dr n. med. Inga Chlewicka, dr hab. n. med. Jacek Lewandowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Tradycyjnie już w dziale „Zagadki elektrokardiograficzne” przypominamy elektrokardiogramy i opisy z poprzedniego wydania „Kardiologii w Praktyce”. Prezentujemy również ich omówienie.
PrZyKład 1.
Powodem wykonania prezentowanego badania EKG metodą Holtera były niejasności co do rytmu serca stwierdzanego w EKG. Podejrzewano, że chory może mieć migotanie lub trzepotanie przedsionków. Jaki jest rytm serca pacjenta?
Omówienie
Rytm serca jest miarowy, o częstości 100/min. Załam-ki P nie są widoczne, również przy rozciągnięciu zapisu i zwiększeniu cechy. Zespoły QRS są wąskie, poza dwo-ma pobudzeniami pochodzenia komorowego. Jest to
zatem rytm nadkomorowy, pozazatokowy, najpewniej czynny rytm węzłowy, nazywany też nienapadowym częstoskurczem węzłowym.
PrZyKład 2.
W trakcie kontrolnego badania EKG u chorego w wie-ku 68 lat z podejrzeniem choroby wieńcowej, nadciśnie-niem tętniczym, kamicą pęcherzyka żółciowego i choro-bą Parkinsona stwierdzono nieprawidłowości. Mężczy-znę skierowano na izbę przyjęć. Czy słusznie?
Omówienie
Patrząc na odprowadzenia kończynowe elektrokardio-gramu, nieodparcie nasuwa się rozpoznanie
trzepota-nia przedsionków. Jednak w odprowadzetrzepota-niach przed-sercowych, zwłaszcza V1, V3 i V4, dobrze widoczny jest pojedynczy zatokowy załamek P. Zespoły komorowe są wystymulowane – stymulacja sterowana jest rytmem przedsionka. Zatem przyczynę fałszywych „zębów piły” stanowi drżenie typowe dla choroby Parkinsona. Przy powtórnym badaniu drżenie ustąpiło i wątpliwości również.
Vol. 9/Nr 4(34)/2015: 32-44 PrZyKład 3.
U 70-letniego mężczyzny wykonano, z powodu niespe-cyficznych dolegliwości bólowych, badanie wysiłkowe. W badaniu EKG nie opisano zmian niedokrwiennych ani zaburzeń rytmu. Chory miał kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i hipercholesterolemię (leczoną). Na rycinach przedstawiono dwa kolejne zapisy z próby wysiłkowej, okres recovery oraz zbiorcze podsumowanie zmian w trakcie wysiłku. Zapewne większości Czytelników opis zmian w EKG podczas wysiłku nie przysporzy trud-ności. Może będzie on jednak dobrą okazją do przypo-mnienia zasad opisu i interpretacji próby wysiłkowej.
Omówienie
Próba wysiłkowa EKG u pacjenta z licznymi czynnikami ryzyka i nietypowymi bólami w klatce piersiowej trwała 6 min. Już na pierwszym etapie według protokołu Bru-ce’a widoczne jest uniesienie odcinka ST w odprowa-dzeniach V1–V4 oraz niewielkie obniżenie w II i V6. Na drugim etapie widać ogromne uniesienie ST w V2–V5 i nieco mniejsze w II, III i aVF. Próbę przerwano. Według
obowiązujących standardów uniesienie ST przekracza-jące 1 mm w odprowadzeniach bez załamka Q stanowi bezwzględne wskazanie do zakończenia testu wysiłko-wego. W okresie odpoczynku (faza recovery) obserwo-wano stopniową normalizację zmian ST, ale także eks-trasystolię komorową pojedynczą i gromadną. Pacjenta skierowano w trybie pilnym na koronarografię, która potwierdziła wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego.
Vol. 9/Nr 4(34)/2015: 32-44 PrZyPadeK 1.
Do kliniki przyjęto chorego bezdomnego z okresowymi zaburzeniami świadomości, wynikającymi – jak się wy-dawało – z upojenia alkoholem. Ze względu na niepra-widłowości w elektrokardiogramie spoczynkowym oraz
Poniżej prezentujemy kolejne zapisy elektrokardiograficzne.
wspomniane zaburzenia świadomości zalecono mu wy-konanie badania metodą Holtera. Podczas badania chory ponownie stracił przytomność. Proszę ocenić elektrokar-diogram.
Vol. 9/Nr 4(34)/2015: 32-44 PrZyPadeK 2.
Drugi chory został skierowany do kliniki z powodu po-twierdzonego w badaniach dodatkowych zapalenia
mię-śnia sercowego. Zapis holterowski nie stanowi tu istotne-go wyzwania, ale zwraca uwagę na możliwe nieprawidło-wości w EKG u pacjentów z myocarditis.
Vol. 9/Nr 4(34)/2015: 32-44 PrZyPadeK 3.
Trzeci z prezentowanych chorych trafił do kliniki neuro-logii na skutek nawracających utrat przytomności z po-wodu niewielkiego poszerzenia układu komorowego
wi-docznego w badaniu MRI. W trakcie dalszej diagnostyki wykryto u niego nieprawidłowości w EKG. Czy mogą one odpowiadać za dolegliwości pacjenta?
Vol. 9/Nr 4(34)/2015: 32-44
Odpowiedzi proszę przesyłać na adres: j_lewandowski@ yahoo.com. Pierwszym trzem osobom, które
prawidło-wo odpowiedzą na pytania, jak zwykle wyślemy nagrody pocztą.
