ŁUSZCZYCA W SZCZEGÓLNYCH LOKALIZACJACH PAZNOKCIE
PSORIASIS IN PARTICULAR LOCATIONS NAILS
Klinika Dermatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie
} KLAUDIA DOPYTALSKA
Klinika Dermatologii,
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie,
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, Tel.: 22 508 14 80, Fax: 22 508 14 92, e-mail: klaudia.dopytalska@cskmswia.pl Wpłynęło: 29.10.2018
Zaakceptowano: 13.11.2018 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2018055 *według kolejności na liście Autorów STRESZCZENIE: Łuszczyca paznokci stanowi istotny problem w codziennej praktyce
derma-tologicznej. Dotyczy około 50% pacjentów z łuszczycą zwykłą i nawet do 80% osób z łuszczy-cą stawową. Prowadzi do wielu konsekwencji, m.in. pogorszenia jakości życia oraz różnych pro-blemów natury psychospołecznej. Udowodniono, że łuszczyca paznokci nawet o wiele lat wy-przedza rozpoznanie łuszczycy stawowej, stanowi więc ważny czynnik predykcyjny. W zależ-ności od lokalizacji procesu zapalnego w obrębie paznokcia obserwuje się różne manifesta-cje kliniczne. Najczęstszymi zmianami paznokciowymi w łuszczycy są: naparstkowanie, rogo-wacenie podpaznokciowe i onycholiza. Objawy te nie są jednak charakterystyczne, w związku z czym konieczna jest często odpowiednia diagnostyka różnicowa. W celu oceny stopnia na-silenia łuszczycy paznokci oraz efektów terapii stosowane są następujące skale: NAPSI, mNAP-SI oraz PNSS. Leczenie zmienionych łuszczycowo paznokci stanowi wyzwanie terapeutyczne, ponieważ w większości przypadków występuje oporność. Terapia miejscowa jest zwykle mało skuteczna. Najlepsze efekty przynosi leczenie systemowe, a wśród nich ogromną rolę przypi-suje się czynnikom biologicznym.
SŁOWA KLUCZOWE: leczenie łuszczycy paznokci, łuszczyca, łuszczyca paznokci
ABSTRACT: Nail psoriasis is considered an important problem in everyday dermatological practice, affecting almost 50% of patients with psoriasis vulgaris and up to 80% of patients with psoriatic arthritis. Nail changes may cause quality of life to deteriorate as well as, social and psychological problems. It is proven that nail psoriasis can precede psoriatic arthritis even by many years and is a strong predictor of the development of arthritis. There is a broad spec-trum of nail dystrophies associated with psoriasis, depending on the site of inflammation. The most common nail changes include: pitting, subungual hyperkeratosis and onycholysis. The-se symptoms are not specific to psoriasis and an appropriate differential diagnosis is often ne-eded. Three scales are used to adequately assess the grade of nail involvement and the results of treatment i.e.: NAPSI, mNAPSI and PSSI. The management of nail psoriasis is a clinical chal-lenge as the disease is resistant to most therapeutic options. Topical agents are mostly inef-fective. Systemic therapy proves to be most effective, with biological therapy having a ma-jor impact.
KEY WORDS: nail psoriasis, psoriasis, treatment of nail psoriasis
WSTĘP
Łuszczyca to przewlekła nawracająca choroba zapal-na, której objawy najczęściej dotyczą skóry, paznokci i sta-wów. Zmiany paznokciowe obserwuje się u znacznej części
pacjentów z tą jednostką chorobową i stanowią one istotny problem nie tylko natury medycznej, lecz także psychospo-łecznej. Oprócz defektu kosmetycznego, utrudniają czynno-ści dnia codziennego i pracę zawodową oraz przyczyniają się do znacznego pogorszenia jakości życia. Nasilone zmiany
w obrębie płytek paznokciowych mogą powodować dole-gliwości bólowe oraz wywoływać u chorych osób poczucie wstydu, co prowadzi często do rozwoju zaburzeń lękowych i depresyjnych [7, 11, 28]. Ze względu na dużą oporność na stosowane leczenie zmiany na paznokciach w przebiegu łuszczycy stanowią także duże wyzwanie terapeutyczne.
Istnieje znacząca korelacja pomiędzy łuszczycą paznokci a łuszczycowym zapaleniem stawów. W przypadku łuszczycy zwykłej zmiany na paznokciach obserwowane są u około 40% pacjentów, natomiast w łuszczycowym zapaleniu stawów do zajęcia paznokci dochodzi nawet w 80% przypadków [2, 6, 11, 17]. Zmiany na paznokciach stanowią również istotny czynnik predykcyjny łuszczycowego zapalenia stawów – mogą wyprze-dzać nawet o kilka lat rozpoznanie łuszczycy stawowej [15].
ANATOMIA PAZNOKCIA
Paznokieć (unguis) zbudowany jest z macierzy (matrix), płytki paznokciowej, łożyska i otaczającej skóry
(parony-chium). Macierz stanowi miejsce wzrostu płytki
paznok-ciowej i składa się z części proksymalnej oraz dystalnej. Pa-znokieć rośnie w sposób stały w kierunku dystalnym nad
łożyskiem. Na wolnym końcu widoczne jest białe poprzecz-ne pasemko (pasmo paznokciowo-skórpoprzecz-ne). Część dystal-na płytki połączodystal-na jest z łożyskiem przez hyponychium. Na proksymalnej części paznokcia widnieje zbielenie w kształcie półksiężyca, czyli lanula. Paznokieć otaczają od strony bliż-szej wał paznokciowy proksymalny i obrąbek naskórkowy
(cuticula), a od boków wały paznokciowe boczne [1, 4, 11].
OBJAWY ŁUSZCZYCY PAZNOKCI
W zależności od zajętej części paznokcia objawy łuszczy-cy dzieli się na dwie grupy. Jeśli zajęta jest macierz, obserwu-je się zmiany, takie jak: zagłębienia w płytce paznokciowej (objaw naparstka), pogrubienie płytki, linie Beau, podłużne bruzdowanie, onychomadesis, trachyonychia, dystrofia (kru-szenie), czerwone plamki w obłączku czy leukonychia (bie-lactwo paznokci). Jeżeli natomiast proces chorobowy zloka-lizowany jest w łożysku, manifestuje się: onycholizą, hiper-keratozą podpaznokciową, linijnymi wylewami krwawymi oraz plamami olejowymi [8, 28].
Najczęściej spotykanym objawem łuszczycy paznok-ci jest naparstkowanie (ang. pitting), występujące aż u 68%
Ryc. 2. Łuszczyca zwykła z towarzyszącą łusz-czycą paznokci.
pacjentów. Naparstkowanie to pojawiające się głębokie za-głębienia w płytce paznokciowej o nieregularnym rozmiesz-czeniu, powstające na skutek zajęcia przez proces chorobo-wy proksymalnej części macierzy paznokcia. Zmiany te ko-relują z aktywnością choroby – długość zagłębień sugeruje czas aktywności schorzenia i jego wpływ na macierz, nato-miast o okresie wolnym od zajęcia macierzy świadczy dłu-gość fragmentu zdrowego paznokcia [11, 29].
Kolejnym objawem łuszczycy paznokci jest onycholiza, objawiająca się oddzielaniem płytki paznokciowej od łoży-ska. Proces ten rozpoczyna się dystalnie i postępuje w kie-runku proksymalnym, co objawia się białym zabarwieniem zajętej części paznokcia. Ostatecznie dochodzi do całkowi-tego oddzielenia i złuszczenia się płytki paznokciowej
(ony-chomadesis).
Hiperkeratoza podpaznokciowa, charakterystyczny ob-jaw łuszczycy paznokci, powstaje na skutek nagromadze-nia się pod płytką paznokciową komórek, które nie uległy złuszczeniu. Stanowi duży defekt estetyczny, utrudniający codzienne funkcjonowanie w życiu zarówno osobistym, jak i zawodowym.
Linie Beau to linijne, poprzeczne wgłębienia w płytce pa-znokciowej, które powstają na skutek zatrzymania wzrostu paznokcia w okresie stanu zapalnego w obrębie macierzy [23, 28]. Występują one zwykle równocześnie na większości lub na wszystkich paznokciach.
U pacjentów z zajęciem paznokci w przebiegu łuszczycy można również zaobserwować zmiany struktury paznokcia, takie jak podłużne pobruzdowania, nierówność i szorstkość całej powierzchni płytki (trachyonychia).
W przebiegu łuszczycy paznokci bardzo często dochodzi do zmian w zabarwieniu płytek paznokciowych. Plamy ole-jowe to widoczne okrągłe, żółtawe ogniska, które uchodzą za najbardziej charakterystyczny objaw łuszczycy paznok-ci [25, 27, 29]. Bielactwo (leukonychia) natomiast to odbar-wienia powstałe w wyniku ognisk parakeratozy w obrębie płytki paznokciowej.
Linijne wylewy krwawe (ang. splinter haemorrhages) są wynikiem niewielkich krwawień z naczyń włosowatych ło-żyska. Objawiają się podłużnymi czerwonymi lub brązowy-mi smugabrązowy-mi w obrębie płytki i powstają na skutek brązowy- mikro-urazów łożyska paznokcia (Ryc. 1, 2) [29].
Do oceny zmian łuszczycowych paznokci wykorzystuje się specjalnie opracowane skale: NAPSI (ang. Nail Psoriasis Se-verity Index), mNAPSI (ang. modified Nail Psoriasis SeSe-verity Index) i PNSS (ang. Psoriasis Nail Severity Score). W najczę-ściej stosowanej skali NAPSI uwzględniono 8 zmian paznok-ciowych występujących w przebiegu łuszczycy, które podzie-lono na dwie grupy: zmiany macierzy paznokcia (naparstko-wanie, dystrofia (kruszenie), czerwone plamki w obłączku, leukonychia) oraz zmiany łożyska paznokcia (plamy olejo-we, onycholiza, hiperkeratoza podpaznokciowa i linijne wy-lewy krwawe). Podczas badania paznokieć umownie dzielony
jest na cztery części i w każdej z nich ocenia się obecność któ-regokolwiek objawu z dwóch wymienionych grup, przyzna-jąc maksymalnie 2 punkty na ćwiartkę, co daje maksymalną sumę 8 punktów przy ocenie jednego paznokcia. Jeśli wyma-gana jest bardziej szczegółowa ocena, w każdej ćwiartce moż-na przyzmoż-nać punkty osobno za każdą obecną zmianę łuszczy-cową, co sumarycznie daje maksymalnie 32 punkty przy ba-daniu jednego paznokcia [24, 26].
LECZENIE ŁUSZCZYCY PAZNOKCI
Leczenie łuszczycy paznokci stanowi duże wyzwanie te-rapeutyczne dla dermatologa. Wybór metody terapeutycz-nej powinien uwzględniać: ciężkość zmian łuszczycowych na paznokciach ocenianych przy pomocy wskaźnika NA-PSI, rozległość zmian skórnych, dolegliwości ze strony sta-wów oraz wpływ choroby na jakość życia. Dostępne opcje terapeutyczne obejmują preparaty miejscowe, leczenie sys-temowe oraz biologiczne. Utrudnieniem procesu lecznicze-go jest przede wszystkim słaba penetracja leków do macie-rzy i łożyska paznokcia. Problemem jest także długość lecze-nia oraz czas potrzebny do uzyskalecze-nia efektów terapeutycz-nych – okres odrostu zdrowej płytki paznokciowej wynosi od 6 do 24 miesięcy, co często zniechęca pacjentów do kon-tynuowania terapii [6, 16, 26].
W izolowanej łuszczycy paznokci o niewielkim nasile-niu, z brakiem lub niewielkimi zmianami skórnymi, bez za-jęcia stawów, w pierwszej linii leczenia zalecane są preparaty miejscowe. Do najczęściej stosowanych należą glikokorty-kosteroidy o dużej sile działania, które można aplikować sa-modzielnie lub w połączeniu ze środkami keratolitycznymi. Alternatywę stanowią preparaty łączone kalcypotriolu z di-propionianem betametazonu, stosowane w monoterapii lub naprzemiennie z silnymi glikokortykosteroidami. Korzyst-ny efekt terapeutyczKorzyst-ny wykazują również glikokortykoste-roidy podawane w postaci doogniskowych iniekcji do prok-symalnych i bocznych wałów okołopaznokciowych. Najczę-ściej rekomendowany jest octan triamcynolonu w objęto-ści 0,1–0,2 ml preparatu o stężeniu 5–10 mg/ml. Ogranicze-niem tej metody leczenia jest duża bolesność, wymagająca zastosowania znieczulenia miejscowego, oraz możliwe skut-ki uboczne, taskut-kie jak zaniskut-ki skóry czy wtórne infekcje oraz krwawienia podpaznokciowe [6, 16, 17, 21, 22, 26].
W przypadkach izolowanej łuszczycy paznokci, gdy te-rapia miejscowa jest nieskuteczna lub zmiany na paznok-ciach są bardzo nasilone, należy rozważyć leczenie ogólne. Wskazaniem do rozpoczęcia terapii systemowej, przy nie-powodzeniu preparatów miejscowych, jest obecność nasilo-nych zmian paznokciowych, za które uznawana jest onasilo-nycho- onycho-liza z podpaznokciową hiperkeratozą lub dystrofia zajmują-ca ≥50% powierzchni płytki w zakresie minimum 3 płytek paznokciowych palców rąk. Za inne kryterium włączenia
leczenia systemowego uznaje się wartość wskaźnika NAPSI ≥20 punktów (w skali od 1 do 160 punktów). Jeżeli nasile-nie łuszczycy spełnia kryteria włączenia do leczenia ogólne-go, można rozważyć terapię systemową klasycznymi prepa-ratami przeciwłuszczycowymi (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna) lub nowymi substancjami drobnocząsteczko-wymi o działaniu przeciwłuszczycowym. W przypadku bra-ku ograniczeń ekonomicznych należy wziąć pod uwagę tak-że leczenie biologiczne, które w Polsce odnośnie izolowanej łuszczycy paznokci nie jest refundowane w ramach progra-mów lekowych [6, 16].
Skuteczność w leczeniu łuszczycy paznokci wykazu-ją zarówno metotreksat, jak i cyklosporyna. Wykazano, że pierwsza z substancji przynosi lepsze efekty przy zajęciu przez proces chorobowy macierzy paznokcia, natomiast cy-klosporyna w przypadku zajęcia łożyska. Korzyści terapeu-tyczne w zakresie zmian paznokciowych obserwowane są również podczas leczenia acytretyną, należy jednak pamię-tać, że może ona nasilać onycholizę czy naparstkowanie [3, 5, 6, 9]. Jednakże długofalowe efekty takiego leczenia nie są do końca zadowalające – ani dla pacjentów, ani dla lekarzy.
Za najskuteczniejszą metodę terapeutyczną w łuszczycy paznokci uznaje się leczenie biologiczne. Badania kliniczne
potwierdziły także potencjał terapeutyczny apremilastu w trudnych do leczenia przypadkach łuszczycy paznokci (Ryc. 3, 4) [3, 6, 10, 12, 13, 18–20].
Ze względu na większą podatność na infekcje zmienio-nych chorobowo paznokci u pacjentów ze zmianami łusz-czycowymi na paznokciach, zwłaszcza o charakterze rogowa-cenia podpaznokciowego, powinno wykonywać się badanie mykologiczne. Badanie takie jest również rekomendowane przed włączeniem leczenia systemowego, gdyż infekcje grzy-bicze znacznie utrudniają leczenie łuszczycy paznokci [6].
PODSUMOWANIE
Duże znaczenie w przypadku łuszczycy paznokci ma po-stawienie wczesnej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia. Należy pamiętać, że obecność zmian paznokcio-wych może wskazywać na ciężki przebieg łuszczycy, a tak-że być czynnikiem predykcyjnym łuszczycowego zapalenia stawów. Leczenie łuszczycy paznokci wymaga długiej tera-pii zarówno przy użyciu leków konwencjonalnych, jak i bio-logicznych, a działania niepożądane systemowo stosowa-nych preparatów ograniczają ich długofalowe użycie. Przy Ryc. 4. Łuszczyca rąk i paznokci w trakcie
lecze-nia adalimumabem (NAPSI=26/160 pkt.) niem (NAPSI=114/160 pkt.).
wyborze terapii zawsze należy brać pod uwagę stopień za-awansowania zmian skórnych, stawowych i paznokciowych, wpływ choroby na jakość życia oraz skutki uboczne leków.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Achten G, Parent D. The normal and pathologic nail. Int J Dermatol 1983;22(10):556–565.
2. Armesto S, Esteve A, Coto-Segura P et al. Nail psoriasis in individuals with psoria-sis vulgaris: a study of 661 patients. Actas Dermosifiliogr 2011;102(5):365–372. 3. Baran R. Retinoids and the nails. J Dermatol Treat 1990;1:151–154.
4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd edn.
Springer, Berlin, 2000, pp. 1073–1078.
5. Brazzelli V, Martinoli S, Prestinari F, Borroni G. An impressive therapeutic result of nail psoriasis to acitretin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(2):229–230. 6. Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ et al. Treatment of nail psoriasis: best practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Founda-tion. JAMA Dermatol 2015;151(1):87–94.
7. de Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK, Boezeman JB, van de Kerkhof PC. Psoria-sis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1728 patients. Dermatology 1996;193(4):300–303. 8. Grover C, Reddy BS, Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis: importance
of biopsy and histopathology. Br J Dermatol 2005;153(6):1153–1158. 9. Gümüşel M, OzdemirM, Mevlitoğlu I, Bodur S. Evaluation of the efficacy of
me-thotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, rando-mized study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25(9):1080–1084. 10. Igarashi A, Kato T, Kato M, Song M, Nakagawa H; Japanese Ustekinumab Study
Group. Efficacy and safety of ustekinumab in Japanese patients with modera-te-to-severe plaque-type psoriasis: long-term results from a phase 2/3 clinical trial. J Dermatol 2012;39(3):242–252.
11. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, Murphy F, Muhn CY. Psoriasis of the nail: anathomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007;57(1):1–27.
12. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P et al. Golimumab, a new human tumor ne-crosis factor-antibody, administered every four weeks as a subcutaneous in-jection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009;60(4):976–986.
te to severe chronic plaque psoriasis of the hands and feet: efficacy and safe-ty results from REACH, a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Arch Dermatol 2011;147(4):429–436.
14. Ortonne JP, Paul C, Berardesca E et al. A 24-week randomized clinical trial inve-stigating the efficacy and safety of two doses of etanercept in nail psoriasis. Br J Dermatol 2013;168(5):1080–1087.
15. Raposo I, Torres T. Nail psoriasis as a predictor of the development of psoriatic arthritis. Actas Dermosifiliogr 2015;106(6):452–457.
16. Reich A, Adamski Z, Chodorowska G et al. Łuszczyca. Rekomendacje diagno-styczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I: łuszczyca łagodna. Przegl Dermatol 2018;105:225–243.
17. Reich K. Approach to managing patients with nail psoriasis. J Eur Acad Derma-tol Venereol 2009;23(Suppl. 1):S15–S21.
18. Reich K, Ortonne JP, Kerkmann U et al. Skin and nail responses after 1 year of infliximab therapy in patients with moderate- to-severe psoriasis: a retrospec-tive analysis of the EXPRESS Trial. Dermatology 2010;221:172–178.
19. Rich P, Gooderham M, Bachelez H et al. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with difficult-to-treat nail and scalp psoriasis: results of 2 phase III randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and ESTEEM 2). J Am Acad Dermatol 2016;74(1):134–142.
20. Rich P, Griffiths CE, Reich K et al. Baseline nail disease in patients with modera-te to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 2008;58(2):224–231.
21. Rigopoulos D, Gregoriou S, Daniel CR et al. Treatment of nail psoriasis with a two-compound formulation of calcipotriol plus betamethasone dipropio-nate ointment. Dermatology 2009;218(4):338–341.
22. Rigopoulos D, Ioannides D, Prastitis N, Katsambas A. Nail psoriasis: a combi-ned treatment using calcipotriol cream and clobetasol propionate cream. Acta Derm Venereol 2002;82(2):140.
23. Rubin AI, Jellinek NJ, Daniel CR, Scher RK. Scher and Daniel’s Nails. Diagnosis, Surgery, Therapy. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2003.
24. Sandre MK, Rohekar S. Psoriatic arthritis and nail changes: exploring the rela-tionship. Semin Arthritis Rheum 2014;44(2):162–169.
25. Schons KR, Knob CF, Murussi N, Beber AAC, Neumaier W, Monticielo OA. Nail psoriasis: a review of the literature. An Bras Dermatol 2014;89(2):312–317. 26. Sobolewski P, Walecka I, Dopytalska K. Nail involvement in psoriatic arthritis.
Reumatologia 2017;55(3):131–135.
27. Tan ES, Chong WS, Tey HL. Nail psoriasis: a review. Am J Clin Dermatol 2012;13(6):375–388.
28. Wolska H. Łuszczyca paznokci. Przegl Dermatol 2010; 97:243–253.
29. Zaias N. The Nail in Health and Disease. 2nd edn. Appleton & Lange, Norwalk,
