Restrukturyzacja zakadw opieki zdrowotnej

Pełen tekst

(1)RESTRUKTURYZACJA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ1 MARCIN KAUTSCH. Streszczenie Restrukturyzacja w ochronie zdrowia w Polsce przebiegała niezwykle wolno w latach 90. XX wieku, a jej przyspieszenie nastąpiło wraz ze wzrostem znaczenia sił rynkowych w tym sektorze. W niniejszym artykule przedstawiono uwarunkowania prowadzące do koniecznoĞci podejmowania restrukturyzacji, definicje restrukturyzacji i opis tego procesu, oraz wybrane narzĊdzia ułatwiających jego realizacjĊ. Podano takĪe przykłady działaĔ restrukturyzacyjnych w ochronie zdrowia i tło przekształceĔ restrukturyzacyjnych w tym sektorze. Słowa kluczowe: restrukturyzacja, ochrona zdrowia, zakład opieki zdrowotnej, narzdzia 1. Wprowadzenie Zmiany stanowi nieodłczny atrybut rzeczywistoci, co wicej, dynamice podlega take tempo zmian. Ansoff mówił o „eskalacji turbulencji otoczenia”2, jakie staje si powszechne w rozwijajcej si gospodarce, a słowa te padły kilkadziesit lat temu. W ochronie zdrowia lata 90. XX Wieku mona uzna za okres relatywnie stabilny. Niektórzy autorzy uznaj nawet ten okres za stracony dla reform3, jakie mogły i powinny były by przeprowadzone. Wizało si to z silnym upolitycznieniem sektora, które – cho nadal widoczne – nie jest obecnie a tak silne. Osłabienie znaczenie polityki w działalnoci zakładów opieki zdrowotnej (zoz-ów) mona wiza z wprowadzeniem rynku. Cho pocztków rynku naley szuka w połowie lat 90. XX wieku, to dopiero ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym4 sprawiła, e relatywnie duy dostp do publicznych pienidzy uzyskały zakłady niepubliczne, które pracowały w oparciu o reguły rynkowe wpływajc na zachowania zakładów publicznych. Drugim czynnikiem wpływajcym na rozwój znaczenia sił rynkowych była rosnca zamono społeczestwa, które, przy problemach w dostpie do usług opłacanych ze rodków publicznych i dysponujc odpowiednimi rodkami, zaczło chtniej korzysta z usług opłacanych ze rodków niepublicznych, w tym w duym stopniu rónego typu programów zdrowotnych oferowanych przez pracodawców5. Rosnce znaczenie rynku sprawia, e organizacje (publiczne), by przetrwa , musz si dostosowywa do tych zmieniajcych si, coraz bardziej turbulentnych warunków. Dotyczy to 1. W niniejszym artykule posłuĪono siĊ przykładami działaĔ restrukturyzacyjnych, w których autor brał udział. W związku z zapisami umów nie podano nazw zakładów opieki zdrowotnej, których ww. działania dotyczyły. 2 Ansoff H.I., Zarządzanie strategiczne, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1985, s. 88. 3 Wasilewski P., Nieefektywne piĊciolecie, Kontrola PaĔstwowa, nr 6, NajwyĪsza Izba Kontroli, Warszawa 2002, s. 1–11. 4 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. z 1997 r. nr 28, poz. 153. 5 CzapiĔski J., Panek T. (red.), Diagnoza Społeczna 2009 Warunki i JakoĞü ĩycia Polaków Raport, Rada Monitoringu Społecznego, WyĪsza Szkoła Finansów i Zarządzania w Warszawie Warszawa 2009, s. 28..

(2) 73. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. wszystkich bran, a wskazane zjawiska, jakie zaszły w ochronie zdrowia w ostatnich latach sprawiaj, e i ten sektor w coraz wikszym stopniu i coraz szybszym tempie musi odpowiada na pojawiajce si wyzwania. Zmiany w organizacji zwykle nie s łatwe do wprowadzenia i budz spore opory wród zatrudnionego personelu. Niech do ich wdraania jest pochodn takich czynników jak: − niepewno dotyczca przyszłoci, tego, na ile pracownicy ci bd w stanie sprosta wymogom nowej sytuacji, − obawy, czy ich miejsca pracy zostan zachowane, − obawy przed pogorszeniem si ich pozycji – utrat przywilejów, władzy, statusu, bezpieczestwa, − odmiennego ni inicjatorzy zmian postrzegania sytuacji, w której znalazła si organizacja, − braku pewnoci, czy zaprojektowane zmiany przynios im korzy . Rosnca konkurencja i konieczno obniania kosztów (dla poprawy konkurencyjnoci organizacji) sprawiaj, i projektowane zmiany w duym stopniu dotycz np. ograniczania zatrudnienia, zwikszania obowizków pracowników, co wzmaga wród personelu niech do zmian. Nie dziwi wic to, e statystyczny wskanik sukcesu zmian organizacyjnych jest niski. Badania wskazuj, e 70% zmian organizacyjnych nie udaje si6. Wzmiankowana dynamika zmian, a take – co jest pochodn postpu technologicznego – łatwe do przewidzenie jej dalsze przyspieszenie sprawiaj, e naley si spodziewa i opisywane problemy nie bd male . 2. Modele przekształceĔ restrukturyzacyjnych W literaturze mona spotka trzy moliwe podejcia do procesu przeprowadzania zmian organizacyjnych7. Teoria E bazuje na ekonomicznych mierzalnych wskanikach funkcjonowania organizacji i zakłada wzrost wartoci ekonomicznej organizacji, która to warto stanowi jedyny dopuszczalny miernik sukcesu. Działania restrukturyzacyjne koncentruj si wic na mechanizmach, które byłyby w stanie w relatywnie krótkim czasie podnie warto firmy, co oznacza (siln) redukcj zatrudnienia, stosowanie rónego typu narzdzi o charakterze finansowym, denie do redukcji kosztów (czy te ograniczania strat), wprowadzenie reorganizacji w strukturach organizacyjnych, czy te ograniczanie zakresu lub skali działalnoci organizacji. W strategii tej konieczne jest take stosowanie ekonomicznych czynników motywacyjnych. Teoria O odwołuje si do budowy potencjału organizacji, której rozwój ma nastpowa jako efekt zmiany kultury organizacyjnej. Podejcie to daje wic efekty w dłuszej perspektywie, gdy nastpi ww. zmiana, a zwizane z ni nowe zachowania pracownicze zaczn przynosi efekty. Do osignicia tak zdefiniowanych celów konieczne jest inwestowanie w pracowników, ich rozwój, nabywanie nowych umiejtnoci i zmiana postaw. Skuteczno tego podejcia zaley od stosowania pozafinansowych czynników motywacyjnych. Pracownicy musz bowiem w wikszym stopniu wykazywa si zaangaowaniem, inicjatyw i odpowiedzialnoci za zakład. Oczywicie, moliwe jest take podejcie uwzgldniajce oba opisane modele, zwane teorią 6. Beer M., Nohria N., Skuteczne zarządzanie zmianą: sztuka balansowania miĊdzy dwoma sprzecznoĞciami., Harvard Business Review Polska paĨdziernik 2003, nr 8, s. 105–115. 7 Ibidem..

(3) 74 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. mieszaną, która zakłada łczenie powyszych elementów. Moliwo i skuteczno stosowania ww. podej zaley przede wszystkim od sytuacji, w jakiej znalazła si organizacja, Działania charakterystyczne dla teorii E, cho bolesne dla czci personelu, bywaj czsto niezbdne. Ich stosowanie moe budzi opory pracowników, którzy nie bd upatrywa w ww. działaniach szans na przetrwanie organizacji, lecz postrzega jako restrykcje w stosunku do personelu, ograniczanie nabytych praw, itp. Jednak brak szybkiej poprawy sytuacji moe skutkowa upadłoci organizacji. Poza tym po uzyskaniu pewnego minimum / okrelonego progu stabilizacji moliwe jest zaprzestanie stosowania omawianego podejcia, a dalsze zmiany organizacja wprowadza bdzie za pomoc modelu mieszanego czy te teorii O. W tabeli 1 (nastpna strona) podano przykłady stosowania teorii E i O w zarzdzaniu zoz-ami.. Zastosowane działania. Sytuacja wyjĞciowa. Tabela 1. Zastosowanie teorii E i O w działaniach restrukturyzacyjnych zakładów opieki zdrowotnej Zakład A, teoria E W miecie wojewódzkim A działa kilka publicznych szpitali. Jeden z nich znalazł si w niezwykle trudnej sytuacji, bdcej wynikiem długiego okresu jego budowy rozpocztrej w latach 80. XX wieku. Wytworzyła si w nim kultura „załatwiania”, a nie zarzdzania. Kolejni dyrektorzy mieli słab pozycj negocjacyjn.

(4) cignicie specjalistów z innych jednostek oznaczało oferowanie im znacznie lepszych warunków finansowych. Po zakoczeniu budowy szpitala pojawiło si rosnce lawinowo zadłuenie. Problemem była te realizacja kontraktu, gdy lekarze nie trzymali si ustale z publicznym płatnikiem. W tej sytuacji rozwaano prywatyzacj lub likwidacj placówki. Organ załoycielski dokonał zmiany na stanowisku dyrektora. Zyskał on woln rk w doborze pozostałych członków kierownictwa, a take wsparcie organu załoycielskiego dla podejmowanych działa. Rozpoczto niezwykle siln redukcj personelu (na poziomie ok. 5–6% rocznie, proces ten trwał przez kolejne kilka lat). Zaostrzono kontrol kluczowych pozycji kosztowych (przede wszystkim leków). Wprowadzono limity wydatków dla poszczególnych oddziałów i konsekwentnie rozliczano ordynatorów z czynionych zakupów / zamówie. Nastpnie wprowadzono take system budetowania, którego konstrukcja sprawiała, e jego beneficjentami byli ordynatorzy oddziałów.. Zakład B, teoria O Szpital powiatowy w B był kilkanacie lat kierowany prze t sam osob. W tym czasie uchodził za lidera zmian. Ocen te potwierdzali nie tylko dyrektorzy okolicznych szpitali, lecz take przedstawiciele publicznego płatnika, uznajc, e szpital jest jednym z dwóch w województwie, który jest faktycznie przygotowany do negocjacji kontraktu, a poziom wiadczonych usług odpowiada oczekiwaniom płatnika. Szpital konsekwentnie inwestował w jako usług i rozwój pracowników. Podnoszenie kwalifikacji stało si czci strategii zakładu. Kultura organizacyjna i otwarto na zmiany sprawiły, e szpital wził udział w dwóch duych midzynarodowych programach rozwoju zarzdzania. Inicjatywa pracowników była ceniona przez dyrektora, który chtnie wdraał rónego rodzaju pomysły pracowników usprawniajce funkcjonowanie zakładu..

(5) 75. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. Uzyskane efekty. Zakład A, teoria E Podjte działania w krótkim czasie przyniosły efekty. Poprawa wskaników efektywnociowych i finansowych pozwoliła na zamian zobowiza wymagalnych na kredyt, co obniyło koszty obsługi zadłuenia. Szpital rozpoczł inwestycje, m.in., była to termomodernizacja oraz otwieranie nowych (kosztownych) specjalnoci. Jednoczenie, przy kolejnej fali protestów w ochronie zdrowia, szpital był jedyn placówk w miecie, która podjła długotrwał akcj strajkow. Działanie to było wyrazem braku zgody personelu na trudne, acz niezbdne działania oraz sposób ich wdraania.. Zakład B, teoria O Zakład jako jeden z pierwszych przekształcił si w jednostk samodzieln, wprowadził system kontraktowania (w miejsce etatów), uzyskał certyfikat akredytacyjny, wdroył systemy zarzdzania jakoci ISO (9 001, 14 001). Szpital wynajmował take pomieszczenia niepublicznym zakładom opieki zdrowotnej oferujcym mieszkacom usługi, które nie wchodziły w zakres działalnoci szpitala.. ródło: Opracowanie własne. W przypadku zakładu A zastosowanie teorii E stało si konieczne ze wzgldu na cały szereg zaniedba, do jakich doszło uprzednio w omawianej jednostce. Zmiany warunków otoczenia nie zostały odpowiednio wczenie wychwycone przez organizacj, która była skoncentrowana na sobie. Doprowadziło to do takiego pogorszenia si jej sytuacji, e podejmowane przez nowy zarzd działania musiały by radykalne. 3. Definiowanie restrukturyzacji Restrukturyzacja oznacza siln zmian w sposobie funkcjonowania organizacji. Analizujc liczne definicje8, jakie spotyka si w literaturze przedmiotu mona wskaza na kilka najistotniejszych cech, które odróniaj restrukturyzacj od „zwykłej” zmiany: Powód podjcia działa – restrukturyzacja nastpuje: − jako odpowied na sygnały płynce z rynku, walka o pozycj organizacji i jej przetrwanie; − w sytuacji krytycznej, w jakiej znalazła si organizacja. Stanowi wic odpowied na silne sygnały, wie si z kwestiami o kluczowym znaczeniu dla organizacji. Cel – przywrócenie równowagi wewntrznej i/lub z otoczeniem, dostosowanie organizacji do otoczenia, poprawa efektywnoci działania czy moliwoci rozwojowych. Obszar – restrukturyzacja oznacza zmian organizacji odnoszc si do co najmniej jednego z tak fundamentalnych zagadnie jak: − cele i zakres działania organizacji; − struktura/organizacja wewntrzna; − zasady funkcjonowania organizacji; − struktura kapitałowa; 8. Egeman M., Restrukturyzacja i kierowanie zatrudnieniem, Warszawa, 1999. s. 23, Kamela-SowiĔska A., Restrukturyzacja, jako proces podnoszenia efektywnoĞci przedsiĊbiorstwa, OPO, 1995, s. 18, Kowalczuk-Jakubowska D., Restrukturyzacja, jako technika ratowania i rozwoju przedsiĊbiorstwa, Orgmasz, Warszawa, 1992, s. 20, Malara Z., Metodyka dokonywania zmian restrukturyzacyjnych w obszarze organizacji i zarządzania przedsiĊbiorstw, Oficyna Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, 1998, s. 78, Nalepka A., Restrukturyzacja przedsiĊbiorstwa. Zarys problematyki., PWN, 1999, s. 20, Stabryła A., Zarządzanie rozwojem firmy, KsiĊgarnia Akademicka, Kraków, 1995, s. 16, SuszyĔski C., Restrukturyzacja przedsiĊbiorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, 1999, s. 67..

(6) 76 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. − wielko i struktura zatrudnienia; − stosowane techniki i technologie. Skala – zmiana typu restrukturyzacyjnego okrelana jest mianem „radykalna”, „fundamentalna”, „systemowa”, zwana jest take „przebudow”. Np. zatrudnienie i tak podlega naturalnej fluktuacji w sytuacjach, gdy restrukturyzacja nie jest podejmowana9. Natomiast w wersji restrukturyzacyjnej s to zmiany np. opisane w przypadku szpitala A. ZłoĪonoĞü i wielowymiarowoĞü procesu – zmiany jako takie nie s proste, a te przeprowadzone w jednym obszarze wpływaj na funkcjonowanie innych. W przypadku restrukturyzacji reperkusje zmian wprowadzonych w jednym obszarze organizacji s widoczne w wielu innych, czy wrcz obejmuj cał organizacj (co wie si ze wspomnian powyej kwesti skali ww. procesu). Wzmiankowane cechy i okolicznoci sprawiaj, e restrukturyzacja jest procesem niezwykle trudnym. Kwesti szczególnie silnie wpływajc na rozmiar tych trudnoci jest to, e restrukturyzacja dotyczy kluczowych obszarów funkcjonowania organizacji, a do tego odbywa si w krytycznej dla organizacji chwili. Ma miejsce, gdy niezbdne działania musz by wdroone niemal natychmiast, a brak działa skutkowa moe upadłoci organizacji, s wic one podejmowane bez stosownego przygotowania. Czsto sytuacja finansowa organizacji, przed któr stoi konieczno restrukturyzacji jest wrcz fatalna. W tak krytycznej sytuacji pojawiaj si zazwyczaj silne opory ze strony personelu, który obawia si utraty pracy, a obawy te nie s bezzasadne. Wydatki osobowe stanowi bowiem zwykle najwikszy koszt funkcjonowania organizacji, wic jedynym sposobem realnego obnienia kosztów s włanie redukcje zatrudnienia. Jest to szczególnie widoczne w szpitalach publicznych w Polsce, w których wielko zatrudnienia (a take nadmierna liczba łóek) stanowiły jeden z pierwszych celów restrukturyzacyjnych10. Bez wzgldu na przyjt definicj, naley stwierdzi , e restrukturyzacja dotyczy szerokiego spektrum obszarów, a jej istot jest dostosowanie organizacji do warunków otoczenia. Brak wiadomoci koniecznoci przeprowadzenia zmian, niepełne dostosowanie si do zmieniajcych si wymogów otoczenia prowadzi do zmniejszania si przychodów organizacji, które dodatkowo zwiksza problemy organizacji. Mona wic mówi o swego rodzaju samonapdzajcym si mechanizmie pogarszania si sytuacji organizacji, a brak odpowiednio szybko podejmowanych działa sprawia, e byt organizacji moe by zagroony. Im póniej organizacja podejmie stosowne kroki, tym mniej narzdzi ma do dyspozycji. Zła sytuacja finansowa, i niskie morale personelu ograniczaj moliwoci działania. Np. brak jest rodków na zakup technologii zmniejszajcej koszty, personel nie jest zaangaowany, a w skrajnych przypadkach zaczyna wrcz działa na szkod organizacji. Przykład szpitala A, a take inne, nieopisane w niniejszym artykule znane autorowi przypadki szpitali wskazuj na ww. brak wiadomoci pracowników, a czsto i kierownictwa organizacji dotyczcej koniecznoci wprowadzenia zmian, nie mówic ju o wiadomoci wprowadzania cigłej zmiany. Wie si to z próbami odsunicia od siebie trudnych decyzji – wynik lku przed 9. Co wynika ze zmian w strukturze wiekowej pracowników, ich decyzji o zmianie miejsca zatrudnienia, itp. Kautsch M., Zmiany w zarządzaniu zakładami opieki zdrowotnej w Polsce w latach 1998–2001, praca doktorska, Wydział Ekonomii i Stosunków MiĊdzynarodowych, Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2004, s. 105–106, Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z badaĔ, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56.. 10.

(7) 77. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. nieznanym, obaw o utrat pracy. Powysze uwarunkowania sprawiaj, e w bardzo czsto w wyobraeniu pracowników restrukturyzacja organizacji oznacza, e „ma by tak samo jak teraz, tylko lepiej”. Innymi słowy bez poprawy dyscypliny pracy, likwidacji dublujcych si struktur, przy utrzymywaniu komórek, które s wykorzystane w szcztkowym stopniu, moliwa jest poprawa sytuacji. Mona j bowiem osign poprzez zwikszenie poziomu finansowania organizacji (w przypadku ochrony zdrowia: zwikszenie kontraktu z Narodowego Funduszu Zdrowia – NFZ). Tymczasem restrukturyzacj naleałoby zdefiniowa w sposób nastpujcy: „musi by inaczej ni teraz, by była szansa na to, eby było lepiej”. 4. Restrukturyzacja w ochronie zdrowia w Polsce i jej tło Konieczno stosowania działa restrukturyzacyjnych nasila si, jeeli odpowiednie zmiany nie były wprowadzane na bieco. W ten sposób mona okreli wspomnian powyej sytuacj w ochronie zdrowia w Polsce. Lata 90. XX wieku to okres, w którym na zmiany decydowali si nieliczni dyrektorzy zoz-ów, osoby majce wiadomo , e przy rosncym urynkowieniu całej gospodarki utrzymywanie poprzedniego porzdku jest w dłuszej perspektywie błdn strategi. Siła oporu przeciwko zmianom w sektorze była pochodn tego, e był on uznawany za cz sfery budetowej, obawiano si take, e wprowadzenie mechanizmów rynkowych doprowadzi do znaczcego pogorszenia si dostpu do usług, szczególnie na terenach, na których sie zakładów była relatywnie słabo rozwinita. Obawy te mona uzna za nieuzasadnione – zmiany jakie miałyby nastpi nie likwidowałyby wszak potrzeb zdrowotnych, których zaspokojenie nastpuje z publicznych rodków. Przy odpowiednio zaprojektowanym systemie ochrony zdrowia mona wic było znale organizacje, które chciałyby te potrzeby zaspokoi . Pastwo jednak uniemoliwiało / istotnie utrudniało wprowadzenie mechanizmów rynkowych i moliwo nauczenia si zakładów funkcjonowania w takich warunkach, mimo, i cała gospodarka musiała uczy si konkurowania i sprostania rosncym wymogom konsumentów. Działo si to w okresie pogarszajcej si sytuacji finansowej duej czci zoz-ów, co motywowała kolejne rzdy do oddłuania zakładów. Oznaczało to zgod na brak restrukturyzacji i przyzwyczajanie zakładów do tego, e ich trudnoci zostan rozwizane przez wysz instancj. Co wicej, oddłuenia były najkorzystniejsze dla tych, którzy najbardziej si zadłuali – to oni byli najwikszymi beneficjentami akcji oddłueniowych. Uprzednio bowiem przeprowadzali w zakładzie remonty, rozbudow, czy te kupowali aparatur medyczn. Brak działa restrukturyzacyjnych był wic (na krótk met) niezwykle opłacalny. Problemem okazywało si przyzwyczajenie do gnunoci, brak reakcji na zmiany w otoczeniu, wiara, e „szpitala nie mona zamkn ”, czego przykładem jest sytuacja, w której znalazł si szpital A opisany w tabeli 1, a co dotyczyło sporej czci zoz-ów w tamtym okresie. Sposób wspomagania przez pastwo działa restrukturyzacyjnych spotkał si z krytyk Najwyszej Izby Kontroli, która po przeprowadzeniu bada na ten temat, w roku 2002 w obszernym raporcie poddała miadcej krytyce cały ten proces11. Dwa lata póniej ta sama instytucja. 11. NajwyĪsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, INFORMACJA o wynikach kontroli wykorzystania Ğrodków publicznych na restrukturyzacjĊ w słuĪbie zdrowia, DZ i KF – 41005 – 2001 Nr ewid. 11/2002/P/01/129/KPZ, Warszawa, luty 2002..

(8) 78 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. wyraziła si o procesie restrukturyzacji take krytycznie12. Brak racjonalnych działa kolejnych rzdów wskazuje, e ignorowały one pogarszajc si sytuacj zakładów, brakowało im pomysłów na to jak radzi sobie ze zjawiskami, jakie maj miejsce we wszystkich krajach na wiecie: zwikszajcym si zapotrzebowaniem na usługi ochrony zdrowia oraz postpem technologicznym. To pierwsze wynika z rosncej redniej długoci ycia. Wpływ na zwikszone zapotrzebowanie jest te efektem rosncych oczekiwa społeczestw dotyczcych dostpu do wiadcze oraz ich jakoci. O zmianie w ww. polityce mona mówi dopiero w przypadku ustawy o pomocy publicznej13. Uzyskanie rodków na oddłuenie było w niej obwarowane szeregiem warunków. Po raz pierwszy, by otrzyma rodki, zakład musiał przedstawi plan restrukturyzacji. Warto odnotowa , e jeden z pierwszych projektów ww. ustawy był duo bardziej restrykcyjny, jeeli chodzi o wymogi, jakie zakład musiał spełnia by otrzyma rodki14 i zapewne wprowadzenie ww. ustawy w tej wczeniejszej wersji byłoby duo bardziej skuteczne, jeeli chodzi o popraw stanu finansów zakładów. Wspomniany akt prawny wymusił zwikszenie odpowiedzialnoci za zakłady i pozwolił na zdecydowane obnienie zobowiza wymagalnych zoz-ów. Zobowizania te zostały zamienione na zobowizania niewymagalne, ale i te zaczły spada w latach 2005–200915. Oczywicie, powysze zjawisko ma take zwizek ze zwikszajcymi si rodkami gromadzonymi przez publicznego płatnika – Narodowy Fundusz Zdrowia, którego przychody w roku 2003 wyniosły 29 167,058 mln zł16, by w 2009 wzrosn do 53 732,016 mln17. Obecna sytuacja gospodarcza sprawia jednak, e nie ma moliwoci zwikszenia nakładów na ten sektor ze rodków publicznych i powoduje zadłuaniee si zakładów w pierwszym kwartale 201018. Cho w ostatnich latach rosły niepubliczne wydatki na zdrowie 19, to ich beneficjentami były w przewaajcej czci zakłady niepubliczne. Obecnie nie wida spójnych koncepcji, jak poradzi sobie z wzmiankowanymi zadłuenia, 12. NajwyĪsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji i przekształceĔ systemowych w ochronie zdrowia, KPZ – 41008 – 2003 Nr ewid. 4/2004/P/03/099/KPZ, Warszawa luty 2004. 13 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 78, poz. 684. 14 Kancelaria Sejmu, Projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw, druk sejmowy 2278, Warszawa 2004. 15 Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowiązaĔ ogółem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf, pobrano 2010-08-15. Ministerstwo Zdrowia, Zobowiązania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobow_sprawrbz_10062010.pdf, pobrano 2010-08-15. 16 Narodowy Fundusz Zdrowia, Raport NFZ za 2004 r., Warszawa marzec 2006, s. 77. 17 Narodowy Fundusz Zdrowia, Sprawozdanie z działalnoĞci Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok, Warszawa czerwiec 2010, s. 171. 18 Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowiązaĔ ogółem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf, pobrano 2010-08-15. 19 CzapiĔski J., Panek T. (red.), Diagnoza społeczna 2009 warunki i jakoĞü Īycia polaków raport, Rada Monitoringu Społecznego, WyĪsza Szkoła Finansów i Zarządzania w Warszawie Warszawa 2009, s. 28, 110–117..

(9) 79. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. a pojawiajce si diagnozy i pomysły bardzo czsto naley uzna za co najmniej naiwne20. Z pewnoci (słabnce) upolitycznienie sektora stanowi istotny hamulec do wprowadzania niezbdnych zmian. Rosnca liczba niepublicznych, czy wrcz całkowicie prywatnych szpitali bdzie jednak z pewnoci wymusza zachowania racjonalne. Do niedawna pracownicy publicznych zozów nie uwaali upadłoci za moliw w zwizku z zapisami art. 43 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej21, zgodnie z którym likwidacja zakładu lub te rezygnacja z niektórych wiadcze nie mog powodowa ograniczenia dostpu do wiadcze populacji obsługiwanej przez ten zakład. Powysze stanowiło usprawiedliwienie dla braku akceptacji pracowników na prowadzenie działa restrukturyzacyjnych. Zoz-y musz wic funkcjonowa w warunkach, które mona okreli jako: niech pastwa do podejmowania niezbdnych, acz trudnych działa, wci zbyt rozbudowana infrastruktura, zakup wiadcze przez publicznego płatnika opartym o zasad fee for service (opłata za usług) oraz ukryta w kontraktach motywacja dla wiadczeniodawców do przerzucania pacjentów do szpitali (zamiast udzielania wiadcze w taszej opiece ambulatoryjnej czy domowej). Powoduje to, e obecnie posiadane zasoby nie s w stanie sprosta sztucznie generowanemu zapotrzebowaniu na usługi szpitalne. W przeliczeniu na populacj Polska ma prawie dwa razy wicej tzw. łóek ostrych ni w Stanach Zjednoczonych oraz ponad dwa razy wicej ni Wielka Brytania. Wywołuje to wiksz skłonno do udzielania wiadcze w szpitalach. Liczba osobodni pobytu w przeliczeniu na populacje jest w Polsce niemal dwukrotnie wiksza ni w Wielkiej Brytanii i dwukrotnie wiksza ni w USA22. Celowo przywołano przykłady krajów o tak rónych systemach opieki zdrowotnej, by pokaza , e stosowane w Polsce rozwizania odstaj od tych przyjmowanych w dwóch skrajnie róznych systemach. Za najistotniejszyt czynnik takiego silnego „uszpitalnienia” opieki naley uzna ww. przyjty przez płatnika sposób płacenia za usługi medyczne, który nie zachca do zapewnienia zdrowia populacji, lecz do wiadczenia jak najwikszej liczby usług23. Jest to efekt le zaprojektowanego systemu opieki zdrowotnej, ju na poziomie koncepcji, projektu funkcjonujcych w nim instytucji, niejasnego podziału kompetencji i zagmatwanego podziału odpowiedzialnoci24. Wyjciem z sytuacji byłaby restrukturyzacja posiadanych zasobów: przesunicie czci personelu i aparatury medycznej do opieki podstawowej, centrów szybkiej diagnostyki, i innych form opieki nie-szpitalnej. Niezbdna byłaby te zmiana sposobu zakupu wiadcze, który motywowałby do utrzymywania populacji w zdrowiu, a nie do udzielania jej coraz wikszej liczby wiadcze25 i oczekiwania, e wszystkie te wiadczenia zostan zapłacone. Kwestie te mona uzna za kluczowe dla poprawy funkcjonowania systemu i pozbycia si nadmiaru najdroszych, tzw. „ostrych” łóek, które nie s odpowiednio wykorzystane. Skala niezbdnych zmian restruktu20. Por. np. Sytuacja w polskiej słuĪbie zdrowia. Informacja Rządu na posiedzeniu Rady Gabinetowej, Warszawa 2006 http://kprm.gov.pl/060609-2.pdf, pozyskano 2009-04-14. 21 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z póĨn. zm 22 OECD HEALTH DATA 2009, June 09. 23 Windak A., Chawla M., Kulis M. (red.), Kontraktowanie ĞwiadczeĔ zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998, s. 31–43. 24 Włodarczyk W.C., Polski system ochrony zdrowia w rok po reformie, Zdrowie i Zarządzanie, Tom II, nr 3–4/2000, s. 44. 25 Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance, Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachusetts http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English, pozyskano 2009-03-30, s. 23..

(10) 80 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. ryzacyjnych stojcych przed systemem bywa w niektórych przypadkach dua, czy wrcz ogromna, co moe ilustrowa poniszy przykład. W regionie C w roku 2008 funkcjonowało 5 szpitali, których organami załoycielskimi były 3 jednostki samorzdu terytorialnego (JST). Szpitale te posiadały nadmiar zasobów łókowych, oddziały i poradnie dublowały si, konkurujc midzy sob o rodki z NFZ. Poniewa ww. JST nie porozumiewały si w sprawie polityki zdrowotnej, doszło do wieloletnich zaniedba, które sprawiły, e wszystkie zakłady znalazły si w niezwykle powanym kryzysie finansowym i organizacyjnym. W oparciu o uzyskane dane zaproszeni eksperci zaproponowali rozwizanie restrukturyzacyjne, bazujce o wyniki analiz przedstawione w tabeli 2 na nastpnej stronie. Przeprowadzone wyliczenia pokazały, e realizacja restrukturyzacji w zaproponowanym kształcie przynie miała w perspektywie trzech lat popraw wskanika płynnoci do akceptowalnego poziomu (WPI: 1,2–1,3), udział zobowiza w pasywach ogółem wynie miał ok. 50%, a od czwartego roku moliwe miało si sta rozpoczcie działalnoci inwestycyjnej ze rodków własnych. Zobowizania miały te spa o prawie 100 mln złotych. Natomiast brak działa restrukturyzacyjnych oznaczałby, e zobowizania te wynios ponad 200 mln zł. Zapewne jednak wczeniej (bez kolejnych dotacji od JST) doszłoby do likwidacji czci ww. zakładów. Tabela 2. Nadmiarowe zasoby w regionie C Zakład Nr 1 Nr 2 Nr 3 Nr 4 Nr 5 SUMA. Lekarze 17,12 4,05 52,17 46,64 5,89 125,87. Pielgniarki 29,36 0,00 92,63 81,43 6,01 209,44. Pozostały personel 16,20 0,00 59,53 22,25 3,50 101,48. Odsetek nadmiaru zatrudnienia 7,28% 3,62% 17,09% 20,94% 5,74% -. Łóka 204 5 155 143 73 580. Pomieszczenia ambulatoryjne 1,5 -4,8 33,3 2,1 4,5 39,90. ródło: Opracowanie własne. Przedstawione propozycje dotyczyły likwidacji / przeniesienia nadmiaru zasobów midzy szpitalami. Pozostawione struktury byłyby w stanie bezpiecznie udziela tej samej liczby wiadcze. Obsługiwana populacja z pewnoci nie odczułaby wic zmian, jako zmian na gorsze. Mona domniemywa , e dostosowanie zasobów do potrzeb pozwoliłoby na wygaszenie konfliktów, które były (i s) obecne w ww. regionie. Najwikszy organ załoycielski przyjł duo bardziej zachowawcz wersj działa. Do czasu pisania niniejszego artykułu nawet i ona nie została jednak wdroona. Wczeniejsza „polityka nieinterwencji” jest wic w dalszym cigu prowadzona. 5. ĝwiadomoĞü koniecznoĞci podejmowania działaĔ restrukturyzacyjnych Niedopasowanie organizacji do otoczenia jest efektem nienadania organizacji za coraz bardziej burzliwymi zmianami, jakie maj miejsce w otoczeniu. Kierownictwa zoz-ów maj, a w kadym razie powinny mie , wiksz wiadomo zachodzcych przemian. Wynika to z funkcji, jakie pełni zarzd – pozostawania w kontakcie z otoczeniem. Takie usadowienie na styku organizacji i otoczenia powinno pozwala lepiej rozumie konieczno dokonywania zmian w samej organizacji. Nie zawsze jednak stosowne działania s podejmowane. Postpowanie takie.

(11) 81. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. moe wynika z: − braku dostrzegania zachodzcych zmian w otoczeniu i samej organizacji; − braku zrozumienia ww. zmian i konsekwencji, jakie mog one rodzi dla funkcjonowania organizacji; − braku umiejtnoci zaplanowania niezbdnych zmian; − niemonoci wprowadzenia zaplanowanych zmian lub te braku wiary, w to, e ww. zmiany mog by skutecznie wdroone. Warto zastanowi si nad ostatni z podniesionych kwestii. Niemono podejmowania działa, czy te brak wiary w ich skuteczno mona wiza ze słab pozycj dyrektorów publicznych zakładów. Oczywicie, organ załoycielski, pełnic swoje funkcje włacicielskie ma prawo dokonywa zmian na stanowisku dyrektora zakładu. Czsto jednak czyni to ze wzgldów pozamerytorycznych, co jest szczególnie widoczne przy zmianach politycznych, np. jako efekt wyborów samorzdowych26. W znanym autorowi przypadku w jednym ze szpitali w cigu trzech lat czterokrotnie zmieniono dyrektora. Jeden z radnych powiatowych na łamach lokalnej prasy stwierdził, e to problem tkwi nie w tym, kogo si zatrudnia, lecz w tym, kto (władze powiatowe) zatrudnia. Kady kolejny dyrektor miał słabsz pozycj przetargow, mógł bowiem przyj za pewnik, e niepopularne (cho niezbdne) działania bd przyczyn jego odwołania, jak stało si to w przypadku jego poprzedników. Druga przyczyna braku wiary co do skutecznoci podejmowanych działa, czy te moliwoci ich prowadzenia ma charakter wewntrzny. Jest ni brak wiadomoci pracowników niszych szczebli organizacyjnych dotyczcej koniecznoci zmian w otoczeniu. W zwizku z tym, e osoby te nie maj czsto podstawowych umiejtnoci zarzdczych, a take nie maj takiego kontaktu z otoczeniem jak najwysze kierownictwo, brak im zrozumienia dla idei zmian. 6. Proces restrukturyzacji

(12) wiadomo koniecznoci dostosowania si do otoczenia pozwala na podjcie działa restrukturyzacyjnych. Działania te z kolej wymagaj w pierwszym rzdzie rzetelnej diagnozy. Powinna ona wskazywa rzeczywiste przyczyny, które doprowadziły do tego, e zakład znalazł si w okrelonej sytuacji. Okrelenie tych przyczyn pozwala przej do zaprojektowania działa naprawczych. Mog one dotyczy zasobów organizacji, stosowanych prze ni procesów oraz struktur, w ramach których s one realizowane. Jedn z podstawowych kwestii, które mog przyczyni si do poraki podejmowanych działa jest błdne zaprojektowanie ww. procesów i struktur, co moe by pochodn błdnej diagnozy. W efekcie okazuje si, e wystpuje pozorne zapotrzebowanie na zasoby. Klasycznym przykładem na to w ochronie zdrowia moe by przetrzymywanie pacjentów ponad czas niezbdny do wykonania wszystkich niezbdnych działa klinicznych, by wykaza zapotrzebowanie na łóka na oddziałach szpitalnych. Tendencja ta bywa wzmacniana przez sposób, w jaki płatnik kupuje usługi medyczne27. W znanym autorowi przy26. Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z badaĔ, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56,Kautsch M., Klich J., Kontrakty menedĪerskie w opiece zdrowotnej, Gospodarka Narodowa 4/2002 s. 42. 27 Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance, Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachusetts, http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English, pozyskano 2009-03-30, s. 23..

(13) 82 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. padku rednia długo pobytu na oddziale okulistycznym E wynosiła w 2007 roku 12,36 dnia, podczas gdy rok wczeniej rednia krajowa dla tego wskanika wyniosła 3,5 dnia28 – na omawianym oddziale pacjent był przetrzymywany wic trzyipółkrotnie (3,5) dłuej. Przy wzmiankowanej długoci pobytu wykorzystanie łóek na oddziale E wynosiło 92,93%, co sprawiało wraenie, e łóka tego typu s niezwykle potrzebne. Dokonanie oblicze uwzgldniajcych redni krajow długo pobytu, pozwoliło stwierdzi , e obłoenie łóek na oddziale E wynosi powinno 26%. Projektujc zmiany na ww. oddziale naleałoby wic zacz od zmiany organizacji pracy (procesów), która skróciłaby czas pobytu. Umoliwiłoby to przekształcenie ww. oddziału w oddział pobytu dziennego / pododdział na oddziale chirurgicznym. W ten sposób doszłoby do zmiany struktury, która pozwoliłaby na (drastyczne) zmniejszenie liczby łóek, a co za tym idzie take zmniejszenia obsady etatowej, zwolnienia czci zajmowanej infrastruktury (zmiany zasobów). Nieproduktywne wykorzystanie zasobów skutkowało natomiast cigłym narzekaniem personelu na za niski kontrakt i domaganiem si jego zwikszenie przez NFZ, problemami ze zbilansowaniem si oddziału. Mona take wskaza na problemy z morale pracowników, których liczba znaczco przekracza rzeczywiste zapotrzebowanie na prac, niepełne wykorzystanie ich potencjału, nieprzykładanie si do nałoonych obowizków i w kocu zagroenie, jakie powysze zjawiska powodowały dla bezpieczestwa pacjenta. Po zaprojektowaniu działa restrukturyzacyjnych nastpuje ich wdroenie. Na tym etapie czsto pojawiaj si problemy zwizane z akceptacj rozwiza, które mog w istotnych sposób narusza interesy sporej czci zatrudnionych. Mona wskaza , e im wiksze zapónienia w „doganianiu rzeczywistoci”, tym wiksze problemy z wdroeniem kroków niezbdnych do odzyskania stabilizacji organizacji. Bowiem luka miedzy tym, czym organizacja jest, a tym, czym by powinna jest coraz wiksza. 580 nadmiarowych łóek w przywoływanym przykładzie regionu C stanowiło ok. 1/3 liczby łóek w regionie, co pokazuje jak długo organy załoycielskie nie podejmowały adnych działa, które miałyby przyczyni si do ww. „dogonienia rzeczywistoci” przez zakłady. Podobne problemach miał przywoływany oddział okulistyczny. Spadek zapotrzebowania na łóka wynikał w tym przypadku ze zmian technologicznych w leczeniu tego typu schorze. Obecnie nie wymagaj one intensywnego korzystania z opieki szpitalnej, a co za tym idzie – posiadania rozbudowanej bazy łókowej. Propozycje zmian zmniejszenia zasobów oddziału E pokazano tabeli 3. Tabela 3. Restrukturyzacja oddziału okulistycznego E Rodzaj zasobu Łóka Etaty lekarskie Etaty pielgniarskie. WartoĞü początkowa 30 6,15 12. WartoĞü proponowana 8 1,5 7. WartoĞü proponowana w stosunku do wartoĞci początkowej 26,67% 24,39% 58,33%. ródło: Opracowanie własne.. Oczywicie, powyszy przykład naley traktowa jako swego rodzaju przypadek kliniczny, 28. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, s. 47..

(14) 83. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. w którym wiele lat zaniedba prowadziło do opisanej skali marnotrawstwa. Majc na uwadze zakres niezbdnych zmian, nietrudno zrozumie dlaczego opisane propozycje nie spotkały si z akceptacj personelu, a realizacja procesu restrukturyzacji w zasadzie utknła w miejscu. Przykładem udanej restrukturyzacji, przeprowadzonej w podobnych okolicznociach (wieloletnie zaniedbania) moe by połczenie pracowni diagnostyki obrazowej w szpitalu F. Dane dotyczce ich funkcjonowania i efektywnoci przedstawiono w tabeli 4. Tabela 4. Funkcjonowanie pracowni diagnostyki obrazowej w szpitalu F 2000. 2001. 2002. 13 131 7 426. 17 958 5 285. 18 718 4 883. 13,76 11,00. 15,00 18,95. 14,00 13,00. 3,82 2,70. 4,78 1,12. 5,35 1,50. 31 47. 28 99. 22 78. Liczba badaĔ radiologicznych Pracownia I Pracownia II Zatrudnienie [etaty] Pracownia I Pracownia II EfektywnoĞü pracy [liczba badaĔ dziennie na 1 etat] Pracownia I Pracownia II Koszt całkowity jednego badania diagnostyki obrazowej [zł] Pracownia I Pracownia II ródło: Opracowanie własne.. Efektywno pracy w Pracowni II była wrcz przeraajco niska (podobnie, jak to w przypadku oddziału okulistycznego E). Wynikała ona z wyjtkowo wysokiego zatrudnienia. Pochodn tych zjawisk były niezwykle wysokie koszty jednego badania, co dotyczy zwłaszcza roku 2001. W efekcie przeprowadzonych zmian udało si przenie cał działalno diagnostyczn do Pracowni I, uzyskano powierzchni pod inn działalno medyczn, a koszty jednostkowe badania spadły w sposób znaczcy. W przypadku szpitala F zarzdzajcym nie zabrakło determinacji, by wdroy niezbdne zmiany, które przyniosły oczekiwane rezultaty. 7. Wybrane techniki wsparcia/narzĊdzia procesu restrukturyzacji stosowane w zakładach opieki zdrowotnej Literatura przedmiotu podaje szereg narzdzi, za pomoc których mona prowadzi działania restrukturyzacyjne. W zwizku z problemami, przed jakimi staj zakłady opieki zdrowotnej najczciej stosowane s te, które przyczynia si maj do poprawy efektywnoci działania oraz jakoci wiadczonych usług. Za podstawowe mona uzna te, które s zwizane z koncepcj koncepcja lean management, która zakłada racjonalizacj funkcjonowania organizacji, tworzenie prostych i przejrzystych struktur, najlepsze wykorzystanie zasobów. W praktyce ochrony zdrowia jest to eliminacja dublujcych si struktur (o czym była mowa przy omawianiu problemów regionu C), zmniejszeniu zatrudnienia, czy innych posiadanych zasobów. Nadmiernie rozbudowana struktura publicznych szpitali sprawia, e restrukturyzacja kojarzona jest przede wszystkim jako takie włanie działania. Dobrym przykładem jest stale zmniejszajca si liczba łóek. W roku 1998, liczba łóek w tzw..

(15) 84 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. szpitalach ogólnych29 wynosiła 231 tysicy. W roku 2007 było ich ju tylko 175 tysicy (tj. 24% mniej). Liczba hospitalizowanych wzrosła w tym okresie z 5,5 mln do 7,1 mln (tj. o 23%). Tak drastyczne zmiany nie przyczyniły si do poprawy efektywnoci wykorzystania łóka. Wyniosło ono bowiem w roku 2007 zaledwie 69,9%. Działo si tak dlatego, e o ile w latach 90. XX wieku rednia długo pobytu w szpitalu ogólnym wynosiła ponad 10 dni, to w roku 2007 spadła do 6,2 dnia30. Skala zmniejszenie liczby łóek obrazuje nadmiar jakim Polska uprzednio dysponowała, cho. ów spadek wynika take z wprowadzania coraz nowszych technologii medycznych. Nie do przecenienia jest te wpływ metod płacenia przez publicznego płatnika, który przeszedł od stosowanego przed rokiem 1999 finansowania osobodni pobytu do opłat za hospitalizacj (czy te pochodn tego modelu). Zmiany w sposobie płacenia ujawniły niepotrzebne moce produkcyjne. Na poziomie samych zakładów naleałoby natomiast mówi o eliminacji czynnoci, które nie miały wartoci dodanej przy tworzeniu produktu czy usługi, innymi słowy – w rzeczywistoci prowadziły one do marnotrawstwa. Marnotrawstwo z kolei wpływało (wpływa) na pozycj finansow zakładów, konieczna staje si wic maksymalizacja produktywnoci. Takie podejcie pojawia si niemale natychmiast w zoz-ach, które wprowadziły system wewntrznego budetowania, to jest system, w ramach którego komórki organizacyjne s odpowiedzialne za powierzone im budety i mog decydowa o podziale wypracowanego zysku31. Innym narzdziem restrukturyzacji zasobów jest outsourcing, który wszedł powszechnie do ochrony zdrowia obejmujc bardzo liczne obszary funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej. Zmiany gospodarcze i technologiczne sprawiły, e obecnie trudno byłoby precyzyjnie okreli. skal tego zjawiska. Ju w badaniach prowadzonych przez kierowany przez autora zespół w roku 2000 widoczny był silny wzrost pozycji kosztowej „usługi obce” (w porównaniu z badaniem tych samych jednostek w roku 1998), co wynikało z upowszechnienia si tego sposobu pozyskiwania pracy / usług32. Za ciekawe zjawisko mona uzna powstanie silnych podmiotów, które wiadcz rónego typu usługi outsourcingowe na terenie całego kraju. S to firmy zajmujce si działalnoci zarówno niemedyczn, jak i medyczn. Dobrym przykładem pokazujcym skal rozwoju tego typu firm jest np. Diagnostyka33. Do oceny funkcjonowania zakładu (diagnozy sytuacji) słuy take mog róne formy benchmarkingu, np. rankingi, czy badania funkcjonowania zakładów 34, które pozwalaj na okrelenie pozycji zakładu wzgldem mu podobnych, a wic dostrzeenie rónicy dzielcej zakład od 29. To jest łóĪek nie-psychiatrycznych i takich, których organem załoĪycielskim nie jest Minister Obrony Narodowej lub Minister Spraw WewnĊtrznych i Administracji. 30 Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, s. 47. Główny Urząd Statystyczny, Rocznik Statystyczny 1999, Warszawa 2000. 31 Baczewski J., Haber M., BudĪetowanie szpitala powiatowego, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010, s. 217–218, Kierzkowska I., Marcinkiewicz Z., BudĪetowanie, czyli finanse inaczej, SłuĪba Zdrowia 30–31/2001, Szpital Polski, s. III, VI. 32 Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z badaĔ, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56. 33 Zowczak D., Meller M., Rozwój firmy medycznej, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010, s. 155–157. 34 Kautsch M., Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Województwa Opolskiego, opracowanie dla UrzĊdu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, Kraków 2008, Podlasie ocenione przez ekspertów i naukowców, SłuĪba Zdrowia, 21–25/2007, s. 4..

(16) 85. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. zastosowanego modelu oceny lub jego bezporednich konkurentów. Koncepcja lean management odnosi si take do podejcia do zasobów ludzkich i nie jest jednoznaczna z procesem zwalniania pracowników. Dotyczy bowiem ju etapu doboru kadr (postawy, przygotowanie zawodowe), ich przygotowania do wypełniania obowizków, a take zmiany sposobu mylenia, pracowników i kadry zarzdzajcej. Wzmiankowana koncepcja kładzie nacisk na prac zespołow, wspólne podejmowanie decyzji, zaangaowanie w prac oraz podnoszenie kompetencji zawodowych. Istotny staje si dostp do informacji dla wszystkich pracowników. Przykładem takiego działania jest opisane w tabeli 1 stosowanie koncepcji O. Przykładem zastosowania podobnych praktyk s znane autorowi strategie wypracowywane przez inne zakłady opieki zdrowotnej, cho s one z pewnoci zdecydowanie rzadsze35. W niektórych przypadkach s one moliwe do przeprowadzenia pod warunkiem wczeniejszego wdroenia teorii E36. 8. Podsumowanie Jak wspomniano powyej, przez stosunkowo długi okres po transformacji systemowej z roku 1989 w ochronie zdrowia procesy restrukturyzacyjne przebiegały wolno. Było to zwizane z niezwykle silnym upolitycznieniem sektora, które, cho nadal istotne, straciło na znaczeniu wraz ze wzrostem wpływów zakładów niepublicznych, czy te, ogólniej rzeczy ujmujc – siłami rynkowymi, których obecno jest coraz bardziej widoczna. Nienadanie zakładów opieki zdrowotnej za zmianami sprawiło, e wyzwania restrukturyzacyjne w ochronie zdrowia stały si tym wiksze. Brak działa pozwalajcych na zwikszenie konkurencyjnoci publicznych zoz-ów skutkuje osłabieniem ich pozycji na rynku, która nastpi mimo nadal obecnego wsparcia ze strony pastwa. Wspomniany silny rozwój prywatnych zakładów nie byłby bowiem moliwy, gdyby zakłady publiczne były w stanie skutecznie konkurowa. o klientów – wiadczenia dla których opłacane s ze rodków publicznych i prywatnych. Restrukturyzacja prowadzona jest w sytuacji krytycznej, co sprawia, e nie jest procesem łatwym. Tym wiksza wic zasługa tych zakładów, którym udało si ww. proces przeprowadzi bez silnych oporów społecznych, które zwykle wystpuj w sytuacji kryzysu. Poprawiajca si sytuacja zakładów opieki zdrowotnej (przynajmniej do 2009 roku) wskazuje, e ostatnie lata to okres wzmoonych podjtych przez zakłady działa restrukturyzacyjnych i „nadania za rzeczywistoci”. W roku 2006 61,35% publicznych zakładów miało nieujemny wynik finansowy37, w roku 2002 – 37,4%38. Cho procesy te nie doczekały si jeszcze szerokiego. 35. Radomska-Wilczewska A., Augustin-Gutkowska, K., Inwestowanie w kadrĊ – szkolenia z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia, Serwis Prawo i Zdrowie, nr dokumentu: 114371. 36 Atłachowicz J., Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkĊ – Szpital Powiatowy w Rawiczu, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010, s. 424–426. 37 Sobczak A., Czechowska D., Dmowski M., Sytuacja finansowa samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – analiza wskaĨnikowa, http://www.csioz.gov.pl/pliki/sfsppzo/Sytuacja%20finansowa%20tekst.pdf, pozyskano 2009-04-26, s. 14. 38 ZadłuĪenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Informacja dla Sejmowej Komisji Zdrowia., Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, listopad 2004 http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zadluzenie_spzoz_ 25112004.pdf, pobrano: 2005-08-21, s. 18..

(17) 86 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. opisu w literaturze przedmiotu39, wzmiankowana poprawa sytuacji finansowej zakładów stanowi dobry sygnał zmieniajcego si podejcia zakładów i przeprowadzanych przez nie zmian restrukturyzacyjnych. %LEOLRJUDILD 1. Ansoff H.I., Zarządzanie strategiczne, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1985. 2. Atłachowicz J., Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkĊ – Szpital Powiatowy w Rawiczu, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010. 3. Baczewski J., Haber M., BudĪetowanie szpitala powiatowego, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010. 4. Beer M., Nohria N., Skuteczne zarządzanie zmianą: sztuka balansowania miĊdzy dwoma sprzecznoĞciami., Harvard Business Review Polska padziernik 2003, nr 8. 5. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2007, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2007, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, TABLICA 4.4.1.A. 6. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16. 7. Czapiski J., Panek T. (red.), Diagnoza społeczna 2009 warunki i jakoĞü Īycia Polaków raport, Rada Monitoringu Społecznego, Wysza Szkoła Finansów i Zarzdzania w Warszawie Warszawa 2009. 8. Egeman M., Restrukturyzacja i kierowanie zatrudnieniem, Warszawa, 1999. 9. Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance, Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachusetts, http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English, pozyskano 2009-03-30. 10. Główny Urzd Statystyczny, Rocznik Statystyczny 1999, Warszawa 2000. 11. Kamela-Sowiska A., Restrukturyzacja, jako proces podnoszenia efektywnoĞci przedsiĊbiorstwa, OPO, 1995. 12. Kancelaria Sejmu, Projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw, druk sejmowy 2278, Warszawa 2004. 13. Kautsch M., Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Województwa Opolskiego, opracowanie dla Urzdu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, Kraków 2008. 14. Kautsch M., Zmiany w zarządzaniu zakładami opieki zdrowotnej w Polsce w latach 1998– 2001, praca doktorska, Wydział Ekonomii i Stosunków Midzynarodowych, Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2004. 15. Kautsch M., Klich J., Kontrakty menedĪerskie w opiece zdrowotnej, Gospodarka Narodowa 4/2002. 39. Pozycją, która zarysowuje szeroki zakres działaĔ restrukturyzacyjnych prowadzonych przez publiczne szpitale przekształcane z zakłady niepubliczne jest: A. Kozierkiewicz, (red.), Koło ratunkowe dla szpitali. Od doĞwiadczeĔ do modelu restrukturyzacji., Termedia Wydawnictwo Medyczne, PoznaĔ 2008..

(18) 87. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. 16. Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z badaĔ, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001. 17. Kierzkowska I., Marcinkiewicz Z., BudĪetowanie, czyli finanse inaczej, Słuba Zdrowia 30– 31/2001, Szpital Polski, s. III, VI. 18. Kowalczuk-Jakubowska D., Restrukturyzacja, jako technika ratowania i rozwoju przedsiĊbiorstwa, Orgmasz, Warszawa, 1992. 19. Kozierkiewicz A. (red.), Koło ratunkowe dla szpitali. Od doĞwiadczeĔ do modelu restrukturyzacji., Termedia Wydawnictwo Medyczne, Pozna 2008. 20. Malara Z., Metodyka dokonywania zmian restrukturyzacyjnych w obszarze organizacji i zarządzania przedsiĊbiorstw, Oficyna Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, 1998. 21. Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowiązaĔ ogółem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf, pobrano 2010-08-15. 22. Ministerstwo Zdrowia, Zobowiązania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobow_sprawrbz_10062010.pdf, pobrano 2010-08-15. 23. Najwysza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji i przekształceĔ systemowych w ochronie zdrowia, KPZ – 41008 – 2003 Nr ewid. 4/2004/P/03/099/KPZ, Warszawa luty 2004. 24. Najwysza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, INFORMACJA o wynikach kontroli wykorzystania Ğrodków publicznych na restrukturyzacjĊ w słuĪbie zdrowia, DZ i KF – 41005 – 2001 Nr ewid. 11/2002/P/01/129/KPZ, Warszawa, luty 2002. 25. Nalepka A., Restrukturyzacja przedsiĊbiorstwa. Zarys problematyki., PWN, 1999. 26. Narodowy Fundusz Zdrowia, Sprawozdanie z działalnoĞci Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok, Warszawa czerwiec 2010. 27. Narodowy Fundusz Zdrowia, Raport NFZ za 2004 r., Warszawa marzec 2006, s. 77. 28. OECD HEALTH DATA 2009, June 09. 29. Podlasie ocenione przez ekspertów i naukowców, Słuba Zdrowia, 21–25/2007. 30. Radomska-Wilczewska A., Augustin-Gutkowska, K., Inwestowanie w kadrĊ – szkolenia z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia, Serwis Prawo i Zdrowie, nr dokumentu: 114371. 31. Sobczak A., Czechowska D., Dmowski M., Sytuacja finansowa samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – analiza wskaĨnikowa, 32. http://www.csioz.gov.pl/pliki/sfsppzo/Sytuacja%20finansowa%20tekst.pdf, pozyskano 200904-26. 33. Stabryła A., Zarządzanie rozwojem firmy, Ksigarnia Akademicka, Kraków, 1995. 34. Suszyski C., Restrukturyzacja przedsiĊbiorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, 1999. 35. Sytuacja w polskiej słubie zdrowia. Informacja Rzdu na posiedzeniu Rady Gabinetowej, Warszawa 2006 http://kprm.gov.pl/060609-2.pdf, pozyskano 2009-04-14. 36. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 78, poz. 684. 37. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. z 1997 r. nr 28, poz. 153..

(19) 88 Marcin Kautsch Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej. 38. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z pón. zm.). 39. Wasilewski P., Nieefektywne piĊciolecie, Kontrola Pastwowa, nr 6, Najwysza Izba Kontroli, Warszawa 2002. 40. Windak A., Chawla M., Kulis M. (red.), Kontraktowanie ĞwiadczeĔ zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998. 41. Włodarczyk W.C., Polski system ochrony zdrowia w rok po reformie, Zdrowie i Zarzdzanie, Tom II, nr 3–4/2000. 42. ZadłuĪenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Informacja dla Sejmowej Komisji Zdrowia., Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, listopad 2004 43. http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zadluzenie_spzoz_25112004.pdf, pobrano: 2005-08-21. 44. Zowczak D., Meller M., Rozwój firmy medycznej, w: Kautsch M. (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010. RECONFIGURATION OF HEALTH CARE UNITS Summary Reconfiguration of services in health care in Poland was extremely slow in the 90s of 20th century, and acceleration of this process was due to the increase of market forces in this sector. The presented paper shows conditions leading to necessity of undertaking reconfiguration, it’s definitions, description of the process and selected tools useful in conducting it. Examples of reconfiguration activities were presented as well as the background of them. Keywords: reconfiguration of services, health care, health care unit, tools. Marcin Kautsch Instytut Zdrowia Publicznego Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloski ul. Grzegórzecka 20, 31-530 Kraków e-mail: marcin.kautsch@gmail.com.

(20)