Znaczenie doświadczenia i kontekstu systemowego w reformie opieki psychiatrycznej

284 Graham Thornicroft, Michele Tansella, Ann Law

Thornicroft i wsp. przedstawiaj¹ przekonuj¹cy opis do-œwiadczeñ do wykorzystania podczas wdra¿ania w œrodo-wisku lepszej opieki psychiatrycznej. Omawiaj¹ kluczowe wyzwania procesu zmiany, od „lêku i niepewnoœci” po „umacnianie morale” oraz zastanawiaj¹ siê, czy w procesie tym zawsze mo¿liwe jest znalezienie „w³aœciwego rozwi¹-zania”. Ich perspektywa jest bardzo s³uszna, jako ¿e kon-centruj¹ siê na osobach lub grupach osób inicjuj¹cych i utrwalaj¹cych zmianê. W naszym komentarzu zajmiemy siê przede wszystkim czynnikami strukturalnymi oddzia³u-j¹cymi na zmiany w opiece psychiatrycznej, a dla dope³nie-nia perspektywy – ich narodowymi odmianami.

W ostatnim artykule redakcyjnym [1] zwrócono uwagê, ¿e mimo tendencji do ujednolicania ró¿nych systemów opieki w Europie, „d³uga droga dzieli nas jeszcze od osi¹g-niêcia rzeczywistej jednorodnoœci opieki psychiatrycznej w ró¿nych krajach tworz¹cych europejsk¹ mozaikê”, czêœ-ciowo z powodu luki dziel¹cej zdobywanie wiedzy od jej wdra¿ania. W³oska reforma opieki psychiatrycznej dopro-wadzi³a wed³ug de Girolamo i wsp. [2] do powstania szero-kiej sieci udogodnieñ zaspokajaj¹cych ró¿norodne potrzeby zwi¹zane z opiek¹, wci¹¿ jednak poprawy wymaga jakoœæ opieki, konieczne jest te¿ stworzenie bardziej zintegrowa-nego systemu opieki. W Anglii, kolejnym kraju, w którym pañstwowa opieka zdrowotna oparta jest na podatkach [3], opieka psychiatryczna jest, jak twierdzi³ Glover [4], w trak-cie istotnej zmiany, bêd¹cej rezultatem wiêkszych inicjatyw rz¹dowych, a charakteryzuj¹cej siê szybkim wprowadza-niem nowych typów œwiadczeñ (specjalistyczne œrodowi-sko) i redukcj¹ innych. Przedstawione zosta³y równie¿ ak-tualne zmiany w opiece psychiatrycznej Francji i Niemiec – dwóch krajów, których systemy opieki zdrowotnej oparte s¹ na ubezpieczeniach [3]. We Francji mimo obecnie du¿ej liczby psychiatrów, obietnic nie dotrzymuj¹ liczne progra-my pañstwowe ukierunkowane na poprawê systemu opieki – zwraca³a na to uwagê Verdoux [5], opisuj¹c w swoim ar-tykule kryzys strukturalny spowodowany zmniejszeniem bud¿etów pañstwowej opieki zdrowotnej i przewidywanym 30% spadkiem liczby psychiatrów. Jeœli chodzi o Niemcy, Salize i wsp. [6] byli zdania, ¿e mimo reformy opieki psy-chiatrycznej i znacz¹cych osi¹gniêæ w kwestii integracji dwóch systemów opieki psychiatrycznej po zjednoczeniu, dobrze wyposa¿onemu systemowi opieki [3] wci¹¿ trudno jest zaadaptowaæ siê do zmieniaj¹cych siê uk³adów ad-ministracyjnych, ram prawnych, ograniczeñ finansowych i prywatyzacji czêœci podmiotów œwiadcz¹cych opiekê psy-chiatryczn¹. Jak zauwa¿yli autorzy, obrona ulepszeñ wpro-wadzonych w opiece w ci¹gu ostatnich 35 lat stanowi dla systemu powa¿ne wyzwanie.

Na narodowe odmiany systemów opieki psychiatrycz-nej mo¿na patrzeæ przez pryzmat ró¿nic miêdzy systemami pañstwowymi, silnie scentralizowanymi, z (pewn¹) centraln¹

kontrol¹ nad polityka w zakresie opieki psychiatrycznej (W³ochy, UK) i systemami opartymi na ubezpieczeniach zdrowotnych (Francja, Niemcy), bez centralnej kontroli nad polityka zdrowotn¹ w zakresie opieki psychiatrycznej. Tym drugim brakuje czêsto w³adzy, by wdra¿aæ kluczowe ele-menty opieki w regionach.

Opieka œrodowiskowa wed³ug Thornicrofta „jest noœni-kiem œwiadczeñ – mo¿e daæ pacjentowi mo¿liwoœæ skorzy-stania z leczenia, ale sama w sobie leczeniem nie jest. Roz-ró¿nienie to jest istotne, poniewa¿ rzeczywiste czêœci sk³adowe leczenia bywa³y niedostatecznie akcentowane” [7]. W ostatnim przegl¹dzie literatury dotycz¹cym „oceny zawartoœci opieki psychiatrycznej” [8] wnioskowano o na-rzêdzia pozwalaj¹ce na g³êbszy wgl¹d w charakter inter-wencji. Dlatego, kiedy omawiamy wzloty i upadki reformy opieki psychiatrycznej, dodatkow¹ ostro¿noœæ ka¿e zacho-waæ nie tylko œwiadomoœæ wp³ywu ograniczeñ opieki zdro-wotnej i socjalnej na zmiany w opiece psychiatrycznej, ale i niepewnoœæ co do tego, co tak naprawdê sprawia, ¿e opieka psychiatryczna „dzia³a”.

Thornicroft i wsp. podkreœlaj¹ równie¿ znaczenie zaso-bów oraz „ogradzania” bud¿etów psychiatrycznych i nie ma w¹tpliwoœci, ¿e s¹ to kwestie kluczowe. Wyniki niektórych miêdzynarodowych badañ wskazuj¹ jednak, ¿e nie zawsze istnieje jednoznaczny zwi¹zek miêdzy poziomem funduszy i wynikami leczenia [9]. W oparciu o analizy z zakresu ekonomii zdrowia czêœæ autorów sugeruje, ¿e rentownoœæ œwiadczeñ psychiatrycznych wzros³aby znacz¹co gdyby za-soby przeznaczaæ nie jak obecnie, na mieszankê interwen-cji, a na oparte na dowodach naukowych optymalne stra-tegie leczenia [10–13]. Tym niemniej, jak wspominaj¹ Thornicroft i wsp., przesuwanie zasobów z mniej efektyw-nych na bardziej efektywne typy interwencji jest czêsto trudne ze wzglêdu na znikom¹ elastycznoœæ systemów re-fundacji czy zwyczaje zwi¹zane z przyjêciami. St¹d ryzy-ko, ¿e inicjatywy maj¹ce zwiêkszyæ rentownoœæ systemu skoñcz¹ na polityce minimalizacji kosztów. Jedn¹ z metod radzenia sobie z ryzykiem takiej perspektywy mo¿e byæ po-³¹czenie stwierdzenia z tego komentarza, ¿e na kszta³t zmian w opiece maj¹ wp³yw historyczne i strukturalne ograniczenia, ze stwierdzeniem z artyku³u Thornicrofta i wsp., ¿e podstaw¹ jest zgromadzenie entuzjastycznie na-stawionych pracowników, oddanych szeregowi g³ownych zasad, ich wdra¿aniu i ocenie.

W szeroko rozumianym systemie opieki zdrowotnej i so-cjalnej kluczowe wyzwanie stanowi akcentowanie znaczenia zdrowia psychicznego, zasad etycznych oraz roli u¿ytkow-ników i opiekunów dla promocji w³¹czenia spo³ecznego (social inclusion). W szerszym kontekœcie, zestaw kierunko-wych zasad wspólnych dla propagatorów dotyczy systemu opieki socjalnej jako ca³oœci. Ogólne koncepcje w³¹czenia spo³ecznego, wyboru spo³ecznego i praw cz³owieka s¹

Znaczenie doœwiadczenia i kontekstu systemowego

w reformie opieki psychiatrycznej

Experience base and system context in mental health care reform THOMAS BECKER, REINHOLD KILIAN

Department of Psychiatry II, Ulm University, Bezirkskrankenhaus Guenzburg, Ludwig Heilmeyer Strasse 2, D-89312 Günzburg, Niemcy

285 Budowanie œrodowiskowej opieki psychiatrycznej – kroki, wyzwania i wnioski. Komentarze

Ÿród³em informacji zarówno dla organizacji zajmuj¹cych siê opiek¹ psychiatryczn¹, jak i dla spo³ecznych projek-tów zapobiegaj¹cych dyskryminacji osób borykaj¹cych siê z deficytami.

PIŒMIENNICTWO

1. de Girolamo G, Neri G. Mental health in Europe: a long road ahead. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257: 63. 2. de Girolamo G, Bassi M, Neri G et al. The current state of mental

health care in Italy: problems, perspectives, and lessons to learn. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257: 83–91. 3. Knapp M, McDaid D, Amaddeo F et al. Financing mental

health care in Europe. J Ment Health 2007; 16: 167–80. 4. Glover G. Adult mental health care in England. Eur Arch

Psy-chiatry Clin Neurosci 2007; 257: 71–82.

5. Verdoux H. The current state of adult mental health care in France. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257: 64–70. 6. Salize HJ, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany.

Current state and trends. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257: 92–103.

7. Thornicroft G. Testing and retesting assertive community treat-ment. Psychiatr Serv 2000; 51: 703.

8. Lloyd-Evans B, Johnson S, Slade M. Assessing the content of mental health services: a review of measures. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42: 673–82.

9. Becker T, Kilian R. Psychiatric services for people with severe mental illness across Western Europe: what can be generalized from current knowledge about differences in provision, costs and outcomes of mental health care? Acta Psychiatr Scand 2006; 113(Suppl. 429): 9–16.

10. Issakidis C, Sanderson K, Corray J et al. Modelling the popula-tion cost effectiveness of current and evidence based optimal treatment for anxiety disorders. Psychol Med 2004; 34: 19–35. 11. Andrews G, Sanderson K, Corray J et al. Cost effectiveness of current and optimal treatment for schizophrenia. Br J Psychiatry 2003; 183: 427–35.

12. Andrews G, Issakidis C, Sanderson K et al. Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost effective-ness of treatment of ten mental disorders. Br J Psychiatry 2004; 184: 526–33.

13. Saxena S, Sharan P, Garrido Cumbrera M et al. World Health Organization’s Mental Health Atlas 2005: implications for policy development. World Psychiatry 2006; 5: 179–84.

Autorzy, w tym dwaj bardzo wybitni „weterani”, ojco-wie chrzestni europejskiej psychiatrii œrodowiskowej, na-pisali Regulamin tloczni win dla psychiatrii œrodowiskowej, z którego przytoczymy poni¿ej kilka przyk³adów:

– pieni¹dze maj¹ decyduj¹ce znaczenie dla opieki psy-chiatrycznej.

– oddzia³ dzienny mo¿e rozliczaæ siê na podstawie licz-by osób odwiedzaj¹cych go ka¿dego dnia.

– personel powinien zdaæ sobie sprawê, ¿e to, czy wy-pe³ni swoje zobowi¹zania ma znaczenie i bêdzie mia³o wp³yw miêdzy innymi na wynagrodzenia i awanse. – jest istotne by bardziej doœwiadczony personel potrafi³

zachowaæ ogólne wyobra¿enie systemu jako ca³oœci. – na solidne zmiany w opiece, na ulepszenia, które

bêd¹ trwa³e trzeba czasu.

– czas jest niezbêdny równie¿ do przejœcia ze wstêpnego etapu zmian do fazy konsolidacji.

– ka¿da z zaanga¿owanych osób musi pamiêtaæ, ¿e pier-wotnym celem opieki psychiatrycznej jest poprawa efektów leczenia osób chorych psychicznie.

– informacje zwrotne mog¹ bazowaæ na otrzymanych komentarzach lub skargach, mog¹ te¿ byæ pozyski-wane na drodze formalnej, na przyk³ad z wykorzysta-niem ankiet satysfakcji u¿ytkowników.

– bêdziesz pope³nia³ b³êdy i bêd¹ one wymaga³y zmian w opiece w trakcie jej organizacji.

Uwaga! Wiadomoœæ z ostatniej chwili! Ich zdaniem jest on, tak jak pierwowzór przypiêty na œcianie t³oczni win przez Olive Worthington3_{, wyrazem g³êbokiej m¹droœci,}

mo¿liwej do osi¹gniêcia jedynie po 25 latach gromadzenia doœwiadczeñ. W trosce o czytelnika przytoczymy trzy przy-k³ady zaczerpniête z orygina³u:

– Proszê nie paliæ tytoniu w ³ó¿ku i nie u¿ywaæ œwie-czek.

– Proszê nie wchodziæ na dach po wypiciu alkoholu, zw³aszcza w nocy.

– Na dachu nie powinno przebywaæ jednoczeœnie wiê-cej ni¿ pó³ tuzina osób.

Dwaj autorzy seniorzy nale¿¹ do grona pionierów, którzy wyprowadzili europejsk¹ psychiatriê  z ideologii i roman-tyzmu spo³ecznego ku erze dowodów naukowych. Swoje pionierskie badania prowadzili w latach 80-tych XX wieku. Wiele zaczê³o siê wtedy zmieniaæ i to bardzo szybko. Model Werona/Camberwell prze¿ywa³ swoje prawdopo-dobnie najlepsze chwile. Dzisiejsze pionierskie podejœcia do opieki stopniowo odchodz¹ od modelu z lat 80-tych XX wieku, uwa¿anego ju¿ nie za pionierski, a tradycyjny. W zamian proponuj¹ kliniki eksperckie oparte na roz-poznaniu, organizowane w ramach scentralizowanej opieki ambulatoryjnej. Kliniki te s¹ powi¹zane z jednej strony z nie-wielk¹ liczb¹ ³ó¿ek szczególnej opieki w oddzia³ach szpitali ogólnych, z drugiej zaœ z zespo³ami opieki pozaszpitalnej dla d³ugoterminowych pacjentów psychotycznych, najczêœciej

Regulamin t³oczni win

Unit of Psychiatric Research, Aalborg Psychiatric Hospital, Mollepakvej 10, DK-9000 Aalborg, Dania

2 _{Tytu³ nawi¹zuje do The Cider House Rule – powieœci}

Johna Irvinga (tytu³ wydania polskiego: „Regulamin t³oczni win”, Prószyñski i S-ka), na podstawie której powsta³ póŸniej film o takim