Nowotwory ukadu moczowo pciowego i markery nowotworowe.

Klinika nowotworów

układu

moczowopłciowego

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH” PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

3

Epidemiologia

• W roku 2005 w Polsce rozpoznano 4196

przypadków raka endometrium

• 6,8% wszystkich nowotworów u kobiet

Epidemiologia

•

• Zapalność na świecie 11 milionów osób

•

5

Epidemiologia

Czynniki ryzyka (RR)

Wiek 2-3 Miejsce zamieszkania: bogate kraje 3-18 Wyższe wykształcenie/dochody 1,5-2 Biała rasa 2

Nierództwo 3 Stan po leczeniu niepłodności 2-3 Nieregularne cykle 2-3 Późna menopauza 10-20

Otyłość 2-5

Cukrzyca, nadciśnienie 1,3-3 Tamoksyfen w długiej terapii 3-7 Antykoncepcja hormonalna, palenie papierosów

Rak trzonu macicy

-anatomia

7

Rak trzonu macicy – obraz

makroskopowy

Rak trzonu macicy –

czynniki prognostyczne

Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach (FIGO) zaawansowania raka trzonu macicy:

•

St I

83%

•

St II

73%

•

St III 52%

•

St IV 27%

9

Rak trzonu macicy –

czynniki prognostyczne

Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach histologicznej złośliwości

raka trzonu macicy:

•

G 1 80-85%

•

G 2

74-78%

•

G 3

50-64%

Rak trzonu macicy –

kliniczne i histologiczne

czynniki prognostyczne

• Typ histologiczny - typ 1 i 2

• Stopień zróżnicowania histologicznego

G 1,2,3

• Stopień zaawansowania klinicznego

wg FIGO

• Naciek błony mięśniowej

• Naciek przestrzeni naczyniowych

• Naciek szyjki macicy

• Przerzuty do węzłów chłonnych

11

Rak trzonu macicy –

objawy kliniczne

• Nieprawidłowe krwawienia maciczne

-po menopauzie

-acykliczne lub obfite , krwotoczne ze skrzepami przed menopauzą

• Upławy krwiste, ropne, wodniste

• Bóle brzucha – rzadko

• Badanie ginekologiczne, per rectum –

powiększenie macicy, naciek przymacicz , guzy jamy brzusznej i przerzutowe

Rak trzonu macicy –

diagnostyka

Wskazania do pobrania materiału histopatologicznego:

• krwawienia po menopauzie

• acykliczne krwawienia z dróg rodnych w

okresie okołomenopauzalnym

• podejrzane zmiany w badaniach rozmazu

cytologicznego np. AGC, AGUS

• podejrzane zmiany w badaniach

13

Rak trzonu macicy –

diagnostyka

Metody pobrania materiału

histopatologicznego endometrium z jamy macicy :

• histeroskopia

• abrazja

Rak trzonu macicy

-Diagnostyka - abrazja

Łyżeczkowanie jamy macicy

Kiureta w jamie Rozszerzenie kanału

15

Rak trzonu macicy

Rak trzonu macicy –

Drogi szerzenia się

17

Rak trzonu macicy –

Metody leczenia

• Samodzielne leczenie chirurgiczne

• Radioterapia: tele + brachyterapia

• Chirurgia + radioterapia

• Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową

chemio- lub hormonoterapią

• Pierwotna radioterapia z następowym

19

Epidemiologia

• W roku 2004 w Polsce rozpoznano

3345 przypadków raka szyjki macicy

• 5,9% wszystkich nowotworów u kobiet

Rak szyjki macicy

-anatomia

Nabłonek gruczołowy

Nabłonek płaski Strefa transformacji

21

Rak szyjki macicy

-strefa przejściowa

• Granica między nabłonkiem płaskim a

gruczołowym tzw. strefa transformacji nabłonka

• Strefa transformacji nabłonka może być również

miejscem przemiany nowotworowej.

• Stąd wywodzi się 90% nowotworów szyjki

macicy.

• Procesy metaplazji nie są etapem w

karcinogenezie, są tylko podatne na czynniki onkogenne.

• Strefa przejściowa przesuwa się w zależności od

stanu hormonalnego pacjentki.

• W okresie rozrodczym znajduje się bliżej części

pochwowej.

• W wieku menopauzalnym schowana jest w

Rak szyjki macicy

-etiologia

Powstawanie raka szyjki macicy jest ściśle

związane z infekcją szyjki macicy określonymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego: HPV. U kobiet zakażonych tym wirusem częściej dochodzi do powstania choroby

23

Rak szyjki macicy –

etiologia

• 90% zakażeń przebiega bezobjawowo

Tak samo jak łatwo zakazić sie HPV , tak samo łatwo jest wyeliminować to zakażenie, prawdopodobnie raz na zawsze – odpowiedź

immunologiczna chroni nas przed reinfekcją tym samym typem.

• 90% zakażeń ma charakter przemijający i

ustępuje samoistnie w ciągu 3 lat, a w większości w ciągu roku.

Rak szyjki macicy –

etiologia

• Wirusy HPV:

• O niskim potencjale onkogennym – wywołują

kłykciny kończyste i płaskie, CIN 1 oraz brodawki krtani – typy: 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55, …

• O średnim i wysokim potencjale onkogennym –

wywołują CIN2, CIN3, raka inwazyjnego szyjki macicy, raka sromu i pochwy – typy:

31,33,35,41,51 52, 56, 58, 63, …

• Typ 16 i 18 odpowiada za 70-80% raków szyjki

25

Rak szyjki macicy –

czynniki ryzyka

• Infekcja HPV typami onkogennymi

• Wczesne rozpoczęcie życia seksualnego

(przed 16 r.ż)

• Wieloródka (> 3 porody)

• Palenie papierosów

• Niski status socjalno-ekonomiczny.

• Duża liczba partnerów seksualnych

• Wcześniejsze nieprawidłowe wyniki badań

cytologicznych

• Partnerzy o podwyższonym ryzyku (często

zmieniający partnerki)

• Niewłaściwa dieta: niedobory witamin A, C, E

• Choroby przenoszone drogą płciową

(chlamydia, kiła, rzęsistek pochwowy, opryszczka płciowa).

Objawy kliniczne

• Brak objawów ! (Wczesne postacie)

• Upławy: wodniste, z krwią

• Krwawienie kontaktowe

• Nieprawidłowe krwawienia miesięczne

• Ból podczas stosunku

• Tępy ból podbrzusza i okolicy krzyżowej

• Dysuria, haematuria

• Krwawe stolce, biegunka

27

Diagnostyka raka

szyjki macicy

• Diagnostyka infekcji wirusem brodawczaka

ludzkiego - HPV

• Histologia (decyduje o rozpoznaniu)

• Badania obrazowe (pomagają ustalić

zaawansowanie choroby i zaplanować optymalne leczenie).

Ocena cytologiczna –

rekomendacje PTG

Dla kogo?

• kobiety po ukończeniu 25 roku życia • raz w roku

• jeżeli 2 - 3 ostatnie badania były prawidłowe i

brak jest czynników ryzyka: (najpóźniej w wieku 30 lat) do 59 roku życia

• w sytuacji wczesnego rozpoczęcia współżycia

należy wykonać badanie cytologiczne nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej.

Jak często?

• CIN2 i CIN3 w wywiadzie • immunosupresja

• nosicielstwo HIV

29

Ocena kolposkopowa

A - szyjka prawidłowa po próbie octowej B – szyjka „podejrzana” po próbie octowej C – szyjka z rakiem inwazyjnym

Ocena histologiczna

Poszerzenie diagnostyki nieprawidłowych wyników badania cytologicznego i

kolposkopowego – podstawa rozpoznania!

• Wycinki z tarczy części pochwowej szyjki macicy

„ celowane pod kontrolą kolposkopu

„ niecelowane pobierane z czterech kwadrantów

• Wyskrobiny z kanału szyjki macicy (też jamy

macicy)

• Konizacja szyjki macicy – metoda

Postacie kliniczne

raka szyjki macicy

31

• Endofityczna – „owrzodzenie”, rozrost nowotworu

przez naciek podścieliska szyjki – 55% przypadków

• Egzofityczna – „kalafior”, rozrost nowotworu z

uwypuklaniem się mas nowotworowych do światła pochwy – 40% przypadków

• Śródszyjkowa – „beczkowaty” wygląd – szyjka

pozornie prawidłowa, rak wychodzi z kanału szyjki macicy i nacieka do wewnątrz ściany szyjki - 5% przypadków

Postacie histologiczne

raka szyjki macicy

• Rak płaskonabłonkowy – 90% przypadków

w zależności od stopnia zróżnicowania dzieli się je na:

G1 – rak dobrze zróżnicowany G2 – rak średnio zróżnicowany G3 – rak mało zróżnicowany

Im mniejszy stopień zróżnicowania, tym rak jest bardziej złośliwy.

• Rak gruczołowy – 5% przypadków, rak o dużej

złośliwości.

• Raki mieszane – 5% przypadków, rak

gruczołowo-płaskonabłonkowy, w którym obydwa komponenty mają cech złośliwości.

Leczenie raka szyjki

macicy

33

• operacja oszczędzająca (konizacja, amputacja szyjki

macicy)

• proste wycięcie macicy z lub bez przydatków

• zabieg radykalny z selektywnym usunięciem węzłów

chłonnych +/- leczenie uzupełniające

• rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i

obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej

• brachyterapia dopochwowa i domaciczna

• radioterapia (teleterapia w skojarzeniu z

brachyterapią)

• pierwotne radykalne leczenie chirurgiczne z

następową radiochemioterapią

• radiochemioterapia (zmniejszenie ryzyka zgonu o

30-50% w porównaniu do wyłącznej radioterapii) Dobór i sekwencja metod uzależnione są od

Profilaktyka raka

szyjki macicy

Profilaktyka wtórna

Skryning – wykrywanie choroby na wczesnym etapie rozwoju

(cytologia, kolposkopia)

Leczenie stanów przedrakowych

Profilaktyka pierwotna

Eliminacja zidentyfikowanych czynników, mających wpływ

na rozwój raka

(zachowania prozdrowotne, szczepienia przeciw HPV)

35

Epidemiologia

Wg danych zgromadzonych w rejestrze Globocan 2002 – rocznie odnotowuje się na świecie 192 000 nowych przypadków raka jajnika – 4% wszystkich raków u kobiet.

Rocznie na świecie umiera na raka jajnika 114 000 kobiet..

37

Rak jajnika –

czynniki ryzyka

• wczesna menarche, późna menopauza

• nierództwo, niepłodność

• stymulacja owulacji

• występowanie tego raka w rodzinie (do

10% to raki o podłożu dziedzicznym)

• endometrioza?

• przebyte stany zapalne w miednicy

mniejszej?

Rak jajnika –

czynniki protekcyjne

• późna menarche, wczesna menopauza

• wielorództwo (> 4 porody)

• doustna tabletka antykoncepcyjna

• profilaktyczne usunięcie gonad u

nosicielek mutacji BRCA 1 (dziedziczny rak jajnika) po ukończeniu rozrodczości

39

Rak jajnika –

niespecyficzne objawy

• uczucie zmęczenia

• uczucie pełności w jamie brzusznej

• wzdęcia

• zaparcia

• nudności

• powiększenie obwodu brzucha na skutek

gromadzenia płynu w jamie brzusznej

• powolna utrata apetytu

• pieczenie przy oddawaniu moczu

• ból kręgosłupa

Rak jajnika –

Badanie ginekologiczne

• powiększony jajnik

• mała ruchomość guza lub guz nieruchomy

• powiększanie się guza w krótkim czasie obserwacji

• obustronne występowanie guza (70% w przypadkach

raka, 5% w zmianach łagodnych)

• guz powyżej 5 cm u kobiet po menopauzie

41

Rak jajnika –

Diagnostyka

• wywiad rodzinny

• pełne badanie lekarskie

• badanie ginekologiczne

• USG jamy brzusznej i USG przezpochwowe

• podstawowe badania krwi i moczu

• poziom antygenu CA 125, CA 19-9

• zdjęcie klatki piersiowej

• gastroskopia lub kolonoskopia

Rak jajnika rozsiany w

jamie brzusznej

43

Rak jajnika – olbrzymi

wielokomorowy guz

Rak jajnika – przerzuty do

sieci większej

45

Rak jajnika –

leczenie

• podstawą leczenia jest zabieg operacyjny

• optymalny zabieg operacyjny polega na usunięciu

macicy wraz z przydatkami (i ich guzami), siecią

wiekszą, wyrostkiem robaczkowym i powiększonymi węzłami chłonnymi i resekcją każdej stwierdzonej makroskopowo zmiany

• zabieg oszczędzający możliwy tylko u młodych kobiet

w stopniu Ia pod warunkiem pełnego stagingu

• wtórne operacje cytoredukcyjne po dobrej odpowiedzi

na chemioterapię w przypadkach pierwotnie nieoperacyjnych

• operacje typu „second look”

Rak jajnika –

leczenie

• podstawą leczenia uzupełniającego po leczeniu

operacyjnym jest chemioterapia

• współcześnie leczenie I rzutu oparte jest na analogach

platyny i taksanach. Odsetek odpowiedzi na leczenie

jest bardzo dobry (ok. 70%). Niestety 5-letnie przeżycia nie przekraczają 35 %.

• w przypadkach leczenia oszczędzającego

chemioterapia nie jest stosowana pod warunkiem prawidłowego stagingu choroby

• w przypadkach progresji choroby stosowana jest

ponownie chemioterapia w postaci mono- lub politerapii z intencją poprawy jakości życia i jego przedłużenia – brak szans na wyleczenie !!!

47

Rak jajnika

-leczenie

Zdecydowana większość przypadków raka jajnika to nieuleczalna, przewlekła choroba

gdzie stosowane leczenie ma często charakter paliatywny.

49

Epidemiologia

• W roku 1999 w Polsce rozpoznano 365

przypadków raka sromu

• Jest to rzadki rak: 2,5-5% wszystkich

nowotworów złośliwych narządu płciowego u kobiet

• zmarło z tego powodu 212 kobiet w 1999, w

Epidemiologia

• Występuje głównie u kobiet po 60 roku życia

• Rozwija się na bazie śródnabłonkowej neoplazji sromu

(VIN), której przyczyną w ok. 30% przypadków jest infekcja onkogennym typem wirusa HPV.

• Stanem przenowotworowym zatem raka sromu jest

VIN, a zwłaszcza postać zaawansowana VIN-3, która

klinicznie przejawia się uporczywym świądem,

leukoplakią lub eytroplakią.

• VIN może też towarzyszyć typowym dystrofiom

sromu: przerostowej (squamous hyperplasia) lub

zanikowej (lichen sclerosus et atrophicans), które per se nie stanowią stanu przednowotworowego.

51

Obraz kliniczny raka sromu

• Brak specyficznych objawów, czasem ich w ogóle brak

• Często dominuje świąd lub ból okolicy sromu

• Czasem jest to niewielki guzek sromu,

zaczerwienienie lub ognisko leukoplakii

• W postaciach bardziej zaawansowanych kalafiorowaty

guz – narośl lub owrzodzenie z naciekiem i obrzękiem sąsiadujących okolic

• W postaciach zupełnie zaawansowanych –

nowotworowy naciek sromu zajmujący sąsiadujące

narządy: łechtaczkę, cewkę moczową, odbytnicę.

53

55

Diagnostyka

• dokładny wywiad (rak sromu często wykrywany jest

w postaci zaawansowanej mimo „dostępności narządowej”)

• pełne badanie ginekologiczne

• pobranie wycinka z podejrzanej okolicy celem

weryfikacji histologicznej (90% nowotworów sromu to raki płaskonabłonkowe)

• po ustaleniu rozpoznania histologicznego badania

obrazowe pozwalające poznać zaawansowanie choroby i ustalić postępowanie lecznicze (RTG kl. pier., ocena szyjki macicy – kolposkopia, USG jamy brzusznej, TK miednicy mniejszej, ew. cystoskopia, rektoskopia)

57

Leczenie raka sromu

• leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru,

którego rozległość zależy od zaawansowania choroby stanu ogólnego chorej

• podstawowym zabiegiem jest radykalna wulwektomia

z usunięciem powierzchownych i głębokich węzłów chłonnych pachwinowych

• w lokalnie zaawansowanych przypadkach

operacyjnych stosuje się operację wytrzewienia

• w zaawansowanych postaciach stosuje się obecnie

radiochemioterapię jako leczenie samodzielne lub neoadjuwantowe przed leczeniem operacyjnym

59

Rak nerki - etiologia

• do końca nieznana

• palenie papierosów (nitrozaminy)

• otyłość, nadciśnienie

• nabyta wielotorbielowatość nerek

• wysokodawkowa chemioterapia innego nowotworu

• sugestie odnośnie przeszczepu nerki, HIV, ekspozycji

na metale ciężkie (kadm, ołów), azbest, chlorowane rozpuszczalniki, niektóre leki (np. fenacetyna)

• czynniki dziedziczne – zespół Hippel-Lindaua (25-45%

Rak nerki - epidemiologia

• w populacji światowej – 1,5% wszystkich nowotworów

złośliwych

• w Polsce – 3% (u mężczyzn - 1500 zachorowań w

2004 vs 900 u kobiet),

• szczyt zachorowalności - 6 dekada życia

• wyższe znacznie ryzyka w krajach wysoko rozwiniętych

(czynniki środowiskowe, lepsza diagnostyka)

• przypadkowo rozpoznany guz (np. w trakcie USG jamy

61

Rak nerki - histologia

• 90% to gruczolakoraki z nabłonka kanalików

nerkowych

• rak z przewodów zbiorczych

• nerwiaki zarodkowe (guz Wilmsa)

• chłoniaki

Rak nerki - diagnostyka

• dokładny wywiad: ból ok. lędźwiowej, ból wzdłuż

moczowodów lub w nadbrzuszu, krwiomocz, obrzęk kończyn dolnych, utrata masy ciała, zespoły

paranowotworowe

• badanie fizykalne – w 40% badalny guz jamy

brzusznej

• badania obrazowe: USG, TK, MR

• diagnostyka meta (u 30% chorych), głównie płuca i

63

65

Rak nerki – leczenie

• podstawą leczenia jest zabieg operacyjny

• najczęsztszy zabieg operacyjny polega na usunięciu

nerki z lub bez nadnerczy

• zabieg oszczędzający (częściowa nefrektomia) możliwy

przy T1, chorzy z jedną nerką, obustronne guzy nerek, upośledzona funkcja drugiej nerki

• zaawansowane postacie - chemioterapia lecz jest mało

skuteczna (oporność u 80% chorych)

• lepsze efekty przy immunoterapii – stosuje się

interferon - alfa, interleukinę -2

• ostatnio dość obiecujące efekty terapią

wielokinazowymi inhibitorami angiogenezy (sorafenib, sunitynib) oraz przeciwciałem antyangiogennym

Rak nerki – rokowanie

• I stopień zaawansowania choroby – 90%

• II stopień – 55-70%

• III stopień – 20-30 %

67

Rak pęcherza

moczowego

Rak pęcherza moczowego –

epidemiologia

• Drugi co do częstości nowotwór ukł. moczowego

• Najwyższa zapadalność Ameryka Płn.(5

nowotwór w USA), najniższa w Chinach

• W Polsce stanowi 3% wszystkich nowotworów,

przy czym jest 4 –krotnie częstszy u mężczyzn, dominuje w 7 dekadzie życia

• W 2004 w Polsce 4800 zachorowań, 2500

zgonów

• Poprawa przeżycia w ostatnich latach – dzięki

nowoczesnym technikom operacyjnym, radioterapeutycznym i chemioterapii adjuwantowej

69

Rak pęcherza moczowego –

etiologia

• Palenie tytoniu (aminy aromatyczne, substancje

smoliste) – częstsza wysoka złośliwość guza

• Farbowanie włosów – wzrost ryzyka u kobiet

stosujących lakiery długo i regularnie, 5-krotny wzrost ryzyka nowotworu u fryzjerów (aminy aromatyczne)

• Narażenie zawodowe: malarze, przemysł skórzany,

przemysł gumowy, kierowcy, fryzjerzy

• Choroby ukł. moczowego: częste zap. pęcherza

moczowego, schistosomiaza, kamica

• Leki, dieta: fenacetyna, cyklofosfamid, kawa,

sztuczne słodziki

• Uwarunkowania rodzinne – genetyczne defekty

genów kodujących enzymy detoksykujące aminy aromatyczne

Rak pęcherza moczowego –

histologia

• 90% to raki z komórek nabłonka przejściowego;

8% raki płaskonabłonkowe; 2% gruczołowe

• 1/3 przypadków to zmiany wieloogniskowe lecz in

situ – są leczone jak przypadki inwazyjne

• 2 typy guzów z nabłonka urotelialnego: guzy

brodawkowate, powierzchowne, płaskie raki in situ oraz guzy naciekające

71

Rak pęcherza moczowego –

obraz kliniczny

Rak pęcherza moczowego –

obraz kliniczny

73

Rak pęcherza moczowego –

obraz kliniczny

Rak pęcherza moczowego –

obraz kliniczny

75

Rak pęcherza moczowego –

Diagnostyka

• Wywiad, badanie fizykalne (w tym dwuręczne)

• Badanie cytologiczne moczu – powszechne

lecz mała czułość, wprowadzany test na

obecność surwiwiny (inhibitor apoptozy) przy zastosowaniu rtPCR – 100% czułości z guzem pęcherza moczowego

• Cystoskopia z pobraniem wycinków,

elektroresekcja przezcewkowa guza w nagłych stanach

• Badania obrazowe: urografia, USG jamy

brzusznej i TRU, TK miednicy mniejszej, RTG klatki piersiowej, RTG i scyntygrafia koścca

Rak pęcherza moczowego –

Leczenie

• Guzy powierzchowne – miejscowa resekcja (TUR) +

BCG, cystektomia gdy okaże się, że jest naciek błony mięśniowej pęcherza moczowego

• W 2/3 przypadkach po TUR wznowa – cystektomia przy

3-krotnym nawrocie lub wieloogniskowości lub obserwacja gdy T1 lub CIS

• Guzy naciekające – cystektomia z limfadenektomią

miedniczną i rekonstrukcją jelitowego pęcherza moczowego

• Chemioterapia (analogi platyny, gemcytabina,

doksorubicyna i taksoidy) stosowana jest w postaciach zaawansowanych (przerzuty do ww.chłonnych, naciek sąsiednich narządów)

• Radioterapia przy braku możliwości operacji lub

77

Rak pęcherza moczowego –

Rokowanie

• W stopniu 0 (CIS), I i II – 50-70% odsetek 5-letnich

przeżyć

• W stopniu III – 20-30 %

• W stopniu IV – kazuistyka

• W najlepszych ośrodkach po radykalnej cystektomii z operacjami odtwórczymi w skojarzeniu z chemioterapią ajduwantową odsetek 5-letnich przeżyć sięga 75%

79

Rak prostaty –

Epidemiologia

• Najczęstszy nowotwór układu

moczowo-płciowego mężczyzn

• W roku 2004 wykryto 6257 nowych

zachorowań w Polsce, co stanowi 10% wszystkich nowotworów u mężczyzn

• W tym roku zmarło ich 3578 (7% przyczyn

nowotworowych zgonów mężczyzn)

• Szczyt zachorowań po 6 dekadzie życia,

średnio ok. 70 roku życia

• Od czasu wprowadzenia czułego markera –

PSA – znamienny wzrost wykrywalności tego raka

Rak prostaty –

Etiologia

• Podeszły wiek

• Obciążenie rodzinne (2 zachorowania u

krewnych I linii to 9-krotny wzrost ryzyka zachorowania)

• Dieta: kwasy tłuszczowe wielonasycone,

alkohol; witamina E, selen, dieta rybna działają ochronnie

• Palenie papierosów

81

Rak prostaty –

Charakterystyka kliniczna

• Podeszły wiek sprzyja zachorowalności, u 80%

80-latków jest stwierdzany

• 4 etapy rozwoju: indukcja (ok. 30 lat), in situ

(5-10 lat), inwazja (1-5 lat), rozsiew (1-5 lat)

• Powstaje obwodowo w gruczole, na ogół

wieloogniskowo, charakterystycznie szerzy się wzdłuż przestrzeni okołonerwowych

• Początkowo (faza indukcji, in situ) ograniczony

do stercza, później zajmuje pęcherzyki nasienne, dalej pęcherz moczowy

• W fazie rozsiewu występują przerzuty do

miedniczych węzłów chłonnych, a drogą krwionośną głównie do kości

Rak prostaty –

Objawy kliniczne

• Brak objawów w początkowej fazie choroby

• Przypadki miejscowo zaawansowane:

osłabienie strumienia moczu, trudności w rozpoczęciu mikcji, częstomocz, uczucie

niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, krwiomocz, nawracające zapalenia pęcherza moczowego

• W przypadkach rozsiewu choroby: bóle

83

Rak prostaty –

Rak prostaty –

85

Rak prostaty –

Diagnostyka

Rak prostaty –

Diagnostyka

87

Rak prostaty –

Klasyfikacja

Rak prostaty –

Diagnostyka

• Badanie per rectum – co rok po 50 roku życia

• Oznaczanie PSA – j.w.

• Ultrasonografia transrektalna TRUS pozwala

określić wielkość i strukturę stercza, przydatna podczas biopsji TRU-CUT

• Biopsja stercza, przy nieprawidłowych

badaniach podanych wyżej – zróżnicowanie

gruczolakoraka określa skala Gleasona (2-10), np.Gleason 8-10 ryzyko zgonu 85-87%

• Badania obrazowe przy podejrzeniu

zaawansowania miejscowego lub rozsiewu (TK, MRI, RTG klatki piersiowej, scyntygrafia koścca)

89

Rak prostaty –

Leczenie

• Indywidualizacja w zależności od stopnia

zawansowania choroby, poziomu PSA i stanu chorego

• Leczenie miejscowo zaawansowanego guza:

radykalna prostatektomia +/- lymfadenektomia miednicza, samodzielna radioterapia lub

uzupełniająca (brachy- i teleterapia)

• Przy niepowodzeniu leczenia miejscowego,

uogólnieniu choroby stosuje się: kastrację chirurgiczną, antyandrogeny, ablację

androgenową (analogi GNRH), estrogeny

• W przypadku niepowodzenia leczenia

hormonalnego stosuje się paliatywną

91

Nowotwory jądra –

Epidemiologia

• Najczęstszy nowotwór u mężczyzn w

wieku 20-40 lat

• 25% to nasieniaki, pozostałe 75% to

guzy nienasieniakowe

• W 2004 roku w Polsce odnotowano 811

nowych zachorowań (1,3% wszystkich nowotworów mężczyzny)

• W tym samym roku odnotowano 122

zgony (0,2% przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe)

Nowotwory jądra –

Etiologia

• Guz jądra w wywiadzie (500-krotny wzrost

ryzyka)

• Wnętrostwo (20-40-krotny wzrost ryzyka),

zanik jądra, niepłodność

• Częściej chorują młodzi mężczyźni intensywnie

ćwiczący fizycznie oraz obciążeni zawodowo 30-latkowie

93

Nowotwory jądra –

Klasyfikacja WHO

• Nowotwory zarodkowe (nasieniaki, raki

zarodkowe, guz pęcherzyka żółtkowego, nabłoniak kosmówkowy, potworniaki,

poliembrioma)

• Nowotwory ze sznurów płciowych lub

podścieliska

• Nowotwory zawierające elementy ww. grup

• Różne rzadkie nowotwory

• Nowotwory ukł. chłonnego i krwiotwórczego

Nowotwory jądra –

Objawy kliniczne

• Niebolesne powiększenie jądra

• Bóle brzucha

• Objawy przerzutów (zwłaszcza węzły chłonne,

95

Nowotwory jądra –

Obraz makroskopowy

nasieniaka

Nowotwory jądra –

Objawy kliniczne – guz

jądra

97

Nowotwory jądra –

Diagnostyka

ultrasonograficzna – guz

jądra

Nowotwory jądra –

Obraz śródoperacyjny – guz

jądra

99

Nowotwory jądra –

Obraz śródoperacyjny – guz

jądra

Nowotwory jądra –

Schematyczny zakres

limfadenektomii

101

Rak jądra –

Diagnostyka

• Dokładna anamneza, badanie fizykalne

• USG jądra i jamy brzusznej i miednicy

• Inne badania obrazowe: TK, MRI, RTG klatki

piersiowej

• Rozpoznanie histologiczne na podstawie

badania całego usuniętego jądra

• Markery (AFP, HCG, LDH 1 – silny czynnik

rokowniczy)

• PET – w diagnostyce zaawansowania,

zwłaszcza przy decyzji o rozległej

lymfadenektomii – 100% pozytywnej wartości przepowiadącej stanu węzłów chłonnych

Rak jądra –

Leczenie

• Nasieniaki: orchidektomia zawsze, w I i II

stop. uzupełniająca radioterapia na obszar węzłów chłonnych; w postaciach

zaawansowanych stosowana jest

chemioterapia (schemat BEP) skojarzona następnie z radioterapią lub chirurgia zmian resztkowych (węzły chłonne)

• Nienasieniaki: najpierw również

orchidektomia – w stopniu I ścisła obserwacja, przy czynnikach ryzyka usuwa się węzły

chłonne lub podaje 2 cykle BEP, w stopniu II i III stosuje się neoadjuwantowo chemioterapię i usuwa chirurgicznie zmiany resztkowe

103

Rak jądra –

Rokowanie

• W nasieniakach bardzo dobre, nawet przy

wyższym stopniu zaawansowania

zdecydowana większość pacjentów jest wyleczona

• Nienasieniaki: zależy od stopnia

zaawansowania (I – nawet 100% ale III już tylko ok. 70%) i od niekorzystnych czynników rokowniczych (podwyższony poziom markerów zwłaszcza LDH, przerzuty do narządów

Markery

nowotworowe cd.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH” PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

105

Idealny marker

nowotworowy

● nie występuje (lub nie jest podwyższony) u osób

zdrowych i w łagodnych schorzeniach

● jest swoisty narządowo

● obecny jest u wszystkich chorych z danym typem

nowotworów

● stężenie jego wzrasta proporcjonalnie do masy guza i

stopnia zaawansowania choroby

● „wyprzedza” chorobę jeszcze przed jej objawami

klinicznymi

● jest wskaźnikiem skuteczności leczenia i nadaje się do

monitorowania przebiegu choroby

● jego stężenie wykazuje koreluje z rokowaniem

Wykorzystanie idealnego

markera nowotworowego

● badania przesiewowe (w celu wykrycia

bezobjawowego nowotworu)

● diagnozowanie w celu lokalizacji guza

● prognozowanie (ocena szans na wyleczenie,

rokowanie co do przeżycia)

● ocena zaawansowania choroby nowotworowej

● monitorowanie efektów leczenia

● wczesne wykrycie wznowy po zakończonym

pierwotnym leczeniu onkologicznym, przed wystąpieniem objawów klinicznych progresji choroby

107

Wykorzystanie idealnego

markera nowotworowego

● niestety idealny marker nie istnieje

● bliskie niemu są markery narządowo swoiste

(np. PSA, PAP w raku stercza)

● bliskie niemu są również markery o bardzo wysokiej

czułości i dużej dynamice (np. hCG w ciążowej chorobie trofoblastycznej)

Lokalizacja narządowa

najczęściej stosowanych

109

Alfa-fetoproteina (AFP)

● antygen wytwarzany w wątrobie i przewodzie

pokarmowym płodu, max. stężenie między 32-36 tyg. ciązy

● wartości referencyjne < 15 ng/ml

● marker z wyboru dla pierwotnego raka wątroby (w

50-80% przypadków podwyższone stężenie, z tego u 50% > 10000 ng/ml), poziom proporcjonalny do

wielkości guza

● we wtórnym raku wątroby wartości AFP w normie lub

nieznacznie podwyższone

● wartości wysokie ale nie przekraczające na ogół 500

ng/ml spotyka się m.in. u chorych z marskością

wątroby, przewlekłym HBs – dodatnim zapaleniem wątroby, z niedoborem alfa-1 antytrypsyny

Alfa-fetoproteina (AFP)

● jednoczesne oznaczanie CEA i AFP przydatne w

diagnostyce różnicowej zmian pierwotnych i wtórnych w wątrobie

● istotna wartość u chorych z zarodkowymi

nowotworami jądra i jajników głównie z

nienasieniakowatymi nowotworami jądra typu embrionalnego

● w nasieniakach wartości AFP są niższe od wartości

odcinającej ( markerem z wyboru jest ALP – zwłaszcza izoenzym łożyskowy )

● niskie wartości AFP a wysokie BhCG sugerują

111

Antygen CA-125

● antygen (wielkocząstczkowa glikoproteina, 210 kDa)

wytwarzany przez komórki dojrzałego nabłonka otrzewnej, opłucnej, osierdzia, endometrium, szyjki macicy,

jajowodów

● wartości referencyjne ≤ 35 U/ml, u kobiet ze zmianami

niezłośliwymi w jajnikach ≤ 65 U/ml

● stężenie w czasie menstruacji wzrasta, natomiast po

okresie menopauzy na ogół nie przekracza wartości ≤ 30 U/ml

● podwyższone stężenia u chorych na raka jajnika

pochodzącego z komórek nie produkujacych śluzu

(surowiczego, jasnokomórkowego, endometrioidalnego, niezróżnicowanego)

● stężenie wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby (w I

i II stopniu 50-70% ma podwyższone stężenie , w III i IV stopniu 85-100%)

Antygen CA-125

● oznaczanie tego markera jest powszechnie

stosowane w monitorowaniu leczenia oraz w nadzorze po pierwotnym leczeniu raka jajnika celem szybkiego wykrycia ew. wznowy

● podwyższone stężenia CA-125 (nawet do kilkuset

jednostek) mogą występować w I trymestrze ciąży, chorobach autoimmunologicznych, w stanach

zapalnych wątroby i trzustki, w zapaleniu przydatków, mięśniakach macicy oraz

endometriozie

• wysokie stężenia CA 125 występować mogą nie

tylko w raku jajnika ale także w raku piersi, raku płuc niedrobnokomórkowym i przewodu

Antygen CA 72-4

● antygen (mucynopodobna glikoproteina, 400 kDa)

obecny w wielu tkankach płodu jak również w wielu gruczolakorakach o różnej lokalizacji – m.in. rak

żołądka, przełyku, jajnika, niedrobnokomórkowy rak płuc)

● rzadko stwierdzany w zdrowych tkankach, w

surowicy krwi zdrowych ludzi stężenie CA 72-4 jest śladowe: 2,5- 4,0 U/ml

• zaleca się komplementarne oznaczenie tego

antygenu z CA-125 u chorych na raka jajnika – podwyższenie CA 72-4 zauważalne zwłaszcza w postaci śluzowej tego raka

• podobnie zaleca się komplementarne do CEA

oznaczenia CA 72-4 w raku żołądka co poprawia czułość diagnostyki biochemicznej

Gonadotropina

kosmówkowa - hCG

● sialoglikoproteina zbudowana z dwóch podjednostek

α i β – łączna masa 46 kDA

● produkowana w syncycjotrofoblastach łożyska u

kobiet i w strukturach trofoblastycznych u mężczyzn

● wartości referencyjne w surowicy βhCG ≤ 5 IU/l

● w prawie 100% wartości podwyższone u chorych na

złośliwego nabłoniaka kosmówkowego jądra lub jajnika

● u 90% kobiet z zaśniadem groniastym wartości

powyżej normy

● istotna wartość βhCG dla ustalenia typu

Tkankowy Antygen

Polipeptydowy - TPA

115

● polipeptyd o m.cz.22 kDa, zbudowany z fragmentów

cytokeratyny 8,18,19

● wartości referencyjne w surowicy 85-120 U/l

● wzrost stężenia u chorych na raka piersi, płuc

przewodu pokarmowego, jajnika, stercza - zwłaszcza w stadiach zaawansowanych

● szczególnie użyteczny w raku pęcherza moczowego

- w stadiach zaawansowanych

● podwyższone stężenia mogą występować u

znacznego odsetka chorych ze stanami zapalnymi płuc, wątroby i narzadu moczowo- płciowego

● oznaczenia wykonywane są w surowicy, moczu i

Swoisty antygen

sterczowy - PSA

● glikoproteina o m.cz.30 kDa, wytwarzana głównie w

komórkach nabłonkowych kanalików stercza

● istotna rola w upłynnianiu nasienia

● produkcja PSA zależy od androgenów (głównie

dihydrotestosteronu)

● jako proteza serynowa występuje w surowicy głównie w

formie związanej z alfa-1-antychymotrypsyną i alfa- 2-makroglobuliną i w formie wolnej ( 10-30% )

● wartości referencyjne u mężczyzn ≤ 4 ng/ml

● marker o dużej swoistości narządowej, ale nie tylko

swoisty dla raka stercza ale też dla gruczolaka i zapalenia stercza

● wysokie stężenia powyżej 20 ng/ml sugerują raka

gruczołu sterczowego lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych

Swoisty antygen

sterczowy - PSA

117

● stężenia 10-20 ng/ml to tzw. szara strefa (niemożność

odróżnienia raka i gruczolaka stercza )

● stężenia 4-10 ng/ml głównie u chorych z gruczolakiem stercza

lub stanami zapalnymi gruczołu

● stężenie PSA wzrasta proporcjonalnie do zaawansowania

procesu chorobowego

● PSA powinno oznaczać się u mężczyzn powyżej 50 roku życia

lub po 40 roku życia w przypadku predyspozycji rodzinnych

● stężenie antygenu PSA do objętości gruczołu sterczowego

obliczonej za pomocą sondy dorektalnej (TRUS) służy do obliczenia gęstości PSA( PSAD )

● wartości PSAD ≥ 0,150 wskazują na większe

prawdopodobieństwo raka stercza

● odsetkowa zawartość free PSA / total PSA jest niższa istotnie

Swoisty antygen

sterczowy - PSA

● wyniki badań mają istotną wartość kliniczną przy

kwalifikacji chorych do prostatektomii radykalnej

● po chirurgicznej resekcji gruczołu sterczowego

stężenie antygenu nie powinno przekraczać w surowicy wartości 0.1 ng/ml

● stężenia PSA powyżej 0.2 ng/ml przy braku

innych objawów wznowy wskazują na konieczność wdrożenia leczenia uzupełniającego

● wyniki badań PSA są przydatne w monitorowaniu

leczenia hormonalnego chorych na raka stercza (przed kontrolą antygenu należy odstawić leki !) – inaczej stężenie PSA odzwierciedla bardziej zmiany stanu hormonalnego aniżeli samą aktywność

Interpretacja uzyskanych

wyników oznaczeń

markerów

119

● wyniki badań markerów nowotworowych należy

interpretować tylko z obrazem klinicznym pacjenta i/lub wynikami innych metod diagnostycznych

● wynik podwyższony nie zawsze jednoznacznie oznacza

chorobę nowotworową

● wynik w granicach wartości referencyjnych nie zawsze

Interpretacja uzyskanych

wyników oznaczeń

markerów

● aby wyniki badań laboratoryjnych były

porównywalne należy zawsze oznaczać je w tym samym laboratorium i za pomocą tej samej metody

● wzrost stężenia markera po leczeniu radykalnym

może oznaczać miejscową wznowę procesu

nowotworowego lub obecności przerzutów jednakże jedyną i ostateczną podstawą rozpoznania

nowotworu pozostaje nadal badanie

histopatologiczne w materiale biopsyjnym lub operacyjnym