NARAŻENIE PERSONELU MEDYCZNEGO NA MATERIAŁ
POTENCJALNIE ZAKAŹNY. OCHRONNE DZIAŁANIA
POEKSPOZYCYJNE
EXPOSURE TO INFECTIOUS MATERIAL IN THE WORK OF THE MEDICAL STAFF. POST-EXPOSURE
PROPHYLAXIS
STRESZCZENIE: W przypadku ekspozycji pracownika na materiał zakaźny ocena ryzyka za-wodowego wiąże się z rodzajem wykonywanych czynności, które stwarzają lub nie stwarza-ją zagrożenia. Istotne znaczenie mastwarza-ją następustwarza-jące fakty: czy dana osoba ma regularny kon-takt z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi, czy istnieje ryzyko nienia skażoną igłą lub ostrym narzędziem, czy może dojść do transmisji zakażenia przez zra-nioną skórę lub błony śluzowe oraz jaka jest częstość wymienionych sytuacji ryzykownych. Do grup zwiększonego ryzyka ekspozycji przezskórnych należą pracownicy medyczni, których codzienna praca opiera się na kontaktach z pacjentami i w związku z tym wiąże się z naraże-niem na styczność z krwią oraz płynami ustrojowymi. W celu zminimalizowania prawdopodo-bieństwa zakażenia w wyniku ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny należy bezwzględ-nie przestrzegać zasad postępowania poekspozycyjnego.
SŁOWA KLUCZOWE: czynniki biologiczne, gruźlica, personel medyczny, profilaktyka poekspo-zycyjna, ryzyko zawodowe, zakażenia krwiopochodne
ABSTRACT: In the case of exposure to infectious material determine the occupational risk is associated with the type of performed activities that pose or may not pose such a threat. It is important, therefore, whether the employee has regular contact with blood or other potential-ly infectious body fluids, whether there is a risk of injury with contaminated needle or sharp in-strument, or may lead to transmission of infection through injured skin or mucous membra-nes, and what is the frequency of these risky situations. The groups at increased risk of exposu-re include percutaneous professional medical staff, whose daily work is exposu-related to the contact with patients and therefore exposed to contact with blood and body fluids. In order to minimi-ze the risk of infection it have to follow the rules of post-exposure procedures.
KEY WORDS: biological agents, blood borne infections, medical personnel, occupational risk, post-exposition prophylaxis, tuberculosis
Zakład Higieny i Promocji Zdrowia, Katedra Higieny i Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Pl. Hallera 1, 90-647 Łódź, Tel.: (42) 678 16 88, e-mail: anna.garus-pakowska@umed.lodz.pl Wpłynęło: 20.01.2016 Zaakceptowano: 08.02.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016004
PODZIAŁ CZYNNIKÓW BIOLOGICZNYCH.
OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO
Ryzyko zawodowe jest rozumiane jako prawdopodobień-stwo wystąpienia niepożądanych zdarzeń związanych z wy-konywaną pracą. Zdarzenia te wywołują straty, wśród któ-rych najpoważniejszymi są niekorzystne skutki zdrowot-ne, powstające w wyniku zagrożeń zawodowych występu-jących w środowisku pracy. Zagrożenia zawodowe w grupie
pracowników medycznych są wywoływane przez czynni-ki niebezpieczne oraz szkodliwe i uciążliwe, wśród których można wyróżnić czynniki: biologiczne, fizyczne, chemiczne i psychospołeczne.
Zgodnie z definicją, czynnikami biologicznymi są drob-noustroje (w tym zmodyfikowane genetycznie), hodowle komórkowe i pasożyty wewnętrzne człowieka, które mogą być przyczyną zakażenia, alergii lub zatrucia.
Czynniki biologiczne klasyfikuje się, biorąc pod uwagę ich działanie zakaźne. Kryteria tego podziału obejmują:
t możliwość wywołania choroby u człowieka; t stopień zagrożenia dla pracowników medycznych; t prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się w
po-pulacji;
t możliwość zastosowania profilaktyki i/lub skutecz-nego leczenia.
Zgodnie z podanymi kryteriami, czynniki biologiczne można podzielić na cztery grupy ryzyka wywoływania za-każeń:
t grupa 1. – czynniki biologiczne, w przypadku któ-rych istnieje małe prawdopodobieństwo wywołania choroby u człowieka, dlatego też nie stanowią one praktycznie zagrożenia dla pracowników medycz-nych (np. osłabione szczepy bakterii wykorzystywa-ne do produkcji szczepiowykorzystywa-nek lub drożdże przezna-czone do celów produkcyjnych);
t grupa 2. – czynniki biologiczne o udokumento-wanym szkodliwym działaniu na organizm ludzki. Mogą stanowić zagrożenie dla pracowników, ale ich rozprzestrzenianie się w populacji ludzkiej jest mało prawdopodobne. W stosunku do tych czynników istnieją metody skutecznej profilaktyki lub lecze-nia. Jako przykład należy podać Staphylococcus
au-reus wywołujący zakażenia skóry oraz wirus
zapale-nia wątroby typu A (ang. hepatitis A virus – HAV); t grupa 3. – czynniki biologiczne będące zagrożeniem
dla ludzi i mogące wywoływać poważne choroby. Stanowią one poważne zagrożenie dla pracowników medycznych, a ich rozprzestrzenianie się w popula-cji jest bardzo prawdopodobne. Obecny stan wiedzy umożliwia wdrożenie skutecznej profilaktyki i/lub leczenia tych czynników. Grupa ta obejmuje:
My-cobacterium tuberculosis, wirusy zapalenia wątroby
typu B i C (wzw B, ang. hepatitis B virus – HBV; wzw C, ang. hepatitis C virus – HCV), a także ludzki wi-rus upośledzenia odporności (ang. human immuno-deficiency virus – HIV);
t grupa 4. – czynniki biologiczne, które wywołują cięż-kie choroby u ludzi i najczęściej prowadzą do zgo-nu. Stanowią poważne zagrożenie dla pracowników medycznych. Ich rozprzestrzenianie się w popula-cji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne, jednocze-śnie brak jest możliwości zastosowania skutecznej profilaktyki i leczenia. Grupa ta obejmuje wyłącz-nie wirusy: wirus gorączki krwotocznej Ebola, wirus gorączki krwotocznej Lassa oraz wirus ospy praw-dziwej [1].
Ryzyko zakażenia zawodowego zależy od: częstości i ro-dzaju ekspozycji na materiał zakaźny, dawki zakażającej oraz odsetka zakażonej populacji [2]. Prawdopodobieństwo takie istnieje zawsze, gdy dojdzie do zranienia skóry skażonym
narzędziem (igłą, skalpelem) lub do kontaktu błon śluzo-wych albo uszkodzonej skóry z zakażoną krwią lub płyna-mi ustrojowypłyna-mi pacjenta. Wrotapłyna-mi infekcji mogą być: otar-cia naskórka, pęknięotar-cia, zmiany zapalne, owrzodzenia, rany. W trakcie pracy w zakładzie opieki zdrowotnej należy stoso-wać się do zasady, zgodnie z którą każda krew jest potencjal-nie zakaźna i w związku z tym każde użyte narzędzie mają-ce kontakt z materiałem biologicznym jest uznawane za po-tencjalne źródło drobnoustrojów chorobotwórczych. Takim materiałem – poza krwią – może być (choć ryzyko zakaże-nia jest w tym przypadku minimalne):
t nasienie; t wydzielina pochwowa; t płyn mózgowo-rdzeniowy; t płyn maziowy; t płyn opłucnowy; t płyn osierdziowy; t płyn otrzewnowy; t wody płodowe; t mleko kobiece; t ślina;
t jakikolwiek płyn ustrojowy [3, 4].
Oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy do-konuje w pierwszej kolejności pracodawca. Powinna ona uwzględniać: wykaz szkodliwych czynników biologicznych występujących na danym stanowisku, stan zdrowia pracow-nika, rodzaj oraz czas trwania narażenia, wykaz czynności podczas wykonywania których może dojść do ekspozycji, warunki oraz organizację pracy na danym stanowisku (z wy-szczególnieniem używanych ostrych narzędzi wykorzysty-wanych do udzielania świadczeń zdrowotnych) [5]. W przy-padku prawdopodobieństwa narażenia na działanie kilku grup czynników biologicznych, ryzyko musi być ocenio-ne na podstawie zagrożeń wywoływanych przez wszystkie obecne niebezpieczne czynniki. Ocena musi być przeprowa-dzana regularnie oraz w każdym przypadku, gdy następuje jakakolwiek zmiana warunków, skutkująca zmianą naraże-nia pracowników na działanie czynników biologicznych [1]. Ryzyko zakażenia osób eksponowanych (przy jednokrot-nym zakłuciu zanieczyszczoną igłą) określa się na poziomie 10–30% dla HBV oraz w granicach 1,8–10% dla HCV [6, 7]. Jest ono zdecydowanie wyższe niż prawdopodobieństwo za-każenia się wirusem HIV, które w przypadku jednorazowe-go kontaktu przezskórnejednorazowe-go (zakłucia) wynosi 0,3%, a przy ekspozycji na śluzówki – 0,1% [8]. W 2000 roku na całym świecie – w wyniku kontaktu ze skażonymi strzykawkami – doszło do 21,7 miliona zakażeń HBV, 2 milionów przy-padków HCV oraz 260 tysięcy zakażeń HIV [8, 9].
W Polsce brak jest precyzyjnych danych dotyczących liczby zdarzeń związanych z przypadkowym przerwaniem ciągłości tkanek. Zgodnie z informacjami Głównego Urzę-du Statystycznego (GUS), w 2013 roku w sektorze opieki zdrowotnej i pomocy społecznej odnotowano ogółem 8982
wypadki przy pracy, z których 1480 zdarzeń było skutkiem kontaktu z przedmiotami ostrymi [10]. Należy jednak pa-miętać, iż dane te są wyłącznie szacunkowe, a problemem jest niezgłaszanie przypadków ekspozycji przez samych pra-cowników [11, 12]. Według CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention, Centrum Zwalczania i Zapobiega-nia Chorobom), w Stanach Zjednoczonych wśród persone-lu szpitalnego dochodzi do 385 tysięcy zranień rocznie [13].
EKSPOZYCJA ZAWODOWA
Ekspozycja zawodowa to kontakt pracownika z materia-łem zakaźnym w związku z wykonywaniem pracy zawodo-wej. Narażeni są na nią między innymi: lekarze, pielęgniar-ki, położne, analitycy medyczni, salowe, uczniowie, studen-ci szkół medycznych, funkcjonariusze policji oraz funkcjo-nariusze straży pożarnej.
Wyróżnia się cztery rodzaje ekspozycji na krew i inne po-tencjalnie infekcyjne materiały (IPIM):
t FLTQP[ZDKFXʇUQMJXF
– powierzchowne (śródskórne) zranienie igłą nieza-nieczyszczoną krwią lub IPIM,
– rana powierzchowna (śródskórna) bez objawów wi-docznego krwawienia, do powstania której doszło z użyciem igły niezanieczyszczonej krwią lub IPIM, – istniejąca wcześniej rana skażona płynem
ustrojo-wym niezawierającym krwi; t FLTQP[ZDKFQSBXEPQPEPCOF
– powierzchowne (śródskórne) zranienie igłą zanie-czyszczoną krwią lub IPIM,
– rana powierzchowna (śródskórna) bez objawów wi-docznego krwawienia, do powstania której doszło z użyciem igły zanieczyszczonej krwią lub IPIM, – istniejąca wcześniej rana skażona płynem
ustrojo-wym zawierającym materiał zakaźny,
– kontakt spojówek lub śluzówek z krwią lub IPIM; t FLTQP[ZDKFFXJEFOUOF
– zranienie przenikające skórę, spowodowane igłą za-nieczyszczoną krwią lub IPIM,
– skaleczenie lub rana z krwawieniem, które zostało wywołane narzędziem zanieczyszczonym krwią lub IPIM,
– wprowadzenie do organizmu w sposób bezpośred-ni materiału biologicznego, który zawiera patogeny, takie jak: HIV, HBV, HCV lub prątki gruźlicy; t FLTQP[ZDKFNBTZXOF
– przetaczanie krwi,
– wstrzyknięcie powyżej 1 ml krwi lub płynów ustro-jowych potencjalnie zakaźnych,
– parenteralna ekspozycja na próbki laboratoryj-ne z dużymi mianami wirusów (pochodzące z ho-dowli) [4].
Praca personelu medycznego wymaga stałego kontaktu z pacjentem, w związku z czym wiąże się z ciągłym nara-żeniem na zakażenia krwiopochodne. Ekspozycja zawodo-wa na krew zdarza się u większości pracowników medycz-nych przynajmniej raz w ciągu roku, a najczęściej ekspono-waną częścią ciała są ręce [14]. W badaniu z Birmingham wykazano, że 37% personelu szpitalnego przynajmniej raz uległo zranieniu zużytą igłą (53% lekarzy oraz 29% pielę-gniarek) [15]. Ayranci i Kosgeroglu opisali, że wśród 139 pielęgniarek objętych badaniem aż 52,5% więcej niż jeden raz doznało skaleczenia zużytą igłą bądź innym ostrym na-rzędziem medycznym w przeciągu jednego roku. Najczę-ściej pielęgniarki doznawały zranień podczas wykonywa-nia iniekcji (34,5%) [16]. Także polskie badawykonywa-nia dowodzą, że w środowisku medycznym grupą najczęściej eksponowa-ną na materiał zakaźny jest personel pielęgniarski, a najczę-ściej występującymi zdarzeniami niepożądanymi są skale-czenia igłami użytymi wcześniej do iniekcji [17, 18]. Częste narażenie na zakażenia krwiopochodne potwierdziły tak-że badania własne, w których wykazano, tak-że większość pra-cowników ma kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym nawet kilka/kilkanaście razy dziennie. Zdecydowana część ekspozycji dotyczy personelu pielęgniarskiego, a ryzyko wy-stąpienia zdarzenia wzrasta istotnie wraz z wydłużaniem stażu pracy [19].
NAJCZĘSTSZE CHOROBY ZAWODOWE
WŚRÓD PERSONELU MEDYCZNEGO
W POLSCE
Zgodnie z danymi Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, w 2014 roku (w sekcji opieka zdrowotna i pomoc społecz-na) stwierdzono 139 przypadków chorób zawodowych, w tym: 62,6% stanowiły choroby zakaźne lub pasożytnicze (87 przypadków), 10,8% – choroby obwodowego układu nerwowego (15), 10,1% – choroby skóry (14), 9,4% – choro-by układu ruchu (13). Wśród chorób infekcyjnych domino-wało wirusowe zapalenie wątroby (47 przypadków), w tym 14 przypadków HBV i 33 HCV. U 34 osób rozpoznano gruź-licę. Współczynnik zapadalności na choroby zawodowe wy-nosił 17,3 na 100 000 osób.
We wspomnianej sekcji najwięcej chorób odnotowano wśród pracowników opieki zdrowotnej – 128 przypadków (95,7% ogółu schorzeń zawodowych). Dominowały choro-by zakaźne (80 przypadków), w tym 46 wzw i 30 przypad-ków gruźlicy. Stwierdzono także 15 chorób układu nerwo-wego, 14 chorób skóry oraz 13 schorzeń układu ruchu [20]. Dotychczas w Polsce rozpoznano tylko jeden przypadek za-wodowej transmisji HIV (w 2007 roku u pielęgniarki) [21].
Z jednej strony pracownicy sektora medycznego są – z racji wykonywanego zawodu – grupą, w której wystę-puje szczególne ryzyko zakażenia. Z drugiej strony personel
także może stanowić źródło zainfekowania dla hospitalizo-wanych [22]. Są to jednak sytuacje dość rzadkie, obserwowa-ne najczęściej w oddziałach zabiegowych. W Polsce, zgod-nie z art. 230 Kodeksu pracy, zakażony lekarz, pielęgniar-ka lub inny pracownik służby zdrowia może być odsunięty od zajmowanego stanowiska pracy w momencie rozpozna-nia choroby zawodowej, w przypadku gdy dalsze działanie czynnika sprawczego może rzutować na przebieg schorze-nia (np. choroba wibracyjna) [23]. Działanie takie jest mo-tywowane dbałością o dobro pracownika. Jednak w odnie-sieniu do wielu chorób zakaźnych (np. wzw), dalsze naraże-nie na czynnik sprawczy naraże-nie ma tak istotnego znaczenia dla przebiegu schorzenia [24]. W zaleceniach podaje się, że nie należy ograniczać pracy personelu jedynie na podstawie obecności antygenu HBs. Natomiast pracownicy medycz-ni, u których stwierdza się obecność antygenu HBe, nie po-winni wykonywać czynności obarczonych szczególnym ry-zykiem ekspozycji, a do procedur inwazyjnych są zobowią-zani zakładać dwie pary rękawiczek ochronnych. Natomiast wykonywanie procedur nieinwazyjnych u takich osób nie powinno być ograniczane. Pracownicy, u których obecne są przeciwciała anty-HCV, są zobowiązani do ścisłego prze-strzegania zasad kontroli i zapobiegania zakażeniom szpital-nym. Obecnie brak jest ustalonych zasad ograniczania pracy personelu z HCV [25].
POSTĘPOWANIE POEKSPOZYCYJNE – UWAGI
OGÓLNE
Elementarnym sposobem zapobiegania zakażeniom w przypadku osób wykonujących zawody medyczne jest przestrzeganie schematu postępowania z materiałem po-tencjalnie zakaźnym, dotyczącego: ogólnych zasad ostroż-ności, zasad higieny, a także postępowania poekspozycyj-nego. W przypadku sytuacji, w której doszło do ekspozycji pracownika na materiał potencjalnie zakaźny, należy w spo-sób odpowiedni oraz możliwie najbezpieczniejszy (zarów-no dla siebie, jak i dla całego otoczenia) zminimalizować ry-zyko rozwoju zakażenia i wdrożyć postępowanie poekspo-zycyjne. Postępowanie poekspozycyjne składa się z profi-laktyki nieswoistej, polegającej na nieswoistych działaniach zmniejszających ryzyko infekcji (m.in. umycie i dezynfek-cja miejsca zranienia), a także – jeżeli to możliwe – z profi-laktyki swoistej.
Niezwłocznie po incydencie ekspozycji na materiał po-tencjalnie zakaźny należy przeprowadzić czynności, których celem jest jak najszybsze usunięcie materiału infekcyjnego. Zaleca się:
t nie tamować krwawienia, nie wyciskać krwi; t miejsce zranienia dokładnie umyć bieżącą wodą lub
wodą z mydłem (można także je zdezynfekować, jednak nie ma jednoznacznych dowodów na to, iż
takie postępowanie minimalizuje ryzyko zakażenia); t dokładnie wypłukać wodą błony śluzowe nosa i jamy
ustnej;
t przemyć wodą lub roztworem soli fizjologicznej wo-rek spojówkowy [26].
Jednocześnie jak najszybciej należy podjąć działania ma-jące na celu ocenę ryzyka przeniesienia zakażenia; oceny ta-kiej dokonuje lekarz, który wdraża farmakologiczne postę-powanie poekspozycyjne.
SWOISTE POSTĘPOWANIE POEKSPOZYCYJNE
– PATOGENY PRZENOSZONE DROGĄ KRWI
Istotną kwestią związaną z podjęciem decyzji o rozpoczę-ciu leczenia antyretrowirusowego w postępowaniu poekspo-zycyjnym jest ocena ryzyka zakażenia. Należy zbadać oko-liczności zaistniałego zdarzenia, rodzaj ekspozycji oraz po-tencjalne źródło zakażenia. Jeżeli możliwe jest ustalenie źró-dła materiału potencjalnie infekcyjnego, od pacjenta-źróźró-dła należy pobrać około 5 ml krwi (po uprzednim poinformo-waniu go o przyczynie pobrania i uzyskaniu pisemnej zgo-dy na wykonanie testów serologicznych w kierunku zaka-żenia HBV, HCV i HIV). Podczas badań oznacza się obec-ność antygenu HBs, przeciwciał anty-HCV oraz przeciwciał anty-HIV. Wyniki należy niezwłocznie przekazać lekarzowi wdrażającemu procedury poekspozycyjne.
U osoby eksponowanej należy oznaczyć następujące markery:
t antygen HBs (HBs Ag), a u osób szczepionych prze-ciwciała anty-HBs;
t przeciwciała anty-HCV i ALAT w chwili ekspozycji oraz po 4, 6 i 12 miesiącach;
t ponadto wykonać test przesiewowy w kierunku HIV bezpośrednio po ekspozycji, a następnie okresowo przez kolejne 6 miesięcy (np. po 6 tygodniach, 12 ty-godniach oraz po 6 miesiącach).
Krew na badania pobiera się przed podaniem leków, szczepionek czy immunoglobulin. Konieczne jest uzyska-nie pisemnej zgody pracownika/pacjenta na wszelkie bada-nia diagnostyczne oraz farmakologiczne i przechowywanie jej w dokumentacji medycznej [27–29].
ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE
W POSTĘPOWANIU POEKSPOZYCYJNYM
HBV
Postępowanie poekspozycyjne w przypadku prawdopo-dobieństwa zakażenia HBV powinno zostać wdrożone jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24 godzin i nie później niż 7 dni po ekspozycji. Działania są uzależnione od stopnia
uodpornienia osoby eksponowanej. U osób nieszczepio-nych, przy braku przeciwciał anty-HBs, zaleca się poda-nie jednej dawki immunoglobuliny anty-HBs (ang. hepati-tis B immune globulin – HBIG) – jeżeli ustalono zakaźność źródła – oraz poddanie się pełnemu cyklowi szczepień (bez względu na to, czy pacjent-źródło jest nosicielem antygenu HBs). W przypadku nieznanej zakaźności źródła lub braku takiej zakaźności należy przeprowadzić jedynie szczepienia według typowego schematu.
U pracowników uprzednio zaszczepionych, u których miano przeciwciał anty-HBs wynosi 10 mIU/ml, szczepie-nie szczepie-nie jest potrzebne. W przypadku niskiego miana prze-ciwciał (<10 mIU/ml), gdy zakaźność źródła została po-twierdzona lub jest nieznana, należy podać dawkę przypo-minającą szczepionki przeciw wzw B i po miesiącu oznaczyć poziom przeciwciał. Jeżeli po tym okresie u osoby ekspono-wanej nadal nie wytworzy się odporność, należy przepro-wadzić dodatkowy cykl szczepienia podstawowego – naj-lepiej z zastosowaniem szczepionki innego producenta niż dotychczas.
HCV
Nie rekomenduje się podawania środków farmaceutycz-nych, które zapobiegłyby zakażeniu wirusem HCV po przy-padkowej ekspozycji, ponieważ nie ma żadnych danych na temat ich skuteczności w prewencji infekcji. Jeżeli wyni-ki powtarzanych testów na obecność przeciwciał anty-HCV są dodatnie, należy je potwierdzić badaniem na obecność HCV-RNA w surowicy.
HIV
W przypadku, gdy przerwanie ciągłości tkanek nie wią-że się z ryzykiem transmisji HIV, nie zaleca się podawania leków antyretrowirusowych, gdyż mogą one powodować poważne działania niepożądane (niedokrwistość, nudno-ści, wymioty, biegunka, uczucie zmęczenia, kamica nerko-wa, zapalenia wątroby, upośledzenie funkcji szpiku kostne-go). Gdy zakaźność źródła jest potwierdzona, należy jak naj-szybciej wdrożyć leczenie profilaktyczne, najlepiej w ciągu dwóch godzin i nie później niż w ciągu 24 godzin po ekspo-zycji. Podanie leków w okresie późniejszym niż 24–36 go-dzin jest mniej skuteczne, a po 72 gogo-dzinach bezcelowe.
Obecnie zaleca się przyjmowanie dwóch lub trzech le-ków antyretrowirusowych. W Polsce zarejestrowanych jest ponad 20 preparatów stosowanych w leczeniu osób zakażo-nych HIV. Należą one do czterech grup: nukleozydowe in-hibitory odwrotnej transkryptazy (ang. nucleoside rever-se transcriptarever-se inhibitors – NRTIs), nienukleozydowe in-hibitory odwrotnej transkryptazy (non-nucleoside rever-se transcriptarever-se inhibitors – NNRTIs), inhibitory prote-azy (IP) oraz inhibitory fuzji (IF). Ze względu na różnice
w tolerowaniu leków, decyzja o wyborze konkretnego far-maceutyku jest podejmowana indywidualnie. O wdrożeniu leczenia i wyborze odpowiedniego preparatu powinien de-cydować lekarz posiadający doświadczenie w stosowaniu tej grupy leków. Czas prowadzenia chemioprofilaktyki powi-nien wynosić 28 dni. Należy zaznaczyć, że ciąża nie stano-wi bezwzględnego przeciwwskazania do leczenia antyretro-wirusowego, a podanie leków uważa się za stosunkowo bez-pieczne po 14. tygodniu ciąży. Przy podejmowaniu decyzji o profilaktyce farmakologicznej u kobiety ciężarnej należy rozważyć zarówno korzyści, jak i ryzyko stosowanego lecze-nia [27, 28, 30].
GRUŹLICA – PROBLEM WCIĄŻ AKTUALNY
Gruźlica, obok zakażeń HBV i HCV, należy do najczęst-szych chorób zawodowych, występujących u pracowników opieki zdrowotnej [20]. Najczęstszą postacią jest gruźli-ca płucna, ale choroba może także atakować: skórę, kości, ośrodkowy układ nerwowy i inne narządy. Zakażenie naj-częściej przenosi się drogą kropelkową od prątkującego cho-rego. Drobnoustroje rozprzestrzeniają się w trakcie kaszlu, kichania, śmiechu czy rozmowy. Ryzyko wzrasta wraz z wy-dłużeniem czasu kontaktu z chorym. Prawdopodobień-stwo zainfekowania lekarza czy pielęgniarki podczas pra-cy jest małe, ale nie niemożliwe – każdego roku potwier-dzane są zawodowe przypadki gruźlicy w grupie persone-lu medycznego. Ryzyko zakażenia zależy od szeregu czynni-ków, z których najważniejszymi są: nagromadzenie prątków w powietrzu oraz czas trwania ekspozycji, a także przedłu-żający się bliski kontakt z chorymi prątkującymi (np. pod-czas częstego wykonywania procedur, tj. odsysania wydzieli-ny z dróg oddechowych – szczególnie wtedy, gdy nie używa-ne są systemy zamknięte). Miejscami szczególużywa-nego zagro-żenia w szpitalu są: izolatki dla chorych prątkujących, sale chorych, laboratoria diagnostyczne, pracownie badań bron-choskopowych, spirometrycznych, sale autopsyjne, oddzia-ły intensywnej terapii. Do zakażenia może dojść także przy małym stężeniu prątków w niewielkich pomieszczeniach bez wentylacji lub przy recyrkulacji zainfekowanego powie-trza. Należy pamiętać, że – poza drogą kropelkową – zaka-zić można się także w wyniku zakłucia igłą lub skaleczenia innymi skażonymi narzędziami [31–33].Polska należy do grupy krajów, w których występuje ni-ska zapadalność na gruźlicę, ale należy pamiętać, że jest to jedna z trzech najczęstszych chorób zawodowych o podłożu infekcyjnym. Bardzo ważna jest zatem znajomość postępo-wania, jakie należy wdrożyć w przypadku, gdy podejrzewa sie kontakt z pacjentem prątkującym.
Zapobieganie zakażeniom Mycobacterium
tuberculo-sis w zakładach opieki zdrowotnej polega przede
indywidualnej, w tym środków ochrony układu oddecho-wego [34].
Jeżeli materiał zakaźny przedostał się na błony śluzowe pracownika, postępowanie jest takie samo jak w przypad-ku zranień – miejsce takie należy dokładnie umyć. Jeśli na-tomiast lekarz podejrzewa u pracownika gruźlicę (na pod-stawie wywiadu lekarskiego, oceny ryzyka i badania przed-miotowego), zaleca się wykonanie zdjęcia RTG klatki pier-siowej oraz – ze wskazań lekarskich – badanie plwociny na obecność prątków gruźlicy oraz ich lekooporności [31, 33]. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się tej choroby pole-ga na: przerwaniu ciągłości ogniw łańcucha epidemiczne-go, czyli na likwidacji źródeł zakażenia, przecięciu dróg sze-rzenia się choroby oraz na poprawie odporności populacji, w tym także pracowników ochrony zdrowia. Najważniejsze wydają się być w tej kwestii systematyczne szkolenia przypo-minające pracownikom o realnym zagrożeniu, nacelowane na jak najszybsze zauważenie objawów (takich jak: kaszel, duszność, osłabienie, chudnięcie, nocne poty, stany podgo-rączkowe) i zwrócenie uwagi na to, iż prawdopodobieństwo zakażenia prątkami jest realne.
REJESTRACJA EKSPOZYCJI ZAWODOWYCH
JAKO ELEMENT POSTĘPOWANIA
POEKSPOZYCYJNEGO
W każdym zakładzie opieki zdrowotnej powinien być prowadzony rejestr potencjalnych ekspozycji zawodowych, a każdy pracownik szpitala (nie tylko personel medyczny) powinien znać procedury postępowania po kontakcie z ma-teriałem potencjalnie zakaźnym. Wszystkie przypadki ta-kiej ekspozycji, niezależnie czy wystąpiły u personelu szcze-pionego czy nie, powinny być zgłoszone osobie wyznaczo-nej do prowadzenia rejestru ekspozycji (lekarzowi odpo-wiedzialnemu za postępowanie poekspozycyjne w zakładzie pracy, zespołowi ds. kontroli zakażeń, pracownikowi BHP, przełożonemu), której zadaniem jest ocena prawdopodo-bieństwa zakażenia krwiopochodnego oraz dostosowanie dalszego postępowania do rodzaju ekspozycji [25]. Nieste-ty ocenia się, że wiele z Nieste-tych zdarzeń nie jest w żaden sposób dokumentowanych (zgłaszanych przełożonym lub osobom do tego uprawnionym) [11, 12]. W badaniach własnych wy-kazano, że tylko 45,5% lekarzy i 66,7% pielęgniarek zgłasza bezzwłocznie takie sytuacje przełożonym. Niespełna 5% le-karzy oraz 23% personelu pielęgniarskiego informuje o eks-pozycji zawodowej, ale dopiero po pewnym czasie. Co dru-gi lekarz i co dziesiąta pielęgniarka nie widzą sensu zgłasza-nia skaleczeń, ponieważ – ich zdaniem – nic z tych meldun-ków nie wynika. 2,2% personelu pielęgniarskiego przyznało, że nie dostrzega żadnego zagrożenia związanego z zaistnia-łą ekspozycją przezskórną [19]. Zgodnie z obowiązującym
Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2013 roku, praco-dawca jest zobowiązany do prowadzenia wykazu zranień ostrymi narzędziami [5]. Zakres informacji, które powinny znaleźć się w takim rejestrze, zostały określone w rozporzą-dzeniu. Są to: data zdarzenia; jednostka organizacyjna pod-miotu wykonującego działalność leczniczą, w której doszło do zranienia; rodzaj i model narzędzia, którym się zraniono; rodzaj procedury medycznej oraz czynność, w trakcie której doszło do zranienia; a także wszelkie inne informacje, które mogą posłużyć ustalaniu okoliczności i przyczyn zranienia ostrym narzędziem. Raz na pół roku pracodawca ma obo-wiązek sporządzić raport na temat liczby zranień ostrymi narzędziami, do których doszło w zakładzie opieki zdrowot-nej, a także przedstawić propozycje działań eliminujących występowanie takich zdarzeń.
Ekspozycję zawodową potraktowaną jako wypadek przy pracy należy odnotować w indywidualnej karcie ekspozycji, z którą pracownik powinien zgłosić się do wyznaczonej pla-cówki lub wyznaczonego lekarza, gdzie zostanie podjęta de-cyzja odnośnie dalszego postępowania poekspozycyjnego. Dostęp do takiej placówki/lekarza powinien być zagwaran-towany 24 godziny na dobę [27, 28].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work. Official Journal of the European Communities (online) 2000; http://www.biosafety.be/PDF/2000_54.pdf
2. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and manage-ment of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000;13(3):385– 407.
3. Czerniak J. Zagrożenia zawodowe. Czynniki biologiczne. Mag Pielęg Położ 2008;3:26– 27.
4. Marcinkowski JT. Higiena, Profilaktyka i Organizacja w Zawodach Medycz-nych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2003.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bez-pieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z naraże-niem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych. Dz.U. z 2013 r., Nr 0, poz. 696.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preven-tion of transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B vi-rus to health-care and public-safety workers. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38(Suppl. 6):S1– S37.
7. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) in-fection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Pre-vention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-19):1– 39.
8. Pittet D, Donaldson L. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(11):891– 894.
9. Pittet D, Donaldson L. Challenging the world: patient safety and health ca-re-associated infection. Int J Qual Health Care 2006;18(1):4– 8.
10. Główny Urząd Statystyczny. Wypadki przy pracy w 2013 roku. Informacje i opracowania statystyczne. Warszawa 2014. GUS (online); http://stat.gov.pl/ obszary-tematyczne/rynek-pracy/warunki-pracy-wypadki-przy-pracy/wy-padki-przy-pracy-w-2013-r-,4,6.html
11. Thomas WJ, Murray JR. The incidence and reporting rates of needle-stick in-jury amongst UK surgeons. Ann R Coll Surg Engl 2009;91(1):12– 17. 12. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG et al. Needlestick injuries among
menting and evaluating a sharps injury prevention program. CDC (online) 2008; http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf 14. Narolska-Wierczewska E. Ekspozycje zawodowe na krew i profilaktyczne
działania poekspozycyjne wśród pracowników medycznych szpitali na przy-kładzie województwa kujawsko-pomorskiego. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź, 2005. Praca doktorska.
15. Stein AD, Makarawo TP, Ahmad MF. A survey of doctors’ and nurses’ knowled-ge, attitudes and compliance with infection control guidelines in Birming-ham teaching hospitals. J Hosp Infect 2003;54(1):68– 73.
16. Ayranci U, Kosgeroglu N. Needlestick and sharps injuries among nur-ses in the healthcare sector in a city of western Turkey. J Hosp Infect 2004;58(3):216– 223.
17. Krawczyk P, Białkowska J, Dworniak D, Kamerys J, Szosland D, Jabłkowski M. Czy ryzyko narażenia zawodowego na zakażenie wirusami HBV, HCV, HIV do-tyczy tylko pracowników ochrony zdrowia? Med Pr 2010;61(1):15– 22. 18. Serafińska S, Smoliński P, Gładysz A. Krytyczna ocena rejestracji ekspozycji
za-wodowych związanych z naruszeniem ciągłości tkanek oraz wynikających z tego konsekwencji – wśród pracowników polskiej służby zdrowia. Med Pr 2006;57(5):439– 450.
19. Garus-Pakowska A, Szatko F. Ekspozycje przezskórne personelu medycznego. Med Pr 2011;62(5):473– 480.
20. Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U, Sobala W. Choroby Zawodowe w Pol-sce w 2014 roku. Oficyna Wydawnicza IMP, Łódź, 2015.
21. Szeszenia-Dąbrowska N. Choroby Zawodowe w Polsce w 2007 roku. Oficyna Wydawnicza IMP, Łódź, 2008.
22. Bilski B, Wysocki J. Czy pracownik służby zdrowia zakażony wirusami wiruso-wego zapalenia wątroby może stanowić zagrożenie dla pacjenta? Próba oce-ny w odniesieniu do polskich warunków. Med Pr 2002;53(4):339– 342. 23. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy. Dz.U. z 1974 r. Nr 24, poz.
141 z późn. zm.
24. Gładysz A, Rymer W, Inglot M, Smoliński P. Wirusowe zapalenia wątroby jako zakażenie szpitalne – aktualne i przyszłe regulacje prawne. Zakażenia 2004;1:44– 51.
sady kontroli zakażeń szpitalnych. Zbiór rekomendacji i procedur dla pol-skich szpitali. Ministerstwo Zdrowia, Główny Inspektorat Sanitarny, Warsza-wa, 2000.
26. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-11):1– 52.
27. Rybacki M, Piekarska A. Zapobieganie Zakażeniom Krwiopochodnym u Per-sonelu Medycznego. Poradnik dla Służb BHP, PIS i PIP, Pracodawców i Pra-cowników. Oficyna Wydawnicza IMP, Łódź, 2014.
28. Hryniewicz HJ. Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń HBV, HCV i HIV u perso-nelu medycznego. Med Dypl 2006;15(2):35– 38.
29. Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Hu-man Services. Exposure to blood. What healthcare personnel need to know. CDC (online) 2003; http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/bbp/Exp_to_Blood.pdf 30. Dancewicz M, Szymankiewicz M, Kowalewski J, Karwacka M. Postępowanie
w przypadku ekspozycji pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV. Prz Epide-miol 2005;59(3):671– 677.
31. National Tuberculosis Controllers Association; Centers for Disease Con-trol and Prevention (DCD). Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the Natio-nal Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-15):1– 47.
32. Mori T, Sakatani M, Yamagishi F et al. Specific detection of tuberculosis infec-tion: an interferon-gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(1):59– 64.
33. Bilski B, Wysocki J. Profilaktyka gruźlicy w praktyce lekarza medycyny pracy. Med Pr 2005;56(1):63– 68.
34. Humphreys H. Control and prevention of healthcare-associated tuberculosis: the role of respiratory isolation and personal respiratory protection. J Hosp Infect 2007;6(1):1– 5.
