyłków jest konieczne uzupełnie-nie szczotkowania ręcznego nitkowauzupełnie-niem. Stano-wi to ciągle spory problem i przynajmniej u zde-cydowanej większości dorosłych Polaków jest to pomijane. Dlatego szczoteczki elektryczne, a już w szczególności dźwiękowe i ultradźwiękowe miały być swoistym substytutem dla nitkowania i w sposób bezkontaktowy usuwać płytkę z tych powierzchni głównego ryzyka dla rozwoju próch-nicy i periodontopatii. Analiza 3 badań uwzględ-niających wskaźnik RMNPI na powierzchniach międzyzębowych pokazuje jednak, że bardziej skuteczne w tym względzie są szczoteczki oscy-lacyjno-rotacyjno-pulsacyjne niż soniczne, a do-datkowo tylko niespełna 8% całkowitej wariancji w tych badaniach jest spowodowane niejednorod-nością. Zakres różnicy wskaźnika RMNPI na ko-rzyść ORP w 3 uwzględnionych przez autorów ba-daniach wahał się od 8 do 24%. W przeglądzie 4 badań, w których użyto tego wskaźnika do oceny skuteczności szczotkowania ORP i S zakres więk-szej redukcji płytki na powierzchniach międzyzę-bowych po kontakcie z włosiem szczoteczki wa-hał się od 13 do 35% i był większy od strony ję-zykowej [18]. Obserwacje te wskazują na przewagę szczoteczek ORP nad dźwiękowymi w usuwaniu płytki bakteryjnej na strategicznych z punktu wi-dzenia profilaktyki stomatologicznej powierzch-niach zębowych.
Deacon et al. [17] po połączeniu 4 badań z lat 1995–2009 wykazali, że po użyciu szczoteczek ORP w okresie krótszym niż 3 miesiące stwier-dzono istotnie większe (p = 0,027) zmniejszenie wartości wskaźnika GI według Löe i Silnessa. Me-taanaliza własna uzupełnia to doniesienie o ana-logiczny wpływ szczoteczek ORP na bardziej do-kładny wskaźnik intensywności stanu zapalne-go dziąseł, jakim jest zmodyfikowany wskaźnik dziąsłowy według Lobene. W obu metaanalizach (tylko jedno badanie było wspólne) 2 obserwacje świadczyły na korzyść ORP, 2 pozostałe nie wyka-zywały różnicy między szczoteczkami ORP i so-nicznymi w zmniejszaniu intensywności stanu zapalnego i w obu stwierdzono dużą heterogenię agregowanych badań (I2 odpowiednio 89% i
po-nad 96% w ocenie własnej). W metaanalizie włas- nej nie pokazano większych różnic w zmniejsza-niu rozległości gingivitis między ocenianymi spo-sobami szczotkowania. Wynik ten należy jednak traktować z ostrożnością, ponieważ połączono tyl-ko 2 i to skrajnie różniące się wynikami obserwa-cje Dadlani et al. [15] oraz Klukowskiej et al. [16]. Tak więc przewaga szczoteczek ORP nad dźwięko-wymi w zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł nie jest tak jednoznaczna jak w redukcji płytki nad-dziąsłowej. Potrzebne są w tym względzie dłuższe obserwacje. Jest to o tyle ważne, że konieczne jest ostateczne usankcjonowanie roli antyseptyków w leczeniu zapaleń dziąseł i pokazanie, czy sama mechaniczna kontrola płytki zapewniana w więk-szym stopniu przez szczoteczki elektryczne, a spo-śród nich w największym stopniu przez oscylacyj-no-rotacyjno-pulsacyjne, jest w stanie w krótkim czasie całkowicie wtórnie leczyć gingivitis.
Problem bezpieczeństwa stosowania szczote-czek elektrycznych w odniesieniu do dziąseł (dzia-łanie recesjogenne) i substancji twardych zęba (ubytki pochodzenia niepróchnicowego i zwięk-szona wrażliwość zębiny) nie był tematem meta-analizy, ale dopełnia wiedzę kliniczną na temat ich użytkowania. W badaniach uwzględnionych w metaanalizie własnej nie podano informacji na temat działań niepożądanych szczoteczek ORP i S na tkanki miękkie i twarde w jamie ustnej. Nie wykazywano zwiększenia nadwrażliwości zębiny po stosowaniu szczoteczek ORP i S [cyt. wg 17]. Na podstawie metaanalizy 35 prac pokazano, że szczo-teczki ORP nie działały bardziej recesjogennie niż szczoteczki ręczne [20]. Współczesny stan wiedzy pozwala stwierdzić, że nie ma dowodów, aby właś-ciwie stosowane szczoteczki oscylacyjno-rotacyj-no-pulsacyjne były bardziej szkodliwie niż szczo-teczki ręczne. Dodatkowo w szczoteczkach elek-trycznych wyposażonych w odpowiedni zestaw sensoryczny (np. SmartGuide) możliwość działań jatrogennych przez pacjenta względem tkanek
ja-my ustnej jest jeszcze bardziej zminimalizowana. Po zastosowaniu szczoteczki elektrycznej większa jest intensywność bakteremii niż po szczotkowa-niu ręcznym. Lucas et al. [21] u dzieci i młodzie-ży w znieczuleniu ogólnym 30 s po szczotkowa-niu Sonicare wykazali istotny wzrost bakteremii tlenowej (w szczególności Streptococcus sorbinus,
Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus war-nerii), czego nie odnotowano po szczotkowaniu
ręcznym. Dodatkowo im większe wartości wskaź-ników płytki i intensywności zapalenia dziąseł, tym częstsza bakteremia związana ze szczotkowa-niem. Wykazano, że spośród parametrów perio-dontologicznych najsilniejszy związek z wystąpie-niem i czasem trwania bakteremii po szczotkowa-niu mają: wartość PI wskaźnika Silnessa i Löe > 2, wartość wskaźnika kamienia Greene’a i Vermillio-na > 2 i wartość GBI > 50% [cyt. wg 22].
Zaletami metaanalizy własnej jest możliwość oceny klinicznej skuteczności szczoteczek elek-trycznych w grupie ponad 700 osób dorosłych. Oceniano działanie tylko szczoteczek 3D oscyla-cyjno-rotacyjno-pulsacyjnych. Wyniki nie zależa-ły od przyjętego schematu randomizacji – równo-legły [14, 16], naprzemianrówno-legły [12, 13, 15]. Wybra-no czułe metody oceny obecWybra-ności płytki nazębnej na wszystkich powierzchniach zębowych i na po-wierzchniach międzyzębowych (RMNPI) oraz in-tensywności zapalenia dziąseł (MGI). Pierwszy raz pokazano w takim opracowaniu wpływ szczotko-wania na rozległość zapalenia dziąseł (GBI). Uży-ty trzykrotnie test Eggera za każdym razem nie wskazywał na obecność obciążenia publikacyjne-go, co podnosi wartość tego opracowania.
Podstawową wadą przeprowadzonej meta-analizy jest brak obserwacji klinicznych dłuż-szych niż 3 miesiące i spełniających jednocze-śnie kryteria włączenia. Dlatego między innymi nie można odnieść wyników badań do występo-wania i przyrostu próchnicy lub innych wskaźni-ków periodontologicznych. W podziale na grupy uwzględniano jedynie sposób działania używa-nej szczoteczki elektryczużywa-nej z pominięciem wie-lu zmiennych zakłócających np. kąt przyłożenia szczoteczki, grubość i ułożenie włosia, wielkość główki, wpływ pasty do zębów. Cztery z połączo-nych badań pochodziły z jednego ośrodka kana-dyjskiego. Literalne przenoszenie wyników badań ze społeczności o zupełnie odmiennym behawio-rze zdrowotnym na np. dorosłych Polaków nie jest możliwe. Pewnym ograniczeniem jest także zróżnicowany poziom higieny oraz intensywno-ści i rozległointensywno-ści zapalenia dziąseł w badaniu wyj-ściowym.
Konieczna jest ekonomiczna ocena skutecz-ności stosowania szczoteczek elektrycznych, a w szczególności oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyj-nych. Najprostsza analiza kosztów i skuteczności powinna pokazać różnicę kosztu zakupu wybra-nej szczoteczki elektryczwybra-nej i ręczwybra-nej do wybrane-go efektu zdrowotnewybrane-go, np. ograniczenia powsta-nia nowych ubytków próchnicowych, całkowitego wyleczenia zapalenia dziąseł w konsekwencji tylko mechanicznej kontroli płytki. Do tego są potrzeb-ne dobrze zaprojektowapotrzeb-ne metodologiczpotrzeb-ne ponad-trzymiesięczne badania kliniczne oraz metaanali-zy z możliwie dokładnymi kryteriami włączenia.
Piśmiennictwo
[1] Temmerman A., Morcelis K., Dakeyser C., Decklerck D., Quirynen M.: Electric toothbrushes. Rev. Belge Med. Dent. 2010, 65, 52–59.
[2] Isaacs R.L., Beiswanger B.B., Rosenfield S.T., Crawford J.L., Mau M.S., Eckert G.J., Warren P.R.: A cross-over clinical investigation of the safety and efficacy of a new oscillating/rotating electric toothbrush and a high fre-quency electric toothbrush. Am. J. Dent. 1998, 11, 7–12.
[3] Walters P.A., Cugini M., Biesbrock A.R., Warren P.R.: A novel oscillating-rotating power toothbrush with SmartGuide: designed for enhanced performance and compliance. J. Contemp. Dent. Pract. 2007, 8, 1–9.
[4] McInnes C., Pace J.W.: Designing the next generation of a sonic toothbrush. Am. J. Dent. 2002, 15, 4B–6B. [5] Turesky S., Gilmore N.D., Glickman I.: Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C.
J. Periodontol. 1970, 41, 41–43.
[6] Rustogi K.N., Curtis J.P., Volpe A.R., Kemp J.H., McCool J.J., Korn L.R.: Refinement of the Modified Navy Plaque Index to increase plaque scoring efficiency in gumline and interproximal tooth areas. J. Clin. Dent. 1992, 3 (Suppl. C), C9:12.
[7] Loebene R.R., Weatherford T., Ross N.M., Lamm R.A., Menaker L.: A modified gingival index for use in clin-ical trials. Clin. Prevent. Dent. 1986, 8, 3–6.
[8] Forrest J.L., Miller S.A.: Manual versus powered toothbrushes: a summary of the Cochrane Oral Health Group’s Systemic Review. Part II. J. Dent. Hyg. 2004, 78, 349–354.
[9] Robinson P.G., Deacon S.A., Deery C., Heanue M., Walmsley A.D., Worthington H.V., Glenny A.-M., Shaw W.C.: Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Detabase Syst. Rev. 2005, 18, CD002281.
[10] Vibhute A., Vandana K.L.: The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for plaque removal and gingival health: a meta-analysis. J. Indian Soc. Periodontol. 2012, 16, 156–160.
[11] Putt M.S., Mileman J.L., Davidson K.R., Kleber C.J., Cugini M.A: A split-mouth comparison of a three-di-mensional-action electric toothbrush and a high-frequency electric toothbrushing for reducing plaque and gingi-vitis. J. Int. Academy Periodontol. 2001, 3, 95–103.
[12] Sharma N.C., Goyal C.R., Quaqish M.A., Cugini M.A., Thompson M.C., Warren P.R.: Single-use plaque re-moval efficacy of three power toothbrushes. J. Dent. 2005, 33, Suppl. 1, 11–15.
[13] Strate J., Cugini M.A., Warren P.R., Quaqish M.A., Galustians H.J., Sharma N.C.: A comparison of the plaque removal efficacy of two power toothbrushes: Oral-B Professional Care Species versus Sonicare Elite. Inter-nat. Dent J. 2005, 55, 151–156.
[14] Goyal C.R., Quaqish M.A., He T., Grender J., Walters P., Biesbrock A.: A randomized 12-week study to com-pare the gingivitis and plaque reduction benefits of a rotation – oscillation power toothbrush and a sonic power toothbrush. J. Clin. Dent. 2009, 20, 93–98.
[15] Dadlani H., Triveni M.G., Mehta D.S.: Efficacy of an electrically active sonic toothbrush and an oscillating/ro-tating powered toothbrush in the reduction of plaque and gingivitis. A comparative clinical trial. J. Int. Clin. Dent. Res. Organ 2010, 2, 136–142.
[16] Klukowska M., Grender J.M., Goyal C.R., Mandl C., Biesbrock A.: 12-weak clinical evaluation of a rotation/ /oscillation power toothbrush versus a new sonic power toothbrush in reducing gingivitis and plaque. Am. J. Dent. 2012, 25, 287–282.
[17] Deacon S.A., Glenny A.M., Deery C., Robinson P.G., Heanue M., Walmsley A.D., Shaw W.C.: Different powered toothbrushes for plaque control and gingival health (review). The Cochrane Library 2011, 6, 1–45. [18] Grender J., Williams K., Walters P., Klukowska M., Reick H.: Plaque removal efficacy of oscillating-rotating
power toothbrushes: review of six comparative clinical trials. Am. J. Dent. 2013, 26, 68–74.
[19] Schaeken M.J.M., Sturm D., Master A., Jenkins W., Schmitt P.: A randomized, single-use study to compare plaque removal ability of Sonicare FlexCare and Oral-B Triumph Professional Care 9000. Compend Contin Dent. Educ. 2007, 18, 29–34.
[20] Vann der Weijden F.A., Cambell S.L., Dörfer C.E., Gonzáles-Cabezas C., Slot D.E.: The safety of oscillat-ing-rotating powered toothbrushes. J. Periodontol. 2011, 82, 5–24.
[21] Lucas V.S., Gafan G., Dewhurst S., Roberts G.J.: Prevalence, intensity and nature of bacteraemia after tooth-brushing. J. Dent. 2008, 36, 481–487.
[22] Tomás I., Diz P., Tobias A., Scully C., Donos N.: Periodontal health status and bacteraemia from daily oral ac-tivities: systemic review/meta-analysis. J. Clin. Periodontol. 2012, 39, 213–228.
Adres do korespondencji:
Tomasz Konopka
Katedra i Zakład Periodontologii UMW ul. Krakowska 26
50-425 Wrocław tel.: +48 71 784 03 82
e-mail: tomasz.konopka@umed.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 7.11.2013 r. Po recenzji: 10.12.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 12.12.2013 r. Received: 7.11.2013
Revised: 10.12.2013 Accepted: 12.12.2013
