Salivary Diagnostics in Systemic Diseases

prace poglądowe

ewa ganowicz

Wykorzystanie śliny w diagnostyce

chorób ogólnoustrojowych

Salivary Diagnostics in Systemic Diseases

Zakład chorób Błony Śluzowej i przyzębia, Instytut Stomatologii, warszawski Uniwersytet Medyczny

Streszczenie

obecnie coraz częściej podkreśla się rolę, jaką lekarze dentyści mogą i powinni pełnić we wczesnym rozpoznawaniu cho-rób ogólnoustrojowych, w tym chocho-rób układu sercowo-naczyniowego czy chocho-rób nowotworowych. Upowszechnienie nieinwazyjnych, szybkich i możliwych do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych testów przesiewowych, opartych na wykorzystaniu śliny, może ogromnie ułatwić wypełnianie tego zadania. Nie wszystkie biomarkery obec-ne w surowicy krwi można oceniać w ślinie. ważobec-ne jest stężenie daobec-nej substancji w ślinie w porównaniu do stężenia we krwi oraz czułość i swoistość samego testu. w niektórych przypadkach miejscowe procesy patologiczne, takie jak zapalenie przyzębia, mogą silnie modyfikować stężenie biomarkerów w ślinie. w pracy przedstawiono przykłady chorób z różnych gałęzi medycyny, w których zidentyfikowano już biomarkery obecne w ślinie w stężeniu umoż-liwiającym ich kliniczne zastosowanie. do najważniejszych z nich należą choroby nowotworowe, choroby układu sercowo-naczyniowego (m.in. zawał serca), choroby autoimmunologiczne (np. zespół Sjögrena), choroby zakaźne (infekcja wirusem HIV, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis), astma, czy choroby endokrynologiczne (m.in. cukrzyca i zespół cushinga). Badania śliny można także wykorzystać w celu określenia obecności substancji uzależniających (alkoholu, nikotyny, narkotyków), a także w medycynie sądowej. Niektóre z tych zastosowań są już wykorzystywane komercyjnie, większość jednak wymaga nadal dodatkowych badań (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, 554–561).

Słowa kluczowe: ślina, diagnostyka, badania przesiewowe, biomarkery, choroby ogólnoustrojowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca.

Abstract

For many patients, dentist is the only doctor they see for years. Thus dentists can play a significant role in early diagnosis of systemic diseases, such as cardioavascular diseases or cancer. This can be made much more simple with a non-invasive and fast diagnostic test based on saliva, that can be performed in the dental office. Not all of the biomarkers present in serum can be used in salivary diagnostics. one must take into consideration their concentration, which is often lower than in serum, as well as local pathological processes, such as periodontitis, that can affect this concentration in a significant way. This paper presents some examples of systemic diseases with salivary biomarkers already identified. The most important ones are cardiovascular diseases (i.e. myocar-dial infarction), autoimmunological diseases (Sjögren’s syndrome), infectious diseases (HIV, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis infection), asthma and endocrine diseases (diabetes, cushing syndrome). Saliva can be also used for detection of stimulants, such as alcohol, nicotine, drugs, as well as in forensic medicine. Some of the tests are already commercially available, while many others still need further studies (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, 554–561).

Key words: saliva, diagnosis, screening, biomarkers, systemic diseases, cardiovascular diseases, diabetes.

dent. Med. probl. 2011, 48, 4, 554–561

ISSN 1644-387X © copyright by wroclaw Medical University and polish dental Society

wraz z pojawianiem się bardzo czułych metod wykrywania biomarkerów w płynach ustrojowych rośnie znaczenie płynów innych niż krew w diagno-styce wielu chorób. płynem szczególnie interesującym z punktu widzenia lekarza stomatologa jest ślina.

dotychczasowe badania nad wykorzystaniem śliny w diagnostyce koncentrują się wokół trzech głównych tematów:

– wczesnego wykrywania chorób, m.in. nowo-tworów złośliwych, infekcji wirusem HIV, a

tak-że określania stadium choroby oraz identyfikacji osób objętych podwyższonym ryzykiem zachoro-wania [1],

– monitorowania postępu choroby i reakcji na leczenie oraz ewentualnych nawrotów, a także personalizacji leczenia, np. w przypadku chorób nowotworowych [2],

– wykrywania obecności leków narkotycz-nych, alkoholu itp.

obecne lub potencjalne wykorzystanie śliny obejmuje m.in. badanie obecności i stężenia [3]:

– białek – diagnostyka chorób przyzębia, cho-rób nowotworowych, próchnicy zębów [2],

– mucyn/glikoprotein – diagnostyka nowo-tworów głowy i szyi oraz próchnicy,

– dNa – genotypowanie, wykrywanie infek-cji bakteryjnych, nowotworów głowy i szyi, bada-nia sądowe,

– rNa – identyfikacja infekcji wirusowych/bak-teryjnych, diagnostyka nowotworów głowy i szyi,

– metabolitów – diagnostyka chorób przyzębia, – leków i ich metabolitów – monitorowanie przebiegu leczenia, szybkie i nieinwazyjne wykry-wanie obecności narkotyków (marihuana, koka-ina) lub alkoholu,

– wirusów, bakterii – np. monitorowanie re-aktywacji wirusa epsteina-Barr (mononukleoza),

– przeciwciał – identyfikacja osób zainfekowa-nych wirusami HIV oraz HaV, HBV i HcV [4],

– elektrolitów,

– hormonów – na przykład stężenie kortyzolu jako miernik stresu w badaniach psychologicz-nych [5],

– enzymów – np. α-amylaza i podjednostka II ki-nazy białkowej aMp-zależnej jako wskaźniki kompo-nenty współczulnej reakcji na stres u dzieci [5],

– elementów morfotycznych krwi – np. liczba leukocytów obojętnochłonnych w ślinie może być wskaźnikiem skutecznego przeszczepienia szpiku kostnego [3],

– pH śliny – m.in. w diagnostyce refluksu żo-łądkowo-przełykowego i astmy [6].

wykorzystanie w badaniach śliny nie ograni-cza się tylko do chorób jamy ustnej. obecnie coraz częściej podkreśla się rolę, jaką lekarze dentyści mogą i powinni pełnić we wczesnym rozpozna-waniu chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego. diagnostyka śliny doskonale wpisuje się w ten kierunek. Upowszech-nienie nieinwazyjnych, szybkich i możliwych do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych testów przesiewowych, opartych na wykorzysta-niu śliny, może w przyszłości znacznie ułatwić wczesną, wszechstronną diagnostykę w gabine-tach stomatologicznych.

we wcześniejszej pracy [7] opisano szczegó-łowo zalety diagnostyki śliny, mechanizmy

prze-nikania związków organicznych z surowicy krwi do śliny oraz wykorzystanie nowych technologii w celu ich wykrywania, także poza laboratorium, np. w gabinecie stomatologicznym, a także aspekty etyczne takiej diagnostyki. celem niniejszej pra-cy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat możliwości zastosowania badań śliny w diagnostyce wybranych chorób ogólnoustrojo-wych i w medycynie sądowej.

Diagnostyka chorób

nowotworowych

Nowotwory złośliwe są dziś drugą po choro-bach układu krążenia przyczyną zgonów w polsce. początkowo bezobjawowy przebieg oraz silna za-leżność między rokowaniem a etapem rozpozna-nia choroby sprawiają, że ogromnego znaczerozpozna-nia nabiera ich wczesna diagnostyka [2]. Np. 5-letnie przeżycie w przypadku raka jajnika rozpoznanego w stadium I wynosi 93%, podczas gdy w stadium III jest to jedynie 37%, a w stadium IV 10% [8].

Ślina może służyć m.in. do badania przesie-wowego w kierunku takich nowotworów jak: rak sutka (ca15-3 i receptor dla egF) oraz rak jajni-ka (ca 125 i kompleks glikoproteinowy). Zhang et al. [9] opisali zastosowanie ośmiu biomarkerów mrNa i jednego biomarkera białkowego, które pozwalają na wykrycie raka sutka z czułością wy-noszącą 83% i swoistością wywy-noszącą 97%.

Na podstawie badania śliny można oceniać powodzenie zabiegu przeszczepienia szpiku, po-nieważ w ślinie osób po takim zabiegu są obecne neutrofile (wykrywalne 2–3 dni wcześniej niż we krwi obwodowej), a ich liczba może wskazywać na przyjęcie się przeszczepu, a zarazem uniknięcie takich powikłań jak mucositis [3].

Diagnostyka chorób układu

sercowo-naczyniowego

obecnie diagnostyka ostrego zawału serca opiera się na badaniu klinicznym, badaniu elek-trokardiograficznym oraz ocenie stężenia bio-markerów w surowicy – mioglobiny, cK-MB, kinazy kreatyny (cK) oraz sercowych troponin TnT i TnI. Biomarkery te są uwalniane w różnym czasie, dzięki czemu pozwalają określić, ile czasu upłynęło od powstania niedrożności. wykorzy-stanie śliny do szybkiego badania może korzystnie wpłynąć na przyspieszenie rozpoznania ostrego zawału serca, co poprawia rokowanie i skutecz-ność leczenia [10].

obecnie są wykorzystywane m.in. badania białka c-reaktywnego (crp), Il-1β,

mieloperoksy-dazy i mioglobiny. Ich obecność w ślinie wykrywa się za pomocą wysoce swoistych przeciwciał [1]. Stężenie enzymu sercowego mioglobiny w ślinie koreluje z jej stężeniem w surowicy. Największe znaczenie diagnostyczne ma badanie przeprowa-dzone w czasie do 24 godzin od wystąpienia bólu zawałowego. cK-MB i TnI są doskonałymi mar-kerami surowiczymi ostrego zawału serca, jednak jak dotąd nie znalazły zastosowania w badaniach śliny. Białko c-reaktywne oraz TNF-α są markera-mi, których stężenie w surowicy i w ślinie w krót-kim czasie zwiększa się u osób, u których doszło do zawału serca. podobny wzrost stężenia w ciągu 24 godzin od wystąpienia bólu w klatce piersiowej wykazują metaloproteinaza MMp-9 i mieloperok-sydaza – białka związane z niszczeniem tkanek.

oderwanie płytki miażdżycowej powoduje także uwolnienie cząsteczek adhezyjnych, wystę-pujących na komórkach śródbłonka naczyń, takich jak rozpuszczalny ligand cd40 oraz IcaM-1. Jed-nak dotychczasowe dane dotyczące stężenia tych cząsteczek w ślinie nie są jednoznaczne, a temat ten wymaga dalszych badań [1].

podobnie jak w innych chorobach, także w przypadku zawału serca szczególnie korzystne jest jednoczesne określanie stężenia kilku biomar-kerów. dodatkowo kilkakrotne powtarzanie ba-dania pozwala na ocenę dynamiki zmian i okre-ślenie faz zawału serca.

Kliniczne wykorzystanie biomarkerów obec-nych w ślinie wymaga znajomości potencjalobec-nych czynników modyfikujących ich stężenie. wiele mar-kerów stanu zapalnego, w tym na przykład crp, metaloproteinazy i Il-1β, jest podwyższonych np. w przebiegu zapalenia dziąseł i przyzębia. Stężenie α2-makroglobuliny i crp jest zaburzone po urazach, a α2-makroglobuliny także w zespole nefrotycznym. Zmiany stężenia MMp i TIMp mogą zależeć od in-fekcji, na przykład wirusem HIV lub bakteriami pato-gennymi dla przyzębia. leczenie zapalenia przyzębia również modyfikuje ich wartość, ponadto nieswoisty wpływ na stężenie biomarkerów ma zmiana szybko-ści wydzielania śliny, związana np. z odwodnieniem lub stosowaniem określonych leków [1].

Mimo obserwowanych znamiennych staty-stycznie różnic w stężeniu poszczególnych bio-markerów w ślinie między osobami zdrowymi a pacjentami, którzy przeszli zawał serca potwier-dzony w inny sposób, praktyczne zastosowanie śliny w diagnostyce wymaga jeszcze wielu badań.

Diagnostyka chorób

autoimmunologicznych

choroby autoimmunologiczne dotykają około 5–8% populacji [3]. wczesne etapy tych chorób są

często bezobjawowe lub też objawy są nieswoiste, co opóźnia podjęcie diagnostyki.

Ślina wydaje się idealnym materiałem do dia-gnostyki jednej z najczęstszych chorób autoim-munologicznych – zespołu Sjögrena, obejmujące-go m.in. upośledzenie funkcji wydzielniczej gru-czołów ślinowych i łzowych, i uznawanego za stan przednowotworowy ze względu na podwyższone ryzyko rozwoju chłoniaka B-MalT. obecnie dia-gnostyka tego zespołu opiera się na kryteriach klinicznych oraz badaniu histopatologicznym. objawy są początkowo nieswoiste, dlatego choro-ba może pozostać niezdiagnozowana przez wiele miesięcy lub nawet lata [11]. Biomarkery surowi-cze, takie jak autoprzeciwciała, nie są dostatecznie czułe i swoiste i nie zawsze umożliwiają postawie-nie jednoznacznego rozpoznania.

Zmiany obserwowane w ślinie chorych z zespo-łem Sjögrena (SS) są odzwierciedleniem uszkodze-nia gruczołów ślinowych oraz występującej reakcji immunologicznej [11]. Ślina chorych osób zawiera znacznie więcej składników nieorganicznych oraz wykazuje wyższe stężenie białka całkowitego (na przykład ślina mieszana chorych zawiera 1,38 ± 0,37 mg/ml białka, podczas gdy ślina osób zdrowych 0,95 ± 0,52 mg/ml). różnica dotyczy także stężenia całkowitego rNa (odpowiednio 10,9 ± 5,4 μg/ml i 6,6 ± 3,6 μg/ml). w ślinie mogą ponadto wystę-pować charakterystyczne autoprzeciwciała anty-ro (SSa) i anty-la (SSB), chociaż w niektórych przypad-kach mimo obecności tych przeciwciał w surowicy badanie śliny daje wyniki ujemne. obserwowano również podwyższone stężenie laktoferyny, beta-2-mikroglobuliny, lizozymu c, cystatyny c przy spadku stężenia amylazy ślinowej i anhydrazy wę-glowej VI [12, 13]. Inni autorzy stwierdzili jednak wzrost stężenia amylazy ślinowej, a spadek stężenia cystatyny i lizozymu [11]. Konieczne są więc dalsze badania, które pozwolą na jednoznaczne określe-nie, które biomarkery mogą znaleźć zastosowanie w diagnostyce zespołu Sjögrena.

w przebiegu niektórych chorób przydatne mogą być także nieswoiste ślinowe biomarkery chorób autoimmunologicznych, np. białko c-re- aktywne w przebiegu choroby Hashimoto [14].

Diagnostyka

chorób zakaźnych

Badania śliny można wykorzystywać m.in. w diagnostyce chorób zakaźnych. większość prowa-dzonych badań dotyczy dwóch grup wirusów: HIV oraz wirusów zapalenia wątroby. duże znaczenie ma to, że ślina nie jest materiałem zakaźnym.

dostępne są już komercyjne zestawy do wy-krywania przeciwciał skierowanych przeciwko

wirusowi HIV w ślinie, m.in. oraQuick advance®

rapid HIV-1/2, który może być też wykorzystywa-ny do ocewykorzystywa-ny obecności przeciwciał w pełnej krwi pobranej z palca. Jednak czułość testu oraQuick jest mniejsza w przypadku zastosowania śliny niż w przypadku badania pełnej krwi. Najbardziej czułą metodą pozostaje badanie surowicy [15]. Badanie śliny można więc zalecać w tych przy-padkach, kiedy nie ma możliwości lub pacjent nie wyraża zgody na badanie krwi albo surowicy. Inni autorzy opisują jednak wyższą czułość i swoistość badań opartych na technice elISa [3].

w jamie ustnej można wykryć bakterie

Myco-bacterium tuberculosis, wywołujące gruźlicę – jest

to jednak możliwe tylko w aktywnej, ostrej fazie choroby. do zapewnienia odpowiedniej czułości nie wystarczy także hodowla, jest konieczne za-stosowanie testu opartego na metodzie pcr [3].

Inną chorobą, w rozpoznaniu której mogą pomóc badania śliny, jest malaria. Tradycyjnie w diagnostyce malarii wykorzystuje się mikro-skopową ocenę erytrocytów, ale badanie to daje wyniki fałszywie ujemne na wczesnych stadiach choroby, dlatego opracowano testy diagnostyczne wykorzystujące technikę pcr, które można prze-prowadzać na próbkach krwi i które pozwalają na wykrywanie infekcji z większą czułością. Jednak konieczność pobierania krwi powoduje, że wielu pacjentów nie poddaje się badaniom kontrolnym po zakończeniu terapii [16].

Badania śliny mogą także być pomocne w dia-gnostyce innych chorób tropikalnych, takich jak denga [17]. choroby te zasadniczo nie występują w polsce, ale pojedyncze przypadki zdarzają się u osób podróżujących do krajów tropikalnych, a ich diagnostyka może być utrudniona ze względu na rzadki kontakt lekarzy z tymi jednostkami chorobo-wymi. w diagnostyce z użyciem śliny można wyko-rzystywać dNa lub rNa wirusów oraz przeciwciała klasy IgM i Igg, co pozwala także na obserwowanie zjawiska serokonwersji i odróżnianie infekcji pier-wotnej od nawrotów choroby. w przypadku dengi wirus deNV może utrzymywać się w ślinie na eta-pie, kiedy nie jest już wykrywany we krwi, nawet do 14 dni po pojawieniu się gorączki [17].

Diagnostyka astmy

Badanie śliny jest prostą i nieinwazyjną meto-dą oceny obecności stanu zapalnego u pacjentów z astmą [18]. w tym celu ocenia się stężenie leu-kotrienów cysteinylowych (cyslT): lTc4, lTd4 i lTe4. Metoda ta jest także przydatna do monito-rowania leczenia astmy – wykazano, że stosowanie inhibitora 5-lipooksygenazy, zileutonu, powoduje skuteczną inhibicję cyslT w ślinie.

Badania śliny

w endokrynologii

endokrynologia jest jedną z dziedzin, w których intensywnie rozwija się diagnostyka wykorzystująca ślinę jako materiał biologiczny. Stężenie wielu hor-monów ulega znacznym wahaniom w zależności od pory doby lub innych czynników, zatem szczególnie ważne są metody badań pozwalające na kilkakrotne, nieinwazyjne pobieranie materiału. w przypadku jednokrotnego badania należy podczas interpretacji wyniku uwzględniać te dobowe wahania, jak rów-nież inne czynniki, na przykład płeć, wiek, palenie tytoniu itp. Badania śliny wykorzystuje się m.in. do oceny stężenia hormonów steroidowych, w tym ich prekursorów (siarczan dehydroepiandrosteronu, dHea-S) i metabolitów, oraz hormonów płciowych (testosteronu, estrogenu) [19].

Badania śliny mogą także przyczynić się do wcześniejszego rozpoznawania cukrzycy, zarówno 1, jak i 2 typu. Szczególnie w cukrzycy typu drugiego odpowiednio wczesne postawienie diagnozy pozwala często na wyleczenie tylko przez zmiany stylu życia i diety, bez konieczności farmakoterapii [8]. U cho-rych na cukrzycę obserwuje się często zmniejszone wydzielanie śliny. poza tym w diagnostyce można wykorzystać stężenie wolnych rodników i podwyż-szony potencjał antyoksydacyjny śliny (TaS – total

antioxidant status). U chorych na cukrzycę

stwier-dzono wzrost stężenia antyoksydantów, takich jak peroksydaza i dysmutaza ponadtlenkowa [20].

Inną jednostką chorobową, w której badania śli-ny przynoszą obiecujące rezultaty, jest zespół cushin-ga. charakterystyczną cechą tego zespołu jest duże stężenie kortyzolu w surowicy w godzinach nocnych. Jednak konieczność pobrania krwi w nocy jest sytu-acją na tyle stresującą, że prowadzi do psychogennego wzrostu stężenia kortyzolu, na skutek czego wyniki nie są powtarzalne i wiarygodne. pobranie śliny jest znacznie lepiej tolerowane przez pacjentów, a wyniki badania śliny wykazują 100% swoistość i 86% czułość w rozpoznawaniu tego zespołu. porównanie wyniku badania ze średnią wartością u zdrowych osób po-zwala także na wykrycie choroby na etapie przed-klinicznym. Metodę tę można więc uznać za meto-dę pierwszego wyboru w badaniach przesiewowych w kierunku zespołu cushinga [21].

Diagnostyka chorób

układu pokarmowego

refluks żołądkowo-przełykowy dotyka nawet do 40% mieszkańców krajów wysoko uprzemysło-wionych. Niezdiagnozowany refluks może wywo-ływać przewlekle utrzymujące się nadżerki w jamie

ustnej, erozję zębów lub przewlekły kaszel o nie-wyjaśnionej przyczynie, zwłaszcza w nocy [22]. Tymczasem w około 50% przypadków refluksowi nie towarzyszy zapalenie przełyku ani inne zmia-ny widoczne w badaniu endoskopowym [23].

Najbardziej czułym i swoistym badaniem po-zwalającym na rozpoznanie refluksu żołądkowo- -przełykowego jest 24-godzinne monitorowanie pH w przełyku. Jest ono jednak źle tolerowa-ne przez pacjentów. Badanie odczynu śliny jest znacznie wygodniejszą metodą oceny pH gór-nego odcinka przewodu pokarmowego. Należy przy tym pamiętać, że pH śliny zależy nie tylko od obecności refluksu, ale też od diety oraz od zdolności buforowych śliny. Mimo to u pacjentów cierpiących na refluks żoładkowo-przełykowy pH jest niższe (średnio 6,91) niż u zdrowej gru-py kontrolnej (średnio 7,43). w tej grupie chorych stwierdza się ponadto w ślinie mniejsze stężenie jonów Na+ _{oraz większe stężenie nieorganicznych}

fosforanów, a także większą pojemność buforo-wą śliny, co można interpretować jako adaptację do powtarzającej się ekspozycji na kwas żołąd-kowy [24]. Należy jednak zaznaczyć, że nocny spadek pH śliny obserwuje się także u zdrowych osób. Bardziej kwasowy odczyn śliny przy mniej-szej pojemności buforowej charakteryzuje osoby palące tytoń [23].

od wielu lat jest znana korelacja między infek-cją Helicobacter pylori a występowaniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz raka żo-łądka. H. pylori kolonizuje nie tylko błonę śluzową żołądka, jego obecność stwierdza się także w ja-mie ustnej. Nie zostało do końca wyjaśnione, czy należy do naturalnej flory jamy ustnej, czy trafia tam w rezultacie spożycia zanieczyszczonych po-karmów lub na skutek refluksu żołądkowo-prze-łykowego [25]. obecność H. pylori w jamie ustnej koreluje jednak ze współwystępowaniem zapale-nia błony śluzowej żołądka. występowanie H.

py-lori w jamie ustnej nie tylko ułatwia diagnostykę

(eliminuje konieczność pobierania próbki błony śluzowej przez sondę żołądkową albo przynaj-mniej ułatwia pobranie jej na podstawie obecnego stanu choroby określanego na podstawie badania metodą pcr), ale może także świadczyć o pod-wyższonym ryzyku reinfekcji po leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz ryzyku rozwoju raka lub chłoniaka MalT [26].

Badania śliny

a substancje uzależniające

Badania śliny można także wykorzystywać do oceny obecności substancji uzależniających i nie-dozwolonych w organizmie pacjenta.

dla przykładu półilościowe badanie obecno-ści kotyniny – metabolitu nikotyny, o okresie pół-trwania 20–40 godzin – w ślinie (Nicalert®_{) jest}

czułym wskaźnikiem palenia tytoniu. chociaż nie dorównuje pod względem swoistości badaniu co w wydychanym powietrzu, to pozwala wykryć pa-lenie w okresie dłuższym niż kilka godzin przed badaniem (okres półtrwania co wynosi 2–3 godz.) i lepiej różnicuje jednorazowego papierosa od okresowego palenia [27]. ponadto co w wydy-chanym powietrzu może także pochodzić ze źró-deł środowiskowych (spaliny, palenie bierne).

Stężenie amfetaminy w ślinie odpowiada stęże-niu w surowicy. obecność amfetaminy można wy-krywać także w moczu, należy jednak pamiętać, że zarówno w moczu, jak i w ślinie jej stężenie zależy od odczynu [3]. w ślinie można także wykryć me-tabolity lub substancje czynne barbituranów, bez-nodiazepin, marihuany, kokainy, heroiny, morfiny czy kodeiny (stężenie większe niż w osoczu).

Badania śliny w neurologii,

psychologii i psychiatrii

Najnowsze badania sugerują, że ślina może być pomocna w diagnozowaniu zaburzeń neu-rologicznych, takich jak choroba alzheimera. rozpoznanie tej choroby jest czasochłonnym procesem, obejmującym badanie kliniczne, psy-chologiczne i badania obrazowe oraz różnicowa-nie z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi. wykorzystanie biomarkerów obecnych w ślinie znacznie uprościłoby proces diagnostyczny i mo-głoby pozwolić na rozpoznawanie choroby jeszcze w stadium przedklinicznym, a także na monito-rowanie przebiegu choroby i reakcji na leczenie. Stwierdzono, że w ślinie można znaleźć zarówno amyloid-β, odkładający się w mózgu chorych, jak i białko prekursorowe amyloidu (app), a ich stę-żenie koreluje ze stęstę-żeniem w płynie mózgowo- -rdzeniowym. Także aktywność i stężenie ślino-wej acetylocholinesterazy koreluje z występowa-niem choroby alzheimera [28].

Możliwość nieinwazyjnego pobrania mate-riału do badania może być szczególnie przydatna w przypadku diagnostyki neonatologicznej cho-rób układu nerwowego. ostatnio stwierdzono na przykład, że w ślinie obecne jest białko S100B, bę-dące markerem uszkodzenia mózgu. Stwierdzenie podwyższonego stężenia tego białka w płynach ustrojowych może pozwolić na rozpoznanie oko-łoporodowego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, przy czym u noworodka szczególnie korzystne jest uniknięcie pobierania krwi [29].

Ślina jako materiał diagnostyczny jest także coraz powszechniej wykorzystywana w badaniach

naukowych. Brak konieczności wkłucia może uła-twiać gromadzenie grupy badanej.

Badania śliny wykorzystuje się także do oce-ny reakcji na stres. reakcja na sytuacje stresowe znajduje się pod kontrolą dwóch głównych sys-temów, neuroendokrynnego układu podwzgó-rze-przysadka-nadnercze (Hpa) i układu sympa-tyczno-nadnerczowego (SaM) autonomicznego systemu nerwowego [30]. w badaniach wykorzy-stuje się m.in. markery neuroendokrynne, w tym α-amylazę ślinową i kortyzol (oś Hpa). wykorzy-stanie do badania śliny zamiast surowicy pozwa-la uniknąć efektu gwałtownego wzrostu stężenia kortyzolu na skutek ostrego stresu [31].

Ślinę wykorzystuje się również w badaniach nad wydzielaniem melatoniny, której stężenie re-guluje rytm snu i czuwania [32]. Zaburzenia wy-dzielania melatoniny obserwuje się m.in. w zespo-le Smitha-Magenisa (SMS). w diagnostyce różni-cowej jest konieczne kilkakrotne badanie stężenia melatoniny o różnych porach doby, do czego do-skonale nadaje się ślina [33].

przewlekły stres jest nie tylko problemem sa-mym w sobie, ale także czynnikiem ryzyka wielu poważnych chorób, takich jak nadciśnienie tętni-cze i inne choroby układu sercowo-naczyniowego. Badania wykazują, że podwyższona aktywność kortyzolu w ślinie koreluje z większym stopniem zwapnień ścian tętnic wieńcowych u osób bez wcze-śniejszego wywiadu lub objawów ze strony układu krążenia. Badanie stężenia kortyzolu w ślinie może więc pozwolić na identyfikację osób zagrożonych rozwojem miażdżycy naczyń tętniczych [31].

Szczególnym obszarem zastosowań badania śliny jest identyfikacja osób, które są zagrożone niepowodzeniem prób zerwania z nałogiem. Moż-liwość przewidywania takich trudności może być przydatna w praktyce klinicznej. Skuteczność ze-rwania z nałogiem zależy m.in. od reakcji pacjenta

na sytuacje stresowe – jaką jest niewątpliwie próba rzucenia palenia tytoniu. Można więc także w te-go typu ocenie wykorzystać markery neuroendo-krynne [34]. palenie tytoniu wywiera bezpośredni i pośredni wpływ na działanie gruczołów nadner-czowych. wydaje się, że zmiany stężenia kortyzo-lu po zaprzestaniu palenia pozwolą przewidzieć szybki powrót do nałogu.

Badania śliny

w medycynie sądowej

Innym zastosowaniem badań śliny jest medy-cyna sądowa, gdzie wykorzystuje się materiał po-zostawiony w miejscu zbrodni, m.in. do profilowa-nia dNa. Jednak aby było możliwe wykorzystanie tak pozyskanej śliny jako materiału dowodowego, jest konieczne określenie, kiedy znalazła się ona w miejscu zbrodni. Ułatwia to m.in. poszukiwania świadków przestępstwa, ale też pozwala odpowie-dzieć na pytanie, czy dawca mógł mieć związek z jego popełnieniem [35]. ocenia się tu dwa aspek-ty – czas, jaki upłynął od pozostawienia materia-łu (na przykład na podstawie degradacji biomar-kerów, takich jak rNa) oraz porę doby, w której znalazł się on w miejscu zbrodni.

w ostatnim okresie diagnostyka wykorzy-stująca ślinę jako materiał biologiczny szybko się rozwija. wynika to m.in. z usprawnień techno-logicznych, pozwalających na wykrywanie nawet niewielkich ilości biomarkerów, a także na prze-prowadzanie badań poza laboratorium. w więk-szości przypadków praktyczne wykorzystanie tych metod wymaga jednak nadal pełnej oceny wahań biomarkerów w stanie zdrowia i choroby na dużych grupach osób, określenia ich swoistości i czułości w diagnostyce chorób oraz czynników, które mogą ograniczać ich przydatność kliniczną.

Piśmiennictwo

[1] Miller c.S., Foley J.d., Bailey a.l., campell c.l., Humphries r.l., christodoulides N., Floriano p.N., Simmons g., Bhagwandin B., Jacobson J.w., redding S.w., ebersole J.l., Mcdevitt J.T.: current develop-ments in salivary diagnostics. Biomark. Med. 2010, 4, 171–189.

[2] rusling J.F., Kumar c.V., gutkind J.S., patel V.: Measurement of biomarker proteins for point-of-care early detection and monitoring of cancer. analyst 2010, 135, 2496–2511.

[3] pink r., Simek J., Vondrakowa J., Faber e., Michl p., pazdera J., Indrak K.: Saliva as a diagnostic medium. Biomed. pap. Med. Fac. Univ. palacky olomouc czech repub. 2009, 153, 103–110.

[4] wong d.T.: Saliva – the body’s mirror. dimen. dent. Hyg. 2006, 4, 14–17.

[5] Sivakumar T., Hand a.r., Mednieks M.: Secretory proteins in the saliva of children. J. oral. Sci. 2009, 51, 573–580.

[6] Hosokawa K., omata M., Sato K., Maeda M.: lab. chip. 2006, 6, 236–241.

[7] ganowicz e.: wykorzystanie śliny w diagnostyce chorób jamy ustnej. dent. Med. probl. 2011, 48, praca w druku.

[8] lee Y.H., wong d.T.: Saliva: an emerging biofluid for early detection of diseases. am. J. dent. 2009, 22, 241– 248.

[9] Zhang l., Xiao H., Karlan S., Zhou H., gross J., elashoff d., akin d., Yan X., chia d., Karlan B., wong d.T.: discovery and preclinical validation of salivary transcriptomic and proteomic biomarkers for the non-inva-sive detection of breast cancer. ploS oNe 2010, 5, e15573.

[10] wilper a.p., woolhandler S., lasser K.e., Mccormick d., cutrona S.l., Bor d.H., Himmelstein d.U.: waits to see an emergency department physician: U.S. trends and predictors, 1997–2004. Health aff. 2008, 27, 84–95.

[11] Hu S., wang J., Meijer J., Ieong S., Xie Y., Yu T., Zhou H., Henry S., Vissink a., pijpe J., Kallenberg c., elashoff d., loo J.a., wong d.T.: Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary Sjögren’s syndrome. arthritis rheum. 2007, 56, 3588–3600.

[12] Busamia B., gonzalez-Moles M.a., Mazzeo M., linares J., demarchi M., gobbi c., albiero e., Finkelberg a.: assessing the determination of salivary electrolytes and anti-ro and anti-la antibodies for the diagnosis of Sjögren’s Syndrome (SS). Med. oral patol. oral cir. Bucal 2010, 15, 437–440.

[13] ryo o.H., atkinson J.c., Hoehn g.T., Illei g.g., Hart T.c.: Identification of parotid salivary biomarkers in Sjogren’s syndrome by surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry and two-dimensional difference gel electrophoresis. rheumatol. (oxford) 2006, 45, 1077–1086.

[14] rao N.l., Shetty S., Upadhyaya K., prasad r.M., lobo e.c., Kedilaya H.p., prasad g.: Salivary c-reactive protein in Hashimoto’s thyroiditis and subacute thyroiditis. Int. J. Inflam. 2010, 514659.

[15] pavie J., rachline a., loze B., Niedbalski l., delaugerre c., laforgerie e., plantier J.c., rozenbaum w., chevret S., Molina J.M., Simon F.: Sensitivity of five rapid HIV tests on oral fluid of finger-stick whole blood: a real-time comparison in a healthcare setting. ploS oNe 2010, 5, e11581.

[16] Buppan p., putaporntip c., pattanawong U., Seethamchai S., Jongwutiwes S.: comparative detection of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum dNa in saliva and urine samples from symptomatic malaria patients in a low endemic area. Malaria J. 2010, 9, 72–76.

[17] poloni T.r., oliveira a.S., alfonso H.l., galvao l.r., amarilla a.a., poloni d.F., Figueiredo l.T., aquino V.H.: detection of dengue virus in saliva and urine by real time rT-pcr. Virol. J. 2010, 7, 22–29. [18] ono e., Taniguchi M., Higashi N., Mita H., Yamaguchi H., Tatsuno S., Fukutomi Y., Tanimoto H.,

Sekiya K., oshikata c., Tsubarai T., Tsurikisawa N., otomo M., Maeda Y., Hasegawa M., Miyazaki e., Kumamoto T., akiyama K.: Increase in salivary cysteinyl-leukotriene concentration in patients with aspirin-intolerant asthma. allergy Int. 2011, 60, 37–43.

[19] whetzel c.a., Klein l.c.: Measuring dHea-S in saliva: time of day differences and positive correlations between two different types of collection methods. BMc res. Notes 2010, 3, 204.

[20] reznick a.Z., Shehadeh N., Shafir Y., Nagler r.M.: Free radicals related effects and antioxidants in saliva and serum of adolescents with type 1 diabetes mellitus. arch. oral Biol. 2006, 51, 640–648.

[21] Sakihara S., Kageyama K., oki Y., doi M., Iwasaki Y., Takayasu S., Moriyama T., Terui K., Nigawara T., Hirata Y., Hashimoto K., Suda T.: evaluation of plasma, salivary, and urinary cortisol levels for diagnosis of cushing’s syndrome. endocrine J. 2010, 57, 331–337.

[22] Tarnowski w., Bielecki K.: refluks żołądkowo-przełykowy. post. Nauk Med. 2001, 2, 68–76.

[23] watanabe M., Sano H., Tomita K., Yamasaki a., Kurai J., Hasegawa Y., Igishi T., okazaki r., Tohda Y., Burioka N., Shimizu e.: a nocturnal decline of salivary pH associated with airway hyperresponsiveness in asthma. J. Med. Invest. 2010, 57, 260–269.

[24] Bouchoucha M., callais F., renard p., ekindjian o.g., cuqnenc p.H., Barbier J.p.: relationship between acid neutralization capacity of saliva and gastroesophageal reflux. arch. physiol. Biochem. 1997, 105, 19–26. [25] rasmussen l.T, de labio r.w., gatti l.l., Silva l.c., Queiroz V.F., Smith M.a., payao S.l.: Helicobacter

pylori detection in gastric biopsies, saliva and dental plaque of Brazilian dyspeptic patients. Mem. Inst. oswaldo cruz. 2010, 105, 326–330.

[26] Medina M.l., Medina M.g., Martin g.T., picon S.o., Bancalari a., Merino l.a.: Molecular detection of Helicobacter pylori in oral samples from patients suffering digestive pathologies. Med. oral patol. oral cir. Bucal 2010, 15, 38–42.

[27] Marrone g.F., paulpillai M., evans r.J., Singleton e.g., Meishman S.J.: Breath carbon monoxide and semi-quantitative saliva cotinine as biomarkers for smoking. Hum. psychopharmacol. 2010, 25, 80–83.

[28] Bermejo-pareja F., antequera d., Vargas T., Molina J.a., carro e.: Saliva levels of abeta1-42 as potential biomarker of alzheimer’s disease: a pilot study. BMc Neurol. 2010, 10, 108–110.

[29] gazzolo d., Michetti F.: perinatal S100B protein assessment in human unconventional biological fluids: a mini-review and new perspectives. cardiovasc. psychiatry Neurol. 2010, 703563.

[30] Marques a.H., Silverman M.N., Sternberg e.M.: evaluation of stress systems by applying noninvasive meth-odologies: measurements of neuroimmune biomarkers in the sweat, heart rate variability and salivary cortisol. Neuroimmunomodulation 2010, 17, 205–208.

[31] Hamer M., o’donnell K., lahiri a., Steptoe a.: Salivary cortisol responses to mental stress are associated with coronary artery calcification in healthy men and women. eur. Heart J. 2010, 31, 424–429.

[32] Sletten T.l., Vincenzi S., redman J.r., lockley S.w., rajaratnam S.M.w.: Timing of sleep and its relation-ship with the endogenous melatonin rhythm. Front. Neurol. 2010, 1, 137–145.

[33] chik c.l., rollag M.d., duncan w.c., Smith c.M.: diagnostic utility of daytime salivary melatonin levels in Smith-Magenis syndrome. am. J. Med. genet. a 2010, 152a, 96–101.

[34] duskova M., Simunkova K., Hill M., Fruskovicova H., Hoskovcova p., Kralikova e., Starka l.: Higher levels of salivary α-amylase predict failure of cessation efforts in male smokers. physiol. res. 2010, 59, 765–771. [35] ackermann K., Ballantyne K.N., Kayser M.: estimating trace deposition time with circadian biomarkers:

Adres do korespondencji:

Zakład chorób Błony Śluzowej i przyzębia IS wUM ul. Miodowa 18

00-246 warszawa tel./faks: 022 502 20 36 e-mail: sluzowki@wum.edu.pl

praca wpłynęła do redakcji: 20.07.2011 r. po recenzji: 10.10.2011 r.

Zaakceptowano do druku: 26.10.2011 r. received: 20.07.2011

revised: 10.10.2011 accepted: 26.10.2011