Patomechanizm uszkodzeń wątroby wskutek zakażeń HCV

PATOMECHANIZM USZKODZEŃ WĄTROBY WSKUTEK ZAKAŻEŃ HCV

PATHOGENESIS OF LIVER DAMAGE DUE TO HCV INFECTION

STRESZCZENIE: Stworzenie modelu mysiego HIL, zawierającego wszczepione hepatocyty ludzkie, umożliwia obserwację molekularną zakażenia HCV (ang. hepatitis C virus, wirus zapa-lenia wątroby typu C) oraz HCV-specyficznej odpowiedzi immunologicznej wraz ze zmianami patologicznymi w wątrobie. Kluczową rolę w patofizjologii włóknienia i marskości wątroby wy-daje się odgrywać dysregulacja procesów śmierci i regeneracji hepatocytów. W pracy przed-stawiono rolę czynników warunkujących procesy apoptozy i regeneracji w wątrobie. SŁOWA KLUCZOWE: apoptoza, regeneracja, uszkodzenie wątroby, zakażenie HCV

ABSTRACT: Creation of humanized mouse model HIL included human hepatocytes make po-ssible molecular observation of HCV (hepatitis C virus) infection, HCV-specific immune respon-se and HCV-associated direspon-searespon-se pathologies. New insights in HCV-induced hepatocellular inju-ry, differential gene expression and regenerative pathways have recently revealed a different pattern of progression to irreversible parenchymal liver damage. In this paper the influence of important apoptotic and antiapoptotic factors in chronic HCV-mediated liver injury and cirr-hosis was present.

KEY WORDS: apoptosis, HCV infection, liver injury, regeneration

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego,

Wydział Lekarski, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu, ul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz, Tel.: (52) 325 56 05, Fax: (52) 325 56 50, e-mail: mpawlowska@cm.umk.pl Wpłynęło: 23.10.2015

Zaakceptowano: 09.11.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015061

Wirus zapalenia wątroby typu C (ang. hepatitis C virus – HCV) posiada bardzo wysoką zdolność replikacyjną, sza-cowaną na 1012 _{nowych wirionów dziennie. Wraz}

ze stosun-kowo niską dokładnością polimerazy RNA, determinuje to wysoką częstość mutacji genomu HCV związanych z błę-dami polimerazy. W konsekwencji populacja HCV charak-teryzuje się dużą zmiennością i występowaniem wielu pseu-dotypów.

W odpowiedzi na zakażenie HCV mechanizmy wrodzo-nej odpowiedzi immunologiczwrodzo-nej indukują ekspresję kom-pleksu genów stymulowanych interferonem w  wątrobie. Ta odpowiedź kontroluje replikację HCV, ale nie prowadzi do eradykacji zakażenia.

HCV-specyficzne limfocyty T są  rekrutowane do  wą-troby około 4–8 tygodni po  zakażeniu, a  replikacja HCV

jest wówczas hamowana w  mechanizmach nienym (z  udziałem interferonu (IFN) gamma) i  cytolitycz-nym. U około 30% zainfekowanych reakcje immunologicz-ne w ostrej fazie zakażenia doprowadzają do spontaniczimmunologicz-nej eliminacji infekcji. Na  tym etapie zakażenia obserwowano szczególną podatność HCV na leczenie interferonem [1].

Do samoistnej eliminacji zakażenia HCV dochodzi u nie-wielkiej grupy pacjentów. Eliminacja w  trakcie ostrej fazy infekcji koreluje z gwałtowną indukcją odpowiedzi wrodzo-nej, szczególnie dotyczącej genów indukowanych interfero-nem i opóźnioną indukcją odporności nabytej. Spontanicz-na elimiSpontanicz-nacja wiremii rzadko występuje w przewlekłej fazie zakażenia. U większości pacjentów przewlekłe zapalenie wą-troby typu C (pzw C) prowadzi do różnego stopnia włóknie-nia w wątrobie, a u 15–25% chorych na przestrzeni 10–40 lat

dochodzi do  rozwoju marskości wątroby  [2]. U  znacznej części zakażonych HCV rozwija się proces przewlekłego za-palenia z udziałem odpowiedzi wrodzonej i nabytej.

Wirus zapalenia wątroby typu C rozwija wiele mecha-nizmów ucieczki spod kontroli immunologicznej gospo-darza. Przykładowo proteaza NS3/4A HCV posiada zdol-ność sprawnego rozkładania i  inaktywacji dwóch waż-nych molekuł zaangażowaważ-nych w  szlaki sygnałowe zwią-zane z  rozpoznawaniem wzorów patogenów (ang.  patho-gen-associated molecular patterns –  PAMPs) indukują-cych interferony, np.  mitochondrialne antywirusowe biał-ko sygnałowe (ang. mitochondrial antiviral signalling pro-tein –  MAV S) oraz czynnik zawierający adaptor induku-jący IFN (ang.  Toll-IL-1 receptor domain-containing ada-pter-inducing IFN beta –  TRIF). Pomimo tych mechani-zmów ucieczki, kompleks genów stymulowanych interfero-nem jest aktywowany u większości chorych z pzw C [3].

Ucieczka spod kontroli mechanizmów odporności na-bytej jest związana z pojawieniem się wariantów HCV, za-wierających mutacje utrudniające rozpoznanie wirusa przez przeciwciała i  limfocyty T. W  przewlekłym zapaleniu wą-troby typu C wykrywa się zmienione fenotypowo i funkcjo-nalnie komórki NK (ang.  natural killer) oraz limfocyty T niezdolne do  likwidacji zakażenia, a  wręcz podtrzymujące pzw C [4].

Brak modelu zwierzęcego, opartego na małych zwierzę-tach doświadczalnych, umożliwiającego odtworzenie zaka-żenia HCV i  patogenezy uszkodzeń wątroby obserwowa-nych u ludzi, znacznie utrudniał zrozumienie interakcji wi-rus-gospodarz, HCV-specyficznej odpowiedzi immunolo-gicznej oraz progresji choroby wątroby. Badania przepro-wadzone wśród szympansów zakażonych wirusem zapa-lenia wątroby typu C pozwalały na  odtworzenie odpowie-dzi immunologicznej, ale niski odsetek przewlekłych zapa-leń wątroby i niewielkie włóknienie, a także wysokie kosz-ty i  względy ekosz-tyczne stanowiły poważne ograniczenie kosz-tych badań.

Stworzenie modelu mysiego HIL zawierającego – w od-różnieniu od  powszechnie używanych w  badaniach myszy transgenicznych – wszczepione hepatocyty ludzkie z dopa-sowanymi komórkami układu immunologicznego umożli-wia obserwację molekularną zakażenia HCV wraz ze zmia-nami patologicznymi w  wątrobie. Wykazano, że  u  myszy HIL zakażonych HCV występują cechy: zakażenia HCV, od-czynu zapalnego w wątrobie, HCV-specyficznej dla człowie-ka odpowiedzi immunologicznej, a także włóknienia wątro-bowego. Co  więcej, podanie IFN alfa-2a blokowało u  tych myszy postęp włóknienia związanego z wirusem zapalenia wątroby typu C [5].

W  badaniach Kenga 10-tygodniowe myszy HIL inoku-lowano HCV. W  pobranych do  badań wycinkach wątro-by myszy HIL zainfekowanych HCV obserwowano postę-pujące nacieki leukocytarne oraz uszkodzenie struktury

hepatocytów. Równolegle wykrywano wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALAT) w  przebiegu zakaże-nia. Zakażenie HCV myszy HIL prowadziło również do ak-tywacji wątrobowych komórek gwiaździstych, aktywa-cji genów odpowiedzialnych za  produkcję kolagenu i  pro-cesy włóknienia, a  w  konsekwencji włóknienia i  marsko-ści wątroby. Analiza histopatologiczna wycinków wątroby pobranych od myszy HIL wykazała obecność ognisk włók-nienia w trzecim tygodniu po zakażeniu HCV, włóknienie z licznymi przegrodami w 5. i poważne bliznowacenie oraz marskość z  tworzeniem pozapalnych struktur guzowatych w 9. tygodniu po zainfekowaniu. U myszy HIL niezakażo-nych HCV nie stwierdzano patologii w wątrobie.

Cechy aktywacji komórek gwiaździstych obserwowa-no wyłącznie u  myszy HIL zakażonych HCV. Stwierdza-no u nich wzrost ekspresji mRNA genów dla kolagenu 1A1 (ang. collagen 1A1 – COL1A1) oraz inhibitora tkankowego metaloproteinaz (ang. tissue inhibitor of matrix metallopro-teinase 1 – TIMP1) zarówno ludzkich, jak i mysich. Dodat-kowo u  myszy HIL zakażonych wirusem zapalenia wątro-by typu C wykrywano wysokie stężenia inhibitorów metalo-proteinaz TIMP1 i TIMP2 w surowicy.

Określając HCV-specyficzną odpowiedź immunologicz-ną u myszy HIL, wykazano splenomegalię oraz wzrost liczby splenocytów, a także znaczną przewagę limfocytów T CD4 i CD8 u myszy zakażonych HCV. Wskazuje to na dominują-cą – podobnie jak u ludzi – rolę limfocytów T w odpowiedzi na zakażenie HCV [5]. Podanie interferonu alfa-2a zapobie-gało progresji choroby u myszy HIL zainfekowanych wiru-sem zapalenia wątroby typu C [6].

Kluczową rolę w  patofizjologii marskości wątroby wy-daje się odgrywać dysregulacja procesów śmierci i regene-racji hepatocytów w  przewlekłych schorzeniach wątroby. Współczesne badania tych patomechanizmów koncentrują się na czynnikach zapoczątkowujących postęp nieodwracal-nych zmian w tkance wątrobowej.

Procesy regeneracji w wątrobie marskiej różnią się od re-generacji w  wątrobie zdrowej. Brak równowagi sekwen-cji uszkodzenie-regeneracja i  odrębne szlaki molekularne są brane pod uwagę jako najważniejsze w rozwoju marsko-ści i HCC (ang. hepatocellular carcinoma, rak wątrobowo-komórkowy)  [7]. Proces regeneracji w  wątrobie obejmuje co najmniej trzy główne szlaki:

t
szlak cytokinowy, który jako priming zmusza hepa-tocyty do rozpoczynania cyklu komórkowego; t
szlak zależny od czynników wzrostowych, który

pro-muje progresję cyklu komórkowego;

t
szlak metaboliczny, który prowadzi do  wzrostu he-patocytów i ich proliferacji.

Rola każdego komponentu regeneracji może być znacz-nie zmieniona w  wątrobie marskiej. Przykładowo obni-żenie ekspresji cytokin promujących wzrost hepatocytów, jak interleukina 6 czy TNF alfa (ang. tumor necrosis factor

alpha), skutkowało zaburzeniem regeneracji w  wątrobie marskiej  [8]. Koncepcja „nieregularnej regeneracji” zakła-da powtarzalne cykle regeneracyjne po uszkodzeniu hepa-tocytów, indukującym powstawanie wielu rodzajów komó-rek różniących się wiekiem, potencjałem wzrostu czy funk-cjonalnością w obrębie guzków regeneracyjnych. W zakaże-niu HCV uporządkowanie tej nieregularnej regeneracji było celem działania IFN. Wykazano, że pacjenci odpowiadający na leczenie interferonem wykazywali poprawę we wzorach regeneracyjnych [9]. Hipoteza telomeru dotycząca niemoż-liwości kontynuowania cyklu komórkowego przez hepato-cyty z krytycznie krótkimi telomerami zakłada konieczność dodatkowych podziałów komórkowych prawidłowych he-patocytów, skracania kolejnych telomerów i w konsekwen-cji zwiększania zaburzeń równowagi pomiędzy proliferują-cymi i nieproliferująproliferują-cymi komórkami [10].

Dowiedziono, że w prawidłowej wątrobie proliferacja do-tyczy głównie przestrzeni okołowrotnej. W zakażeniu HCV obserwowano wzrost aktywności proliferacyjnej w przestrze-niach okołonaczyniowych (okołożylnych) i pośrednich płaci-ków wątrobowych. Stąd pzw C określono jako silny, toksycz-ny stymulant zmuszający do wykorzystania całej rezerwy he-patocytów dla procesów regeneracyjnych, co może prowadzić do karcynogenezy [11, 12]. Badania ekspresji wielu genów za-angażowanych w procesy apoptozy i regeneracji z udziałem analiz mikromacierzy wskazały wzory genów związanych z  przewlekłym zapaleniem, zwiększoną apoptozą hepatocy-tów oraz ich zdolnością proliferacyjną. Badania nad zróżni-cowaną ekspresją genów wykazały znaczną aktywność regu-lacyjną genów prozapalnych, proapoptotycznych i proprolife-racyjnych w marskości o etiologii HCV.

Marskość wątroby jest wypadkową uszkodzenia wątro-by i  procesów naprawczych w  tkance. Według Lin w  pro-gresji marskości kluczową rolę odgrywają wątrobowe ko-mórki satelitarne (ang.  hepatic satellite cells –  HSC). Pro-cesy naprawcze tkanki – w odpowiedzi na uszkodzenie wi-rusowe – w konsekwencji zapalenia prowadzą do włóknie-nia w wyniku akumulacji białek macierzy zewnątrzkomór-kowej (ang. extracellular matrix – ECM), wydzielanej głów-nie przez HSC  [13]. Najsilgłów-niejszym mitogenem dla wątro-bowych komórek satelitarnych jest płytkowy czynnik wzro-stu (ang. platelet derived growth factor – PDGF), ale prolife-rację HSC mogą również stymulować TGF alfa (ang. trans-forming growth factor) i EGF (ang. epidermal growth fac-tor). Wątrobowe komórki satelitarne mogą również ulegać aktywacji poprzez fagocytozę cząstek apoptotycznych indu-kowanych zakażeniem HCV [14]. Zaktywowane HSC mogą hamować ekspresję macierzy metaloproteinaz (ang. matrix metalloproteinases –  MMPs), które charakteryzuje aktyw-ność proteolityczna w stosunku do ECM przez promowanie ekspresji tkankowych inhibitorów metaloproteinaz (ang. tis-sue inhibitors of metalloproteinases – TIMPs), co skutkuje hamowaniem degradacji macierzy [15].

Drugą grupą komórek –  odgrywających rolę zarówno w procesach włóknienia, jak i uszkadzania wątroby – są ma-krofagi. Indukowane przez nie prozapalne cytokiny IL-1 beta i  IL-18 mogą przyczyniać się do  nasilenia zapalenia przez szlaki NF-kappa B (ang.  nuclear factor kappa B), skutkując uszkodzeniem hepatocytów. Zaktywowane makrofagi uwal-niają cytokiny, chemokiny i czynniki wzrostowe, które indu-kują rekrutację monocytów, wpływając w ten sposób na funk-cję HSC i fibroblastów [16]. Szczególną rolę w aktywacji fi-broblastów oraz w  indukowaniu zmiany ekspresji ich ge-nów w  celu zapoczątkowania przebudowy macierzy odgry-wają TGF beta-1 i IGF (ang. insulin-like growth factor) [17]. Z  drugiej strony makrofagi mogą wykazywać aktywność przeciwwłóknieniową przez produkcję śródmiąższowych, podobnych do kolagenazy, MMP13 oraz fagocytozę apopto-tycznych hepatocytów, która hamuje rozwój włóknienia.

Zmiany zapalne występujące w odpowiedzi na zakażenie HCV są głównym czynnikiem wywołującym różnicowanie i pobudzanie miofibroblastów w pzw C. Aoudjehane i wsp. podjęli próbę określenia, czy HCV może zakażać ludzkie wątrobowe miofibroblasty (ang. human liver myofibroblasts – HLMF) i w ten sposób bezpośrednio pobudzać ich aktyw-ność włóknieniotwórczą. Oceniając ekspresję receptorów wejścia HCV, stężenie HCV RNA oraz białek HCV, a także ekspresję markerów włóknienia w HLMF, wykazali w ludz-kich wątrobowych fibroblastach ekspresję wszystw ludz-kich mo-lekuł receptora HCV: CD81 (ang. cluster of differentiation 81), LDL-R (ang.  low-density lipoprotein receptor), SR-BI (ang. scavenger receptor BI), klaudyny-1 i okludyny. Inoku-lacja wirusem HCV wywoływała zakażenie komórek per-misywnych, w których stwierdzano obecność ujemnej i do-datniej nici HCV RNA, białek rdzeniowych i NS3. Komórki uwalniały białka rdzenia do supernatantu. Zakażenie HCV pobudzało różnicowanie i proliferację miofibroblastów oraz produkcję kolagenu w  tych komórkach. Zakażenie HLMF wirusem HCV prowadziło do zwiększonej produkcji ECM, co skutkowało rozwojem włóknienia w wątrobie [18].

Zdaniem Wanga i wsp. wysokie stężenie interleukiny 33 (IL-33) może być związane z  rozwojem i  progresją włók-nienia w wątrobie u zakażonych HCV. IL-33 jest powiązana z rozwojem odpowiedzi typu Th2. Wang i wsp. oceniali rolę interleukiny 33 w patogenezie pzw C na podstawie analizy stężeń IL-33 w  osoczu u  154 chorych na  przewlekłe zapa-lenie wątroby typu C, 24 z samoistną eliminacją tego zaka-żenia i 20 osób zdrowych, które stanowiły grupę kontrolną. Wykazali oni, że stężenie interleukiny 33 było istotnie sta-tystycznie wyższe u osób z pzw C (p<0,001) w porównaniu ze zdrowymi oraz dokonującymi samoistnej eliminacji za-każenia HCV. Stężenie IL-33 było istotnie statystycznie wyż-sze u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C z podwyższoną aktywnością ALAT, w porównaniu do osób z prawidłową aktywnością tego enzymu. Leczenie IFN obni-żało poziom interleukiny 33 [19].

Ponieważ apoptoza hepatocytów odgrywa rolę w  pato-genezie pzw C i może być związana z włóknieniem wątro-bowym, Valva i wsp. podjęli się oceny obecności i stężenia trzech markerów apoptozy: sFas, kaspazy i białka M30 u 22 dzieci i  22 dorosłych zakażonych  HCV. W  badaniu wyka-zano, że  stężenie markerów apoptozy było znacznie pod-wyższone u zakażonych HCV dzieci i dorosłych w porów-naniu do  grupy kontrolnej osób zdrowych. Stężenie sFas było związane z zaawansowaniem włóknienia u dzieci i do-rosłych. Było istotnie statystycznie wyższe u  dzieci z  za-awansowanym włóknieniem, >2 i  >3 w  skali Metavir (od-powiednio p=0,03 i p=0,01), oraz u dorosłych z zaawanso-wanym włóknieniem >3 w skali Metavir (p=0,02). Stężenie M30 było podwyższone u dzieci z zaawansowanym stłusz-czeniem w wątrobie (p=0,01). Stężenie sFas może być roz-ważane jako marker zaawansowanego włóknienia u  dzieci i dorosłych zakażonych HCV, a białko M30 jako predyktor ciężkości stłuszczenia wątroby u dzieci [20].

Wykazano związek pomiędzy niskim stężeniem 25OHD₃ w surowicy i zaawansowaniem włóknienia w wą-trobie u chorych na pzw C zakażonych genotypem 1 HCV a  eksperymentalnie hepatoprotekcyjną rolą witaminy D przez interakcję z  jej receptorem wątrobowym (ang.  vita-min D receptor –  VDR). Petta i  wsp. oceniali wątrobową ekspresję VDR i  jej związek z  zaawansowaniem włóknie-nia u  91 pacjentów zakażonych genotypem 1 HCV. Gru-pa kontrolna liczyła 10  Gru-pacjentów bez przewlekłej choro-by wątrochoro-by i 9 osób z AIH (ang. autoimmune hepatitis, au-toimmunologiczne zapalenie wątroby). Białka wątrobowe-go receptora VDR były zlokalizowane głównie w  hepato-cytach i cholangiohepato-cytach. Ekspresja receptora witaminy D była niższa u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątro-by typu C i wyższą aktywnością zapalną niż w grupie kon-trolnej bez pzw i z pzw C z niższą aktywnością zapalną, ale wyższa niż u chorych z AIH. Analogiczne zależności wyka-zano dla analizy ekspresji VDR w zależności od zaawanso-wania włóknienia [21].

Według Zinkernagla odporność przeciwwirusowa jest indukowana i utrzymywana przez zaprogramowaną migra-cję antygenów wirusowych oraz zaktywowanych limfocy-tów T, a wynik tej migracji jest uwarunkowany interakcja-mi cytokin, czynników wzrostu i innych składowych odpo-wiedzi modulujących zarówno aktywność wirusa, jak i lim-focytów T wyznaczających także lokalizację odczynu zapal-nego. Po wstępnej odpowiedzi immunologicznej pozostałe wirusy mogą pozostać w  lokalizacji pozalimfatycznej, nie-dostępnej dla mechanizmów odporności humoralnej i  ko-mórkowej. Wirusy te są nierozpoznawalne do momentu mi-gracji do tkanek limfoidalnych, gdzie ich bardzo małe stę-żenia oceniane są jako SVR (ang. sustained viral response) lub nawrót [22].

Częstość utajonego zakażenia HCV w populacji pacjen-tów HCV RNA negatywnych jest nieznana. OCI (ang. occult

hepatitis C virus infection) może odpowiadać za  klinicz-nie jawne nawrotowe choroby po uzyskaniu SVR. Szeroko przyjmowane założenie wyleczenia pacjentów, którzy uzy-skali SVR po  8–12 tygodniach terapii bezinterferonowych lekami DAAs (ang.  direct-acting antivirals), może nie być całkowicie uzasadnione. Konieczne są  długofalowe ob-serwacje z  zastosowaniem wysoce czułych metod detekcji HCV RNA oraz izolacji wirusa.

Przypadki utajonych zakażeń HCV występują w  konse-kwencji replikacji w wyjątkowej pozawątrobowej lokalizacji, chronionej przed kontrolą immunologiczną lub w przypad-ku zakażeń wariantami HCV zdolnymi do replikacji w tkan-kach pozawątrobowych. Wraz ze skróceniem terapii DAAs w nieobecności IFN, który potencjalnie indukuje atak im-munologiczny skierowany na  rezerwuary chronione HCV, istnieje uzasadniona obawa wzrostu częstości OCI [22, 23].

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Heim MH, Thimme R. Innate and adaptive immune responses in HCV infec-tions. J Hepatol 2014;61(Suppl. 1):S14– S25.

2. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001;345(1):41– 52. 3. Thomas E, Gonzalez VD, Li Q et al. HCV infection induces a unique hepatic in-nate immune response associated with robust production of type III interfe-rons. Gastroenterology 2012;142(4):978– 988.

4. Fuller MJ, Shoukry NH, Gushima T et al. Selection-driven immune escape is not a significant factor in the failure of CD4 T cell responses in persistent he-patitis C virus infection. Hepatology 2010;51(2):378– 387.

5. Keng CT, Sze CW, Zheng D et al. Characterization of liver pathogenesis, hu-man immune responses and drug testing in a huhu-manized mouse model of HCV infection. Gut 2015 [Epub ahead of print].

6. Malaguarnera M, Di Fazio I, Laurino A, Ferlito L, Romano M, Trovato BA. Serum interleukin 6 concentrations in chronic hepatitis C patients before and after interferon-alpha treatment. Int J Clin Pharmacol Ther 1997;35(9):385– 388. 7. Karidis NP, Delladetsima I, Theocharis S. Hepatocyte turnover in

chro-nic HCV-induced liver injury and cirrhosis. Gastroenterol Res Practice 2015;2015:654105.

8. Masson S, Scotté M, François A et al. Changes in growth factor and cytoki-ne mRNA levels after hepatectomy in rat with CCl(4)-induced cirrhosis. Am J Physiol 1999;277(4):G838– G846.

9. Moriyama M, Matsumura H, Oshiro S et al. Interferon therapy improves the irregular regeneration of hepatocytes in liver in patients with C-viral chronic hepatitis and liver cirrhosis. Intervirology 2007;50(2):138– 149.

10. Rudolph KL, Chang S, Millard M, Schreiber-Agus N, DePinho RA. Inhibition of experimental liver cirrhosis in mice by telomerase gene delivery. Science 2000;287(5456):1253– 1258.

11. Colombo M. Natural history and pathogenesis of hepatitis C virus related he-patocellular carcinoma. J Hepatol 1999;31(Suppl. 1):S25– S30.

12. Sangiovanni A, Colombo E, Radaelli F et al. Hepatocyte proliferation and risk of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol 2001;96(5):1575– 1580.

13. Lin J, Wu JF, Zhang Q, Zhang HW, Cao GW. Virus-related liver cirrho-sis: molecular basis and therapeutic options. World J Gastroenterol 2014;20(21):6457– 6469.

14. Friedman SL. Hepatic stellate cells: protean, multifunctional, and enigmatic cells of the liver. Physiol Rev 2008;88(1):125– 172.

15. Iredale JP. Models of liver fibrosis: exploring the dynamic nature of inflamma-tion and repair in a solid organ. J Clin Invest 2007;117(3):539– 548. 16. Shrivastava S, Mukherjee A, Ray R, Ray RB. Hepatitis C virus induces

interleukin-1β (IL-1β)/IL-18 in circulatory and resident liver macrophages. J Virol 2013;87(22):12284– 12290.

17. Sica A, Invernizzi P, Mantovani A. Macrophage plasticity and polarization in li-ver homeostasis and pathology. Hepatology 2014;59(5):2034– 2042.

sts by hepatitis C virus: a direct mechanism of liver fibrosis in hepatitis C. PLoS One 2015;10(7):e0134141.

19. Wang J, Zhao P, Guo H et al. Serum IL-33 levels are associated with liver dama-ge in patients with chronic hepatitis C. Mediators Inflamm 2012;2012:819636. 20. Valva P, Casciato P, Lezama C et al. Serum apoptosis Markers related to liver

damage in chronic hepatitis C: sFas as a marker of advanced fibrosis in chil-dren and adults while M30 of severe steatosis only in chilchil-dren. PLoS One 2013;8(1):e53519.

ceptor is inversely associated with the severity of liver damage in genotype 1 chronic hepatitis C patients. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(1):193– 200. 22. Zinkernagel RM. Immunology taught by  viruses. Science

1996;271(5246):173– 178.

23. Attar BM, Van Thiel D. A new twist to a chronic HCV infection: occult hepati-tis C. Gastroenterol Res Pract 2015;2015:579147.