Streszczenie
Cel pracy. Celem pracy była ocena wpływu
trzasków dyslokacyjnych, zlokalizowanych w stawach skroniowo-żuchwowych, na jakość gra-ficznych zapisów, wolnych ruchów żuchwy, zare-jestrowanych przy pomocy aparatu Zebris JMA.
Materiał i metoda. Badania
przeprowadzo-no w grupie 55 osób w wieku od 15 do 66 lat. Przebadano 36 kobiet oraz 19 mężczyzn, rozlo-kowanych w trzech grupach wiekowych: I – po-niżej 25 lat – 19 osób; II – 25-35 lat – 16 osób i III – powyżej 35 lat - 20 osób, które dodatkowo, stosując kryteria RDC/TMD, podzielono na dwie podgrupy: bez objawów akustycznych w stawach oraz z przemieszczeniem krążka stawowego bez zablokowania – IIA. Drugi etap zrealizowano z zastosowaniem aparatu Zebris JMA, przy pomo-cy którego określono stan czynnościowy narządu żucia – ruchomość żuchwy (typ dewiacji) w ru-chach odwodzenia i przywodzenia.
Wyniki. Akustyczne odgłosy pracy stawu
skroniowo-żuchwowego – trzaski dyslokacyjne, słyszalne w badaniu stetoskopem, wystąpiły u 41 ogółem zbadanych, czyli również u 10 osób,
Trzaski dyslokacyjne w stawach skroniowo-żuchwowych
a jakość toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy
w badaniach czynnościowych aparatem Zebris JMA
Displacement crackles in temporomandibular joints and the quality
of abduction and adduction mandible track in functional tests,
using Zebris JMA device
Edward Kijak
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. B. Frączak
Summary
Aim of the study. To evaluate the impact of
di-splacement crackles, located in the temporoman-dibular joints, on the quality of graphic records and free jaw movements, recorded using a Zebris JMA device and to determine the usefulness of in-strumental techniques in the analysis of functio-nal diagnosis of disorders in the stomatognathic system.
Material and methods. Fifty five people (36
women and 19 men, aged 15–66 years) were eli-gible for the study. They were divided into three groups: group I included those aged > 25 years (19 individuals); group II those aged 25-35 years (16 individuals) and group III those aged <35 years. Using the RDC / TMD criteria they were also divided into two subgroups: those without acoustic symptoms in the TMJ and with articular disc displacement without its bloking – IIA. The second stage of the study was carried out using a Zebris JMA device to define functional status of the stomatognathic system – jaw locomotion (type of deviation) in the movements of abduction and adduction.
HASŁA INDEKSOWE:
dysfunkcje ssż, trzaski dyslokacyjne, techniki in-strumentalne, ruchy żuchwy
KEY WORDS:
temporomandibular joint disorders, displacement crackles, instrumental techniques, mandible mo-vements
Wstęp
Stawy skroniowo-żuchwowe są najczęściej używanymi stawami w organizmie człowieka. Biorą udział w wielu fizjologicznych czynno-ściach, takich jak: artykulacja mowy, przyj-mowanie pokarmów, śpiew, ziewanie, a nawet wyrażanie emocji.1 Stanowią stawy parzyste, wyjątkowe ze względu na swoją dwupiętrową budowę, umożliwiającą realizację złożonych ruchów odwodzenia i przywodzenia żuchwy a także stanów okluzyjnych, związanych z żu-ciem pokarmów. Działanie obu stawów jest sprzężone ze sobą i pozwala na jednoczesne wykonywanie wymienionych ruchów. Wraz z zespołem zębowym, i zębowo-zębodołowym oraz nerwowo-mięśniowym tworzą układ sto-matognatyczny. W warunkach prawidłowych elementy układu stomatognatycznego chronią siebie nawzajem na zasadzie odruchu, przez mechanizm nerwowo-mięśniowy. Gdy żu-chwa jest w prawidłowej pozycji zaguzkowania
zębów, głowy wyrostków kłykciowych znajdu-ją się w relacji centralnej w stawach skroniowo--żuchwowym, a elementy elastyczne nie pod-legają ściskaniu ani rozciąganiu, gdyż krążek stawowy występuje jako „amortyzator naprę-żeń stykowych”.2,3 Wszelkie zaburzenia doty-czące płaszczyzny okluzyjnej, jak i wewnątrz-stawowe, prowadzić mogą do powstawania sta-nów nadmiernych przeciążeń wszystkich skła-dowych układu stomatognatycznego, które po przekroczeniu możliwości adaptacyjno-kom-pensacyjnej przechodzą w stan dysfunkcyjny. Dysfunkcje układu stawowo-mięśniowego i zę-bowego, zwane często też zaburzeniami czyn-nościowymi układu ruchowego narządu żucia (ZCURNŻ), wciąż stanowią w praktyce leka-rza stomatologa poważny problem, tak dia-gnostyczny, jak i terapeutyczny o charakterze multidyscyplinarnym.4 Dolegliwości bólowe oklicy stawów, ograniczenie ruchomości żu-chwy oraz objawy akustyczne w obrębie sta-wów skroniowo-żuchwowych, uznawane są za które nie zostały zakwalifikowane do grupy IIA
wg. kryteriów BKD/ZCURNŻ. Wykazano istot-ną statystycznie zależność występowania odgło-sów akustycznych pracy stawów od płci. Obec-ność trzasków dyslokacyjnych w obu stawach w 94,74% determinuje dewiację żuchwy pod posta-cią toru esowatego.
Wnioski. Objawy akustyczne – trzaski
dyslo-kacyjne stanowią główny czynnik warunkujący jakościowe zmiany w zapisach graficznych torów odwodzenia i przywodzenia żuchwy. Badanie w technice instrumentalnej Zebris JMA pozwala na wychwycenie nawet dyskretnych zmian w funk-cjonowaniu ssż, które mogą być nierozpoznawal-ne tradycyjnym badaniem klinicznym.
Results. Acoustic noises of the
temporomandi-bular joint - displacement crackles, audible in the stethoscope study, were recorded in a total of 41 examined, and also in 10 people who were not qualified for group IIA according to the BKD / ZCURNŻ criteria. A statistically significant rela-tionship between the occurrence of acoustic no-ises in TMJs and the gender was revealed. The presence of displacement crackles in both joints determines in 94.74% the deviation of the lower jaw in the form of S-shaped track.
Conclusions. Acoustic symptoms –
displace-ment crackles are the major determinant of qu-alitative changes in the graphic records of tracks abduction and adduction of the mandible. The survey of instrumental technique using a Zebris JMA device makes it possible to capture even unobtrusive changes in the functioning of the TMJ, which may be unrecognizable during a tra-ditional, clinical trial.
„klasyczną triadę” zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia.5,6
Badanie wolnych ruchów żuchwy oraz okluzji statycznej i dynamicznej jest podsta-wą klinicznej oceny sprawności narządu żucia. Jednym z początkowych objawów zaburzeń czynności jest nieprawidłowy model ruchomo-ści żuchwy. Diagnostykę zaburzeń czynnoruchomo-ści układu stomatognatycznego zwykle przepro-wadza się w oparciu o dane z wywiadu i ba-dań klinicznych: wzrokowego, osłuchowego i palpacyjnego. Zastosowanie nowoczesnych, często skomplikowanych technik diagnostycz-nych jest niezbędne, zwłaszcza u pacjentów z nasilonymi objawami zaburzeń czynności, po-łączonych niejednokrotnie ze zmianami mor-fologicznymi.
Cel pracy
Celem pracy była jakościowa analiza pa-rametrów ruchów odwodzenia i przywodze-nia żuchwy, zarejestrowanych elektronicznie, przy pomocy aparatu Zebris JMA u pacjentów z dysfunkcjami stawów skroniowo-żuchwo-wych oraz określenie przydatności urządzenia we wczesnej diagnostyce zaburzeń czynno-ściowych.
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono na grupie 55 osób. Wiek poddanych badaniom osób zawierał się w przedziale od 15 do 66 lat. Ogółem prze-badano 36 kobiet (65,45%) oraz 19 mężczyzn (34,54%). Pacjentów podzielono na trzy grupy wiekowe I – wiek poniżej 25 lat – 19 (34,5%); II – 25-35 lat – 16 (29,1%) i III – powyżej 35 lat – 20 (36%).
Dobór przedziałów wiekowych podykto-wany był kategoriami pacjentów: grupa I – młodzież szkolna i studenci; grupa II – głównie studenci i lekarze stomatolodzy oraz grupa III – lekarze stomatolodzy. We wszystkich grupach
wiekowych odnotowano również pacjentów, którzy zgłosili się do Zakładu Protetyki z powodu dolegliwości ze strony stawów skro-niowo-żuchwowych – 23 osoby (41,82%). Pozostałe 32 osoby były studentami stomatolo-gii, bądź lekarzami i stanowili oni 58,18% ogółu badanych – 16 studentów(29,09%) i tyle samo lekarzy. W każdej grupie badanych pacjentów wyróżniono dwie podgrupy: bez jakichkolwiek dolegliwości /0/ i z objawami akustyczny-mi ze strony stawu skroniowo-żuchwowego podczas ruchów żuchwy (trzaski i/lub trzesz-czenia) i ograniczeniem możliwości otwiera-nia jamy ustnej lub zbaczaniem żuchwy /1/. Pierwsza reprezentowana była przez 24 osoby (41,82%), podgrupę drugą stanowiło 31 bada-nych – 58,18%. Przydziału do drugiej grupy dokonano w oparciu o powszechnie uznawaną klasyfikację RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders,7 czyli były to osoby klasyfikowane w grupie IIA – obejmującej przemieszczenia krążka sta-wowego bez zablokowania. Realizację zało-żeń pracy przeprowadzono dwuetapowo. Etap pierwszy składał się z badań klinicznych, dru-gi z badań instrumentalnych. Badanie klinicz-ne przeprowadzono według ogólnie przyjętych zasad, z zastosowaniem stomatologicznego ze-stawu diagnostycznego, stetoskopu oraz suw-miarki z milimetrową podziałką elektroniczną i dokładnością pomiaru do setnych części mili-metra oraz polskojęzycznej wersji badawczych kryteriów diagnostycznych zaburzeń czynno-ściowych układu ruchowego narządu żucia – BKD/ZCURNŻ. Miało ono na celu określenie charakteru zaburzeń pracy stawów skroniowo--żuchwowych – trzaski, przeskakiwania, bole-sność uciskowa stawów i/lub mięśni. Badanie powtarzano dla każdego stawu oddzielnie i obu stawów jednocześnie. Określono również stan czynnościowy narządu żucia – ruchomość żu-chwy (typ dewiacji) prowadzenia żużu-chwy w ruchach odwodzenia i przywodzenia. Do re-alizacji drugiego etapu badań wykorzystano
aparat Zebris JMA, elektronicznie sterowane urządzenie, którego zasada działania została oparta na wykorzystaniu zjawiska ultradźwię-ków (ryc. 1).
Wykonano następujące badania:
1. Wyznaczenia kinetycznej osi obrotu głów żuchwy w stawach. /Kinematyczny punkt zawiasowy (obrotowy) oddaje w najlep-szy sposób ruchy w stawie skroniowo-żu-chwowym/.
2. Zapis i analizę swobodnych ruchów żu-chwy – odwodzenia i przywodzenia, zwłaszcza w odniesieniu do zapisów ru-chu tzw. „punktu siecznego” w płaszczyź-nie czołowej.
Otrzymane wyniki poddano analizie pod ką-tem istnienia związków statystycznych (po-ziom istotności – p < 0,05), stosując test Chi2 Pearsona – niezależności dla tablic dwudziel-czych pomiędzy dwiema zmiennymi jakościo-wymi.
Wyniki badań
Z przeprowadzonych badań klinicznych wy-nika, że akustyczne odgłosy pracy stawu skro-niowo-żuchwowego – trzaski dyslokacyjne, słyszalne w badaniu stetoskopem, wystąpiły u 41 ogółem badanych (74,55%), czyli również u 10 osób, które nie zostały zakwalifikowa-ne do grupy II wg kryteriów BKD/ZCURNŻ. Nie stwierdzono statystycznie istotnego związ-ku pomiędzy występowaniem trzasków dyslo-kacyjnych a wiekiem badanych (p=0,99434).
Omawiany rodzaj zaburzeń pracy stawów stwierdzono u 14 osób pierwszej grupy, 12 drugiej i 15 trzeciej. Oznacza to, że w badanej populacji trzaski dyslokacyjne występują bez względu na wiek u ¾ badanych (tab. I).
Analiza zapisów graficznych ruchów od-wodzenia i przyod-wodzenia (ryc. 2) wykazała, iż obecność trzasków w stawach ma istotny wpływ na przebieg torów ruchów żuchwy.
Ten akustyczny objaw jest wyrazem bra-ku właściwej synchronizacji pomiędzy poło-żeniem krążka stawowego, a głową wyrostka Ryc. 1. Rejestracja ruchów żuchwy aparatem
Zebris JMA (Zebris Medical GmbH - Niemcy).
Ryc. 2. Graficzny zapis torów odwodzenia i przywodzenia żuchwy: A – tor prosty; B – zbaczanie lewo-stronne; C – dewiacja prawostronna; D – tor esowaty.
kłykciowego żuchwy, który może być prze-mieszczony ku przodowi, przyśrodkowo lub bocznie, albo rzadziej w położenie dotylne.
U 6 pacjentów z 14-osobowej grupy, sta-nowiących ogółem 10,91%, u których nie stwierdzono objawów akustycznych w sta-wach (42,86%), nie zarejestrowano również zbaczania żuchwy. W pozostałej części bada-nych obecność trzasków korelowała w sposób istotny z torem odwodzenia i przywodzenia. Różnice pomiędzy występowaniem trzasków u kobiet i mężczyzn przedstawia wykres – ryc. 3. Analiza występowania tego rodzaju zaburzeń pracy stawów wykazała, iż w przeważającej części (30 ogółem zbadanych) objaw ten wy-stąpił u kobiet. Stanowiły one 73,17% wszyst-kich osób ze stwierdzonymi trzaskami dyslo-kacyjnymi.
Kobiety, u których nie stwierdzono trzasków dyslokacyjnych stanowiły 16,67% wszystkich poddanych badaniu pacjentek, mężczyźni na-tomiast stanowili 42,11% swojej populacji. Wyniki analizowanej cechy wykazały istotną statystycznie zależność występowania odgłosów akustycznych pracy stawów od płci, p=0,03946.
W przypadku mężczyzn badana cecha wystąpiła u 11 zbadanych. Brak trzeszczeń i trzasków od-notowano u 14 osób, w tym u 6 kobiet i 8 męż-czyzn. Jednostronne występowanie trzasków stwierdzono u 23 zbadanych osób. Częściej do-tyczyło prawego stawu – 22 przypadki, w tym 16 kobiet i 6 mężczyzn. Obecność trzasków tyl-ko w lewym stawie odnotowano w przypadku jednej kobiety. Występowanie badanych odgło-sów akustycznych w obu stawach jednocześnie w analizowanej grupie pacjentów, dotyczyło 18 osób – 13 kobiet i 5 mężczyzn. Procentowy udział omawianej cechy, w grupie wszystkich poddanych badaniom przedstawia ryc. 4.
Dyskusja
Nie stwierdzono istotnych statystycznie za-leżności pomiędzy występowaniem trzasków, a wiekiem badanych. Objawy ze strony sta-wu skroniowo-żuchwowego pod postacią: trza-sków, przeskakiwań oraz zbaczania żuchwy w anamnezie zgłaszała nieco ponad połowa zbadanych. Stwierdzona badaniem klinicz-nym częstotliwość trzasków, sięgająca 75% Ta b e l a I . Występowanie trzasków dyslokacyjnych w stawach skroniowo-żuchwowych u badanych w poszczególnych grupach wiekowych
GRUPA Trzaski dyslokacyjne w stawach
BRAK OBECNE I 5 (26,32%) 14 (73,68%) % ogółem zbadanych 9,09% 25,45% II 4 (25,00%) 12 (75,00%) % ogółem zbadanych 7,27% 21,82% III 5 (25,00%) 15 (75,00%) % ogółem zbadanych 9,09% 27,27% Razem (% z całości) 14 (25,45%) 41 (74,55%)
jest nieznacznie wyższa od wyników uzyska-nych przez inuzyska-nych autorów: Kleinrok i Kleinrok – 48,4%, Rosner – 66,6%.7-9,10 Wartość ta jest niższa, w porównaniu do górnej granicy uzyska-nej w badaniach Gablera – 91%.11 Frekwencja dysfunkcji w badanej grupie wynikać może z dwóch powodów: pierwszy – mała liczebność badanej populacji, drugi – wysoka świadomość pro-zdrowotnych zachowań, mających na celu utrzymanie wysokiej sprawności narządu żucia – 58,16% badanych stanowili lekarze stomato-lodzy, bądź studenci IV i V roku stomatologii. Postawienie takiego przypuszczenia uzasad-nia również, równomierny rozkład przynależ-ności studentów i lekarzy do poszczególnych grup wiekowych: I – 10, II – 10 i III – 12 oraz nieznaczne różnice osób z dolegliwościami w poszczególnych grupach od 52,63% dla grupy I, przez 56,25% w grupie II, po 60% dla trze-ciej grupy badanych. Z zestawienia wynika, że wraz ze wzrostem wieku przybywa pacjentów z zaburzeniami w obrębie układu stomatogna-tycznego i dolegliwościami ze strony stawów skroniowo-żuchwowych. Zbliżone do górnej granicy – 90%, wyniki frekwencji dysfunkcji, występujących w przebadanej grupie pacjen-tów, uzyskano jedynie w grupie kobiet powy-żej 35 roku życia – 84,62%. Przeprowadzone
badania potwierdzają, że obecność trzasku w stawie pozostaje w ścisłej korelacji ze zbacza-niem żuchwy i przemieszczezbacza-niem krążka w stawie, a otrzymane wyniki są zgodne z donie-sieniami innych autorów.12 Analiza lokalizacji trzasków nie wykazała jednoznacznie zależno-ści kierunku zbaczania od miejsca ich występo-wania. Należy podkreślić, iż w ocenie jakości ruchów odwodzenia i przywodzenia przydatna jest nie tylko obserwacja ruchu punktu siecz-nego. Więcej informacji uzyskujemy analizując wykresy przedstawiające jednoczesny ruch obu wyrostków kłykciowych i punktu siecznego oraz wzajemny stosunek do siebie elementów stawowych w czasie i przestrzeni.13,14
Wnioski
1. Objawy akustyczne w postaci trzasków dyslokacyjnych stanowią główny czyn-nik warunkujący jakościowe zmiany w graficznych zapisach torów odwodzenia i przywodzenia żuchwy.
2. Badanie w technice instrumentalnej Zebris JMA pozwala na wychwycenie nawet dys-kretnych zmian w funkcjonowaniu ssż, które mogą być nierozpoznawalne trady-cyjnym badaniem klinicznym.
Ryc. 3. Występowanie akustycznych odgłosów (trzasków) w stawach u badanych kobiet i męż-czyzn /p=0,03946/.
Ryc. 4. Występowanie trzasków dyslokacyjnych w stawach u kobiet i mężczyzn.
Piśmiennictwo
1. Majewski S: Gnatofizjologia stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007.
2. Chladek W, Karasiński A, Kasperski J: Krążek stawowy jako element redukujący naprężenia stykowe. Protet Stomatol 2002; LII, 6: 319-323.
3. Majewski S, Wieczorek A, Loster J, Pihut M: Mięśnie żucia i stawy skroniowo-żuchwowe w aspekcie fizjologicznych funkcji układu stomatognatycznego. Protet Stomatol 2010; LX, 1: 10-16.
4. Bumann A, Lotzmann U: TMJ Diosorders and oral pain. The role of dentistry in a multi-dysciplinenary diagnostic Approach. Thieme 2001.
5. De Leeuw R, editor: Orofacial Pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 2008.
6. Gonçalves DA, Dal Fabbro AL, Campos JA,
Bigal ME, Speciali JG: Symptoms of
tem-poromandibular disorders in the population: an epidemiological study. Orofac Pain 2010; 24, 3: 270-278.
7. Kleinrok J, Kleinrok M: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Protet Stomatol 2001; LI, 5: 265-273.
8. Kleinrok M, Markiewicz M, Dąbrowska M i wsp.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej – doniesienie wstępne. Protet Stomatol 2001; LI, 2: 76-84.
9. Kleinrok M, Nowicka K, Kleinrok ., Hawryluk
E, Kobyłecka E: „Badania nad zależnością
po-między przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skronio-wo-żuchwowym. Protet Stomatol 2000; L, 2: 71-79.
10. Suliborski B, Split W: Wpływ składowych dysfunkcji narządu żucia i wieku badanych na wykres strzałkowego toru głów żuchwy. Protet Stomatol 2002; 52, 1: 27-43.
11. Gabler M, Reiber Th, John M: Die mehr-dimensionale Charakterisierung einer Patienpopulation mit kranionmandibularen Dysfunktionen. Dtsch Zahnarztl Z 2001; 56, 5: 332-334.
12. Kleinrok M, Kleinrok J: Podział i rozpozna-wanie kliniczne przemieszczeń krążka sta-wowego stawu skroniowo-żuchsta-wowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet Stomatol 2000; L, 4: 185-194.
13. Sójka A, Hędzelek W: Ocena wpływu szyn okluzyjnych na ruchy w stawach skroniowo--żuchwowych przy pomocy aparatu Arcus**R digma. Protet Stomatol 2009; 59, 2: 86-94. 14. Prątnicki M, Kostrzewa-Janicka J,
Mierzwińska-Nastalska E: Zewnątrzustna metoda
rejestra-cji ruchów wyrostków kłykciowych żuchwy – system Cadiax Compact® 2009; 59, 5, 304-311.
Zaakceptowano do druku: 1.12.2016 r. Adres autora: 70-111 Szczecin,
ul. Powstańców Wlkp. 72. © Zarząd Główny PTS 2016.
