RYZYKOWAĆ, MIERZYĆ, OCENIAĆ I DECYDOWAĆ
RISK, MEASURE, EVALUATE AND DECIDE
STRESZCZENIE: Podstawowym aktem prawnym definiującym zakażenie szpitalne jest Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u lu-dzi, która zobowiązuje kierowników placówek ochrony zdrowia do oceny złożonych czynników ryzyka występujących po stronie pacjenta i szpitala, a także związanych ze stosowaniem mno-gich procedur wysokiego ryzyka, jako nieodłącznego zjawiska biologicznego podlegającego ocenie w zdefiniowanej populacji poprzez określone metody, narzędzia badawcze oraz opiso-we analizy epidemiologiczne oparte na uniopiso-wersalnych współczynnikach epidemiologicznych. Nadzór nad infekcjami to nadzór nad negatywnymi miernikami zdrowia, służącymi do oceny stanu zdrowia poprzez badanie natężenia zgonów (umieralność – ang. mortality rate; śmier-telność – ang. mortality) i choroby (zapadalność – ang. incidence; zachorowalność skumulo-wana – ang. cumulative incidence; gęstość zachorowania – ang. incidence density; chorobo-wość – ang. prevalance; chorobochorobo-wość drobnoustrojów). Kontrola zakażeń w podmiocie dzia-łalności leczniczej (szpitalu) jest sprawowana głównie przez pielęgniarki epidemiologiczne. Po-stęp w zdrowiu publicznym dotyczy przede wszystkim edukacji personelu medycznego w za-kresie popełnianych błędów oraz nauki, jak ich nie popełniać w przyszłości. Unikanie zdarzeń niepożądanych – w tym zakażeń szpitalnych związanych z oceną ryzyka – jest kwestią nie tyl-ko utrzymania poziomu jatyl-kości; wiąże się także ze świadomością możliwości jego wystąpienia. Czynniki ryzyka zdarzeń niepożądanych – w tym również zakażeń związanych z opieką zdro-wotną (ang. healthcare-associated infection – HAI) – można podzielić na zależne od: pacjenta, drobnoustrojów i szpitalnej polityki antybiotykowej oraz procedur wysokiego ryzyka związa-nych z procesem terapeutycznym lub pielęgnacyjnym. Jednakże oprócz świadomości istnieją-cego ryzyka, istotne jest także jego mierzenie. Stosowanie pomiarów ryzyka umożliwia świa-dome podejmowanie go i odpowiednie nim zarządzanie. Aktywne monitorowanie zakażeń i ryzyka infekcji to obecnie priorytetowy, najpilniejszy i najnowocześniejszy standard współ-czesnej medycyny. Prowadzone działania zapobiegające szerzeniu się zakażeń i chorób infek-cyjnych obejmują między innymi ocenę ryzyka ich wystąpienia. Do miar ryzyka zalicza się: ry-zyko względne RR (ang. relative risk) (iloraz zachorowalności w grupie eksponowanej do za-chorowalności w grupie nieeksponowanej) oraz iloraz szans OR (ang. odds ratio) (prawdopo-dobieństwo wystąpienia zdarzenia niepożądanego w grupie eksponowanej do prawdopodo-bieństwa tego zdarzenia w grupie nieeksponowanej).
SŁOWA KLUCZOWE: czynniki ryzyka związane z opieką zdrowotną, koszty, zarządzanie jako-ścią i ryzykiem
ABSTRACT: The basic legal act defines a nosocomial infection, is the Act of 5 December 2008 on the prevention and combating of infections and infectious diseases in humans, which re-quires managers of healthcare institutions to assess complex risk factors attributable to the patient, the hospital, as well as on the use of multiple high-risk procedures as the inherent biological phenomena to be evaluated in a defined population through specific methods
1 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach
– Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach
2 Regionalny Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli „WOM” w Katowicach 3 Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu
} GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI
Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, ul. Wojska Polskiego 6, 41-200 Sosnowiec, Tel.: (32) 291 10 19, Fax: (32) 263 40 13 wew. 219, e-mail: nc3@wp.pl
Wpłynęło: 25.11.2014 Zaakceptowano: 20.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014068
research tools and descriptive epidemiological analysis based on universal epidemiological factors. All the surveillance of the infections is to oversee the negative measures of health serving the health assessment by the intensity of deaths (mortality rate, mortality) and dis-ease severity (incidence, cumulative incidence, incidence density, prevalence, prevalence of microorganisms) and the hospital nurses deal mainly with the epidemiological. Progress in public health is primarily understood by medical personnel mistakes and learning how not to make those mistakes in the future, as the avoidance of adverse events including nosocomi-al infections associated with the risk assessment is a matter of not only the level of qunosocomi-ality, but an awareness of these issues. Risk factors for adverse events including infections associated with healthcare (healthcare-associated infection – HAI) can be divided into depends on the patient’s organism and hospital antibiotic policies and procedures of the high risks associated with the process of therapy or treatments. However, in addition to realizing the risks involved, is very important to his measuring. It is so important that measuring risk is the risk we take knowingly and of course we can properly manage this risk. Active monitoring of infections and the risk of infection is apriority and the most urgent and the most modern medical stan-dards and measures to prevent the spread of infections and communicable diseases include inter alia an assessment of the risk of infection. To the risk measures are: relative risk RR, which is the quotient of disease in the exposed group to the incidence in the unexposed group and odds ratio (OR) the probability of an adverse event in the group exposed to the probability of this event in the unexposed group.
KEY WORDS: costs, healthcare-associated risk factors, quality and risk management
epidemiologicznych oraz analiz epidemiologicznych dla da-nej populacji.
Za zakażenie szpitalne (ang. hospital-acquired infection – HAI) uważa się obecnie infekcję, która wystąpiła w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (szczególnie w zakre-sie procedur wysokiego ryzyka) i jest rozumiana jako zdarze-nie zdarze-niepożądane, czyli szkoda zdarze-niezwiązana z naturalnym prze-biegiem choroby i stanem zdrowia pacjenta [1]. Do nowocze-snych i najbardziej efektywnych metod kontroli zakażeń nale-żą: racjonalna antybiotykoterapia, szczepienia ochronne, hi-giena szpitalna, nadzór nad wybranymi populacjami pacjen-tów, a także dobrze udokumentowane, opisowe analizy epide-miologiczne będące zewnętrznym objawem pracy pielęgnia-rek/położnych epidemiologicznych [2, 3].
Zakażenia szpitalne są stałym biologicznym zjawiskiem towarzyszącym medycynie naprawczej, w której stosowa-ne są procedury medyczstosowa-ne wysokiego ryzyka. Nadzór nad zakażeniami (ang. surveillance) nie jest w stanie doprowa-dzić do ich całkowitej eliminacji, a jedynie do aktywnego ograniczenia częstości, wyrażonej negatywnymi miernika-mi zdrowia [4–6].
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA) prowadzi w Polsce badanie punktowe (ang. point prevalen-ce surveys – PPS), którego prevalen-celem jest określenie chorobo-wości ogólnej oraz punktowej, czyli liczby pacjentów, któ-rzy ulegli zakażeniu szpitalnemu w określonym czasie w sto-sunku do liczby hospitalizacji w badanym okresie. Jego prze-prowadzanie będzie zalecane w nadzorze nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną [7]. Miara chorobowości
„Starajcie się zawsze wykonywać swój obowiązek, a ludz-kość usprawiedliwi was nawet wtedy, gdy doznaliście porażki, gdyż lepsza najgorsza prawda niż ładne kłamstwo”.
Thomas Jefferson (1743–1826), trzeci prezydent Stanów Zjednoczonych
Choroby zakaźne i zakażenia zawsze będą istotnym pro-blemem zdrowotnym w zakresie zdrowia publicznego, a le-karze, pielęgniarki i położne epidemiologiczne oraz mikro-biolodzy, epidemiolodzy i specjaliści zdrowia publicznego powinni przyjąć ten punkt widzenia w celu lepszego zrozu-mienia postępującej dynamicznie ewolucji czynników etio-logicznych chorób zakaźnych i infekcji związanych z opieką zdrowotną (HAI). Zamiast zajmować się przede wszystkim zwalczaniem chorób, które już wystąpiły, należy spróbować określić czynniki ryzyka i przyczyny sprzyjające pojawie-niu się oraz szerzepojawie-niu chorób i infekcji. Jednocześnie nale-ży starać się określić ryzyko wystąpienia zjawisk niepożąda-nych w populacji pacjentów eksponowaniepożąda-nych na analizowa-ny czynnik ryzyka w porównaniu do populacji chorych nie-eksponowanych. Istotą oceny ryzyka zakażenia jest jak naj-wcześniejsze rozpoznanie pacjentów obarczonych ryzykiem oraz jak najszybsze wdrożenie postępowania profilaktyczne-go zprofilaktyczne-godneprofilaktyczne-go z ustalonym planem.
Obecnie świat zewnętrzny oraz wewnętrzny jest tak na-prawdę światem drobnoustrojów, jednak niewiele osób zda-je sobie z tego sprawę. Epidemiologia szpitalna obejmuzda-je swym zakresem nie tylko to, co można zobaczyć lub opi-sać, lecz także – przede wszystkim – to, co wynika z badań
w PPS dotyczy pomiarów dokonywanych w krótkim prze-dziale czasowym.
Chorobowość należy rozumieć jako ryzyko zetknięcia się pacjenta z patogenami zakaźnymi, a zapadalność – jako ry-zyko wystąpienia infekcji. Podobnie jak w przypadku nega-tywnych mierników zdrowia, w celu dokonywania niezbęd-nych analiz porównawczych będzie zalecane również stoso-wanie ujednoliconych i jednoznacznych definicji rozpozna-wania zakażeń [8]. Należy jednak zwrócić uwagę, że PPS nie zastępuje rutynowo prowadzonego przez pielęgniarki/po-łożne epidemiologiczne nadzoru nad infekcjami szpitalny-mi, a jedynie nadzór ten może walidować. Badanie punk-towe odnosi się jedynie do dużych populacji i nie może być stosowane w małych grupach ze względu na duże ryzyko wystąpienia zakłóceń i błędów.
Zamiast skupiać się na zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń, które już wystąpiły, powinno próbować się przede wszystkim określić, zdefiniować i kontrolować czynniki ry-zyka, które sprzyjają pojawieniu się i szerzeniu tych chorób oraz HAI [9, 10].
W praktyce dostępne są metody statystyczne analizują-ce rolę różnych czynników ryzyka oraz prawdopodobień-stwa wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Przedstawio-ne poniżej skale oceny okołooperacyjPrzedstawio-nego ryzyka zaka-żenia rany u pacjentów onkologicznych i chirurgicznych są uznanymi narzędziami służącymi do badania zachoro-walności i zachorozachoro-walności skumulowanej, czyli prawdo-podobieństwa nabycia choroby lub infekcji w wybranych populacjach chorych:
t TLBMB 344*$ BOHڀ 3JTL PG 4VSHJDBM 4JUF *OGFDUJPO JO Cancer) – specyficzna dla operacji onkologicznych: – przedoperacyjna chemioterapia – 1 punkt, – czas operacji >dwóch godzin – 1 punkt, – czas operacji >czterech godzin – 2 punkty, – cięcie w okolicy pachwiny – 3 punkty,
– nadkażenie czystej rany chirurgicznej – 1 punkt, – chorzy niskiego ryzyka – 0 punktów,
– chorzy umiarkowanego ryzyka – 1–2 punkty, – chorzy wysokiego ryzyka – 3–4 punkty,
– chorzy bardzo wysokiego ryzyka – >4 punktów [11]; t QPXT[FDIOJF TUPTPXBOZ XTLB˂OJL //*4 BOHڀ /B-tional Nosocomial Infections Surveillance) dla po-zostałych chorych chirurgicznych, zwany również indeksem ryzyka zakażenia miejsca operowane-go (ang. Surgical Site Infection Risk Index) lub in-deksem Haley’a – opiera się na analizie czterech zmiennych:
– operacja w polu skażonym lub brudnym – 1 punkt, – czas operacji >dwóch godzin lub >95% czasu
prze-widzianego dla danej operacji – 1 punkt,
– stan ogólny chorego oceniony według skali ASA >3 punktów – 1 punkt,
– kategoria zabiegu – 1 punkt [12, 13];
t JOEFLT4&/*$ BOHڀ4UVEZPGUIF&ďDBDZPG/PTPDP-mial Infection Control):
– operacje brzuszne – 1 punkt,
– czas trwania operacji >dwóch godzin – 1 punkt, – pole operacyjne skażone lub brudne – 1 punkt, – więcej niż trzy składowe w końcowym rozpoznaniu
– 1 punkt [14].
Skale oparte na wskaźnikach liczbowych ułatwiają po-dejmowanie decyzji klinicznych, a także pozwalają na sys-tematyczną ocenę występujących i badanych czynników ry-zyka. Rzetelna kontrola tych czynników, czyli zarządzanie ryzykiem zmierzającym do zidentyfikowania chorych z wy-sokim i bardzo wyz wy-sokim ryzykiem oraz działań mających na celu obniżenie go do poziomu akceptowalnego w sposób naturalny, powinna przyczynić się do zmniejszenia zapadal-ności na choroby zakaźne i zakażenia oraz związanej z nimi śmiertelności [15].
Ocenia się, że w Polsce rocznie z powodu zakażeń szpital-nych umiera około 10 000 osób. Jest to znacznie więcej ani-żeli w wyniku wypadków komunikacyjnych. Według danych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych (PTZS) wskaź-nik śmiertelności dla wszystkich klinicznych form zakażeń wynosi 6,9%, a częstość HAIs jest szacowana na 7–10% [16].
W pierwszym ogólnoeuropejskim badaniu występo-wania zakażeń związanych z opieką zdrowotną (PPS HAI & AU), prowadzonym od 7 maja do 29 czerwca 2012 roku, częstość HAIs w Polsce określono na 6,4% [17]. Natomiast częstotliwość zakażeń miejsca operowanego (ZMO) jest szacowana na 17%. Inni autorzy współczynnik ten oceniają na 9–27%, zwracając jednocześnie uwagę, że wartość ta za-leży od: architektury sali operacyjnej, klasyfikacji pola ope-racyjnego, stanu pacjenta, rodzaju zabiegu chirurgicznego oraz przestrzegania standardów higienicznych, chirurgicz-nych i pielęgniarskich [16, 18, 19]. Warto w tym miejscu za-cytować słowa wybitnego filozofa greckiego Arystotelesa (384–322 p.n.e.): „Jedyną i wyłączną miarą posiadania przez człowieka gruntownej wiedzy jest siła jego nauczania” [20].
Informacja, jako wiedza niezbędna, aby pomagać innym ludziom i ograniczać liczbę zakażeń szpitalnych w wybra-nych grupach pacjentów, ma decydujące znaczenie dla po-prawy poziomu jakości udzielanych świadczeń zdrowot-nych i zmniejszania zapadalności na HAIs oraz kosztów związanych z leczeniem tych zakażeń.
Wskaźniki DDD/100 osobodni (ang. defined daily doses) oraz PDD (ang. prescribed daily dose) stanowią miarę uni-wersalną, niezwiązaną z wielkością oddziału lub stopniem jego obłożenia i są ważnymi elementami oceny efektywno-ści wdrażanych standardów proceduralnych dotyczących profilaktyki okołozabiegowej i leczenia zakażeń. Dlatego po-winny zostać włączone do oceny jakości leczenia zakażeń.
W badaniach europejskich zużycie antybiotyków wynio-sło 125 DDD w oddziale intensywnej terapii (OIT) i 50 DDD w całym szpitalu na 100 osobodni, a w badaniach polskich
– 136 DDD w OIT i 43 DDD/100 osobodni w całej placów-ce medycznej [21].
Pani Profesor Waleria Hryniewicz powiedziała: „Jeżeli nie zaczniemy działać natychmiast, prowadzić racjonalnej, zdyscyplinowanej terapii antybiotykami tylko tam, gdzie to jest bezwzględnie konieczne, to wejdziemy w okres ery poantybiotykowej – nie będziemy mieli czym leczyć pa-cjentów. Nie mam co do tego wątpliwości” [22, 23]. Po-mimo tego zagrożenia w zakresie metod kontroli zaka-żeń, jakim jest antybiotykoterapia, i licznych głosów do-tyczących racjonalnego postępowania, nadal wiele szpitali nie posiada programu racjonalnej polityki antybiotykowej oraz standardów farmakoterapii i profilaktyki okołoopera-cyjnej. Jest to poważne utrudnienie w śledzeniu oporności drobnoustrojowej, związanej z konkretnym czynnikiem ryzyka nabycia zakażenia szpitalnego [24]. Każde działa-nie działa-niepożądane, a takim jest HAI, pociąga za sobą działa-nie tyl-ko skutki społeczne i cywilne, lecz także – przede wszyst-kim – skutki ekonomiczne. Zgodnie z danymi Komisji Eu-ropejskiej, w Unii Europejskiej koszty związane z lecze-niem zakażeń szpitalnych wynoszą około 5,5 miliardów euro rocznie, co oznacza, że każda doba leczenia chorego z infekcją nabytą w szpitalu kosztuje około 334 euro [25]. Koszty terapii HAI stanowią poważne obciążenie dla bu-dżetu każdej placówki, gdyż zwiększają jej wydatki w za-kresie postępowania terapeutycznego (głównie antybio-tyków) oraz postępowania o odszkodowanie lub zadość-uczynienie [26, 27].
W strategiach związanych z obniżaniem kosztów lecze-nia powinno uwzględlecze-niać się przede wszystkich programy dotyczące ograniczania liczby infekcji. Działania te opiera-ją się na ciągłym nadzorze nad skalami i czynnikami ryzy-ka rozwoju zaryzy-każenia, związanymi głównie z wykonywa-nymi procedurami inwazyjwykonywa-nymi oraz szybkim przepływem informacji w nowoczesnym systemie kontroli zakażeń, opartym na badaniach prospektywnych oraz polityce anty-biotykowej szpitala i wykorzystaniu miary, jaką jest gęstość zachorowania (czyli narażenie pacjenta na wystąpienie in-fekcji po zastosowaniu określonej procedury) [28]. Prowa-dzenie właściwego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi, opartego o rejestry zakażeń szpitalnych, czynników alar-mowych oraz szpitalną politykę antybiotykową i procedu-ry wysokiego i procedu-ryzyka, pozwala w badaniach prospektyw-nych wykrywać działania niepożądane oraz odstępstwa od przyjętych procedur postępowania, co w istotny spo-sób wpływa na zmniejszenie liczby zakażeń oraz obniże-nie kosztów leczenia chorego. Pozwala to rówobniże-nież na cią-głe monitorowanie osób obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju powikłań ze względu na stosowane procedury in-wazyjne [29, 30].
Śledzenie tych nieszczelności w badaniach retrospektyw-nych nie jest zadowalające, a przede wszystkim – efektyw-ne. Powoduje niedoszacowanie i wyciąganie być może nie
do końca racjonalnych wniosków. Uważa się, że poprzez określenie liczby pielęgniarek/położnych epidemiologicz-nych przypadających na jedno łóżko szpitalne, tak napraw-dę określa się rodzaj badania epidemiologicznego stano-wiącego istotę nadzoru nad HAI, zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [31].
Takie profilaktyczne działania, oparte na zasadzie zmniej-szania i minimalizowania, wpływają zasadniczo na popra-wę sytuacji epidemiologicznej placówki medycznej, a przez to na zmniejszenie zachorowalności i kosztów leczenia pa-cjenta zgodnie z przyjętą misją szpitala, ale – co najważniej-sze w epidemiologii szpitalnej – powodują również obni-żenie współczynnika śmiertelności hospitalizowanych osób, skrócenie hospitalizacji oraz zmniejszenie zapadalności na biegunki poantybiotykowe wywołane przez Clostridium
difficile (CD). Te współczynniki mogą być także punktami
docelowymi oceny szpitalnej polityki antybiotykowej [32]. Istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakażenia w szpitalu jest – jak wspomniano wcześniej – antybioty-koterapia, która jest jednocześnie metodą kontroli infekcji. Niewłaściwe i nieuzasadnione stosowanie tego typu prepa-ratów wpływa na wydłużenie hospitalizacji, pojawienie się wtórnych powikłań oraz szerzenie się czynników alarmo-wych w środowisku nieożywionym szpitala/oddziału [33]. Do grupy ESKAPE, która jest odpowiedzialna za ⅔ wszyst-kich infekcji szpitalnych, zaliczono:
t E – Enterococcus spp. (VRE (ang. vancomycin-resi-stant Enterococcus));
t S – Staphylococcus aureus (MRSA (ang. methicil-lin-resistant S. aureus), VISA (ang. -intermediate S. aureus), VRSA (ang. vancomycin-resistant S. aureus));
t K – Klebsiella spp. (ESBL (ang. extended-spectrum beta-lactamase), MBL (ang. metallo-beta lactama-ses), KPC (ang. Klebsiella pneumoniae carbapenema-se – nabyta plazmidowa oporność na karbapenemy), NDM-1 (ang. New Delhi Metallo-1));
t A – Acinetobacter baumannii (MBL), który odpo-wiada za 3% zakażeń szpitalnych, szczególnie u osób z chorobą oparzeniową i poddawanych wentyla-cji mechanicznej (odrespiratorowe zapalenie płuc, ang. ventilator-associated pneumonia – VAP); t P – Pseudomonas aeruginosa (ESBL, MBL),
odpo-wiada za ponad 8% infekcji szpitalnych (szczególnie u chorych chirurgicznych i w OIT);
t E – Enterobacter spp., Escherichia coli (ESBL, AmpC, MBL, KPC, NDM-1), powodujący 5% wszystkich za-każeń związanych z leczeniem i kontaktem z ochro-ną zdrowia, oraz C. difficile, w przypadku którego za-padalność na CDI (ang. Clostridium difficile infec-tion) w Europie jest szacowana na 3,85–8,75 przy-padków na 1000 hospitalizacji [34].
Istotne jest więc monitorowanie czynników alarmowych w zorganizowanym, ciągłym procesie zbierania, analizowa-nia i raportowaanalizowa-nia danych przez pielęganalizowa-niarki/położne epi-demiologiczne, dotyczącym profilu patogenów i ich narasta-jącej oporności ogólnie, szczegółowo oraz w obrębie okre-ślonej postaci klinicznej zakażenia [35, 36].
Monitorowanie jest działaniem niezbędnym w celu roz-poznania sytuacji epidemiologicznej, oceny ryzyka zaka-żenia oraz celowanych interwencji i uzyskiwania wiary-godnych danych na poziomie lokalnym. Pozwala również na szybkie wychwycenie zmian w epidemiologii zakażeń i podjęcie odpowiednich działań naprawczych. Monitoro-wanie opiera się na mocnych i twardych danych co do oce-ny tego zjawiska biologicznego oraz efektywności wdrożo-nych metod kontroli zakażeń. Zebrane oraz dobrze opraco-wane i zinterpretoopraco-wane dane wpływają na efektywność pro-filaktyki infekcji i zapobiegania im poprzez właściwe, a nie przypadkowe, interwencje na poziomie zespołu kontroli za-każeń.
W przypadku braku oceny epidemiologicznej z zakre-su występowania zakażeń, czynników alarmowych, polityki antybiotykowej, zużycia alkoholowych środków do dezyn-fekcji rąk oraz szpitalnego programu nadzoru nad zakaże-niami realizowanego przez zespół kontroli zakażeń nie jest możliwe planowanie i modyfikowanie tego nadzoru na po-ziomie wspomnianego zespołu.
W celu realizacji misji szpitala w zakresie kontroli zaka-żeń szpitalnych niewątpliwie potrzebny jest program nad-zoru nad infekcjami szpitalnymi, który jest wynikiem wy-krytych nieprawidłowości, błędów oraz analiz wniosków z wcześniejszych raportów o sytuacji epidemiologicznej pla-cówki medycznej czy realizacji celów jakościowych omó-wionych na spotkaniach komitetu kontroli zakażeń i komi-tetu jakości. Brak tego programu utrudnia holistyczne spoj-rzenie na zachodzące w nim zjawiska biologiczne. Koniecz-ne jest systematyczKoniecz-ne rozwiązywanie problemów związa-nych z kontrolą zakażeń i doskonalenie metod epidemiolo-gicznych dotyczących nadzoru nad infekcjami i czynnikami ryzyka. Brak programu nadzoru może utrudniać stałą i cią-głą analizę zbieranych danych epidemiologicznych w opar-ciu o współczynniki epidemiologiczne.
Częstość występowania zakażeń wiąże się ściśle z rodza-jem wykonywanych u pacjentów procedur medycznych wy-sokiego ryzyka. W celu redukcji ilości infekcji i zapobiega-nia im, nadzór nad HAI musi dotyczyć tylko wybranych czynników ryzyka, przy zastosowaniu prospektywnych ba-dań epidemiologicznych, takich jak: aktywny system kon-troli i monitorowania chorób zakaźnych, czynników ryzy-ka nabycia choroby infekcyjnej oraz konsumpcji antybioty-ków i zużycia środantybioty-ków do higieny rąk. WHO (ang. World Health Organization) w przypadku alkoholowych środków do dezynfekcji rąk za minimalną granicę dla szpitala uzna-je 20 litrów na 1000 osobodni. Takie podejście w sposób
obiektywny pozwala oceniać poziom ryzyka i jakość prowa-dzonej w placówce szpitalnej opieki zdrowotnej poprzez po-równywanie określonych wskaźników epidemiologicznych, czyli negatywnych mierników zdrowia. Współczynniki te pozwalają również na porównywanie się z placówkami me-dycznymi o podobnym profilu i obiektywną ocenę ich wła-snych dokonań w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych oraz realizacji wyznaczonych celów jakościowych.
Takie efektywne i proste rozwiązania systemowe zostały zasygnalizowane w Ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, gdzie w art. 14. usta-wodawca zobowiązał kierowników szpitali do oceny ryzyka i monitorowania występowania chorób oraz zakażeń szpi-talnych, a także czynników alarmowych [31].
Podstawowe czynniki ryzyka zakażeń związane z opieką zdrowotną to: antybiotykoterapia, cewniki moczowe, cew-niki donaczyniowe (obwodowe i centralne), wentylacja me-chaniczna, zabiegi chirurgiczne związane z naruszeniem ciągłości tkanek oraz uwzględniające wykonanie wszczepu lub użycie biomateriału [37].
Zgodnie z Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu za-każeń i chorób zakaźnych u ludzi, kierownicy podmiotów działalności leczniczej oraz inne osoby udzielające świad-czenia zdrowotne są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych poprzez ocenę ryzyka wystąpienia infekcji związanej z wy-konywaniem świadczeń zdrowotnych. Celem tej regulacji jest maksymalne zwiększenie szeroko rozumianego bezpie-czeństwa epidemiologicznego i jakości udzielanych świad-czeń medycznych, a przez to zmniejszenie częstotliwości zakażeń szpitalnych, które w istotny sposób skracają prze-żywalność hospitalizowanych osób. Rozwiązania związa-ne z tym zagadnieniem oraz z jakością udzielanych świad-czeń medycznych stanowią istotną płaszczyznę zaintereso-wania prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jako po-ważnego elementu jakościowego w przyszłym kontraktowa-niu usług medycznych. Warto, aby szpitale dążyły do zmian dotychczasowych stanowisk oraz poglądów i dostosowy-wały się do nowoczesnych wymogów związanych z syste-mem kontroli zakażeń i monitorowania wielolekooporności drobnoustrojów, szczególnie w zakresie oporności na karba-penemy u pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, wynika-jącej z wytwarzania karbapenemaz KPC, i MBL i OXA-48, jako elementu prewencji związanego z holenderską strategią „znajdź i zniszcz” (search and destroy) [38].
Ryzyko (inaczej miara) można obecnie zdefiniować jako rodzaj podejmowanego świadomie wyboru lub oceny praw-dopodobieństwa zagrożenia wystąpienia zdarzenia niepożą-danego (zakażenia i wielolekooporności) w wyniku dążenia do osiągnięcia określonego celu jakościowego.
Ocena ryzyka jest procesem będącym skutkiem wystę-pujących zagrożeń biologicznych, prowadzącym do decy-zji, czy dane ryzyko jest akceptowalne czy też nie, poprzez
możliwość porównywania określonych wskaźników epide-miologicznych lub negatywnych mierników zdrowia (wy-stępowanie (ang. prevalence), częstość (ang. incidence), chorobowość (ang. morbility), śmiertelność (ang. mortali-ty) i inne).
Ocena ryzyka zakażenia, dokonywana przez personel medyczny podczas przyjęcia pacjenta do szpitala, to zupeł-nie inna kwestia. Pozwala ona jedyto zupeł-nie na ocenę stanu kli-nicznego chorego i zakwalifikowanie go do określonej gru-py zagrożenia ze względu na wykryte czynniki ryzyka sto-jące po stronie pacjenta. Ocena ryzyka dokonywana przez zespół kontroli zakażeń jest w tym wypadku bardzo waż-ną informacją dla pielęgniarek/położnych epidemiologicz-nych i personelu łącznikowego oddziału i powinna przeło-żyć się na aktywne planowane leczenie oraz wdrażanie pro-cedur wysokiego ryzyka w sposób zmniejszający możliwość wystąpienia HAI [39].
Na zarządzanie ryzykiem składają się działania, które zgodnie z istniejącymi w organizacji procesami mogą po-zytywnie lub negatywnie wpływać na działalność leczniczą podmiotu. Zarządzanie ryzykiem to nic innego jak identyfi-kacja, analiza epidemiologiczna oraz redukcja zdarzeń nie-pożądanych, jakimi są: zakażenia, choroby zakaźne oraz zjawisko wielooporności czy nieszczelność wdrożonych w szpitalu standardów proceduralnych [40]. Celem zarzą-dzania ryzykiem jest wdrożenie do codziennej praktyki ta-kich rozwiązań systemowych, które pozwalają na ogranicza-nie występowania zdarzeń na ogranicza-niepożądanych podczas udziela-nia świadczeń zdrowotnych lub związanych z opieką zdro-wotną. Prowadzenie kontroli wewnętrznej odbywa się zgod-nie z Rozporządzezgod-niem Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku [41]. W paragrafie 2 tego rozporządzenia napi-sano, iż: „…kontrola obejmuje ocenę prawidłowości i sku-teczności”. W ramach tej oceny zalicza się: występowanie zakażeń, monitorowanie czynników alarmowych i infekcji, procedury oraz stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej, wykonywanie badań mikrobiologicznych, ana-liz epidemiologicznych oraz standardów proceduralnych i decyzyjnych w zakresie stosowanej antybiotykoterapii.
Zgodnie z wymogami jakościowymi, proces minimalizo-wania negatywnych mierników zdrowia powinien wyglądać następująco:
pomiar → analiza epidemiologiczna → interwencja Ten aspekt procesu, rozumiany jako wejście i wyjście, jest ściśle uzależniony od komunikacji i pełnego przepły-wu informacji. Brak wiedzy przyczynia się do spadku efek-tywności nadzoru nad infekcjami i uzyskiwania niepeł-nych informacji, uwidacznianiepeł-nych w analizach epidemiolo-gicznych jako wartości silnie niedoszacowane, niewymaga-jące żadnej interwencji. Nadzór nad infekcjami szpitalny-mi – zwany również programem kontroli zakażeń – to dy-namiczny i bardzo kapryśny proces; uwaga powinna sku-piać się na zbieraniu danych (informacji) oraz metodach ich
pozyskiwania i przetwarzania (badania chorobowości, za-chorowalności) oraz na programie racjonalnej polityce an-tybiotykowej, profilaktyce okołooperacyjnej i higienie rąk.
Celem nadzoru nad zakażeniami jest przygotowanie przez pielęgniarki epidemiologiczne (1/200 łóżek) opisowej analizy epidemiologicznej, a nie tylko raportu na potrzeby Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. Anali-za epidemiologiczna to dokument Anali-zatwierdzony przez ko-mitet kontroli zakażeń, stanowiący podstawę do napisania programu nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi, wyrażony w różnego rodzaju współczynnikach epidemiologicznych i negatywnych miernikach zdrowia. Podstawowym celem nadzoru, czyli realizowanego programu kontroli zakażeń, jest: planowanie, projektowanie, przewidywanie, modyfiko-wanie (które jest elementem oceny wdrożonego programu), planowanie działalności oraz odpowiedniego zmieniania i modyfikowania programu w zależności od rozwoju sytu-acji epidemiologicznej w szpitalu na poziomie laboratorium mikrobiologicznego oraz zespołu kontroli zakażeń. Nadzór nad zakażeniami obejmuje stałe (w oparciu o przyjęte de-finicje) warunki i kryteria rozpoznawania infekcji, a także ciągłą badawczą obserwację wszystkich aspektów, także ry-zyka wystąpienia choroby. Działania te są konieczne do sku-tecznego zwalczania choroby, a tym samym do zmniejsza-nia zachorowalności.
Wyznacznikami jakości w obszarze epidemiologii szpi-talnej są współczynniki: zachorowalności (zapadalności, określa prawdopodobieństwo nabycia zakażenia/choroby), chorobowości (np. drobnoustrojowej lub częstość pojawia-nia się czynników alarmowych, np. MRSA w puli wszyst-kich S. aureus) oraz miary ryzyka, określające wystąpie-nie zjawiska wystąpie-niepożądanego, np. ryzyko względne RR i oce-na ilości środka do dezynfekcji rąk zużywanego w szpitalu lub ilości i jakości zużywanych antybiotyków wpływających na selekcję czynników alarmowych.
Monitorowanie jest podstawowym narzędziem działa-nia zespołu ds. kontroli zakażeń, wykorzystywanym zarów-no w celu regularnego nadzoru nad jakością usług medycz-nych, jak i edukacji personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych oraz aktywnych działań prewencyjnych i prze-ciwepidemicznych. Prawidłowo prowadzone monitorowa-nie zapewnia pełną dokumentację epidemiologiczną, stano-wiącą podstawę opisowej analizy epidemiologicznej, umoż-liwiającą szybką interwencję w przypadku epidemii.
Monitorowanie określa ponadto bieżący poziom zagro-żenia epidemicznego i ryzyka czy generowania informacji zwrotnej dla personelu medycznego, komitetu kontroli za-każeń i kierownictwa szpitala.
Zgodnie z wieloma wypowiedziami dotyczącymi oma-wianego tematu, to do pielęgniarki epidemiologicznej nale-ży realizacja bezpośredniego nadzoru nad występowaniem zakażeń i czynników alarmowych oraz procesami minimali-zacji niekorzystnych zjawisk czy ryzyka infekcji. To właśnie
pielęgniarka przygotowuje raporty i analizy epidemiologicz-ne dla zarządzających oraz informację zwrotną dla oddzia-łów szpitalnych. Analiza epidemiologiczna w tym przypad-ku ma na celu nie tylko identyfikowanie czynników ryzy-ka, lecz także – przede wszystkim – badanie ich roli przy-czynowej w patogenezie chorób i infekcji oraz dostarcza-nie dostarcza-niezbędnej wiedzy do planowania, realizowania i oce-ny skuteczności podjętych wcześniej interwencji czy wyzna-czonych celów jakościowych.
W celu zapewnienia szczelności programów kontroli za-każeń oraz ich uniwersalności i wszechstronności, w szpi-talach tworzy się kompleksowy system kontroli infekcji. Struktura ta ustala źródła informacji oraz odpowiedzialność za kontrolę HAIs i realizację szpitalnego programu, zuży-cia antybiotyków oraz alkoholowych środków do dezynfek-cji rąk, a także ustala punkty docelowe pomiaru jakości oraz w zakresie realizacji celów jakościowych.
Najważniejszymi źródłami informacji, czyli wiedzy nie-zbędnej do oceny zagrożeń biologicznych, są: zakład mi-krobiologii, apteka szpitalna, personel łącznikowy oddzia-łów szpitalnych oraz zespół kontroli zakażeń. Ze względu na kluczową rolę zakładu mikrobiologii w nadzorze nad za-każeniami szpitalnymi, należy dążyć do utrzymania tej jed-nostki w strukturze szpitala jako komórki organizacyjnej. Istotne jest wskazanie, że laboratorium mikrobiologiczne diagnozuje zakażenia i choroby zakaźne/infekcyjne wywo-łane drobnoustrojami, takimi jak: wirusy (w tym wiruso-we zapalenie wątroby – wzw), bakterie, grzyby, pierwotnia-ki czy priony. Laboratorium powinno brać aktywny udział w opracowywaniu i rozwiązywaniu problemów epidemiolo-gicznych oraz terapeutycznych. Jednostka ta stanowi priory-tetowy element systemu kontroli zakażeń szpitalnych i po-winna starać się aktywnie uczestniczyć w programach in-fekcji szpitalnych, czynników alarmowych, szkodliwych czynników biologicznych, polityce antybiotykowej, a także w rozwiązywaniu problemów związanych z epidemiologią szpitalną oraz terapią racjonalną i empiryczną (tzw. kalku-lowaną); a ponadto w rozwiązywaniu problemów dotyczą-cych zakażeń nabytych w placówkach medycznych, w tym w analizach pozwów o odszkodowania lub zadośćuczynie-nia w związku z infekcjami szpitalnymi.
Rolę i zadania mikrobiologa oraz samodzielnego labo-ratorium mikrobiologicznego w diagnostyce, zapobiega-niu i zwalczazapobiega-niu zakażeń, a także chorób zakaźnych u lu-dzi określa wiele aktualnych aktów prawnych. Dokumen-ty te w sposób precyzyjny regulują oraz wskazują rolę i za-dania mikrobiologa wynikające bezpośrednio z: diagnosty-ki mikrobiologicznej, diagnosty-kierowania laboratorium mikrobiolo-gicznym, epidemiologii szpitalnej i pozaszpitalnej oraz po-lityki antybiotykowej w placówkach ochrony zdrowia [42].
Diagnostyka mikrobiologiczna polega na izolacji czyn-nika etiologicznego, w tym: jego identyfikacji i oznaczeniu wrażliwości na leki oraz wykryciu mechanizmów oporności.
Dotyczy również oznaczenia antygenów i przeciwciał meto-dami serologicznymi lub biologii molekularnej. Celem ba-dania mikrobiologicznego jest uzyskanie wiedzy niezbędnej do rozpoznania, leczenia, monitorowania i budowania baz epidemiologicznych oraz danych związanych z programami kontroli zakażeń, np.: dochodzenie epidemiologiczne, bada-nia środowiskowe czy punktowe. Innym ważnym zadaniem zakładu mikrobiologii jest gromadzenie i analizowanie da-nych dotyczących epidemiologii szpitalnej oraz zdrowia pu-blicznego. Strategie przeciwdziałania HAI powinny zatem uwzględniać:
t realne programy nadzoru nad zakażeniami szpital-nymi, oparte na prospektywnych bazach epidemio-logicznych zespołu kontroli zakażeń nadzorujących czynniki ryzyka związane z opieką zdrowotną, drob-noustrojami i pacjentami poprzez ich identyfikację i stosowanie skal ich oceny;
t kompleksowość i współpracę poszczególnych źródeł informacji tworzących aktualny system kontroli za-każeń szpitalnych oraz szybkie przekazywanie infor-macji personelowi medycznemu, komitetowi kon-troli zakażeń i kierownictwu szpitala;
t uczestnictwo w nadzorze nad zakażeniami szpital-nymi koordynowaszpital-nymi przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych lub Narodowy Program Ochro-ny Antybiotyków;
t zwiększenie dostępu do nowoczesnej diagnostyki mi-krobiologicznej w celu aktywnej prewencji zakażeń, poprzez wczesne i szybkie wykrywanie zagrożeń bio-logicznych w metodach serobio-logicznych oraz biologii molekularnej, a nawet spektrofotometrii masowej; t programy związane z immunologią zakażeń i
bio-logią molekularną, w tym szybkie wykrywanie ge-nów oporności oraz antygege-nów poprzez stały dostęp do odpowiedniego laboratorium;
t generowanie analiz epidemiologicznych związanych z nadzorem nad zakażeniami szpitalnymi, w tym: nadzorem epidemiologicznym nad czynnikami alarmowymi i zjawiskiem wielolekooporności oraz identyfikacją praktyk nieuzasadnionego i błędnego stosowania antybiotyków;
t programy przesiewowe mające na celu wczesną identyfikację patogenów z grupy ESKAPE i innych czynników alarmowych (w tym wirusów), zgodnych z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie listy czynników alar-mowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epide-miologicznej szpitala [33];
t kontrolę konsumpcji antybiotyków i racjonalną te-rapię antybiotykową w oparciu o szpitalną politykę antybiotykową, a także monitorowanie poprawności stosowania profilaktyki okołozabiegowej;
t profilaktykę i higienę, ze szczególnym zwróceniem uwagi na program higieny rąk, izolację pacjentów i przestrzeganie reżimu sanitarnego (odzież i sprzęt ochrony osobistej, utrzymanie czystości, dezynfek-cja, dekontaminacja i sterylizacja).
Jako podsumowanie można przytoczyć cytat: „Nie bogac-twa czynią człowieka szczęśliwym, ale dobre ich użycie”, au-torstwa Miguela de Cervantesa Saavedra (1547–1616), twór-cy utworu „Przemyślny szlachcic Don Kichote z Manczy”.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Gajewski P, Bała M. Zdarzenia niepożądane jako element oceny jakości opie-ki medycznej w programie akredytacji szpitali. Medycyna Praktyczna (online) 2012; http://www.mp.pl/artykuly/76459
2. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Jaje E et al. Zakażenie miejsca operowane-go po zabiegach endoprotezowania stawu biodroweoperowane-go – analiza wyników nadzoru w dwóch polskich oddziałach ortopedycznych. Ortop Traumatol Re-hab 2009;11(3):253– 263.
3. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Kochan P, Heczko PB. Nadzór nad zakażenia-mi zakażenia-miejsca operowanego i zarządzanie jakością w polskich szpitalach. Chir Pol 2006;8(2):136– 145.
4. Heczko PB, Wójkowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne. Podręcznik dla Zespo-łów Kontroli Zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009. 5. Marcinkowski JT. Podstawy Higieny. Volumed, Wrocław, 1997, p. 551. 6. Wójkowska-Mach J, Gryglewska B, Grodzicki T, Heczko PB. Definicje
i kryte-ria rozpoznawania zakażenia szpitalnego oraz zakażenia w instytucjonalnej opiece długoterminowej. Gerontol Pol 2010;18(1):10– 15.
7. Zarządzenie nr 3/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 23 stycznia 2014 roku w sprawie określenia kryteriów oceny oferty w postępowaniu w sprawie za-warcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Paragraf 1, punkt d – ocena kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej.
8. Wójkowska-Mach J, Heczko PB. Definicje i kryteria rozpoznawania zakaże-nia szpitalnego stosowane w różnych populacjach pacjentów. Forum Zaka-żeń 2012;3(1):43– 47.
9. Fiedotow M, Denys A. Wybrane aspekty zakażeń szpitalnych. Pol Merkuriusz Lek 2006;21(125):484– 488.
10. Fleischer M. Profilaktyka zakażeń szpitalnych w czasach Kocha i dziś. Post Mi-krob 2010;49(3):209– 213.
11. Anaya DA, Cormier J, Xing Y et al. Development and validation of a novel stra-tification tool for identifying cancer patients AT increased risk of surgical site infection. Ann Surg 2012;255(1):134– 139.
12. Wójkowska-Mach J, Suetens C, de Leat C, Bulanda M, Fabry J, Heczko PB. Za-każenia miejsca operowanego w polskich szpitalach i europejskim progra-mie HELICS. Zakażenia 2005;2:70– 73.
13. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Cencora A et al. Hospital infections and post-discharge surveillance in selected vascular surgery procedures. Acta Angiol 2008;14(2):56– 66.
14. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, Rudzki S, Wysokiński A, Kozioł-Montew-ka M. ZaKozioł-Montew-każenia miejsca operowanego – charakterystyKozioł-Montew-ka czynników ryzy-ka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012;51(3):227– 235.
15. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych, jako element procesu zarządzania ryzykiem. Zakażenia 2011;1:81– 89.
16. Szkaradkiewicz A. Antybiotykoterapia w zakażeniach szpitalnych. In: Drews M, Marciniak R (eds). Zakażenia Chirurgiczne. Wydawnictwo Naukowe UM w Poznaniu, Poznań, 2008, pp. 107– 109.
17. Deptuła A. Pierwsze Ogólnoeuropejskie Badanie Występowania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną (PPS HAI & AU) – Polska na tle Europy. XX Zjazd Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych wraz z Sekcją Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, 27– 29 listopada 2013 roku, Kraków. Abstract.
wie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz.U. z 2012 r., poz. 739.
19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i in-tensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dz.U. z 2012 r., poz. 15.
20. Różanek A. Księga Aforyzmów. Wydawnictwo Petrus, Kraków, 2010. 21. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Strategia zapobiegania
lekoopor-ności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zaka-żeń w oddziałach intensywnej terapii. Narodowy Program Ochrony An-tybiotyków (online) 2011; http://www.mz.gov.pl/__data/assets/pdf_file /0017/5615/9astrategiazapobeigllo_20130412.pdf
22. Hryniewicz W. Grozi nam era poantybiotykowa. Puls Med 2013;18(275):31. 23. Hryniewicz W. Racjonalna antybiotykoterapia dzisiaj – wyzwanie dla
każde-go lekarza. Nowa Klin 2014;21(1):65– 68.
24. Ziółkowski G, Ziółkowska B. Wpływ antybiotykoterapii na wielooporność pa-togenów bakteryjnych. Sepsis 2009;2(3):155– 164.
25. Deptuła A, Hryniewicz W. Rada Unii Europejskiej w sprawie profilaktyki i kon-troli zakażeń szpitalnych związanych z opieką zdrowotną. Aktualności Naro-dowego Programu Ochrony Antybiotyków 2012;1:1– 4.
26. Drzewiecki A. Błędy Pozwanych Jednostek Ochrony Zdrowia w Sprawach o Zakażenia Szpitalne. Libra PL, Rzeszów, 2012.
27. Drzewiecki A. Problematyka Błędów Farmakoterapii Zakażeń w Opiniach Są-dowo-Lekarskich. Kon-Tekst, Kraków, 2013.
28. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Probl Hig Epi-demiol 2010;91(2):323– 328.
29. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenia miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Fo-rum Zakażeń 2013;4(5):275– 282.
30. Różańska A, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko PB. Zastosowanie analiz epidemiologicznych w ocenie kosztu leczenia farmakologicznego zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2001;3:19– 23.
31. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570 z późn. zm. 32. Hryniewicz W, Ozorowski T. Szpitalna polityka antybiotykowa. Propozycje dla
polskich szpitali. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2011; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/szpitalna/Szp-polit-antyb-MZ.pdf 33. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie
li-sty czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. Dz.U z 2011 r., Nr 294, poz. 1741.
34. Ziółkowski G, Ziółkowska B, Malara M, Ochocka B. Clostridium difficile – pro-blem kliniczny i epidemiologiczny. Forum Zakażeń 2013;4(4):235– 240. 35. Żabicka D. Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów. Zakażenia
2013;6:77– 83.
36. Ziółkowski G, Ziółkowska B. Sposoby bakterii na życie i strategie walki z cho-robami zakaźnymi. Sepsis 2009;2(2):95– 103.
37. Bulanda M. Postacie kliniczne zakażeń szpitalnych. Czynniki ryzyka występo-wania zakażeń szpitalnych. In: Heczko PB (ed.). Mikrobiologia. Podręcznik dla Pielęgniarek, Położnych i Ratowników Medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007, pp. 334– 336, 339– 343.
38. Hryniewicz W, Gniadkowski M. Oporność na karbapenemy u pałeczek
En-terobacteriaceae w wyniku wytwarzania karbapenemaz – wytyczne
postę-powania. Medycyna Praktyczna (online) 2009; http://www.mp.pl/artyku-ly/47716
39. Grzesiowski P. Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala – propozy-cja formularza. Biuletyn SHL 2009;4(37):27– 29.
40. Ziółkowski G, Dudzińska G, Ziółkowska B. Ocena ryzyka występowania zaka-żeń szpitalnych. Pielęg Epidemiol 2010;2(41):27– 31.
41. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie zakre-su, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Dz.U. z 2010 r., Nr 100, poz. 646.
42. Stefaniuk E. Rola laboratorium Państwowej Inspekcji Sanitarnej w monitoro-waniu zakażeń wywoływanych wieloopornymi drobnoustrojami. Nowa Klin 2010;17(3):375– 380.
