Migotanie przedsionków w 2019 r. w świetle najnowszych wytycznych północnoamerykańskich towarzystw naukowych – czy istnieje konsensus transatlantycki?

migotanie przedsionków w 2019 r.

w świetle najnowszych wytycznych

północnoamerykańskich towarzystw

naukowych – czy istnieje konsensus

transatlantycki?

Atrial fibrillation in 2019 focused on the latest guidelines of North American scientific

societies – is there a transatlantic consensus?

lek. Agnieszka Krzykwa

_{, lek. Małgorzata Setny}

_{, mgr Maria Kwiatkowska}

_,

prof. dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior

1 _{Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego z Pracownią Elektrofizjologii Klinicznej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie}

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior

2 _{Wydział Studiów nad Rodziną, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie} 3 _{Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego, Polska Akademia Nauk w Warszawie}

Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. n. med. Leonora Bużańska

WproWadzenie

Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) jest jed-ną z  najczęstszych arytmii spotykanych w  codziennej praktyce klinicznej. Częstość jej występowania podwoiła się w ciągu ostatnich 50 lat na skutek starzenia się spo-łeczeństw. Szacuje się, że AF stwierdza się u  blisko 3% populacji osób dorosłych z krajów wysoko rozwiniętych, zwłaszcza u tych w wieku podeszłym i ze współistnieją-cymi chorobami układu krążenia [1]. AF jest niezależnym czynnikiem zwiększającym umieralność ogólną oraz cho-robowość z takich przyczyn jak niewydolność serca oraz udar mózgu. W  ostatnich miesiącach ukazały się nowe dokumenty północnoamerykańskich towarzystw nauko-wych określające rekomendacje dotyczące postępowania u  chorych z  AF. Zarówno wytyczne AHA/ACC/HRS (American Heart Association American College of

diology/Heart Rhythm Society), jak i CCS (Canadian Car-diology Society) skupiły się głównie na leczeniu

przeciw-krzepliwym jako celu zapobiegania powikłaniom

zato-rowym w poszczególnych grupach ryzyka chorych z AF, leczeniu przeciwkrzepliwym w  kontekście kardiowersji oraz skojarzonego stosowania doustnych antykoagulan-tów z lekami przeciwpłytkowymi u pacjenantykoagulan-tów z choro-bą wieńcową [2,  3]. W  wytycznych zwrócono również uwagę na zagadnienie ablacji podłoża arytmii u chorych z  niewydolnością serca. W  obu dokumentach eksperci niezależnie podkreślili konieczność zintegrowanego po-dejścia do chorych ze stwierdzonym AF, mającego na celu zwalczanie modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Wskazali również na koniecz-ność aktywnego poszukiwania migotania przedsionków w grupach ryzyka, w tym u chorych po udarze mózgu.

Leczenie przeciWkrzepLiWe oraz kardioWersja

W  wytycznych CCS z  2018 r. utrzymano wprowadzo-ną wcześniej ocenę ryzyka udaru i  powikłań

zatoro-wych na podstawie zmodyfikowanej skali CHADS₂ (tzw. CHADS-65) [3]. Zalecono włączenie leczenia prze-ciwkrzepliwego u chorych ≥ 65. r.ż. lub z ≥ 1 pkt w skali CHADS₂ i  niestosowanie tego leczenia u  pozostałych, tj. chorych z niezastawkowym AF < 65. r.ż. bez czynni-ków ryzyka w  skali CHADS₂. Rutynowego stosowania tego leczenia, podobnie jak leczenia przeciwpłytko-wego, nie zalecono również u  chorych z  niewydolno-ścią nerek z CrCl < 15 ml/min, zaznaczono jednak, że w sytuacjach, w których istnieje przekonanie, że pacjent może odnieść korzyści z takiej formy terapii, należy ją rozważyć. W takich przypadkach trzeba się liczyć jednak z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych. U chorych, którzy z  kolei odmawiają leczenia antykoagulacyjnego, utrzymano wprowadzone we wcześniejszych wytycz-nych zalecenie włączania podwójnego leczenia prze-ciwpłytkowego, tj.  kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 81 mg/24 h łącznie z klopidogrelem w dawce 75 mg/24  h. Preferowanymi lekami w  terapii przeciw-krzepliwej są nowe doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC, non-vitamin K

anti-coagulants), antagonistów witaminy K (VKA, vitamin K antagonists) powinno się stosować u chorych

z zastaw-kowym migotaniem przedsionków oraz u chorych z nie-wydolnością nerek z CrCl 15–30 ml/min.

Eksperci AHA/ACC/HRS w  celu oceny ryzyka uda-ru u  pacjentów z  niezastawkowym AF sugeuda-rują nadal posługiwanie się skalą CHA₂DS₂-VASc. Podobnie jak w wytycznych europejskich [3] zalecono wdrożenie le-czenia przeciwkrzepliwego u mężczyzn z ≥ 2 pkt i u ko-biet ≥ 3 pkt oraz niewłączanie takiego leczenia u męż-czyzn z 0 pkt i u kobiet z 1 pkt. Podkreślono, że prefero-wanymi lekami powinny być NOAC (w tym edoksaban). Przed włączeniem leków z tej grupy poza standardową oceną funkcji nerek zalecono również rutynową ocenę funkcji wątroby. Natomiast u  chorych ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego w  końcowym stadium niewydolności nerek (CrCl < 15 ml/min) lub u pacjen-tów dializowanych dopuszczono możliwość stosowania warfaryny oraz apiksabanu [4–6].

W  wytycznych północnoamerykańskich, podobnie jak w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicz-nego (ESC, European Society of Cardiology), podkreślono, że u chorych z wysokim ryzykiem udaru i przeciwwska-zaniami do leczenia przeciwkrzepliwego można rozważyć przezcewnikowe zamknięcie uszka lewego

przedsion-ka za pomocą okludera Watchmen [7, 8], jako jedynego urządzenia dopuszczonego przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration).

Żadne z wytycznych nie wprowadziły zmian w zakresie zasad przywracania rytmu zatokowego za pomocą kar-diowersji farmakologicznej. W zaleceniach ESC do dys-pozycji pozostawiono leki klasy I (flekainid, propafenon) oraz klasy III (amiodaron, wernakalant czy niedostęp-ny w Polsce ibutylid). Wybór leku uzależniono w dużej mierze od obecności choroby strukturalnej serca. Do-puszczono, jak we wcześniejszych wytycznych, wykona-nie kardiowersji przez pacjenta w ramach strategii „leku w kieszeni” (pill-in-the pocket), pod warunkiem że stra-tegia ta została wcześniej wypróbowana w  warunkach szpitalnych. W  Polsce w  tym przypadku do dyspozycji pozostaje propafenon stosowany w dawce 450–600 mg. W rekomendacjach AHA/ACC/HRS w celu kardiower-sji farmakologicznej dopuszczono dodatkowo dofetylid, a w wytycznych kanadyjskich poza lekami wymieniony-mi w wytycznych ESC – prokainawymieniony-mid. W ramach stra-tegii „leku w kieszeni” eksperci CCS zalecili dodatkowo zażycie β-blokera lub niedihydropirydynowego blokera kanałów wapniowych na ok. 30 min przed przyjęciem le-ków klasy I (propafenon, flekainid).

W  przypadku kardiowersji (elektrycznej bądź farma-kologicznej) we wszystkich wytycznych podkreślo-no istotpodkreślo-ność natychmiastowego rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów, u których planuje się tego typu procedurę. U chorych z AF trwającym > 48 h rozpoczęcie tej terapii zalecono ≥ 3 tygodnie przed kar-diowersją i kontynuowanie przez minimum 4 tygodnie po kardiowersji bez względu na ryzyko udaru i metodę kardiowersji bądź bezterminowo u osób z wysokim ry-zykiem udaru.

W  wytycznych CCS zaznaczono jednak, że u  chorych objawowych czas ten można skrócić w niezastawkowym AF trwającym < 12 h u  chorych bez wywiadu udaru/ przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA, transient

ischaemic attack) w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub

z aryt-mią trwającą 12–48 h u osób z ryzykiem udaru ocenia-nym na < 2 pkt w skali CHADS₂.

Podkreślono, że nawet przy krótkim czasie trwania aryt-mii wykonanie kardiowersji bez wcześniejszego leczenia

antykoagulacyjnego u  chorych z  zastawkowym migo-taniem przedsionków, wywiadem udaru/TIA w  ciągu ostatnich 6 miesięcy czy ≥ 2 pkt w skali CHADS₂ wiąże się z nieakceptowalnie wysokim ryzykiem powikłań za-krzepowo-zatorowych i  powinno mieć miejsce jedynie w przypadkach niestabilności hemodynamicznej.

W  rekomendacjach towarzystw północnoamerykań-skich, podobnie jak w  wytycznych europejpółnocnoamerykań-skich, jako alternatywę dla 3-tygodniowego czasu leczenia przeciw-krzepliwego zalecono kardiowersję po wcześniejszym wykonaniu echokardiografii przezprzełykowej. W przy-padku chorych wymagających pilnej kardiowersji z po-wodu niestabilności hemodynamicznej, tak jak w  zale-ceniach ESC, położono nacisk na jak najszybsze podanie leków przeciwkrzepliwych, optymalnie jeszcze przed procedurą. Eksperci CCS podkreślili, że minimalny czas leczenia przeciwkrzepliwego po kardiowersji w każdym przypadku powinien wynosić 4 tygodnie, z wyjątkiem sy-tuacji, w których istnieją wyraźne przeciwwskazania do takiego postępowania. Natomiast autorzy rekomendacji amerykańskich dopuścili możliwość niepodawania leków przeciwkrzepliwych po kardiowersji migotania przed-sionków trwającego < 48 h u chorych niemających wska-zań do tego leczenia (a więc z punktacją 0 u mężczyzn oraz 1 u kobiet). Uznali również, że w tej grupie chorych podanie leków przeciwkrzepliwych przed kardiowersją arytmii trwającej < 48 h nie jest bezwzględnie konieczne. W  celu kontroli częstości rytmu komór do dyspozycji pozostawiono leki β-adrenolityczne, niedihydropirydy-nowych antagonistów wapnia i  w  dalszej kolejności di-goksynę. Zalecono rutynową ocenę częstości rytmu serca w spoczynku oraz podczas wysiłku. W wytycznych kana-dyjskich jako cel wyznaczono osiągnięcie częstości rytmu serca w spoczynku < 100/min, w zaleceniach europejskich początkowa docelowa czynność rytmu serca powinna wy-nosić < 110/min, a w wytycznych amerykańskich < 80/min u chorych objawowych oraz < 110/min u chorych bezob-jawowych z zachowaną funkcją skurczową lewej komory.

postępoWanie W poWikłaniach krWotocznych

Nie ma istotnych różnic pomiędzy rekomendacjami pod względem postępowania w  przypadku powikłań krwo-tocznych. Jedynym wyjątkiem jest dopuszczenie do sto-sowania andeksanetu α przez wytyczne amerykańskie.

Podanie leku należy rozważyć w sytuacji niekontrolowa-nego bądź zagrażającego życiu krwawienia po zastoso-waniu rywaroksabanu lub apiksabanu [9, 10].

W  wytycznych AHA/ACC/HRS zwrócono uwagę, że terapię pomostową z wykorzystaniem heparyn (niefrak-cjonowanej bądź drobnocząsteczkowej) należy zarezer-wować dla chorych z mechanicznymi zastawkami serca poddawanych procedurom wymagającym przerwania podawania VKA. Natomiast u chorych bez zastawek me-chanicznych leczonych VKA decyzja o włączeniu terapii pomostowej heparynami powinna być zindywidualizo-wana – w tej sytuacji należy uwzględnić ryzyko udaru, powikłań krwotocznych oraz czasu, na jaki konieczne byłoby zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego [11].

postępoWanie u pacjentóW z aF

ze Współistniejącą chorobą WieńcoWą

Problem ten dotyczy nawet 20–30% pacjentów, co więcej, wielu z nich poddawanych jest przezskórnym interwen-cjom wieńcowym (PCI, percutaneous coronary

interven-tion) [12]. Wiadomo, że podwójna terapia

przeciwpłytko-wa (DAPT, dual antiplatalet therapy) jest skuteczniejsza niż doustne antykoagulanty (OAC, oral anticoagulants) w  prewencji kolejnych incydentów niedokrwiennych u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (ACS,

acu-te coronary syndrome). Natomiast skuacu-teczność DAPT

w zapobieganiu incydentom mózgowym i powikłaniom zakrzepowym u pacjentów z migotaniem przedsionków jest mniejsza niż OAC [13]. Wiadomo także, że dodanie DAPT do OAC skutkuje 2–3-krotnym wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych [13–15]. Z tego powodu kolejne edycje zaleceń, konsensusów postępowania skupiają się na stworzeniu zasad efektywnej oraz bezpiecznej potrój-nej farmakoterapii obejmującej jednoczesne stosowanie DAPT i OAC. Dużo zmian i nowych informacji przynio-sła publikacja wytycznych ESC dotyczących podwójnej terapii przeciwpłytkowej z 2017 r. [16].

Eksperci jako strategię prewencji powikłań krwotocz-nych dla chorych z AF i chorobą wieńcową (CAD,

coro-nary artery disease) zalecają wstępną ocenę wszystkich

pacjentów z wykorzystaniem skali CHA₂DS₂-VASc (aby zweryfikować wskazania do OAC), HAS-BLED, ABC (aby ocenić ryzyko powikłań krwotocznych), skrócenie czasu potrójnej terapii lub stosowanie jako alternatywy terapii podwójnej (OAC + inhibitor P2Y12), jeśli

domi-nuje ryzyko powikłań krwotocznych. Rekomendowane jest zastosowanie NOAC zamiast VKA, natomiast w ra-zie leczenia VKA zaleca się dążenie do utrzymywania wskaźnika INR (international normalized ratio) bliżej dolnej granicy zalecanego przedziału terapeutycznego z TTR (odsetkiem całkowitego czasu leczenia, w którym INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym) pomię-dzy 65% a 70%. Wskazane są także dołączanie do terapii inhibitorów pompy protonowej (PPI, proton pump

inhi-bitor), zalecanie klopidogrelu jako inhibitora P2Y12

z wy-boru oraz redukcja dobowej dawki ASA do niższej niż 100 mg/24 h. Eksperci zachęcają do stosowania niższych dawek NOAC w ramach terapii potrójnej lub podwójnej, zgodnie z danymi z badań rejestracyjnych tych leków do-tyczących prewencji udaru mózgu.

W  zaleceniach ESC zwrócono również uwagę na profil niekorzystnej charakterystyki pacjenta wymagającego po-trójnej terapii, który obejmuje występowanie jakiejkolwiek z poniższych cech: aktywnej choroby nowotworowej, za-awansowanego wieku, zaburzeń psychicznych, przewidy-wanej trudności z  przestrzeganiem zaleceń terapeutycz-nych, krótkiej oczekiwanej długości życia, nadużywania al-koholu, przebytego istotnego krwawienia lub udaru krwo-tocznego, niedokrwistości, wywiadu istotnego krwawienia w trakcie podwójnej terapii przeciwkrzepliwej.

Należy wspomnieć, że rekomendacje ESC z 2018 r. doty-czące rewaskularyzacji mięśnia sercowego na podstawie wyników badania RE-DUAL PCI jako preferowaną daw-kę dabigatranu w połączeniu z ASA i/lub klopidogrelem podają 2 × 150 mg [17, 18].

Oprócz czynników ryzyka powikłań krwotocznych w za-leceniach ESC wymienia się również aspekty procedural-ne oraz sytuacje kliniczprocedural-ne zwiększające ryzyko powikłań niedokrwiennych u  pacjentów poddanych implantacji stentu. Należą do nich: ACS, przebyta zakrzepica w sten-cie pomimo odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowe-go, stentowanie w  ostatniej drożnej tętnicy wieńcowej, choroba wielonaczyniowa, zwłaszcza współistniejąca z  cukrzycą, eGFR < 60 mg/min, stan po implantacji co najmniej 3 stentów, przebyte leczenie co najmniej 3 zmian, implantacja stentu o długości > 60 mm, leczenie zmian w obrębie rozwidlenia z implantacją 2 stentów, an-gioplastyka przewlekle niedrożnego naczynia oraz prze-byty w przeszłości ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST elevation myocardial infarction).

Zarówno rekomendacje ESC dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2018 r., jak i zalecenia ESC dotyczące podwójnej terapii przeciwpłytkowej z 2017 r. wskazują na konieczność wyodrębnienia z grupy pacjentów poddanych PCI osób, u których dominują obawy o powikłania krwo-toczne lub odwrotnie – istnieje zwiększone ryzyko incy-dentu niedokrwiennego. Wycofano się z dotychczasowego wyraźnego podziału na chorych poddanych planowej PCI i pacjentów z ACS. Eksperci zalecają okołozabiegowe sto-sowanie ASA i klopidogrelu u wszystkich pacjentów. Jeśli przeważa ryzyko powikłań krwotocznych, to czas trwania terapii potrójnej powinien wynosić miesiąc. Następnie do 12 miesięcy po PCI zaleca się leczenie OAC i klopidogre-lem lub ASA. Alternatywnym postępowaniem jest stoso-wanie OAC i klopidogrelu zamiast terapii potrójnej. Jeśli zaś u pacjenta istnieje zwiększone ryzyko wystąpie-nia kolejnego epizodu niedokrwiennego, to należy stoso-wać potrójną terapię (OAC + klopidogrel + ASA) od 1 do 6 miesięcy, a następnie OAC w połączeniu z ASA lub klo-pidogrelem do 12 miesięcy po PCI. Po roku od interwen-cji lek przeciwpłytkowy nie jest już wymagany.

Zmianą w  stosunku do rekomendacji ESC dotyczących AF z 2016 r. jest stosowanie NOAC jako preferowanych leków przeciwkrzepliwych w  terapii podwójnej lub po-trójnej. Zwraca również uwagę taka sama klasa zaleceń dla terapii podwójnej i terapii potrójnej w ciągu pierwszego miesiąca po PCI u  chorych ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych.

Zalecenia CCS również uzależniają dobór rodzaju i czasu trwania terapii potrójnej od oszacowania ryzyka wystą-pienia udaru mózgu wtórnego do AF, ryzyka incydentów wieńcowych oraz możliwości wystąpienia powikłań krwo-tocznych. Lista czynników ryzyka jest analogiczna do tej z wytycznych europejskich, rozszerzona o niską masę cia-ła, tj. poniżej 60 kg, jako czynnik ryzyka krwawienia, ak-tywny nikotynizm, PCI w obrębie pnia lewej tętnicy wień-cowej lub proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępu-jącej oraz zastosowanie bioresorbowalnych stentów. Autorzy zaleceń rekomendują ocenę pacjentów z AF za pomocą skali CHADS-65 omówionej powyżej w  celu ustalenia wskazań do leczenia OAC.

Chorym ze stabilną chorobą wieńcową czy miażdżycą tętnic obwodowych (PAD, peripheral arterial disease)

i AF, przed 65. r.ż. i z 0 pkt w skali CHADS₂ zaleca się wyłącznie terapię przeciwpłytkową. Opcje terapeutycz-ne obejmują ASA w dawce 81 mg/24 h w monoterapii lub w połączeniu z klopidogrelem. U pacjentów, którzy stosowali DAPT przez 12 miesięcy po epizodzie wieńco-wym leczonym zachowawczo, którzy nie mieli powikłań takiej terapii i  u  których występuje zwiększone ryzyko kolejnego incydentu niedokrwiennego, możliwe jest kon-tynuowanie DAPT z użyciem ASA i tikagreloru w zredu-kowanej dawce 2 × 60 mg [19]. Wytyczne na podstawie wyników badania COMPASS dopuszczają u  chorych ze stabilną CAD lub PAD i z niskim ryzykiem powikłań krwotocznych łączne stosowanie ASA z  rywaroksaba-nem 2 × 2,5 mg [20]. Brak zaleceń dotyczących terapii niską dawką rywaroksabanu w aktualnych europejskich wytycznych – dane z badania COMPASS nie były jeszcze dostępne w momencie ich publikacji.

U  pacjentów ze stabilną CAD i/lub PAD oraz AF po 65. r.ż. lub z przynajmniej 1 pkt w skali CHADS₂ reko-menduje się przewlekłą monoterapię OAC. U  chorych z dużym ryzykiem ponownych incydentów wieńcowych, a niskim powikłań krwotocznych dopuszczalne jest dołą-czenie leku przeciwpłytkowego do OAC.

Podobnie jak w zaleceniach europejskich u pacjentów ze wskazaniami do terapii podwójnej lub potrójnej reko-mendowane jest stosowanie NOAC.

U  chorych przed 65. r.ż. lub z  0 pkt w  skali CHADS₂, poddanych angioplastyce wieńcowej, należy stosować 4-tygodniową terapię DAPT po implantacji stentu BMS (bare metal stent) i 12-miesieczną po zastosowaniu DES (drug eluting stent).

Pacjenci po 65. r.ż. lub z 1 pkt w skali CHADS₂ wymagają łączonej terapii, a jej postać powinna zależeć od oszaco-wania ryzyka powikłań krwotocznych, udaru i incyden-tów wieńcowych. Czynniki ryzyka incydeni incyden-tów wieńco-wych opisano powyżej, do oceny powikłań krwotocznych zaleca się stosowanie skal HAS-BLED czy PRECISE DAPT. Należy też wziąć pod uwagę sytuację kliniczną – czy prezentacją kliniczną był ACS, czy wykonano plano-wą angioplastykę.

Terapia potrójna zalecana jest po PCI w przebiegu ACS lub po planowej PCI u pacjenta z dominującymi czynni-kami ryzyka powikłań niedokrwiennych. Czas jej trwania

to minimum 1 dzień, maksimum 6 miesięcy i powinna ona obejmować OAC, klopidogrel i ASA. Po zakończe-niu terapii potrójnej należy do 12 miesięcy kontynuować podawanie OAC i klopidogrelu.

U pacjentów z ACS leczonym zachowawczo oraz podda-nych planowej PCI, którzy są obciążeni dużym ryzykiem powikłań krwotocznych, zaleca się terapię podwójną obejmującą klopidogrel i  OAC. Możliwe do zastosowa-nia rodzaje OAC to: warfaryna, rywaroksaban w dawce 15 mg/24 h lub 10 mg/24 h, jeśli eGFR mieści się w prze-dziale 30–50 ml/min, oraz dabigatran w dawce 110 mg lub 150 mg 2 razy dziennie. Dawka nasycająca ASA wy-nosi 160 mg. Czas trwania terapii podwójnej w przypadku planowej PCI wynosi od 1 do 12 miesięcy po implantacji BMS i od 6 do 12 miesięcy po implantacji DES. W przy-padku ACS rekomendowany czas terapii to 12 miesięcy. Z kolei u chorych z ACS leczonym PCI lub poddanych planowej angioplastyce, u których jednak występuje istot-ne ryzyko ponowistot-nego epizodu wieńcowego, zaleca się terapię potrójną obejmującą warfarynę lub rywaroksaban 2 × 2,5 mg/24 h w połączeniu z ASA i klopidogrelem [21]. Preferowane jest stosowanie NOAC, a w razie leczenia warfaryną rekomenduje się utrzymywanie wskaźnika INR w dolnym przedziale wartości terapeutycznych. Po upływie roku zaleca się już tylko terapię OAC stan-dardową dawką zarejestrowaną w  prewencji udaru ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Można konty-nuować również podwójną terapię u pacjentów z dużym klinicznym lub angiograficznym ryzykiem powikłań nie-dokrwiennych.

Wytyczne ACC zalecają potrójną terapię dla pacjentów z przynajmniej 2 pkt w skali CHA₂DS₂-VASc, którzy mie-li wykonaną PCI z  powodu ACS. Jako inhibitor P2Y12 preferowany jest klopidogrel w  stosunku do prasugrelu. Jeśli w  tej grupie chorych występuje zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych, jako alternatywę dla terapii po-trójnej należy rozważyć leczenie warfaryną w połączeniu z  klopidogrelem lub tikagrelorem. Innymi równoważny-mi opcjarównoważny-mi terapeutycznyrównoważny-mi są klopidogrel w  połącze-niu z 15 mg rywaroksabanu lub klopidogrel i dabigatran w dawce 2 × 150 mg (wytyczne również powołują się na wyniki badania RE-DUAL PCI). Zmianę potrójnej terapii na podwójną można rozważyć po 4–6 tygodniach od PCI niezależnie od rodzaju zastosowanego stentu (BMS  czy

DES). Inaczej niż w zaleceniach ESC dopuszczalne jest sto-sowanie DAPT u chorych z 1 pkt w skali CHA₂DS₂-VASc.

diagnostyka i postępoWanie W niemym kLinicznie aF

W wytycznych ESC z 2016 r. wiele uwagi poświęcono ak-tywnemu poszukiwaniu AF. Znacznie rozszerzono wska-zania do badań przesiewowych. Zaleca się wykonywanie ich powszechnie u osób w wieku > 65 lat poprzez badanie tętna lub EKG. Podobnie rekomenduje się poszukiwanie AF u chorych z TIA lub udarem niedokrwiennym mózgu (nie tylko kryptogennym, co jest istotną nowością) z za-stosowaniem najpierw krótkoterminowego, a  następnie ciągłego, przez co najmniej 72 h, monitorowania EKG. U chorych po udarze w poszukiwaniu niemego klinicznie AF należy rozważyć wykorzystanie długoterminowego nieinwazyjnego monitorowania EKG lub wszczepienie pętlowego rejestratora EKG. Wśród nowych rekomenda-cji znalazła się również sugestia, by u chorych po 75. r.ż. lub z  dużym ryzykiem udaru w  ramach poszukiwania AF powtarzać badania EKG. Zaleca się także regular-ną kontrolę urządzeń wszczepialnych (ICD, stymulato-rów) pod kątem identyfikacji epizodów szybkiego rytmu przedsionkowego (AHRE, atrial high rate episodes). Pa-cjentów, u  których w  kontroli urządzenia stwierdzono obecność trwającego przynajmniej 5–6 min AHRE o czę-stości 180/min, należy ocenić pod kątem wskazań do te-rapii OAC (skala CHA₂DS₂-VASc). Jeśli wskazania zosta-ną potwierdzone, należy dążyć do rozpoznania AF (EKG, Holter EKG, urządzenie do rejestracji obsługiwane przez pacjenta) i wdrożyć leczenie OAC. Jeśli nie udaje się wy-kryć AF, ale profil ryzyka powikłań niedokrwiennych jest istotny i takie są preferencje chorego, dopuszczalne jest włączenie leczenia przeciwkrzepliwego.

Eksperci AHA/ACC/HRS kładą także nacisk na koniecz-ność podjęcia prób identyfikacji AF w  razie obecności AHRE w celu wdrożenia odpowiedniej terapii przeciw-krzepliwej, jednak nie podano granic czasowych trwania epizodu upoważniającego do rozpoczęcia leczenia OAC. U pacjentów z kryptogennym udarem OUN, u których nieinwazyjne monitorowanie EKG nie pozwoliło na udo-kumentowanie AF, należy rozważyć wszczepienie pętlo-wego rejestratora zdarzeń.

Z kolei zalecenia CCS sugerują możliwość włączenia te-rapii przeciwkrzepliwej u chorych po 65. r.ż. bądź z co

najmniej 1 pkt w skali CHADS₂, u których w trakcie kon-troli urządzeń wszczepialnych stwierdzono epizody sub-klinicznego AF (definiowanego jako bezobjawowe epizo-dy AF rozpoznawane na podstawie wewnątrzsercowego EKG), trwające nieprzerwanie ponad 24 h. Autorzy pod-kreślają jednak, że u pacjentów po kryptogennym udarze OUN obecność subklinicznego AF, trwającego nawet krócej, nakazuje rozważenie rozpoczęcia terapii OAC.

abLacja przezceWnikoWa

Zalecenia ESC rekomendują wykonanie ablacji AF w kla-sie I zaleceń dla chorych z napadową arytmią, oporną na farmakoterapię. Jako metoda leczenia w  prewencji na-wrotów arytmii ablacja jest już terapią drugiej linii. Taki sam poziom rekomendacji dotyczy kwalifikacji do zabie-gu ablacji pacjentów z cechami niewydolności serca i ob-niżoną frakcją wyrzutową lewej komory na tle tachyaryt-micznym. W razie nieskuteczności zabiegu ablacji przez- żylnej można proponować ablację kardiochirurgiczną metodą małoinwazyjną, jednak decyzja o  kwalifikacji do takiego sposobu leczenia powinna być podjęta przez tzw. AF Heart Team (kardiolog kliniczny, elektrofizjolog, kardiochirurg zajmujący się leczeniem zaburzeń rytmu serca). Wytyczne zalecają również kontynuację doust-nego leczenia przeciwkrzepliwego za pomocą VKA lub NOAC w okresie okołozabiegowym, z utrzymaniem sku-tecznej antykoagulacji w momencie zabiegu.

Rekomendacje CCS nie różnią się pod względem podej-ścia do leczenia OAC. Podobnie jak europejskie traktują ablację jako metodę leczenia drugiego rzutu dla pacjen-tów opornych na farmakoterapię antyarytmiczną, po-zostawiając ją jako postępowanie pierwszego wyboru tylko dla wybranych chorych. Nie stworzono osobnego zalecenia dla osób z  niewydolnością serca i  obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, powołując się na nie-kompletne wyniki toczących się badań. Autorzy stoją na stanowisku, że chorych z  niewydolnością serca należy kwalifikować do ablacji w ramach terapii drugiego rzutu, w związku z potencjalnie gorszą skutecznością takiego leczenia czy większym prawdopodobieństwem wystą-pienia powikłań.

W wytycznych ACC klasa zaleceń dla ablacji migotania przedsionków u  chorych z  objawowym AF i  obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory jest nieco niższa niż w zaleceniach ESC (klasa zaleceń IIb).

zintegroWane postępoWanie u pacjentóW z migotaniem przedsionkóW

W związku z tym, że u pacjentów często występuje bez- objawowe AF (nieme klinicznie AF), szczególną rolę w  diagnostyce i  opiece nad pacjentami z  AF odgrywa personel medyczny, w  tym lekarz podstwowej opieki zdrowotnej (POZ).

Aby ujednolicić schemat postępowania u chorych z AF, zgodnie z zaleceniami ESC, wprowadzono Ramowy Pro-gram Innowacyjnej Opieki w  Chorobach Przewlekłych (Innovative Care for Chronic Conditions Framework) zaproponowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization), który ma zapewnić spójny, ciągły i fachowy system opieki. To z kolei ma się przełożyć na poprawę rokowania pacjentów. Podkreślo-no rolę modyfikowalnych czynników ryzyka AF, do któ-rych zaliczono: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie nikotyny, spożywanie alkoholu, otyłość oraz obturacyj-ny bezdech senobturacyj-ny. Rekomendacje zachęcają do redukcji masy ciała jako czynnika modyfikującego nasilenie i czę-stość objawów u pacjentów z AF.

W wytycznych CCS zwrócono również szczególną uwa-gę na multidyscyplinarną opiekę nad chorym z AF. Wie-lospecjalistyczne kliniki skupione na leczeniu pacjentów AF odnotowują mniejszą liczbę zgonów z przyczyn ser-cowo-naczyniowych oraz mniejszą liczbę hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych [22].

Podkreślono szczególną rolę zespołu lekarzy specjalistów z różnych dziedzin – kardiologa, kardiochirurga, neuro-loga, dzięki którym pacjent objęty jest całościową opieką. Ponadto zachęca się do edukacji samego pacjenta, a tak-że zwraca uwagę na udział rodziny w procesie leczenia. Zalecenia CCS podkreślają również rolę modyfikowal-nych czynników ryzyka AF. Podobnie rekomendacje ACC zalecają redukcję masy ciała i próbę korekty innych czynników modyfikowalnych jako część procesu leczenia pacjentów z AF.

podsumoWanie

Powikłania w  postaci udaru mózgu bądź zatorowości obwodowej związane z  migotaniem przedsionków sta-nowią istotny problem kliniczny na całym świecie.

Szaco-wanie ryzyka ich wystąpienia, czy to na podstawie wyko-rzystywanej w Europie i USA skali CHA₂DS₂-VASc, czy stosowanej w  Kanadzie skali CHADS-65, stanowi nie-odzowny etap postępowania u chorych z AF. Niezależ-nie od kontynentu, dążąc do obniżenia ryzyka tych po-wikłań, zaleca się stosowanie leków przeciwkrzepliwych, preferując NOAC. Lek z tej grupy, apiksaban, został na-wet dopuszczony przez ekspertów AHA/ACC/HRS do stosowania w grupie chorych z zaawansowaną niewydol-nością nerek. Więcej rozbieżności między rekomenda-cjami ma związek z łączeniem antykoagulantów z lekami przeciwpłytkowymi w  grupie pacjentów z  AF, których poddano interwencji naczyń wieńcowych. Różnice do-tyczą głównie dawkowania poszczególnych preparatów, przy czym jedynie w wytycznych kanadyjskich uwzględ-niono wyniki badania COMPASS. We wszystkich reko-mendacjach, niezależnie od kontynentu, wskazano na możliwość stosowania w  tej sytuacji antykoagulantów jedynie w połączeniu z antagonistami P2Y12 zamiast za-lecania standardowej terapii potrójnej.

Uniwersalnie podkreślana jest konieczność aktywnego poszukiwania arytmii w  określonych grupach pacjen-tów, zwłaszcza po przebytych udarach niedokrwiennych OUN. W tym celu zaleca się długoterminowe nieinwa-zyjne monitorowanie EKG, regularne kontrole urządzeń wszczepialnych, a  nawet wszczepianie pętlowego reje-stratora EKG. Dużą wagę przywiązuje się także do zinte-growanej opieki nad pacjentem z AF oraz do zwalczania modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo- -naczyniowych, zwłaszcza otyłości.

adres do korespondencji

prof. dr hab. n. med. dariusz a. kosior Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego z Pracownią Elektrofizjologii Klinicznej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137 tel.: (22) 508-16-70; faks: (22) 508-16-80 e-mail: dkosior13@gmail.com Wkład autorów/Authors’ contributions: Krzykwa A.: 35%; Setny M.: 35%; Kwiatkowska M.: 20%; Kosior D.A.: 10%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.

Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

streszczenie

Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) to jedna z  najczęstszych arytmii w  codziennej praktyce klinicznej. Z powodu rosnącej średniej długości życia AF stwierdzane jest u ponad 3% osób w społeczeństwach wysoko rozwi-niętych. W ciągu ostatnich kilku miesięcy opublikowano nowe zalecenia AHA/ACC/HRS (American Heart Association,

American College of Cardiology/Heart Rhythm Society) i  CCS (Canadian Cardiology Society). Autorzy wspomnianych

dokumentów najwięcej uwagi poświęcili profilaktyce przeciwkrzepliwej w związku z zatwierdzeniem nowych leków i urządzeń, przezcewnikowej ablacji AF oraz zintegrowanemu podejściu do pacjentów ze stwierdzonym AF, w tym chorych z niewydolnością serca oraz po ostrym zespole wieńcowym.

słowa kluczowe: wytyczne, migotanie przedsionków, leczenie przeciwzakrzepowe, udar mózgu

abstract

Atrial fibrillation (AF) is one of the most popular arrhythmias in clinical practice. Due to growing life expectancy it con-cerns almost 3% people in highly developed societies. In last few months new recommendations of AHA/ACC/HRS (American Heart Association, American College of Cardiology/Heart Rhythm Society), and CCS (Canadian Cardiolo-gy Society) were published. The authors focused on anticoagulation as a result of approval of new medications and thromboembolism protection devices, catheter ablation of AF including the patients with heart failure, management of AF complicating acute coronary syndrome, diagnosis and management of subclinical AF as well as integrated ap-proach to the patient with AF.

key words: guidelines, atrial fibrillation, anticoagulation, stroke

piśmiennictwo:

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37(38): 2893-2962.

2. January C.T.J., Wann L.S., Calcins H. et al.: 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation; JACC 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.11.

3. Andrade J.G., Verma A., Mitchell L.B. et al.: 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can. J. Cardiol. 2018; 34(11): 1371-1392.

4. Siontis K.C., Zhang X., Eckard A. et al.: Outcomes associated with apixaban use in end-stage kidney disease patients with atrial fibrillation in the United States. Circulation 2018; 138: 1519-1529.

5. Winkelmayer W.C., Liu J., Setoguchi S. et al.: Effectiveness and safety of warfarin initiation in older hemodialysis patients with incident atrial fibrillation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6: 2662-2668.

6. Bonde A.N., Lip G.Y.H., Kamper A.L. et al.: Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64: 2471-2482.

7. Reddy V.Y., Sievert H., Halperin J. et al.: Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312: 1988-1998.

8. Boersma L.V.A., Schmidt B., Betts T.R. et al.: Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur. Heart J. 2016; 37: 2465-1474.

9. Siegal D.M., Curnutte J.T., Connolly S.J. et al.: Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 2413-2424. 10. Connolly S.J., Milling T.J. Jr, Eikelboom J.W. et al.: Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N. Engl. J. Med. 2016;

375: 1131-1141.

11. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S. et al.: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 823- -833.

12. Lip G.Y., Laroche C., Dan G.A. et al.: A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: base-line results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General Registry. Europace 2014; 16: 308-319.

13. Connolly S., Pogue J., Hart R. et al.: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-1912.

14. Palmerini T., Benedetto U., Bacchi-Reggiani L. et al.: Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015; 385(9985): 2371-2382. DOI: 10.1016/s0140- -6736(15)60263-x.

15. Navarese E.P., Andreotti F., Schulze V. et al.: Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015; 350: h1618. DOI: 10.1136/bmj.h1618, indexed in PubMed: 25883067.

16. Valgimigli M., Bueno H., Byrne H. et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2018; 39(3): 213-260.

17. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J. et al.: RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2017; 377(16): 1513-1524. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.

18. Neuman F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2019; 40(2): 87-165.

19. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Steg P.G. et al.: Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur. Heart J. 2016; 37(14): 1133-1142. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv531.

20. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J. et al.: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2017; 377: 1319-1330. 21. Gibson C.M., Mehran R., Bode C. et al.: Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N. Engl. J. Med. 2016; 375(25): 2423-

-2434. DOI: 10.1056/NEJMoa1611594.

22. Hendriks J.M., de Wit R., Crijns H.J. et al.: Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chro-nic care vs. routine clichro-nical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2012; 33: 2692-2699.