Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych

Pełen tekst

(1)Zeszyty Naukowe nr. 802. Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. 2009. Kinga Michałowska Katedra Prawa. Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych 1. Wprowadzenie Punktem wyjścia w rozważaniach nad granicami autonomii woli w świadczeniach medycznych jest wyjaśnienie pojęcia autonomii1. W literaturze przyjmuje się, że autonomia to sytuacja prawna polegająca na tym, że z mocy prawa i w granicach przez to prawo wyznaczonych podmiot może sam kształtować swoje prywatnoprawne stosunki2. Owo kształtowanie może polegać na dokonywaniu działań, podejmowaniu decyzji i wyznaczaniu sytuacji prawnej. Autonomia to pojęcie wieloznaczne, mogące obejmować różny obszar, np. w etyce dentologicznej E. Kanta i w tradycji hermeneutycznej traktuje się autonomię jako konstytutywną własność osoby ludzkiej. Osoba jest autonomiczna, jeśli myśli, wybiera normy i wartości, planuje, podejmuje decyzje i postępuje zgodnie z podjętymi bez przymusu decyzjami3. Filozofowie E. Kant czy S. Kierkegaard mogą nie zgadzać się w ocenie doniosłości poszczególnych kryteriów użycia tego pojęcia, zgodnie jednak przyznają, że pojęcie autonomii ściśle wiąże się z pojęciem wolności jednostki4. Współczesna doktryna wolności człowieka składa się z dwóch części: pierwsza opiera się na historycznej koncepcji praw naturalnych wyznaczających nienaruszalną przez państwo sferę, druga wynika z nowych funkcji państwa5. Wol M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 216.. 1. J. Kaczor, Zasady autonomii woli w świetle filozofii liberalnej, RPEiS, 2001, z. 1–2, s. 17.. 2. I. Kant, Uzasadnienie metafizyki moralności, tłum. M. Wartenberg, Warszawa 1956, s. 70–71, „Autonomia leży u podstaw godności człowieka, a nie na odwrót, dzięki autonomii woli człowiek ma swoją bezwarunkową wartość określoną mianem wolności”. 3. H.R. Wulff, S.A. Pedersen, R. Rosenberg, Filozofia medycyny, Warszawa 1993, s. 237.. 4. A. Jamróz, Demokracja, Białystok 1999, s. 16–19.. 5.

(2) Kinga Michałowska. 92. ność bywa też rozumiana jako swoboda wyrażająca się w dokonywania wyboru jednej z wielu możliwości, podejmowania decyzji bez przymus oraz wolność jako wewnętrzna autonomia w znaczeniu psychologiczno-etycznym6. E. Fromm wyróżniał dwa aspekty wolności człowieka: negatywny – brak przymusu i pozytywny – wewnętrzną autonomię. Określał je jako wolność „od” i wolność „do”. Wolność „do” związana jest z samostanowieniem i samokierowaniem stąd też wolność wyboru musi zmierzać do autonomii7. Naruszenie autonomii jest równoznaczne z naruszeniem człowieczeństwa i zgodnie z kantowskim poglądem, prowadzi do traktowania danej osoby jak rzeczy (z traktowaniem przedmiotowym)8. W rozważaniach etycznych autonomia jest równoznaczna z samostanowieniem jednostki, z samostanowieniem własnej drogi życiowej i jeżeli przyjmiemy, że każdy człowiek ma prawo określać, co w danej sytuacji stanowi jego dobro oraz ma prawo ustalać swoją drogę, to traktować musimy autonomię jako samoistną wartość9. Tak szeroko rozumiana autonomia znajduje swoje miejsce m.in. w prawie jednostki do decydowania o poddaniu się, zakresie i granicach udzielanych mu świadczeń medycznych. Jej bezpośrednim wyrazem jest zgoda podmiotu poddanego świadczeniu, czyli zgoda pacjenta. Zgoda ta stanowi z jednej strony podstawę podejmowanych wobec jednostki działań medycznych, z drugiej wyraz jej autonomii. Przyjmuje się, że zgoda to jednostronne, odwołalne działanie prawne, będące przejawem woli podobnym do oświadczenia woli. Jej istota sprowadza się do zadysponowania w drodze autonomicznej swobodnej decyzji określonym dobrem, natomiast skutki prawne podjętej decyzji określa ustawa. Dodatkowo należy podkreślić, że autonomiczna decyzja ujęta w postaci zgody powoduje zmianę kwalifikacji prawnej działania, na które zezwolono. To samo działanie podjęte bez zgody kwalifikujemy jako czyn bezprawny10. Zakres przyznanych podmiotowi (pacjentowi) uprawnień ulega czasem ograniczeniom, mających swoje źródło w przepisach prawnych. Ograniczenia te mają. 6 S. Kowalczyk, Podstawy światopoglądu chrześcijańskiego, Warszawa 1986, s. 76 i nast. Autor powołuje się na eseje J. Berlina, który pisał: „życzę sobie, aby moje życie i decyzje zależały ode mnie”, „chcę być świadomy siebie jako istoty myślącej, pragnącej, działającej i pragnącej odpowiadać za wybory, których dokonuję”.. P. Dzienis, Zasady prawa medycznego, SP, 2001, z. 3–4, s. 123–124.. 7. Por. I. Kant, op. cit. s. 70, I. Kant wyraża przekonanie o niedopuszczalności instrumentalnego posługiwania się osobą ludzką, a jednostka może być traktowana jako podmiot własnych celów. 8. T. Brzeziński, Tradycyjne zasady dentologii lekarskiej, Warszawa 1985, s. 61.. 9. Z wyjątkiem sytuacji gdy lekarz działa w szczególnych sytuacjach bezpośredniego zagrożenia dla życia czy zdrowia pacjenta. 10.

(3) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 93. zakres zarówno podmiotowy, jak i przedmiotowy11. W dalszej części zajmiemy się wyłącznie drugim rodzajem ograniczeń, skupiając się nad zagadnieniami skuteczności dyspozycji wyznaczających długość życia, prawną skutecznością oświadczeń woli pro futuro oraz problem istnienia i zakresu prawa do żądania uśmierzenia bólu. 2. Prawne granice dyspozycji dotyczących długości życia – eutanazja Termin eutanazja pochodzi z języka greckiego i w pierwotnym brzmieniu oznaczał „dobrą śmierć” (eu – dobry, thanatos – śmierć), rozumianą jako rodzaj pomocy dla umierającego. Przyjmowano, że jest to śmierć bez cierpień i bez bólu na życzenie umierającego pacjenta. Przez wieki problem zamierzonego skracania życia osób cierpiących był często podejmowany, a szczególnym zainteresowaniem cieszył się wśród filozofów utopijnych12. Pod koniec XX w. problem dopuszczalności eutanazji powrócił z uwagi na przyjęte w ustawodawstwach niektórych państw regulacje dopuszczające eutanazję (np. ustawodawstwa Australii, Belgii czy Holandii)13. Obecnie w większości krajów zakres autonomii jednostki nie obejmuje prawa do żądania zaniechania działań podtrzymujących życie, którego kres jest nieunikniony, a samą eutanazję uznaje się za przestępstwo zagrożone odpowiednią sankcją karną. Również w polskim ustawodawstwie, eutanazja jest nielegalna i traktowana jako przestępstwo przeciwko życiu. Podstawową regulację zawiera art. 150 k.k., a pomoc osobie nieuleczalnie chorej w popełnieniu samobójstwa regulowana jest art. 151 k.k. Zgodnie z art. 150 k.k. regulującym tzw. zabójstwo 11 Zakres podmiotowy wyznaczają przepisy ustaw wskazujące granice wieku, poczytalność pacjenta, natomiast zakres przedmiotowy to rodzaje świadczeń medycznych, których zastosowanie jest wyłączone w odniesieniu do niektórych grup pacjentów.. 12 T. More pisał w Utopii: „Gdy ktoś pada ofiarą okrutnego i nieprzemijającego bólu, a nie ma nadziei ani na wyleczenie, ani na przyniesienie mu ulgi – księża i sędziowie przychodzą i mówią mu, że ponieważ nie może już nadal prowadzić spraw życia, stał się ciężarem dla siebie i dla wszystkich dookoła i w istocie przeżył sam siebie, nie powinien już dłużej znosić tej męki, ale raczej ma wybrać śmierć, gdyż żyć nadal może tylko w wielkim udręczeniu”. Natomiast za „ojca eutanazji” w aktualnym znaczeniu uważany jest F. Bacon, który w Nowej Atlantydzie użył słów: „Sądzę, że zadaniem lekarza jest nie tylko przywracać zdrowie, ale również łagodzić ból i cierpienie, i to nie tylko wówczas, gdy takie łagodzenie może prowadzić do wyzdrowienia, ale również wtedy, gdy ma służyć do lekkiego i łatwego zgonu”.. 13 W Australii ustawa dopuszczająca eutanazję – Rights of the Terminally Act z 1995 r., w Holandii ustawa z 1 czerwca 1994 r., Decree of 17th December 1993, Staatsbald 688, por. W. Sadurski, Australia: prawo do śmierci, „Rzeczpospolita” 1996, nr 116, s. 18..

(4) Kinga Michałowska. 94. eutanatyczne: „Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”. Uznanie czynu za przestępstwo eutanazji uwarunkowane jest dwoma przesłankami. Pierwsza z nich to działanie na żądanie. Żądanie musi być stanowcze, wolne od jakiegokolwiek przymusu, a przede wszystkim wyrażone przez osobę poczytalną. Drugą z przesłanek jest współczucie, które również musi być uzasadnione dużym cierpieniem fizycznym połączonym z niemożliwością przyniesienia ulgi. Pewne kontrowersje budzi §2 art. 150 k.k., który zezwala sądowi w wyjątkowych wypadkach na zastosowanie nadzwyczajnego złagodzenia kary, a nawet na odstąpienie od jej wymierzenia. Takie ujęcie argumentowane jest w literaturze jako „godna uznania liberalizacja nastawienia legislatora do problemu eutanazji”14. Drugim z wymienionych przepisów jest art. 151 k.k., zgodnie z którym: „Kto namową lub poprzez udzielenie pomocy doprowadza człowieka do targnięcia się na własne życie podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”. W literaturze toczona jest dyskusja co do przesłanek i kwalifikacji czynu, w postaci pomocy w samobójstwie. Nie wdając się w szczegóły, należy uznać, że odpowiedzialność z art. 151 k.k. powinien ponieść każdy, kto swoim działaniem lub zaniechaniem doprowadził inną osobę do targnięcia się na własne życie, niezależnie od wystąpienia przesłanek w postaci prośby ofiary i współczucia sprawcy15. Kodeks etyki lekarskiej zawiera bezwzględny zakaz stosowania eutanazji, „Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji” (art. 31)16. W literaturze podkreśla się, że lekarz nie naruszy zasad prawa ani zasad dentologii, jeżeli jego postępowanie ma na celu łagodzenie cierpień chorego. Zastosowanie środka łagodzącego ból i cierpienie pacjenta, który może jednocześnie przyspieszyć chwilę śmierci nie może być kwalifikowane jako czyn eutanatyczny17. W praktyce jednak okazuje się, że rozróżnienie pomiędzy śmiercią naturalną, nieumyślnie przyspieszoną 14 K. Polewski-Koziełł, Obowiązek ochrony życia a prawo człowieka do godnej śmierci, PiM 1999, nr 1, s. 107, K. Bączyk, Eutanazja i „wspomagane samobójstwo” w prawie porównawczym, PiM, 1999, nr 4, s. 18. Inaczej, J. Warylewski, W sprawie prawnokarnego postrzegania eutanazji, PiP, 1999, nr 3, s. 70, W. Szkotnicki, Za i przeciw eutanazji, „Palestra” 1997, nr 5–6, s. 19, autor uważa, że art. 150 § 2 k.k. stanowi częściową legalizację eutanazji.. 15 Tak. K. Bączyk, Eutanazja…, s. 14, autorka przeprowadza szczegółową analizę art. 150 i 151 k.k., K. Polewski-Koziełł, Postrzeganie eutanazji prawnicze – medyczne – etyczne, artykuł recenzyjny J. Keowna, Euthanasia Examined. Ethical, Clinical and Legal Perspectives, PiP, 1998, nr 12, s. 87 i nast.. Zgodnie z art. 30 KEL: „Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę termalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorego w stanach termalnych i utrzymywać w miarę możliwości jakość kończącego się życia”. 16. Potwierdzają to przepisy art. 19 pkt. 4 i pkt. 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 36 ustawy o zawodzie lekarza i art. 29 KEL. Tak E. Zielińska, Powinność…, s. 88. 17.

(5) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 95. podawaniem środków przeciwbólowych, a rozmyślnie spowodowaną nawet na żądanie pacjenta, jest niezmiernie trudne18. Porównując oba zapisy nasuwa się wniosek, że rygoryzm art. 31 KEL jest w świetle postanowień art. 30 uzasadniony. Dodatkowych wskazówek dostarcza również art. 32 KEL regulujący sytuację wyjątkową osób w stanie termalnym. Przepis uprawnia lekarza do niepodejmowania lub zaprzestania uporczywej terapii, reanimacji lub stosowania nadzwyczajnych środków. Podjęcie takiej decyzji należy do lekarza, a jej podstawą jest ocena szans leczniczych pacjenta. Jest w nim wskazówka, co do sposobu postępowania w sytuacji, gdy biologiczne funkcje organizmu pacjenta są w sztuczny sposób podtrzymywane. Mimo charakteru przepisów dentologicznych, których nieprzestrzeganie powoduje jedynie odpowiedzialność dyscyplinarną lekarza, przy braku wskazówek ustawowych (z wyjątkiem art. 150 i 151 k.k.) ich rola i znaczenie są istotne i niezmiernie pomocne w praktyce. Zgodnie z wyrażonym ostatnio stanowiskiem Stolicy Apostolskiej, jeżeli prowadzona terapia jest niepotrzebna bądź wręcz nieproporcjonalna, a jej jedynym skutkiem jest przedłużenie agonii, to działanie takie jest kwalifikowane jako uporczywa terapia, która jest sprzeczna z doktryną kościoła19. Podsumowując dotychczasowe rozważania, należy stwierdzić, że z jednej strony zasady dentologiczne zawierające wyraźny zakaz przyczyniania się lekarza do skracania cierpień umierającego pacjenta są potwierdzone regulacją kodeksu karnego, z drugiej, prawo pacjenta do decydowania o swoim losie, obowiązek działania na podstawie zgody, prawo do umierania w godności i obowiązek łagodzenia cierpień. Mimo niezaprzeczalnych wartości zawartych w każdej z tych zasad, uwidacznia się zachodząca między nimi sprzeczność. Nie ulega wątpliwości, że przyznanie jednostce nieograniczonego prawa do decydowania o długości własnego życia prowadziłoby do wielu ujemnych konsekwencji, m.in. takich, jak: negacja pryncypialnej zasady, że życie człowieka jest największym dobrem, zmniejszenia zaufania pacjenta do lekarzy czy nawet zabójstw pod pozorem eutanazji z różnych pobudek20. Wszystko to przemawia przeciwko przyjęciu sformalizowanej zgody na eutanazję21. W związku z brakiem podstaw do uznania takiej zgody pojawia się pytanie, jak pogodzić wolę chorego czy wręcz sprzeciw wobec podejmowania działań sztucznie podtrzymujących życie z nałożonym na lekarza obowiązkiem podejmowania wszelkich działań mających na celu jego ratowanie. Ciekawą K. Bączyk, Eutanazja…, s. 19.. 18. Javier Lozano Barragan, Watykan dopuszcza odłączenie od respiratora, PAP 20.12.2006.. 19. W. Szkotnicki, Za i przeciw legalizacji eutanazji, „Palestra” 1997, nr 5–6, s. 18, W. Szkotnicki, A. Kaczor, Eutanazja – aspekty spoleczno-prawne, PiP, 1997, z. 2, s. 62. 20. B. Pietkiewicz, Wyklęte słowo eutanazja, „Polityka” 2000, nr 46 i cytowana tam wypowiedź prof. A. Marka. 21.

(6) 96. Kinga Michałowska. propozycją dającą pewien kompromis mogłyby być dyspozycje, składane przez potencjalnego pacjenta określane jako oświadczenia woli pro futuro. 3. Oświadczenia woli pro futuro 3.1. Uwagi wstępne. Rozważając zagadnienia granic autonomii woli pacjenta i traktując zgodę jako przejaw woli zbliżony do oświadczenia woli, należy zastanowić się nad możliwością złożenia takiego rodzaju oświadczenia, które będzie rodzajem wskazówek postępowania na przyszłość w stosunku do składającego, gdy ten znalazłby się w stanie wykluczającym świadome podjęcie decyzji w przedmiocie określonym w tym oświadczeniu. Jego przedmiot obejmowałby dobra osobiste w postaci zdrowia czy życia, a dyspozycja zawierałaby wskazówki, co do zakresu objętych wolą składającego świadczeń medycznych. Podstaw prawnych takiego oświadczenia należy szukać w konstytucyjnie zagwarantowanych prawach, takich jak: autonomia jednostki, prawo do godności, prywatności i wolności. Prawa te są potwierdzone w międzynarodowym ustawodawstwie, m.in. w art. 9 Europejskiej konwencji bioetycznej22. Przyjmując, że człowiek może swobodnie decydować w przedmiocie swojego zdrowia i życia oraz o zakresie udzielanych mu świadczeń medycznych, sama kwestia złożenia takiego oświadczenia na przyszłość wydaje się otwarta. Przyczyn uzasadniających potrzebę wprowadzenia odpowiednich regulacji w tym zakresie należy szukać w możliwościach przedłużania w sztuczny sposób ludzkiego życia. Postępujący rozwój medycyny, wykorzystujący różne obszary nauki, pozwala na prawie nieograniczony sposób przedłużania życia ludzkiego23. W związku z tym pojawia się pytanie, kto ma prawo do podejmowania tego rodzaju decyzji i czy można skutecznie się temu przeciwstawić. Z uwagi na brak ustawowych regulacji w prawie polskim warto poznać jak oświadczenia tego rodzaju kształtują się w innych krajach.. 22 Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności sporządzona w Rzymie 4 listopada 1950 r., zmieniona protokołami nr 3, 5 i 8 oraz uzupełniona protokołem nr 2, Dz.U. 1993, nr 61, poz. 284, Protokół dodatkowy do Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny o Zakazie Klonowania Istot Ludzkich z 12 stycznia 1998 r.. 23 M. Wichrowski, Recenzja pracy M. Safjana Prawo i medycyna, Warszawa 1998 r., PiP 2000, nr 1, 90–92 autor stwierdza, że „Tradycyjna, hipokratesowa etyka medyczna z jej zaufaniem do kodeksów i „dentologii” lekarskich okazuje się nieprzydatna w radykalnie nowych „dylematycznych” warunkach”..

(7) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 97. 3.2. Dyspozycje na przyszłość – terminologia. Sama instytucja oświadczeń woli pro futuro określana jest różnie, patiententestament, testament de vie, liwing will. Na pozór zauważalna jest pewna zbieżność z rozporządzeniem testamentowym, ale nie chodzi tu ani o rozporządzenie mieniem ani o dyspozycje na wypadek śmierci. Trafne sformułowanie znalazło się w ustawodawstwie Stanów Zjednoczonych, gdzie wprowadzona została forma tzw. advanced directives określanych jako dyrektywy na przyszłość. Odnoszą się one do postępowania lekarza wobec pacjenta, którego stan wyłącza podejmowanie jakichkolwiek decyzji. Istotne jest to, że kształtują one sytuację nie tylko pacjenta znajdującego się w stanie bezpośredniej bliskości śmierci (tak jak sugeruje to określenie living will), ale również osoby, która w chwili składania oświadczenia jest całkowicie zdrowa, a dyspozycja przez nią składana (deklaracja) ma na celu uregulowanie spraw dotyczących jej dóbr osobistych w przyszłości24. Podobnie kształtuje się sytuacja pacjenta składającego tzw. patientenverfűgung – tłumaczonego jako rozporządzenie czy dyspozycja pacjenta, które może nie jest zbyt precyzyjne, ale unika nieścisłości słowa „testament”25. 3.3. Ustawodawstwa dopuszczające oświadczenia woli pro futuro. Podstawą prawną wprowadzenia pierwszych regulacji określanych ogólnie nazwą living will jest pochodząca z 30 września 1976 r. ustawa stanu Kalifornia, zwana Natural Death Act. W jej treści zawarte są kluczowe zasady, przyznające każdej pełnoletniej osobie prawo do kontrolowania decyzji, odnoszących się do stosowania wobec niej zabiegów medycznych, włączając w to decyzje o niestosowaniu lub zaprzestaniu stosowania środków sztucznie podtrzymujących życie. Całość odnosi się do sytuacji, w której nieunikniony jest koniec życia pacjenta, a stosowane metody i środki mają na celu jedynie odwleczenie tego ostatecznego momentu. Zgodnie z art. 7186 ustawy, każda dorosła osoba ma prawo dokonania pisemnego oświadczenia woli (written directive), w którym zawarte jest polecenie skierowane do lekarza, o niestosowaniu lub zaprzestaniu stosowania środków podtrzymujących życie, w sytuacji nieuniknionej śmierci. Z kolei art. 7192 ustawy, zawiera stwierdzenie, że wykonanie tej decyzji nie stanowi samobójstwa i nie unieważnia ani nie zmienia ubezpieczenia na wypadek śmierci26. 24 K. Polewski-Koziełł, Oświadczenia woli pro futuro pacjenta jako instytucja prawna, PiP, 2000, nr 3, s. 5.. K. Polewski-Koziełł, Lekarz wobec oświadczeń woli pacjenta antycypującego swój stan termalny (na tle rozwiązań przyjętych w Szwajcarii), PiM, 2001, nr 9, s. 51. 25. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, wyd. VII, Toruń 2005, s. 225, tenże Prawo cywilne USA, Toruń 1999 r., s. 202 i nast., tenże Prawo do godnej śmierci, PiP, 1986, nr 2. 26.

(8) Kinga Michałowska. 98. W związku z przedmiotem regulacji, aby uniknąć wątpliwości w postaci uznania tego rodzaju oświadczeń za krok w kierunku eutanazji, ustawodawca założył, że nie może ono być interpretowane jako legalizowanie eutanazji, upoważnienie lub przebaczenie, albo dopuszczenie innego działania lub zaniechania niż dozwolenie na naturalny proces śmierci w sposób w ustawie przewidziany27. Porównując różne regulacje prawne konstrukcja takiego oświadczenia woli przedstawia się następująco: – oświadczenie woli pochodzi od osoby pełnoletniej, dysponującej pełną zdolnością do czynności prawnych. Uprawnienie to nie może być przeniesione na inne osoby28 (np. na przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego) oraz na organ sądowy; – oświadczenie woli zostało złożone w formie pisemnej; – oświadczenie woli zostało poświadczone przez dwie pełnoletnie osoby nie będące ze składającym w stosunku małżeństwa i nieuprawnione do spadku czy zapisu po osobie dysponenta29; – oświadczenie woli zawiera stosowną treść w postaci życzenia, aby osoba je składająca mogła umrzeć w sposób naturalny i by jej życie nie było sztucznie przedłużane, gdy na skutek nieuleczalnej choroby lub wypadku śmierć będzie bliska i nieunikniona; – oświadczenie woli może być w każdej chwili odwołane w formie pisemnej, jak i ustnej30; – ustanowienie okresu ważności takiego oświadczenia31; – zarejestrowanie oświadczenia w sposób wskazany w ustawie32; M. Nesterowicz, Prawo cywilne USA, s. 202, Por. K. Polewski-Koziełł, Oświadczenia…, s. 6–7, autor szczegółowo analizuje ustawę stanu Illinois (Illinois Living Will Act – ustawa weszła w życie 1 stycznia 1984 r.), w której w wyraźnie rysuje się stanowisko legislatora w sprawie oddzielenia living will od zagadnień eutanatycznych. I tak „wstrzymanie lub wycofanie zabiegów opóźniających śmierć pacjenta nie może stanowić samobójstwa”, „Nic w tej ustawie nie może być interpretowane jako usprawiedliwiające, upoważniające lub aprobujące zabójstwo z litości, względnie dopuszczające działanie lub zaniechanie, które miałoby na celu zakończenie życia inaczej niż w sposób umożliwiający naturalny proces umierania – tak jak to jest przewidziane przez niniejszą ustawę”. 27. 28. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, s. 226.. Por. ibidem, s. 225, autor zauważa, że „świadkiem nie może być także lekarz leczący składającego oświadczenie woli, pracownik lekarza, ani pracownik zakładu leczniczego, w którym składający jest pacjentem”. 29. 30 Ibidem, s. 225, złożone oświadczenie woli może być odwołane w każdym czasie zarówno ustnie, jak i pisemnie albo poprzez zniszczenie.. Np. w ustawie kalifornijskiej został wprowadzony pięcioletni okres ważności takiego oświadczenia woli. 31. Kwestia rejestracji jest mocno zróżnicowana w poszczególnych ustawodawstwach, np. w Danii istnieją centralne rejestry dla lebenstestamente. Nie wszystkie ustawy wymagają jednak 32.

(9) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 99. – ustanowienie pełnomocnika do reprezentowania woli osoby złożonej w oświadczeniu, w sytuacji, gdy ta sama nie będzie w stanie świadomie o sobie decydować33. Skuteczność takiego oświadczenia woli zależy od potwierdzonej przez dwóch lekarzy diagnozy, która stwierdzi, że stosowane środki podtrzymujące życie służą jedynie sztucznemu odwlekaniu chwili zgonu. Należy podkreślić, że prawna skuteczność złożonego oświadczenia woli zależy od wszystkich wymienionych elementów. Potwierdzeniem celowości przyjętych rozwiązań są dokumenty Rady Europy, która w Rekomendacji 779 w sprawie chorych i umierających zaleca szanowanie woli pacjenta34. Z kolei zgodnie z Rezolucją 613 w sprawie chorych i umierających, stosowanie nowoczesnych technik podtrzymywania życia nie zawsze służy interesom chorych35. 3.4. Oświadczenia woli pro futuro w ustawodawstwie polskim – de lege ferenda. Próbując odnieść poczynione uwagi do obowiązujących w Polsce rozwiązań, należy stwierdzić, że problem tego rodzaju oświadczeń woli pro futuro nie jest. elementu rejestracji oświadczeń woli, np. zgodnie z art. 3 Illinois Living Will Act, dysponent powiadamia swojego lekarza o sporządzeniu stosownej deklaracji, pytając go jednocześnie czy zgadza się spełnić zawarte w niej wskazania. Przyjęcie przez lekarza deklaracji oznacza zgodę na jej stosowanie, w takiej sytuacji lekarz dołącza deklarację do medycznej dokumentacji pacjenta. Jeżeli w jakimś czasie lekarz zmieni zdanie i uzna, że nie będzie mógł zastosować się do oświadczonej w deklaracji woli pacjenta, ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia dysponenta o tym fakcie. Por. szerzej K. Polewski-Kozieł, Oświadczenia…, s. 8. Inaczej sytuacja wygląda w Szwajcarii, gdzie patientenverfugung można złożyć również u notariusza lub we właściwym ośrodku opieki zdrowotnej czy w szpitalu, K. Polewski-Koziełł, Lekarz…, s. 50. Np. szczegółowe zasady ustanowienia pełnomocnika i zakres jego obowiązków zawarty jest w ustawie stanu New Jersey – New Yersey Advanced Directives for Health Care Act. 33. 34 Rekomendacja 779 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy w sprawie chorych i umierających, 1976 r., w: Standardy prawne Rady Europy, red. M. Safjan, Warszawa 1995, „Stały i szybki postęp w naukach medycznych niesie ze sobą zagrożenia w zakresie podstawowych praw człowieka i integralności ludzkiej. Biorąc pod uwagę, że lekarze powinni przede wszystkim szanować wolę chorych co do stosowanego leczenia, a przedłużanie życia nie stanowi samo w sobie celu praktyki medycznej, która powinna zwracać uwagę także na łagodzenie cierpień”.. Rezolucja 613 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy w sprawie chorych i umierających, 1976 r., w: Standardy…, s. 71, „umierający pacjenci chcą przede wszystkim umrzeć spokojnie i godnie” oraz apel „wzywając jednocześnie lekarskie organy zawodowe państw członkowskich do krytycznej analizy kryteriów, na podstawie których podejmowane są decyzje o reanimacji i stosowaniu środków podtrzymujących życie”. 35.

(10) 100. Kinga Michałowska. uregulowany. Nie wspomina o nim ani ustawa o zawodzie lekarza36, ani inne ustawy medyczne. Pewne wskazówki znajdujemy jedynie w Europejskiej konwencji bioetycznej, gdzie w art. 9 czytamy, że „Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej, co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest ona w stanie wyrazić swojej woli”. Na tle polskiego ustawodawstwa przyjęcie konstrukcji living will uznać można za usprawiedliwione. Jej istota sprowadzałaby się (podobnie jak w regulacjach prawnych państw, w których funkcjonuje ona w praktyce) do traktowania takiej dyspozycji jako oświadczenia woli danej osoby (pacjenta) co do postępowania wobec niej lekarza, w przyszłych, mogących nastąpić sytuacjach (zdrowotnych), w których może się ona znaleźć w stanie wykluczającym świadome decydowanie o swoim losie. Ponieważ tak wyrażona wola pacjenta stanowiłaby oświadczenie woli, należy przyjrzeć się tej bliżej jej konstrukcji. Warunki, jakim takie oświadczenie woli musiałoby sprostać, należałoby ująć w następujący sposób: – oświadczenie woli musiałoby pochodzić tylko i wyłącznie od osoby dysponenta jako jedynego uprawnionego do podejmowania decyzji w przedmiocie własnych dóbr osobistych zgodnie z art. 23 k.c.; – dysponent oświadczenia woli musiałby posiadać pełną zdolność do czynności prawnych zgodnie z wymogami art. 11 k.c. Dodatkowo z uwagi na bardzo osobisty charakter takiej decyzji należałoby z góry wykluczyć udział przedstawiciela ustawowego; – samo oświadczenie woli musiałoby zostać złożone w formie pisemnej zgodnie z wymogami art. 78 k.c. z odpowiednim zastosowaniem art. 78 § 2. Wymóg zachowania formy pisemnej wynika również z konieczności zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony osobom takie oświadczenie składającym; – oświadczenie woli powinno być poświadczone przez świadków. Celem takiego poświadczenia bezstronnych osób byłoby wykluczenie ewentualnych błędów złożonego oświadczenia woli (art. 82–87 k.c.) oraz stwierdzenie, że podjęta decyzja jest całkowicie dobrowolna, świadoma i przemyślana. Należałoby przyjąć nieograniczone prawo odwołalności takiego oświadczenia, podobnie jak w sytuacji odwołalności zgody. Z tą zmianą, że o ile zgodę można skutecznie odwołać do chwili podjęcia działania naruszającego, to oświadczenia woli stanowiące rodzaj rozporządzenia na przyszłość mogłyby być skutecznie odwoływane do czasu, gdy osoba jest w stanie dokonać tego z pełną świadomością. Za przyjęciem i skutecznością tego rodzaju oświadczeń woli przemawia również, przyznane zarówno w ustawie o zawodzie lekarza, jak i w KEL, prawo pacjenta do decydowania o sobie i obowiązek lekarza do działania zgodnie z wolą Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2002 r. nr 21, poz. 204 z późn. zm.). 36.

(11) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 101. pacjenta. Oświadczenie woli w takiej postaci określałoby jedynie wolę do naturalnej, niezakłóconej i godnej śmierci. Przyjęcie takiego rozwiązania nie stanowiłoby kroku w kierunku eutanazji, gdyż wynika z niego jasny obowiązek ratowania pacjenta. Mówiąc inaczej, pacjent stwierdza: „proszę mnie ratować tak długo, jak jest to możliwe, ale gdy okaże się, że nic więcej nie da się dla mnie zrobić, proszę od działań ratunkowych odstąpić i pozwolić mi spokojnie umrzeć”. Granicą podejmowanych działań byłoby uznanie, że mimo podejmowanych starań śmierć pacjenta jest nieunikniona, a dalsze „podtrzymywanie” w sztuczny sposób życia musi kiedyś zostać zakończone. Zakres i kształt takiego oświadczenia powinien wynikać z ustawy o zawodzie lekarza. Należy zauważyć, że i w aktualnym stanie prawnym spotykamy oświadczenia tego rodzaju, składane przez osoby, których religijne przekonania zakazują np. leczenia krwią. Osoby te często składają oświadczenia woli pro futuro, z których wynika zakres dopuszczonych wolą takiej osoby zabiegów37. 4. Uśmierzanie bólu 4.1. Pojęcie bólu. Na koniec rozważań dotyczących granic zgody warto zastanowić się nad problemem prawa pacjenta do „niecierpienia”, prawa do żądania zastosowania środków usuwających czy zmniejszających ból. Powszechnie przyjmuje się, że ból to subiektywne przeżycie wskazujące zagrożenie organizmu lub osobowości. Ból powstaje pod wpływem różnych bodźców najczęściej mechanicznych, chemicznych lub termicznych, które uszkadzają żywą tkankę38. Według Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (ASP) – ból jest nieprzyjemnym przeżyciem towarzyszącym istniejącemu uszkodzeniu tkanki lub zagrażającemu uszkodzeniu39. Nauki medyczne rozróżniają wiele rodzajów bólu (somatyczny, trzewny, psychogenny, nerwowy, przewlekły). Niezmiernie istotna jest ostrzegawcza funkcja bólu, polegająca na uznaniu, że ból działa jak sygnał, który powiadamia nas, że w organizmie dzieje się coś złego. Jest jednocześnie zjawiskiem psychicznym, zmysłowym oraz emocjonalnym. Bólowi towarzyszą tzw. zachowania bólowe, przez które powszechnie przyjmuje U. Chmielewska, S. Ciołkowski, T. Wiwatowski, Praktyka leczenia Świadków Jehowy bez krwi – aspekty medyczne, prawne, etyczne, PiM, 2003, nr 13, s. 86. T. Wiwatowski, Zabiegi chirurgiczne u Świadków Jehowy, Warszawa 2001, s. 147 i nast., autor przedstawia wzory oświadczeń woli i pełnomocnictw dotyczących zakresu leczenia i granic ratowania życia. 37. 38 Encyklopedia medyczna, Difin 2001, hasło – ból, „Receptorami bólu są zakończenia nerwowe w skórze i w innych tkankach organizmu”.. K. Kowalewska, Nie musi boleć, „Żyjmy dłużej” 2001, nr 6, E. Zielińska, Powinność…, s. 74.. 39.

(12) Kinga Michałowska. 102. się wszystko, co cierpiący mówi, robi lub to, czego nie robi albo nie mówi, ponieważ przeżywa ból. Zachowania bólowe to język, którym osoba cierpiąca porozumiewa się z otoczeniem. Dla osób wykonujących zawód medyczny (szczególnie dla lekarzy) są one podstawą diagnozy i podejmowanych w jej konsekwencji czynności medycznych. Dla osoby cierpiącej ból to bodziec w staraniach o pomoc. 4.2. Ból jako wewnętrzne przeżycie pacjenta. Lekarze i inne osoby wykonujące zawód medyczny często nie zwracają uwagi na pojawiające się przy okazji udzielania pacjentom różnych świadczeń medycznych „efekty uboczne” w postaci bólu. W takich sytuacjach z reguły ból traktowany jest jako zjawisko zupełnie normalne, często kwitowane: „musi poboleć” lub wyrażane w złagodzonej formie: „poboli i przestanie”, czy w formie kłamliwej: „nie będzie bolało”40. W skrajnych wypadkach ból traktowany jest jako zjawisko wręcz dobroczynne, o korzystnym wpływie terapeutycznym „powinno boleć”, mimo braku jakiejkolwiek medycznej czy racjonalnej podstawy do wysuwania tego typu twierdzeń. Zauważalna jest panująca w medycynie tendencja szacunku i podziwu dla cierpiącego pacjenta przy jednoczesnej dezaprobacie i braku akceptacji osoby nie godzącej się z bólem41. Jak zauważa A. Smith: „Stoicy i Spartanie, mogłoby się wydawać, żyją wciąż wśród nas, zwłaszcza gdy chodzi o cierpienie kogoś innego”42. Mimo istnienia tzw. progów wytrzymałości na ból, nie ma możliwości zmierzenia jego natężenia. Badania dowodzą, że ten sam rodzaj bólu oceniany u różnych osób powodował inną reakcję, dlatego można uznać, że tylko cierpiący człowiek zna stopień swojego cierpienia. Z faktu, że określony rodzaj bólu jest potocznie określany „bólem do zniesienia”, wcale nie wynika, że osoba cierpiąca musi go znosić. 4.3. Prawo pacjenta do żądania uśmierzenia bólu. Prawo pacjenta do żądania zastosowania środków zmniejszających bolesność istnieje. Mimo braku wyraźnych regulacji, prawo takie wynika z norm ogólnych. Wskazuje na to po pierwsze art. 4 ust. o zawodzie lekarza, który nakłada na lekarza obowiązek wykonywania zawodu, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania i leczenia chorób, zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Staranny lekarz uśmierza cierpienia pacjenta zarówno te, których źródłem jest choroba, jak i te, które stanowią uboczny skutek podejmowanych działań. Do takiego zachowania 40. M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa…, s. 212.. Ibidem oraz A. Smith, Umysł, Warszawa 1989, s. 197, autor zauważa „w medycynie panuje wiara, że godzenie się z bólem zasługuje na podziw”. 41. A. Smith, op. cit. s. 198.. 42.

(13) Granice autonomii woli w świadczeniach medycznych. 103. zobowiązuje lekarza przyrzeczenie lekarskie, w którym zobowiązuje się „według najlepszej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom” oraz art. 2 ust. 1 KEL, zgodnie z którym, powołaniem lekarza jest m.in. niesienie ulgi w cierpieniu. Nie bez znaczenia jest również wprowadzony w ustawie o zawodzie lekarza obowiązek działania z użyciem „dostępnych metod i środków”. Z uwagi na istnienie bardzo różnorodnych środków uśmierzających nieuzasadniona odmowa zastosowania odpowiedniego w danej sytuacji środka powinna być kwalifikowana jako niewypełnienie ciążącego na lekarzu obowiązku. Przesłanką uzasadniającą odmowę zastosowania środka znieczulającego może być potwierdzone istnienie poważnych medycznych przeciwwskazań43. Dodatkowo należy przyjąć, że wskazaniem do zastosowania środka uśmierzającego ból jest sam ból lub uzasadniona obawa pacjenta i chęć jego uniknięcia. Wybór odpowiedniego środka zawsze należeć będzie do lekarza, który powinien kierować się zasadami racjonalnego doboru odpowiedniej metody. 5. Wnioski Autonomia woli pacjenta w zakresie udzielanych mu świadczeń medycznych ma wyznaczone granice. Ich kształt zakreślają obowiązujące przepisy prawne ujęte w postaci ustawowych zakazów oraz reguł postępowania lekarza wskazanych w KEL. Niedopuszczalne są wszelkie dyspozycje mające za przedmiot wyznaczanie granic życia ludzkiego oraz dyspozycje uzależniające długość życia od jego „jakości”. Główną przyczyną pojawiających się w tym zakresie sporów są ścierające się i często wzajemnie wykluczające zasady. Z jednej strony, nałożony na lekarza obowiązek ratowania życia ludzkiego, z drugiej, zagwarantowane pacjentowi prawo do uszanowania jego woli i umierania w godności. Błędem byłoby formułowanie jednoznacznych odpowiedzi, których trzeba poszukiwać w konkretnej sytuacji. Należy jednak z całą stanowczością podkreślić, że w sytuacjach, gdy podejmowane przez lekarzy wysiłki nie dają żadnych szans powodzenia, a zbliżający się koniec życia jest nieunikniony, obowiązkiem lekarza jest ograniczenie się do działań przewrotnie określanych jako „poprawiających komfort umierania”. Pomocą w rozwiązaniu tych sytuacji mogą okazać się wyraźne wskazówki pozostawione przez pacjenta, pochodzące z okresu, gdy był on zdolny do świadomego wyrażania własnej woli w postaci oświadczeń woli pro futuro. Podobnie w sytuacji często lekceważonego w praktyce problemu prawa pacjenta do uśmierzania bólu. Nie chodzi o sytuacje zwalczania bólu w stanach terminalnych, ale o prawo 43 T.M. Zielonka, Czym podejście do eutanazji różni się w oczach prawnika i lekarza, PiM, 2003, nr 13, s. 80, autor stwierdza, że lekarz, zalecając środki przeciwbólowe, musi każdorazowo brać pod uwagę wiele zmiennych czynników..

(14) 104. Kinga Michałowska. do uśmierzania bólu towarzyszącego różnym postaciom udzielanych świadczeń. Prawo do „niecierpienia” istnieje i znajduje swoją podstawę w nałożonym na lekarza obowiązku przeciwdziałaniu cierpieniu. Jedyną racjonalną podstawą odmowy łagodzenia bólu są wyraźnie stwierdzone medyczne przeciwwskazania na zastosowanie danego środka czy metody. The Limits of Autonomy of Will in Medical Services In this article, the author looks at the limits of a patient’s autonomy of will as regards medical treatment. The notion of autonomy explained in the introduction shows that not every declaration of will by a patient has legal consequences, since such a decision is often limited by the binding legal framework. The author addresses three key issues, namely, limitations on freedom of action in regard to the length of life, the legal effectiveness of pro futuro declarations of will and their admissibility on the basis of current legislation, and de lege ferenda indication of their possible application. The final group of issues is an analysis of the rights of the patient to have pain relieving therapy and treatment..

(15)