ZAKAŻENIA MENINGOKOKAMI I WIRUSEM KLESZCZOWEGO
ZAPALENIA MÓZGU JAKO NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY
BAKTERYJNYCH I WIRUSOWYCH NEUROINFEKCJI W POLSCE
– ARGUMENTACJA ZA WYKONYWANIEM SZCZEPIEŃ
MENINGOCOCCI AND TICK-BORNE ENCEPHALITIS VIRUS AS THE MOST COMMON CAUSES OF
BACTERIAL AND VIRAL NEUROINFECTIONS IN POLAND – ARGUMENTS FOR VACCINATION
STRESZCZENIE: Zakażenia meningokokami serogrup B i C (MNB i MNC) oraz wirusem klesz-czowego zapalenia mózgu (KZM) są najczęstszymi przyczynami zapalenia opon mózgowych oraz zapalenia mózgu w Polsce. Choroby wywoływane przez te zakażenia występują spora-dycznie oraz w ogniskach epidemicznych. Polski Program Szczepień Ochronnych rekomen-duje stosowanie szczepień przeciwko MNB, MNC i KZM u dzieci, młodzieży i dorosłych. Oby-dwa szczepienia są nieobowiązkowe i odpłatne, dlatego niezbędne jest zaangażowanie le-karzy w ich aktywną promocję. Lekarze muszą być przygotowani do rozmowy z pacjentami i przekonania ich odnośnie skuteczności wykonywania szczepień. W niniejszej pracy przedsta-wiono argumenty potwierdzające korzyści płynące z inwestowania we własne zdrowie przez stosowanie potrzebnych i przynoszących wymierne korzyści szczepionek.
SŁOWA KLUCZOWE: KZM, meningokoki, szczepienia, wirus kleszczowego zapalenia mózgu, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
ABSTRACT: Infections with meningococci serogroups B and C (MNB and MNC) and tick-borne encephalitis virus (TBE) are the most common causes of meningitis and encephalitis in Poland. Diseases caused by these two infections occur sporadically and in outbreaks. Polish immuni-zation program recommends vaccination against MNB, MNC and TBE in children, adolescents and adults. Both vaccinations are optional and not refunded, which requires a special involve-ment of doctors in the promotion of vaccination. Physicians must be prepared to talk with pa-tients and use convincing arguments. This publication provides the arguments for investing in their own health through the use of necessary and bringing benefits of vaccines.
KEY WORDS: encephalitis, meningitis, meningococci, TBE, tick-borne encephalitis virus, vac-cination
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} LESZEK SZENBORN
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 2, 50-368 Wrocław, Tel.: (71) 770 31 51, Fax: (71) 770 31 52, e-mail: leszek.szenborn@am.wroc.pl Wpłynęło: 16.03.2016 Zaakceptowano: 09.04.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016013
WSTĘP
Polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) nie jest programem doskonałym, ponieważ brakuje w nim obowiąz-kowych szczepień przeciwko najważniejszym czynnikom chorobotwórczym, w tym dwóm najczęstszym przyczynom bakteryjnych i wirusowych neuroinfekcji w Polsce. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjaliści powinni re-komendować i stosować zalecane przez PSO oraz dostęp-ne w Polsce szczepionki, jednak wymaga to przekonywania
pacjentów do poddania się dodatkowym szczepieniom oraz do pokrycia kosztów tej profilaktyki.
INDYWIDUALNE I SPOŁECZNE INWESTYCJE
PROZDROWOTNE
Przekonywanie do szczepień nie jest łatwe, ale wo-bec powszechnej chęci Polaków do inwestowania we wła-sne zdrowie warto namawiać do wykonywania procedur
o sprawdzonej skuteczności i potwierdzonym bezpieczeń-stwie. Jest to tym bardziej uzasadnione, gdyż obecnie ry-nek suplementów diety – środków o nieudowodnionej sku-teczności – jest warty w Polsce około 3,5 miliarda rocznie i prognozuje się jego wysoką dynamikę wzrostu w latach 2017–2020 do około 6,6–8% rocznie [1]. Dodatkową moż-liwością upowszechnienia zalecanych szczepień jest ofero-wanie ich w ramach programów zdrowotnych samorządów terytorialnych (co jest obecnie praktykowane). Najczęściej samorządy inwestują w szczepienia przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma vi-rus – HPV), grypie i pneumokokom, rzadziej meningoko-kom i KZM (kleszczowe zapalenie mózgu, ang. tick-bor-ne encephalitis – TBE) – np. tak, jak ma to miejsce w gmi-nie Michałowo w województwie podlaskim [2]. Ze względu na występowanie terenów endemicznych kleszczowego za-palenia mózgu, szczepienia profilaktyczne powinny wzbu-dzić szczególne zainteresowanie samorządów na terenach cechujących się wyższą zapadalnością. W 2015 roku De-partament Zdrowia ogłosił zapisy do Regionalnego Progra-mu Operacyjnego Warmii i Mazur na lata 2014–2020 i pod-jął działania przygotowawcze do uruchomienia planowa-nych środków finansowych z Europejskiego Funduszu Spo-łecznego (EFS). Będą one przeznaczone na wsparcie dzia-łań profilaktycznych w zakresie grupy chorób, stanowią-cych główne przyczyny niezdolności do pracy i umieralno-ści wśród mieszkańców, w tym także profilaktyki chorób od-kleszczowych [3].
DYLEMAT LEKARZA – CO I KOMU
REKOMENDOWAĆ?
Ustawa nakłada na lekarzy obowiązek rekomendowa-nia wszystkich szczepień zalecanych. Ofertę dodatkowych szczepień trzeba dostosować do konkretnej sytuacji oraz wieku. Najtrudniej postępować w przypadku niemowląt, u których każda dodatkowa szczepionka niesie konieczność dopasowania się do obowiązkowego PSO oraz wyboru do-datkowej szczepionki spośród wielu możliwych, tj.:
t preparatów bezkomórkowego krztuśca (w
szcze-pionkach pięcio- i sześcioskładnikowych);
t skoniugowanych szczepionek pneumokokowych
(trzynasto- lub dziesięcioskładnikowa);
t rotawirusowych (wybór pośród dwóch dostępnych);
t dwóch szczepionek przeciwko zakażeniom
menin-gokokowym (serogrupie B i C) lub grypie.
Dodatkowo większość z wymienionych szczepień wyma-ga podania dwóch lub więcej dawek w określonych odstę-pach czasu. Strategia postępowania powinna zależeć od rze-czywistego ryzyka zachorowania i korzyści z zastosowania szczepionki, przedstawienie tych informacji jest zadaniem
lekarza i pielęgniarki. Korzyści płynące z zaszczepienia się są często kształtowane doraźnie przez aktualne wydarzenia w najbliższym otoczeniu pacjenta, np. zachorowanie sąsiada na sepsę meningokokową.
Teoretycznie najłatwiej postępować u pacjentów ze star-szych grup wiekowych, u których znalezienie odpowiednie-go terminu szczepienia jest łatwe. Nierzadko sami chorzy, zaniepokojeni sytuacją epidemiczną lub programami in-formacyjnymi i akcjami medialnymi, przychodzą do leka-rza z zamiarem zaszczepienia się. Stosunkowo często do-tyczy to właśnie szczepień przeciwko meningokokom oraz KZM. Meningokoki wywołują spektakularne zachorowania u dotychczas zdrowych osób, a także ogniska zachorowań – tematy te są chętnie nagłaśniane przez media. Natomiast KZM – jako choroba sezonowa – jest co roku przypomina-ne w akcjach uświadamiających zagrożenia związaprzypomina-ne z po-kłuciem przez kleszcze. W takich sytuacjach, o ile nie wystę-pują rzeczywiste przeciwwskazania, lekarz lub pielęgniarka powinni zawsze poprzeć inicjatywę i jak najszybciej dopro-wadzić do szczepienia. Każde inne zachowanie personelu medycznego typu „tak, ale…” lub „musimy najpierw spraw-dzić…” będzie odebrane przez pacjenta lub jego opiekunów jako podważenie potrzeby i wartości szczepienia. W związ-ku z tym zostanie zaprzepaszczona szansa na zaszczepienie pacjenta.
Jeśli pacjenci mają potrzebę utwierdzenia się w swoich zamiarach lub jeśli zachodzi konieczność wyboru szcze-pionki ze względu na ograniczone możliwości finansowe, le-karz lub pielęgniarka powinni używać fachowych argumen-tów, których dostarczenie jest celem niniejszej publikacji.
ZAKAŻENIA MENINGOKOKOWE
– NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ZAPALENIA
OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH I SEPSY
W POLSCE
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA IChM
Ogólna zapadalność na inwazyjną chorobę menigoko-kową (IChM) w Polsce utrzymuje się na niskim poziomie europejskim około 1/100 000, ale obserwuje się zmienność tego wskaźnika w poszczególnych latach i regionach. W la-tach 2004–2014 w Polsce rejestrowano 200–400 przypad-ków IChM, średnio 300 przypadprzypad-ków rocznie. Zakażenia meningokokowe występują u osób w każdym wieku. Naj-więcej przypadków rejestruje się u niemowląt i dzieci do 5. roku życia. Zapadalność wyższą od średniej obserwuje się również u młodzieży i młodych dorosłych. U dzieci poni-żej pierwszego roku życia zachorowalność na IChM w la-tach 2009–2014 wynosiła 12–15,8/100 000, a u dzieci <5.
roku życia i młodzieży w wieku 15–19 lat – odpowiednio 6,98 i 1,34/100 000. Przeważają zakażenia wywołane sero-grupą B (MNB), ale serogrupa C (MNC) ma stały istotny udział – w latach 2010–2014 stanowiła w Polsce przyczy-nę średnio 34,4%, w tym w kolejnych latach odpowiednio: 42,7%; 32,0%; 39%; 25% i 31,7% zakażeń [4].
Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii me-ningokokowej są najczęstszą określoną przyczyną neuroin-fekcji w Polsce.
GRUPY RYZYKA I SZCZEGÓLNEGO NARAŻENIA
Najważniejszym czynnikiem predysponującym do wy-stąpienia IChM jest wiek: niemowlęcy, wczesnodziecięcy i nastoletni. Rzadkimi – i zazwyczaj przed zachorowaniem nieznanymi – czynnikami ryzyka są: brak śledziony, zabu-rzona funkcja śledziony, niedobory niespecyficznych skła-dowych wrodzonej odporności (dopełniacza i properdyny). Znaczenie mogą mieć także: wyjazd w rejony endemiczne lub praca w ogniskach epidemicznych, przebywanie w inter-natach/koszarach wojskowych, narażenie zawodowe wystę-pujące u personelu pracowni mikrobiologicznych lub mło-dych pracowników medycznych narażonych na bezpośred-ni kontakt z chorymi.ZAGROŻENIE ZACHOROWANIA NA IChM – Z CZEGO
WYNIKA
IChM może być przyczyną śmierci lub trwałego kalec-twa. W sporadycznych przypadkach w krajach rozwiniętych śmiertelność wynosi 7–10%, a w przypadkach ze wstrzą-sem septycznym – do 20–30%. Bez wczesnego rozpozna-nia, wczesnej antybiotykoterapii oraz intensywnej opieki medycznej wskaźnik śmiertelności wzrasta nawet do 70%. Ogólny współczynnik umieralności w Polsce w latach 2010–2012 wyniósł 10,2%; największy (50,0%) odnotowa-no u osób po 75. roku życia. U niemowląt wskaźnik ten osią-gnął wartość 11,3%. W epidemiach w erze przed antybioty-koterapią umierały przede wszystkim niemowlęta oraz oso-by powyżej 40. roku życia. Jako czynniki ryzyka ciężkie-go przebiegu i złeciężkie-go rokowania wymienia się: gwałtowny rozwój choroby, postać septyczną bez zapalenia opon, za-każenie wywołane serogrupą C oraz zachorowania u osób starszych.
POWIKŁANIA IChM
Do trwałych powikłań IChM zalicza się: upośledzenie słuchu, ubytkowe objawy neurologiczne, zaburzenia psy-chiatryczne, uszkodzenia kości i stawów, bliznowacenie skó-ry w obrębie zmian martwiczych, amputację kończyn oraz niewydolność nerek.
OKREŚLANIE STOPNIA UTRATY ZDROWIA NA SKUTEK
PRZEBYCIA IChM
W latach 2006–2008 na terenie Polski odnotowano kil-ka epidemicznych ognisk zachorowań wywołanych przez serogrupę C. Epidemie rozwinęły się między innymi w jed-nostkach wojskowych. Oceny jednego z przypadków – żoł-nierza, który zachorował na sepsę meningokokową pod-czas odbywania służby wojskowej – podjął się Sąd Okręgo-wy w Gorzowie Wielkopolskim, a następnie Sąd Apelacyj-ny w Szczecinie. Ostatecznie żołnierzowi przyznano 1,5 mi-liona zł odszkodowania od Skarbu Państwa, w tym: 8 tysię-cy zł na protezy, 6,5 tysiąca zł zwrotu kosztów leczenia oraz 1,5 tysiąca zł renty miesięcznej [5]. Argumentacja sądu była następująca: każdy żołnierz zasadniczej służby miał prawo do opieki medycznej, a powołujący go, czyli Skarb Państwa, miał obowiązek taką opiekę zapewnić. Sąd uznał, że „(…) zasądzona kwota odszkodowania, biorąc pod uwagę utra-tę obu nóg i bliznowce, które pokrywają około 50 procent powierzchni ciała mężczyzny oraz fakt, że był on wcześniej całkowicie zdrowy, jest adekwatna i odpowiada wysokości krzywdy, jakiej doznał i będzie doznawać przez całe życie. Zdaniem sądu powód nie tylko utracił możliwości zarabia-nia, ale także radość życia i perspektywy na przyszłość” [5].
DLACZEGO CHOROBA BAKTERYJNA, KTÓRĄ MOŻNA
SKUTECZNIE LECZYĆ ANTYBIOTYKAMI, JEST TAKA
GROŹNA?
Na skuteczność leczenia antybiotykami wpływa moment rozpoznania choroby oraz dożylnego podania właściwych leków w odpowiednio wysokich dawkach. Wczesne zdia-gnozowanie IChM jest trudne i wymaga od lekarza znacz-nej czujności. Łatwe rozpoznanie inwazyjznacz-nej choroby me-ningokokowej jest zazwyczaj równoznaczne ze spóźnionym rozpoznaniem. Opinię tę potwierdza historia opisana w Ga-zecie Krakowskiej: „(…) 14-letnia dziewczyna (…) zmar-ła z powodu sepsy wywozmar-łanej przez groźną bakterię menin-gokokową typu C. Nastolatka w ubiegłym tygodniu nagle źle się poczuła. Poszła do lekarza rodzinnego. Wysoka go-rączka i wybroczyny na ciele pozwoliły lekarzowi natych-miast postawić trafną diagnozę. Pogotowie zawiozło dziew-czynkę do szpitala (…), stamtąd od razu trafiła do Dzie-cięcego Szpitala Klinicznego (…). Na ratunek było jednak za późno. Zmarła w czasie reanimacji” [6]. Wszyscy prawi-dłowo rozpoznali zagrożenie i zaangażowali się w proces ra-towania dziecka, ale było to niewystarczające [6]. Rozpo-znanie i nadzór nad chorym z podejrzeniem IChM zależą od umiejętności oceny niespecyficznych i specyficznych ob-jawów zakażenia, okresowej oceny stanu pacjenta i wcze-snego skierowania do szpitala, a także od wykonywania ba-dań laboratoryjnych i oceny ich wyników. Wdrożenie przez lekarza wczesnego postępowania ma decydujące znaczenie
dla rokowania w IChM. Postępowanie takie obejmuje: za-bezpieczenie dostępu do żyły, antybiotykoterapię, skutecz-ne nawadnianie, profesjonalną ocenę stanu pacjenta według skal prognostycznych i zorganizowanie transportu do doce-lowego miejsca opieki medycznej.
Szczepienia przeciwko IChM są „sprzymierzeńcami” le-karza. Rozpoznanie inwazyjnej choroby meningokoko-wej jest możliwe dopiero w przypadku wystąpienia specy-ficznych objawów klinicznych. Jednak zmiany krwotoczne na skórze pojawiają się zwykle dopiero po 12–18 godzinach od pierwszych oznak choroby, a u 20% pacjentów w ogó-le ich nie ma. Jeśli występują: gorączka, ból głowy, świa-tłowstręt, przeczulica, wymioty, zaburzenia świadomości, sztywność karku oraz zmiany na skórze, rozpoznania ra-czej nie można przeoczyć. W przypadku, gdy nie ma obja-wów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) oraz wypukłej wysypki krwotocznej na skórze (zmiany zatoro-wo-zakrzepowe) lub krwawych wylewów, prawdopodo-bieństwo nierozpoznania IChM jest duże [7]. Istnieje wy-sokie ryzyko nierozpoznania zakażenia, opóźnionego roz-poznania oraz opóźnienia we wdrożeniu leczenia, co nie-rzadko skutkuje odpowiedzialnością zawodową lekarzy za-angażowanych w proces diagnostyczno-leczniczy. W po-czątkowych fazach choroby osoba diagnozująca jest w bar-dzo niekorzystnej sytuacji, co potwierdza fakt, że tylko 51% dzieci z później potwierdzoną IChM zostało skierowanych do szpitala już po pierwszej konsultacji lekarskiej, a średni czas trwania choroby przed skierowaniem do szpitala wy-nosił 19 godzin [8]. Informacja o przebytych szczepieniach przeciwko meningokokom B i C ułatwia lekarzowi oraz pa-cjentom podejmowanie decyzji. W celu zobrazowania roli lekarza w procesie rozpoznawania i leczenia IChM, poniżej przedstawiono przeciętny i charakterystyczny dla tej etiolo-gii przypadek zachorowania u niemowlęcia.
PRZYPADEK INWAZYJNEJ CHOROBY MENINGOKOKOWEJ U 9-MIESIĘCZNEGO DZIECKA
Dziecko w wieku 9 miesięcy – zaszczepione przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib), ale niezaszczepione prze-ciw meningokokom i pneumokokom – pozostawało pod wyłączną opieką domową. Niemowlę nie posiadało rodzeń-stwa. Od rana 20 marca rodzice zaobserwowali u dziec-ka objawy osłabienia, niechęć do zabawy i jedzenia. Oko-ło godziny 20:00 niemowlę dostaOko-ło wysokiej temperatu-ry (39,4°C), ale jego stan ogólny wyraźnie poprawił się po po-daniu środka przeciwgorączkowego. Wezwany na wizytę do-mową lekarz po zbadaniu dziecka i analizie wywiadu zasu-gerował, że przyczyną może być ząbkowanie, zapalenie ucha środkowego albo zapalenie gardła oraz zlecił leczenie: kro-ple do ucha, fenspiryd i doustny preparat wapnia. Po czte-rech godzinach stan dziecka nie zmienił się zasadniczo, na-dal było marudne, a na kończynach i tułowiu pojawiła się
drobna plamkowa wysypka. W rozmowie telefonicznej lekarz zasugerował, że wysypka mogła być wynikiem reakcji aler-gicznej na zaordynowane i podane leki. Zaniepokojeni na-silaniem się wysypki i nocną porą (02:00) opiekunowie we-zwali drugiego lekarza, który rozpoznał ospę wietrzną (pomi-mo nieobecności zmian pęcherzykowych, lokalizacji zmian głównie na kończynach i braku informacji o kontakcie z oso-bą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec). Rodzice ucieszy-li się z rozpoznania łagodnej choroby i uspokojeni tym za-snęli. Rano o godzinie 6:00 stwierdzili nasilenie wysypki, nie-które wykwity wysypki powiększyły się, były brunatno zabar-wione i nie ustępowały po ucisku szklanką. Rodzice natych-miast udali się do szpitala. Przy przyjęciu stwierdzono: tachy-kardię >140/minutę, tachypnoe >50/minutę, objawy upośle-dzonego krążenia obwodowego pod postacią zimnych koń-czyn i opóźnionego powrotu kapilarnego >3 sekund. Objawy oponowe były ujemne. W badaniach dodatkowych: leukocy-toza – 21 tysięcy/mm3, z przewagą granulocytów (87%), CRP
– 180 mg/l; w PMR: cytoza – 800/mm3, granulocyty – 98%,
stężenie glukozy – 40 mg%, białko – 60 mg%. Rozpoznano IChM w postaci sepsy z zapaleniem opon. Z płynu mózgo-wo-rdzeniowego (PMR) wyhodowano meningokoki sero-grupy C. Przebieg po wdrożeniu leczenia ceftriaksonem był pomyślny, bez powikłań.
W przedstawionym przypadku dwóch lekarzy konsultują-cych w ogóle nie wzięło pod uwagę możliwości inwazyjne-go zakażenia bakteryjneinwazyjne-go oraz nie przyinwazyjne-gotowało rodziców do rozpoznawania objawów alarmowych, które wystąpiły w dalszych godzinach obserwacji. Lekarze nie tylko nie na-uczyli, jak obserwować dziecko w kierunku zagrażających ży-ciu i zdrowiu chorób, lecz także – przez bagatelizowanie sy-tuacji (przepisywanie leków nie wiadomo na co, a następ-nie wiązanastęp-nie z ich stosowanastęp-niem obserwowanej wysypki) albo przez nieumiejętność rozpoznawania ospy wietrznej – przy-czynili się do opóźnienia rozpoznania i wdrożenia specyficz-nego leczenia.
SPECYFICZNA PROFILAKTYKA IChM
Zapobieganie IChM polega na stosowaniu dostępnych od wielu lat szczepionek skoniugowanych przeciwko zaka-żeniom wywoływanym przez serogrupę C oraz nowej za-rejestrowanej w 2014 roku szczepionki rekombinowanej przeciwko zakażeniom powodowanym przez serogrupę B. Po ukończeniu 12. miesiąca życia u dzieci można stosować również skoniugowaną szczepionkę czterowalentną MCV-4 (A, C, W, Y). W Polsce od 2004 roku większość przypad-ków IChM jest wywoływana przez serogrupy B i C. W gru-pie niemowląt przeważają zachorowania związane z sero-grupą B (w 2013 roku – 70%). Sporadycznie występują przy-padki choroby wywołane grupą Y; pozostałe serogrupy wy-stępują jeszcze rzadziej (wszystkie razem <5%). Podanie MCV-4, także u uprzednio zaszczepionych tylko przeciwko
serogrupie C, należy rozważyć w przypadku zaplanowa-nych lub prawdopodobzaplanowa-nych w przyszłości wyjazdów na te-reny endemiczne dla tych grup serologicznych (np.: wyjazdy uczniów, studentów lub pracowników do Stanów Zjedno-czonych, wyjazdy turystyczne na Bliski Wschód i do Afryki Subsaharyjskiej, wyjazdy żołnierzy biorących udział w mi-sjach zagranicznych), a także w grupach pracowników la-boratoriów mikrobiologicznych, personelu medycznego od-działów zakaźnych i intensywnej terapii). Należy pamiętać, że epidemiologia choroby meningokokowej jest zmienna – obecnie rzadko występujące w Polsce grupy serologiczne mogą za jakiś czas pojawić się w szerszym zakresie [9–13].
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM WYWOŁYWANYM PRZEZ SEROGRUPĘ C
Na polskim rynku dostępna jest najbardziej immunogen-na ze wszystkich monowalentnych szczepionek koniugowa-nych z toksoidem tężca MNC-TT – NeisVac-C®. Preparat ten można stosować u pacjentów po ukończeniu 2. miesiąca ży-cia w schemacie 2+1. Istnieje także możliwość zastosowania schematu 1+1, który polega na podaniu jednej dawki szcze-pionki w wieku niemowlęcym (po ukończeniu 4. miesiąca życia) oraz dawki przypominającej w 2. roku życia. Dzie-ciom, u których szczepienie rozpoczyna się przed ukończe-niem 4. miesiąca życia, należy podać dwie dawki szczepion-ki, z zachowaniem co najmniej dwumiesięcznego odstępu pomiędzy dawkami, oraz pamiętać o konieczności zasto-sowania dawki przypominającej po ukończeniu 12. miesią-ca życia. U dzieci w wieku począwszy od 2. roku życia wy-starczy podać jedną dawkę szczepionki. Można zastosować również szczepionkę MCV-4. Nie oceniono dotychczas sku-teczności i bezpieczeństwa mieszanego schematu szczepień MNC i MCV-4 (podanie skoniugowanej szczepionki MNC w pierwszym roku życia, a następnie dawki przypominają-cej MCV-4 w 2. roku życia); badania takie są zaplanowane. Tym samym taki schemat nie został zarejestrowany, dlatego rozpoczęte szczepienie lepiej zakończyć tym samym prepa-ratem. Jeżeli jednak istnieją wskazania szczególne (np. bliski kontakt z nosicielem lub chorym na potwierdzoną chorobę meningokokową wywołaną meningokokiem grupy A, Y lub W-135; planowany wyjazd na tereny endemicznego wystę-powania takich zachorowań), dopuszcza się podanie szcze-pionki MCV-4 co najmniej miesiąc po zastosowaniu ostat-niej dawki MNC. W takiej sytuacji korzyści z poszerzenia zakresu ochrony przewyższają teoretyczne ryzyko nieko-rzystnych następstw mieszanego schematu szczepienia.
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM WYWOŁYWANYM PRZEZ SEROGRUPĘ B
W Polsce jest dostępna jedna szczepionka Bexsero®. Dzie-ciom w wieku 3.–5. miesiąc należy podać trzy dawki szczepionki
w minimalnych odstępach miesiąca. Niezaszczepionym wcze-śniej pacjentom w wieku od 6. miesiąca do 10. roku życia reko-menduje się podanie dwóch dawek z minimalnym odstępem dwóch miesięcy, a osobom powyżej 11. roku życia – w odstępie miesiąca. Wszyscy zaszczepieni podstawowo do ukończenia 2. roku życia powinni otrzymać przypominającą dawkę szcze-pionki z minimalnym odstępem dwóch miesięcy od ostatniej dawki. U dzieci >2. roku życia nie określono potrzeby podania dawki przypominającej. Dzieci zaszczepione dopiero w wie-ku 12.–23. miesiąc powinny otrzymać dawkę przypominającą z zachowaniem odstępu od 12 do 23 miesięcy po zakończeniu szczepienia podstawowego [14].
SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIONEK
Opublikowano wyniki badań obserwacyjnych prowa-dzonych w Wielkiej Brytanii, Hiszpanii, Holandii i Kana-dzie, dotyczących efektywności (skuteczności rzeczywistej) programów szczepień przeciwko MNC. Potwierdzają one zmniejszenie zapadalności na IChM wywołaną przez me-ningokoki grupy C. W Wielkiej Brytanii choroba ta zosta-ła prawie wyeliminowana [15]. Nadal oczekuje się na kli-niczne potwierdzenie skuteczności szczepionek przeciwko serogrupie B. Wiadomo, że szczepionka okazała się przydat-na w ograniczaniu skutków ogniska epidemicznego pośród studentów w Stanach Zjednoczonych. Zachorowanie nie wystąpiło u żadnego z zaszczepionych (nawet jedną dawką szczepionki) studentów [16].
BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ PRZECIWKO
MENINGOKOKOM
Bezpieczeństwo wszystkich zarejestrowanych szcze-pionek skoniugowanych (C oraz A, C, W, Y) potwierdzo-no zarówpotwierdzo-no w przedrejestracyjnych badaniach klinicznych, jak i w badaniach obserwacyjnych po ich wprowadzeniu do użytku. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożą-danymi były: odczyny miejscowe (zaczerwienienie, obrzęk i ból w miejscu wstrzyknięcia) i łagodne reakcje ogól-ne (rozdrażnienie, senność, gorączka, ból mięśni kończyn, ból głowy, brak łaknienia). Objawy te pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po szczepieniu i ustępują samoistnie bez konsekwencji dla zdrowia pacjenta [15]. W przypadku szczepienia szczepionką rekombinowaną przeciwko sero-grupie B jednoczasowo ze szczepionkami sześcioskładniko-wymi i pneumokokami (PCV13), istnieje podwyższone ry-zyko odczynów gorączkowych [14].
PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO
MENINGOKOKOM
Nie ma swoistych przeciwwskazań dotyczących szcze-pień przeciwko meningokokom, obowiązują jedynie ogólne
zasady (obejmujące przeciwwskazania, takie jak np. wy-stąpienie reakcji nadwrażliwości na jakikolwiek składnik szczepionki lub wstrząs anafilaktyczny po podaniu poprzed-niej dawki szczepionki). Wskazaniem do opóźnienia szcze-pienia – do czasu ustąszcze-pienia objawów i poprawy stanu pa-cjenta – jest natomiast choroba przebiegająca z gorączką lub zaostrzenie choroby przewlekłej.
ZACHOROWANIE NA IChM A TRWAŁA ODPORNOŚĆ
Pprzypadki powtórnego zachorowania na IChM stwier-dza się bardzo rzadko i przede wszystkim w grupach osób z zaburzoną odpornością. Odporność jest specyficzna gru-powo i zależy od wieku, w którym pacjent zachorował. Po przejściu IChM o nieustalonej etiologii zaleca się po-dać dawkę szczepionki (w 6.–8. tygodniu po wyzdrowie-niu), gdyż sam fakt pojawienia się choroby może wskazywać na istnienie czynników predysponujących oraz na lepszą immunogenność antygenów skoniugowanych u najmłod-szych pacjentów.INNE NIŻ SZCZEPIENIA METODY ZAPOBIEGANIA
IChM
Istnieją inne niż szczepienia metody zapobiegania IChM, ale cechują się one krótkotrwałym działaniem i nie posiada-ją dowiedzionej skuteczności. Chemioprofilaktyka ponara-żeniowa jest teoretycznie uzasadniona, rekomendowane an-tybiotyki są skuteczne, ale realny wpływ takich działań nie jest znany. Stosowanie profilaktyki uzasadnione jest tylko u osób z bliskiego kontaktu z pacjentem z IChM, w tym per-sonelu medycznego.
ZAPALENIE MÓZGU PRZENOSZONE PRZEZ
KLESZCZE – NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA
WIRUSOWEGO ZAPALENIA MÓZGU
W POLSCE
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest ostrą, sezonową chorobą zakaźną wywoływaną przez wirus kleszczowego za-palenia mózgu (wirus KZM), należący do rodziny Flaviviri-dae i rodzaju Flavivirus. U człowieka formy zakażenia wiru-sem kleszczowego zapalenia mózgu są bardzo zróżnicowa-ne. U ⅓ osób, które uległy zakażeniu, choroba ma typowy dwufazowy przebieg, ale i w tych przypadkach może mani-festować się różnymi objawami klinicznymi.
CZĘSOŚĆ WYSTĘPOWANIA KZM W POLSCE
W ostatnich kilkunastu latach (od 2000 do 2015 roku) odnotowywano od 126 (w 2002 roku) do 351 (w 2009 roku), średnio 237 (mediana – 227), zachorowań na KZM.
W latach 2014 i 2015 zarejestrowano odpowiednio 195 i 150 przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. Wszystkie zgłoszenia dotyczyły chorych hospitalizowanych [17]. Przy-padki choroby są zgłaszane głównie w trzecim i czwartym kwartale roku, co jest związane z dwoma sezonowymi szczy-tami zachorowań: na przełomie czerwca i lipca oraz w paź-dzierniku. W Polsce w latach 1974, 1995 i 1996 wystąpiły także trzy ogniska zachorowań, szerzące się drogą pokarmo-wą przez picie niepasteryzowanego mleka zakażonych krów. W odróżnieniu od zakażeń meningokokowych, KZM wy-stępuje w każdym wieku. Choroba jest zależna od ekspozy-cji na ukłucia kleszczy. Kleszczowe zapalenie mózgu cha-rakteryzuje się znacznie niedoszacowaną zgłaszalnością. Świadczą o tym:
t duża liczba zachorowań na wirusowe zapalenie mó-zgu (od 71 do 227 rocznie, w latach 2014 i 2015 od-powiednio 103 i 95 przypadków) zgłaszanych jako nieokreślone;
t badania Stefanoffa i wsp., przeprowadzone w 2009 roku pośród pacjentów oddziałów hospitalizujących zapalenia opon i mózgu (81% polskich neurologicz-nych oddziałów), zlokalizowaneurologicz-nych na terenach nie-endemicznych i o umiarkowanej endemiczności. W badaniach tych wykryto i potwierdzono dodat-kowe niezgłoszone 256 przypadków zachorowań na KZM oraz występowanie nowych regionów en-demicznych. Etiologię potwierdzono na podstawie wykrycia przeciwciał w surowicy (n=173), w PMR (n=6) oraz w surowicy i PMR (n=77) [18].
RYZYKO ZAKAŻENIA WIRUSEM KZM
W przypadku kleszczowego zapalenia mózgu, ryzyko zależy przede wszystkim od aktywności i stylu życia, a nie od wieku. Pobyt na terenach endemicznych oraz aktywny (związany z naturą) tryb życia, w tym praca w lesie, stwa-rzają ryzyko ukąszenia przez kleszcze i tym samym zaka-żenia wirusem KZM. Ryzyko zainfekowania jest związa-ne z okresowym lub stałym przebywaniem na terenach en-demicznych; występuje ono głównie w następujących gru-pach: pracownicy leśni, służby weterynaryjne, naukow-cy, myśliwi, wojskowi, drogownaukow-cy, zbieracze runa, młodzież i dzieci (na koloniach, obozach, praktykach wakacyjnych), turyści. Zmiany zachowań, polegające na upowszechnieniu motoryzacji, prowadzą do zwiększenia liczby osób podró-żujących na obszary endemicznego występowania KZM. Znaczenie może mieć także uprawianie sportów na grani-cy kompleksów leśnych, w tym biegów długodystansowych i kolarstwa przełajowego. Ciepłe zimy oraz wzrost popula-cji jeleniowatych w lasach prowadzą do wzrostu populapopula-cji kleszczy, a wilgotne okresy lata – do ich wzmożonej aktyw-ności.
ZAGROŻENIE ZACHOROWANIA NA KZM – Z CZEGO
WYNIKA
Znaczące zdrowotnie zachorowania z zajęciem ośrodko-wego układu nerwoośrodko-wego stwierdza się we wszystkich gru-pach wiekowych, w większości u mężczyzn/chłopców. Wraz ze wzrostem wieku obserwuje się złożony obraz lub cięższe postacie choroby. Śmiertelność w zakażeniach objawowych sięga od 0,5 do 20%. Powikłaniami KZM mogą być trwa-łe uszkodzenia układu nerwowego w postaci: utrwalonych porażeń/niedowładów, różnego rodzaju zespołów neuro-logicznych, objawów w sferze psychicznej (depresje, nerwi-ce, zespoły psychoorganiczne, charakteropatie, zespoły pa-ranoidalne, zmiany osobowości), bólów głowy i bezsenno-ści [19]. W badaniach polskich autorów psychotyczne ob-jawy KZM opisuje się częściej. W analizie Czupryny i wsp. u pacjentów z polskiej populacji z kleszczowym zapaleniem mózgu stwierdzono następujące objawy psychiatryczne: ła-godne zaburzenia spostrzegania – u 198 (31,9%), drażliwość – u 101 (16,3%), zaburzenia snu – u 77 (12,4%), depresję – u 23 (3,7%), objawy psychotyczne – u 13 (2,1%), neuraste-nię – u 12 (1,9%), zespół psychoorganiczny – u 9 (1,4%) oraz napady lękowe – u 8 (1,3%) [20]. Brak jest specyficznego le-czenia KZM. Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci jest zwy-kle przedstawiane jako choroba o łagodnym samoogranicjącym się przebiegu [21, 22]. W rzeczywistości następstwa za-każenia wirusem KZM są nieprzewidywalne, a choroba jest częstą przyczyną zaburzeń neurorozwojowych; może nieko-rzystnie wpływać na przebieg dalszej edukacji oraz na co-dzienną aktywność życiową. U około 46% pacjentów w II fa-zie (z objawami zakażenia ośrodkowego układu nerwowe-go) rozwijają się odległe powikłania. Przełomowym doniesie-niem, poruszającym ten aspekt zachorowań na KZM u dzie-ci, są wyniki badań opublikowanych w 2013 roku. W swoim badaniu autorzy ze Szwecji oceniali długofalowe następstwa neurorozwojowe (średnio po 13,5 roku od przebycia choro-by, zakres od 7 do 21 lat), a zwłaszcza zaburzenia poznaw-cze u 55 dzieci (nie wszystkie metody były zastosowane u tych samych pacjentów) [23]. Choroba występowała w przedziale wiekowym 3.–17. rok życia (średnio w 10. roku życia). U 42 osób przebieg KZM określano jako: łagodny (19), umiarko-wany (7) i ciężki (16). W badaniu użyto trzech metod oce-ny pacjentów:
t skali RPQ (ang. rivermead post-concussion symp-toms questionnaire) – stosuje się ją do oceny na-stępstw urazów mózgu, ocenia się występowanie 16 objawów i ich natężenia w 5-stopniowej skali (0–4) oraz osobno pojawianie się zaburzeń motorycz-nych, mowy, osobowości oraz stanów napadowych. Występowanie trzech lub więcej objawów zgłaszało 29/42 badanych – głównie: ból głowy (25 badanych), zaburzenia pamięci (21), przewlekłe zmęczenie (19), drażliwość (19) i zaburzenia koncentracji (18).
Problemy występowały u pacjentów z grup o łagod-nym, umiarkowanym i ciężkim przebiegu. U dzieci z grupy o umiarkowanym i ciężkim przebiegu zna-miennie częściej – niż w grupie o łagodnym przebie-gu – pojawiały się przetrwałe nudności i nadwrażli-wość na światło. Znamiennie częściej nieprawidło-wości stwierdzano także u płci żeńskiej;
t metody BRIEF (ang. Behavior Rating Inventory of Executive Function) – z jej wykorzystaniem ocenia-no badanych w wieku od 5 do 18 lat. Członkowie rodzin oraz nauczyciele oceniali: wydolność szkol-ną ucznia przed i po wystąpieniu KZM, ogólny roz-wój, sprawność uczenia się i możliwości koncentra-cji. Współczynnik T ≥65, wskazujący na istnienie znaczących problemów, stwierdzono u 11 z 28 bada-nych. U pacjentów najczęściej wykrywano obniżo-ną zdolność do inicjacji czynności mających na celu rozwiązywanie problemów, zaburzoną zdolność or-ganizacji środowiska pracy i materiałów oraz mo-nitorowania własnego zachowania. W skali tej rów-nież nie wykazano istotnych różnic w odniesieniu do ciężkości choroby w przeszłości;
t skali Wechslera dla dzieci (wersja IV, zmodyfikowa-na) – metoda służąca ocenie inteligencji.
We wszystkich badanych aspektach dzieci po przebytym KZM wypadały gorzej od normy dla danego wieku, nieza-leżnie od ciężkości przebiegu choroby. Szczególnych proble-mów badanym nastręczały zadania dotyczące zdolności pa-mięciowych, a więcej niż połowa pacjentów miała obniżony wskaźnik inteligencji o więcej niż jedno odchylenie standar-dowe. Jednocześnie badanie nie wykazało wpływu jakiego-kolwiek z czynników prognostycznych w ostrej fazie choro-by (objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych) na wystąpienie problemów neurologiczno-rozwojowych w przyszłości. Warto pamiętać także, że szczepienia redu-kują ryzyko występowania niespecyficznej rzekomo-grypo-wej fazy choroby, chociaż długofalowy wpływ na stan zdro-wia nie jest znany.
NATURALNA ODPORNOŚĆ NA WIRUS KZM
Ryzyko zakażenia wirusem i rozwoju KZM zależy od wrodzonych czynników odporności, między innymi re-ceptorów TLR3 (ang. toll-like receptor 3) [24]. Niemowlęta mogą być krótkotrwale chronione przez przeciwciała prze-kazane przezłożyskowo. Zakażenie we wczesnym dzieciń-stwie pozostawia odporność, przy mniejszym ryzyku trwa-łego uszkodzenia układu nerwowego.
SPECYFICZNA PROFILAKTYKA KZM
Jedyną uznaną, skuteczną i bezpieczną metodą zapobiega-nia KZM pozostają szczepiezapobiega-nia profilaktyczne, które zaleca
się stosować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W Polsce do-stępna jest inaktywowana szczepionka do podawania domię-śniowego w postaci FSME-IMMUN 0,5 ml (od 16. roku ży-cia) oraz FSME-IMMUN 0,25 ml Junior (dla dzieci od 1. do 15. roku życia) o zawartości antygenu odpowiednio: 2,4 μg i 1,2 μg. W schemacie konwencjonalnym stosuje się trzy daw-ki szczepiondaw-ki w szczepieniu podstawowym (0, 1–3 i 5–12 miesięcy). Pierwszą dawkę przypominającą podaje się po 3 latach, a następnie – co 5 albo 3 lata (po ukończeniu 60. roku życia). W schemacie przyspieszonym stosuje się trzy dawki podstawowe (0, 14 dni, 5–12 miesięcy) i dawki przy-pominające jak wyżej. Dawki mniejsze są przeznaczone dla dzieci od ukończenia pierwszego roku życia do ukończenia 16. roku życia. Pierwsza i druga dawka szczepionki powin-na być podapowin-na podczas zimnej pory roku, aby wiosną (czy-li na początku okresu wzmożonej aktywności kleszczy) pa-cjent posiadał odporność poszczepienną. Zasadniczo jednak szczepienie możliwe jest w ciągu całego roku. Aby nabyć peł-ną i długookresową odporność, aż do otrzymania szczepienia przypominającego, konieczne jest zakończenie immunizacji podstawowej trzecią dawką szczepionki. W schemacie przy-spieszonym drugą dawkę podaje się już 14 dni po pierwszej. Schemat szybkiej immunizacji jest zalecany, gdy poziom ak-tywności kleszczy jest najwyższy (od wczesnej wiosny do je-sieni). Trzecią dawkę należy podać 5–12 miesięcy po drugiej. Szczepienia chronią przed wszystkimi typami wirusa wcze-snoletniego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIONEK
Skuteczność kliniczna szczepionki jest bardzo wysoka i u regularnie szczepionych wynosi prawie 99% [25]. W Au-strii w latach 2000–2006 dzięki szczepieniom udało się za-pobiec 2800 przypadkom zachorowań. Duże znaczenie dla długotrwałej odporności ma podawanie dawek przypomi-nających [26]. W Austrii szczepienia są bezpłatne oraz chęt-nie stosowane (zaszczepione jest 86% populacji), dzięki cze-mu choroba została prawie wyeliminowana [27].
BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ
Szczepionka przeciw KZM powstała w oparciu o wirusy szczepionkowe, hodowane na zarodkach jaja kurzego, a na-stępnie inaktywowane (zabite). Szczepionka przeciw wcze-snoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mó-zgu jest zwykle dobrze tolerowana. Świadczy o tym prze-gląd dziewięciu kontrolowanych i randomizowanych badań przeprowadzonych na grupie 6586 dorosłych i 1375 dzie-ci, opublikowany w bazie Cochrane [28]. Pośród objawów niepożądanych najczęściej wymieniano gorączkę. Nie ob-serwowano poważnych niepożądanych objawów poszcze-piennych. W przypadku stosowania szczepionki przeciwko
KZM nie ma niebezpieczeństwa u osób z potwierdzoną aler-gią na białko jaja kurzego.
PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO KZM
Nie ma swoistych przeciwwskazań w przypadku szcze-pienia przeciwko KZM, obowiązują jednak ogólne zasady. Przeciwwskazaniem jest wystąpienie reakcji nadwrażliwo-ści na jakikolwiek składnik szczepionki lub wstrząs anafi-laktyczny po podaniu poprzedniej dawki szczepionki. U pa-cjentów z klinicznymi objawami alergii na jaja należy za-chować ostrożność. Wskazaniem do opóźnienia szczepie-nia – do czasu ustąpieszczepie-nia objawów i poprawy stanu pacjen-ta – jest natomiast choroba przebiegająca z gorączką lub za-ostrzenie choroby przewlekłej.INNE NIŻ SZCZEPIENIA METODY ZAPOBIEGANIA
KZM
W rachubę wchodzą tylko niespecyficzne metody ochro-ny przed kleszczami: zapewniająca ochronę odzież i stoso-wanie repelentów. Skutecznie działające preparaty powin-ny zawierać minimum 30% DEET. Inaczej niż w przypadku zakażenia krętkami Borrelia burgdorferii, wczesne usunięcie kleszcza ze skóry nie ma udowodnionego działania ochron-nego. Podkreśla to dodatkowo rolę szczepień jako jedynej skutecznej metody profilaktyki.
PODSUMOWANIE
W czasie coraz częstszego kwestionowania w Polsce zna-czenia szczepień ochronnych w zapobieganiu chorobom in-fekcyjnym, stosowanie przez lekarzy rzeczowych argumen-tów nabiera coraz większego znaczenia. Nie wystarczy być zwolennikiem szczepień, konieczne jest w rozmowach z pa-cjentami i ich opiekunami jasne i konkretne przedstawianie korzyści ze szczepień przeciwko dwóm najczęstszym przy-czynom neuroinfekcji w Polsce. Stosowaniu obu szczepio-nek w populacji, pomimo konieczności dodatkowych opłat, powinny sprzyjać: zapobieganie występowaniu przypadków śmiertelnych, troska o prawidłowy rozwój fizyczno-intelek-tualny, brak specyficznego leczenia kleszczowego zapalenia mózgu oraz trudności, jakie lekarzom sprawia wczesne roz-poznanie zakażeń meningokokowych. Lekarze zawsze po-winni informować pacjentów o dostępnych szczepieniach zalecanych i każdorazowo wspierać chęć zaszczepienia się.
KONFLIKT INTERESÓW: Leszek Szenborn współpracował z firmą Pfizer (prowa-dził badania kliniczne oraz otrzymał granty na udział w konferencjach naukowych), jednakże w pracy nie zachodzi konflikt interesów, a prezentowana w niej proble-matyka ma charakter obiektywny.
PIŚMIENNICTWO
1. PMR: dobre perspektywy dla rynku suplementów diety. Puls Biznesu (online)
2015; http://www.pb.pl/4157303,65131,pmr-dobre-perspektywy-dla-rynku-suplementow-diety
2. Uchwała nr 34/356/10 Rady Miejskiej w Michałowie z dnia 29 lipca 2010 roku
w sprawie przyjęcia „Programu profilaktyki w zakresie szczepień ochronnych przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu”.
3. Opracowanie regionalnych programów polityki zdrowotnej.
Regional-ny Portal InformacyjRegional-ny Wrota Warmii i Mazur (online) 2015; https://wrota. warmia.mazury.pl/polityka-spoleczna/4907-opracowanie-regionalnych-programow-polityki-zdrowotnej
4. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnej Zakażeń
Ośrod-kowego Układu Nerwowego. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce w 2014 roku. Wstępne dane KOROUN. KOROUN (online) 2015; http://www. koroun.edu.pl/pdf/ICHM_2014.pdf
5. W wojsku zachorował na sepsę. Dostanie 1,5 mln zł. Polskie Radio (online)
2011; http://www.polskieradio.pl/5/3/Artykul/481498,W-wojsku-zachorowal-na-sepse-Dostanie-15-mln-zl
6. Kozian B. Sepsa znów nie dała szans. Gazeta Krakowska (online) 2009; http://
www.gazetakrakowska.pl/artykul/156142,sepsa-znow-nie-dala-szans,id,t.html
7. Brandtzaeg P, Dahle JS, Høiby EA. The occurrence and features of
hemorrha-gic skin lesions in 115 cases of systemic meningococcal disease. NIPH Ann 1983;6(2):183– 190, 202– 203.
8. Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Validation of the Glasgow meningococcal
septicemia prognostic score: a 10-year retrospective survey. Crit Care Med 1991;19(1):26– 30.
9. Skoczyńska A, Kuch A, Waśko I et al. Inwazyjna choroba meningokokowa
u chorych poniżej 20. roku życia w Polsce w latach 2009– 2011. Pediatr Pol 2012;87(5):438– 443.
10. Charakterystyka produktu leczniczego Meningitec®, Pfizer; http://www.le-ki-informacje.pl/sites/default/files/Meningitec_spc.pdf
11. Charakterystyka produktu leczniczego NeisVac C, Baxter; http://www.baxter.
com.pl/downloads/charakterystyki/BioScience/NeisVac_C_Baxter%20.pdf
12. Charakterystyka produktu leczniczego Menveo® Novartis; http://www.ema.
europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/001095/WC500090147.pdf
13. Charakterystyka produktu leczniczego Nimenrix™, GlaxoSmithKline; http:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20120420120470/ anx_120470_pl.pdf
www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_In-formation/human/002333/WC500137881.pdf
15. Granoff DM, Pelton S, Harrison LH. Meningococcal vaccines. In: Plotkin SA,
Orenstein WA, Offit PA (eds). Vaccines. 4th edn. Elsevier, Philadelphia, 2013,
pp. 388– 418.
16. McNamara LA, Shumate AM, Johnsen P et al. First use of a serogroup B
me-ningococcal vaccine in the US in response to a university outbreak. Pedia-trics 2015;135(5):798– 804.
17. Zakład Epidemiologii. Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji
Epidemio-logicznej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Hi-gieny. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Pol-sce w latach 2000– 2015. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Pań-stwowy Zakład Higieny (online); http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epi-meld/2015/index_mp.html
18. Stefanoff P, Zielicka-Hardy A, Hlebowicz M et al. New endemic foci of tick- -borne encephalitis (TBE) identified in districts where testing for TBE was not available before 2009 in Poland. Parasit Vectors 201318;6:180.
19. Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis-pathogenesis, clinical course
and long-term follow-up. Vaccine 2003;21(Suppl. 1):S11– S18.
20. Czupryna P, Moniuszko A, Pancewicz SA, Grygorczuk S, Kondrusik M,
Zajkow-ska J. Tick-borne encephalitis in Poland in years 1993– 2008 – epidemiology and clinical presentation. A retrospective study of 687 patients. Eur J Neurol 2011;18(5):673– 679.
21. Rostasy K. Tick-borne encephalitis in children. Wien Med Wochenschr 2012;162:244– 247.
22. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am 2008;22(3):561– 575.
23. Fowler Å, Forsman L, Eriksson M, Wickström R. Tick-borne encephalitis carries
a high risk of incomplete recovery in children. J Pediatr 2013;163(2):555– 560. 24. Turtle L, Griffiths MJ, Solomon T. Encephalitis caused by flaviviruses. QJM
2012;105(3):219– 223.
25. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007;25(43):7559–7567.
26. Stiasny K, Holzmann H, Heinz FX. Characteristics of antibody responses in tick-
-borne encephalitis vaccination breakthroughs. Vaccine 2009;27(50):7021–7026. 27. Jelinek T. TBE-update on vaccination recommendations for children,
adole-scents, and adults. Wien Med Wochenschr 2012;162(11–12):248–251.
28. Demicheli V, Debalini MG, RivettiA. Vaccines for preventing tick-borne
