BSSO and Le Fort I Osteotomy as Surgical Methods of Treatment in Skeletal Class III Malocclusion – Review of the Literature and the Case Report

P

D

, M

M

, A

S

,

W

P

Obustronne strzałkowe oraz skośne rozszczepienie

gałęzi i trzonu żuchwy jako metody

leczenia chirurgicznego III klasy szkieletowej

– przegląd piśmiennictwa i opis przypadku

BSSO and Le Fort I Osteotomy as Surgical Methods

of Treatment in Skeletal Class III Malocclusion

– Review of the Literature and the Case Report

1 _{Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu} 2 _{Samodzielna Pracownia Wad Rozwojowych Twarzy Katedry Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji}

Akademii Medycznej we Wrocławiu

3 _{NZOZ Ortho Smile, Wrocław}

4 _{Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu}

Dent. Med. Probl. 2009, 46, 3, 346–353 ISSN 1644−387X

PRACE POGLĄDOWE

© Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Stomatological Association

Streszczenie

Na podstawie aktualnego piśmiennictwa przedstawiono przegląd metod leczenia chirurgicznego wykorzystywane− go w osteotomii szczęki i żuchwy szkieletowej wady klasy III. Wady te mogą być spowodowane nadmiernym do− przednim wzrostem żuchwy, niedorozwojem szczęki lub być połączeniem obu tych zaburzeń. Leczenie pacjentów z nasilonymi wadami szkieletowymi klasy III z wykorzystaniem modyfikacji niekorzystnego wzorca wzrostu lub kamuflażu ortodontycznego może mieć niekorzystny wpływ na estetykę twarzy i być przyczyną nawrotu. W tych przypadkach metodą z wyboru jest zespołowe leczenie ortodontyczno−chirurgiczne. Zabiegi chirurgiczne korygu− jące złożone wady szkieletowe klasy III wymagają często jednoczasowego uruchomienia szczęki i żuchwy. Naj− popularniejszą metodą osteotomii żuchwy okazała się technika zaproponowana przez Dal Ponta, tj. technika obu− stronnego strzałkowego i skośnego rozszczepienia gałęzi i trzonu żuchwy (BSSO). Autorzy przedstawili przypa− dek 18−letniej pacjentki, u której zastosowano skojarzone leczenie ortodontyczno−chirurgiczne z powodu złożonej wady szkieletowej klasy III. W pracy opisano diagnostykę, leczenie ortodontyczne, metodę operacji oraz leczenie retencyjne (Dent. Med. Probl. 2009, 46, 3, 346–353).

Słowa kluczowe: wada szkieletowa klasy III, chirurgia ortognatyczna, leczenie zespołowe.

Abstract

The aim of the article was to present, on the basis of existing literature, the surgical methods of treatment used in mandible and maxilla osteotomy in skeletal class III malocclusion. The Class III skeletal deformity may be due to a horizontal excess of the mandible, an antero−posterior deficiency of the maxilla, or both. In patients with a severe Class III skeletal discrepancies, growth modification and orthodontic camouflage, not only can compromise the face aesthetics but also can jeopardize the stability of the results. In such cases the combined surgical – orthodon− tic correction is considered the best treatment modality. Simultaneous mobilization of the maxilla and mandible is often needed to correct severe Class III dentofacial deformities. The most popular method is the one presented by Dal Pont – Bilateral Sagittal Split Osteotomy (BSSO).The authors presented a case of an 18−year−old female patient with a severe skeletal Class III malocclusion interdisciplinary treated using orthodontics and orthognathic surgery. The diagnosis, the orthodontic treatment, the method of surgery and the retention method were described (Dent.

Med. Probl. 2009, 46, 3, 346–353).

Przodożuchwie morfologiczne – positio man−

dibulae anterior morphologica, jest wadą rozwo−

jową części twarzowej czaszki. Główną cechą tej wady jest doprzednia pozycja żuchwy, która jest wynikiem nadmiernego wzrostu w obrębie jej trzonu i/lub gałęzi. Jest to zatem wada narządu żu− cia o charakterze zmian gnatycznych. Zniekształ− cenie nie jest ograniczone do żuchwy, ale obejmu− je cały zespół twarzowo−czaszkowy [1, 2]. Wa− runki zgryzowe zwykle wykazują cechy przodo− zgryzu całkowitego z charakterystycznym odwrot− nym nagryzem. Oprócz typowej dla prognacji żu− chwy III klasy kostnej, wadzie może towarzyszyć jednostronny lub obustronny zgryz krzyżowy boczny przedni, zgryz otwarty częściowy lub cał− kowity. Profil pacjenta w wadzie szkieletowej III klasy jest pośredni lub cofnięty (punkt subnasale w polu biometrycznym lub przed tylną granicą po− la) – skośny do przodu (punkt pogonion poza po− lem biometrycznym), bruzda wargowo−bródkowa wygładzona, z hipertonią mięśnia okrężnego ust. Rozpoznanie różnicowe z przodożuchwiem czyn− nościowym ustala się na podstawie testu czynno− ściowego. Pacjent z prognacją żuchwy nie może wykonać ruchu cofnięcia żuchwy. Wadę tę należy różnicować także z przodozgryzem rzekomym, związanym z hypoplazją szczęki lub cofnięciem, przy prawidłowej budowie żuchwy.

W piśmiennictwie istnieją rozbieżności co do częstości występowania wad szkieletowych klasy III na świecie, prewalencja ich jest jednak relatyw− nie niska. Badania epidemiologiczne przeprowa− dzone w 1966 r. w Polsce wykazały, że wady do− przednie stanowiły 10,2% [3]. Współczesne bada− nia dzieci 8−letnich na Dolnym Śląsku, przeprowadzone przez Kawalę [4], ujawniły, że odsetek doprzednich wad zgryzu wynosił 7,9%. Z badań wynika, że u podstaw tej wady mogą le− żeć zarówno zaburzenia szkieletowe, jak i zębowe. Czynniki wywołujące szkieletową klasę III są zde− terminowane genetycznie, zaś czynniki o charak− terze czynnościowym odgrywają drugorzędną rolę w etiologii tej wady.

Metody chirurgicznego

leczenia wad klasy III

Chirurgiczne leczenie wad gnatycznych pole− ga na korekcie zniekształconych kości szczęki i/lub żuchwy w celu uzyskania harmonijnej pro− porcji w wyglądzie twarzy, przywrócenia korzyst− nej okluzji, prawidłowej czynności oddychania, połykania, mowy i funkcji stawu skroniowo−żu− chwowego [5–7]. Zabiegi na kościach szczęk określa się jako chirurgię ortognatyczną. Dawniej izolowana operacja na żuchwie była standardową

procedurą do korekcji III klasy szkieletowej [8, 9]. Zabieg na szczęce i żuchwie, w razie uzasadnio− nych wskazań do operacji dwuszczękowej, daje jednak lepszy efekt estetyczny i poprawę stabilno− ści pozabiegowej i jest obecnie typową operacją w leczeniu tej nieprawidłowości [10]. Wczesne próby chirurgicznego leczenia były podejmowane przez Blaira w 1897 r. Blair [11] opisał zewnątrzu− stną technikę osteotomii trzonu żuchwy. Chirurg Blair i ortodonta Angle uznali współpracę w lecze− niu wad szkieletowych za konieczną i tym samym stworzyli podwaliny zespołowego leczenia wad gnatycznych [12, 13]. Obecnie współpraca inter− dyscyplinarna między ortodontą a chirurgiem jest bezdyskusyjna, gdyż jest podstawą osiągnięcia pełnego sukcesu w leczeniu wad szkieletowych [6, 14–18].

Dal Pont [19] przedstawił opis 2 technik poza− trzonowcowej osteotomii. Pierwsza z nich to strzałkowe rozszczepienie gałęzi i trzonu żuchwy (ryc. 1), zaś drugi sposób stanowi skośne roz− szczepienie gałęzi i trzonu żuchwy (ryc. 2), zwane BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy). We− dług Dal Ponta, strzałkowe rozszczepienie gałęzi i trzonu żuchwy wykonuje się wewnątrzustnie. Zabieg polega na obustronnym strzałkowym roz− szczepieniu gałęzi i częściowo trzonu żuchwy po− wyżej otworu żuchwowego ze względu na obe− cność pęczka nerwowo−naczyniowego w kanale. Linię cięcia prowadzi się od przedniego brzegu gałęzi żuchwy ku dołowi wzdłuż grzebienia bocz− nego, dalej kresy skośnej zewnętrznej do okolicy przedsionkowej drugiego zęba trzonowego, skąd prowadzi się cięcie pionowe do krawędzi żuchwy. Modyfikacja opisanej metody została przedsta− wiona przez Hunsucka [20]. Inną modyfikację strzałkowej osteotomii Dal Ponta zaproponował w 1974 r. Ćwioro. Należy podkreślić, że Ćwioro jako pierwszy rozpropagował oryginalną technikę Dal Ponta w Polsce [21]. Jego modyfikacja strzał− kowej osteotomii Dal Ponta polegała na przecięciu zewnętrznej blaszki kortikalnej trzonu żuchwy w okolicy drugiego zęba przedtrzonowego (ryc. 3). Oprócz tego, w czasie zabiegu używał zwy− kłych wierteł dentystycznych, a do odsłonięcia i zabezpieczenia tkanek miękkich narzędzi wła− snego pomysłu [22].

Pozostałe modyfikacje metody strzałkowego rozszczepienia gałęzi żuchwy według Obwegesera opisali inni autorzy [23–27].

W metodzie skośnego rozszczepienia gałęzi i trzonu żuchwy według Dal Ponta cięcie warstwy kortikalnej gałęzi żuchwy prowadzi się również powyżej języczka żuchwy, ale kończy się ono tuż za pęczkiem naczyniowo−nerwowym (ryc. 2). Tak też kieruje dłuto, które wychodzi skośnie za ję− zyczkiem żuchwy. W obrębie trzonu żuchwy dłu−

to jest kierowane także skośnie, tak że przechodzi ono pod ostatnim zębem trzonowym i wychodzi przyśrodkowo wzdłuż kresy żuchwowo−gnyko− wej. Przy zastosowaniu tej metody nie tylko mię− sień żwacz, skroniowy i skrzydłowy boczny, ale również skrzydłowy przyśrodkowy nie przemie− szczają się podczas przesuwania środkowego odłamu osteotomijnego żuchwy [19].

Kaczkowski i Ćwioro [28] zaprezentowali modyfikację metody skośnego rozszczepienia ga− łęzi żuchwy według Dal Ponta (ryc. 4). Polegała ona na pionowym rozszczepieniu trzonu żuchwy, od okolicy między drugim zębem przedtrzono− wym i pierwszym zębem trzonowym i jest wyko− nywana z użyciem dłuta prowadzonego równole− gle do zewnętrznej zbitej blaszki kostnej aż do okolicy pozatrzonowcowej. Dłuto następnie jest kierowane skośnie, tak jak to podał Dal Pont. Odłamy osteotomijne łączono płytkami tytanowy− mi w celu ich stabilizacji. Max i Rotskoff [29] po− dali własną modyfikację, która polegała na wycię− ciu części kości na wewnętrznej powierzchni gałę− zi żuchwy powyżej otworu żuchwowego. Pozwalało to na uniknięcie niepomyślnego roz− szczepienia gałęzi i uszkodzenia nerwu. Edwards i Paxton [30] w celu dokładnego usunięcia nadmiaru blaszki bikortykalnej w obrębie odłamu dogłowowego, który powstaje po cofnięciu ku ty− łowi odłamu dalszego, ale jeszcze przed rozszcze− pieniem gałęzi i trzonu żuchwy, zaznaczali kali− browanym narzędziem, jaki odcinek kości należy wyciąć; jego wielkość była oceniana przed zabie− giem na podstawie analizy telerentgenogramu. Po− zwoliło to na wyeliminowanie uszkodzenia pęcz− ka naczyniowo−nerwowego, zwichnięcia głowy żuchwy i uszkodzeń w obrębie stawu skroniowo− żuchwowego, usunięcia nadmiernej ilości tkanki kostnej oraz prowadzenia cięć kości pod nieodpo− wiednim kątem.

Wadzie szkieletowej klasy III może towarzy− szyć hipoplazja szczęki, wówczas wykonuje się często operację na szczęce metodą osteotomii Le Fort I. W osteotomii Le Fort I punkty orientacyjne stanowią 3 jej zespolenia: szczękowo−jarzmowe, szczękowo−nosowe i szczękowo−skrzydłowe. Li− nia cięć przebiega przez wszystkie ściany zatoki szczękowej poniżej otworu podoczodołowego, szwu jarzmowo−szczękowego i dolnej małżowiny nosowej. Wielu autorów opisywało tą metodę ope− racyjną [10, 17, 31].

W leczeniu ortodontyczno−chirurgicznym pa− cjentów z III klasą szkieletową na Dolnym Śląsku zaleca się następującą procedurę: przygotowanie ortodontyczne pacjenta, zabieg chirurgiczny dwu− szczękowy i pozabiegową rehabilitację z ewentu− alną korektą ortodontyczną. Opisany dalej przypa− dek ilustruje taką właśnie strategię postępowania.

Ryc. 1. Strzałkowa pozatrzonowcowa osteotomia wg

Dal Ponta

Fig. 1. Bilateral Sagittal Split Osteotomy by Dal Pont

Ryc. 2. Skośna pozatrzonowcowa osteotomia wg Dal

Ponta

Fig. 2. Bilateral Oblique Split Osteotomy by Dal Pont

Ryc. 3. Modyfikacja metody Dal Ponta wg Ćwioro Fig. 3. The methods modyfication of Dal Pont by

Ćwioro

Ryc. 4. Modyfikacja skośnego rozszczepienia gałęzi

żuchwy wg Kaczkowskiego i Ćwioro

Fig. 4. The modyfication of bilateral oblique split

Opis przypadku

18−letnia pacjentka A.K. zgłosiła się do lecze− nia ortodontyczno−chirurgicznego wady szkieleto− wej klasy III z powodu skarg na zbyt długą żu− chwę oraz brak możliwości odgryzania i żucia po− karmów. Pacjentka nie była wcześniej objęta terapią ortodontyczną.

W ramach diagnostyki ortodontycznej prze− prowadzono badanie kliniczne (podmiotowe – wywiad i badanie przedmiotowe), analizę modeli oraz badanie RTG (ocena pantomogramu i cefalo− gramu bocznego głowy). W zewnątrzustnym ba− daniu przedmiotowym stwierdzono zaburzenie proporcji twarzy: odcinek szczękowy stanowił 60% twarzy morfologicznej, co – przy przyjęciu jej ograniczenia przez punkty nasion i gnation – było przekroczeniem normy o 5% (ryc. 5, 6). Pro− fil twarzowy pacjentki, zgodnie z podziałem Schwarza, sklasyfikowano jako pośredni skośny do przodu. Badanie mięśni wykazywało hipertonię mięśnia okrężnego ust oraz mięśnia bródkowego. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obu− stronną klasę III Angle’a (ryc. 7, 8).

Analiza zdjęcia pantomograficznego wykaza− ła obecność trzecich zębów trzonowych dolnych, które zostały usunięte przed założeniem aparatu. Ekstrakcję zębów przeprowadzono ze względu na to, iż w tej okolicy planowany był przebieg linii cięcia chirurgicznego. Stwierdzono również brak wszystkich czterech drugich zębów przedtrzono− wych. Pozostałe struktury nie odbiegały od normy. Analiza telerentgenogramu metodą Segnera i Hasun− da ujawniła następujące zaburzenia pomiarów kąto− wych i liniowych: kąt SNA równy 77°(norma 82 ± 3,0°), SNB 85°(norma 80 ±3,0°), ANB 7,4° (norma 2,0 ±2,0°), wskazując na III klasę szkieletową. War− tości wymiarów pionowych wskazywały na relację wysokokątową (ML−NSL = 35,6°). Zęby sieczne dolne były przechylone w stosunku do podstawy żu− chwy (1−:ML = 73,8°). Zęby sieczne górne wykazy− wały natomiast prawidłową pozycję w stosunku do podstawy szczęki (1+:SN = 103,4°). Analiza wyka− zała wydłużenie trzonu i gałęzi żuchwy oraz skróce− nie długości szczęki. Pomiar Wits wynosił −15 mm. W badaniu czynnościowym stwierdzono zabu− rzenie funkcji oddychania. Nie odnotowano nieprawi− dłowości w funkcji stawów skroniowo−żuchwowych. Na podstawie pełnego badania diagnostyczne− go postawiono rozpoznanie: prognatyzm żuchwy z hipoplazją szczęki i zgryz otwarty.

W planie leczenia założono dekompensację zębową – wychylenie zębów siecznych górnych i dolnych oraz zaplanowano zabiegi chirurgiczne metodą Obwegesera–Dal Ponta w żuchwie i Le Fort I w szczęce.

Ryc. 5. Fotografia twarzy en face przed leczeniem chi−

rurgicznym

Fig. 5. Presurgical face frontal view photograph

Ryc. 6. Fotografia boczna twarzy przed leczeniem chi−

rurgicznym

Leczenie ortodontyczne przeprowadzono apa− ratami stałymi cienkołukowymi, zamkami w sy− stemie Rotha o slocie 0,018. W początkowym okresie leczenia zastosowano łuki elastyczne do przeprowadzenia niwelacji. Celem leczenia było wzajemne wyrównanie szerokości łuków zębo− wych i właściwe ustawienie zębów w segmentach bocznych i przednim. Leczenie ortodontyczne ja− ko przygotowanie do zabiegu trwało 12 miesięcy. Następnie pacjentkę skierowano do Katedry Chi− rurgii Szczękowo−Twarzowej AM we Wrocławiu w celu przeprowadzenia zabiegu. Wykonano za− bieg strzałkowej osteotomii żuchwy metodą Dal Ponta, a następnie zabieg na szczęce typu Le Fort I (ryc. 9, 10). Po ustawieniu żuchwy i szczęki we właściwym położeniu odłamy osteotomijne usta− bilizowano za pomocą śrub bikortykalnych. Unie− ruchomienie międzyszczękowe sztywne stoso− wano w pierwszym okresie po zabiegu, a przez następnych 6 tygodni używano wyciągów ela− stycznych pionowych w celu stabilizacji okluzji.

Po leczeniu chirurgicznym pacjentka zgłaszała się do kontroli pooperacyjnej w pierwszych 6 tygo− dniach co tydzień, a po upływie 6 tygodni co mie− siąc. W badaniu zewnątrzustnym przeprowadzo− nym po zabiegu chirurgicznym stwierdzono skrócenie dolnego piętra twarzy, odcinek szczęko− wy jednak pozostał dłuższy w porównaniu ze środkowym piętrem twarzy (ryc. 11, 12). Analiza telerentgenogramu po leczeniu chirurgicznym ujawniła normalizację pomiarów kątowych i linio− wych: kąt SNA równy 83°, SNB 82°, ANB 2°, ML−NSL 30°, 1−:ML = 90°, 1+:SN = 100°. Po− miar Wits zmniejszył się do wartości −2 mm. Cał− kowite leczenie ortodontyczno−chirurgiczne trwa− ło 20 miesięcy. Po demontażu aparatów jako reten− cję zastosowano: w łuku górnym szynę Hawleya, a w łuku dolnym – retainer metalowy podklejany na zęby w odcinku od kła do kła. W badaniu we− wnątrzustnym obserwuje się I klasę An− gle’a i I klasę kłową (ryc. 13, 14).

W opisanym przypadku została zastosowana metoda obustronnego skośnego rozszczepienia ga−

Ryc. 7. Fotografia zgryzu en face przed leczeniem chi−

rurgicznym

Fig. 7. Presurgical occlusal frontal view photograph

Ryc. 8. Boczna fotografia zgryzu przed leczeniem chi−

rurgicznym

Fig. 8. Presurgical occlusal lateral view photograph

Ryc. 9. Operacja BSSO Fig. 9. BSSO surgery

Ryc. 10. Operacja Le Fort I Fig. 10. Le Fort I surgery

łęzi i trzonu żuchwy w modyfikacji Kaczkowskie− go i Ćwioro. Metoda ta jest powszechnie stosowa− na w Klinice Chirurgii Szczękowo−Twarzowej AM we Wrocławiu ze względu na większą po− wierzchnię wzajemnego przylegania odłamów osteotomijnych niż w tradycyjnej metodzie Dal Ponta. Zwiększona powierzchnia przylegania odłamów kostnych powoduje zaś szybsze poope− racyjne gojenie tej okolicy. Zastosowanie tego ty− pu procedury leczenia zespołowego daje korzyst− ny estetycznie i funkcjonalnie wynik terapii.

Ryc. 11. Fotografia twarzy en face po leczeniu

chirurgicznym

Fig. 11. Face frontal view photograph after orthogna−

thic treatment

Ryc. 12. Fotografia boczna twarzy po leczeniu chirur−

gicznym

Fig. 12. Profile view photograph after orthognathic

treatment

Ryc. 13. Fotografia zgryzu en face po leczeniu chirur−

gicznym

Fig. 13. Occlusal frontal view photograph after ortho−

gnathic treatment

Ryc. 14. Boczna fotografia zgryzu po leczeniu chirur−

gicznym

Fig. 14. Occlusal lateral view photograph after ortho−

Piśmiennictwo

[1] CHANGH.P., KINOSHITAZ., KAWAMOTOT.: Craniofacial pattern of Class III deciduous dentition. Angle Orthod.

1992, 62, 139–144.

[2] STELLZIG−EISENHAUERA., LUXCHRISTOPERJ., SCHUSTERG.: Treatment decision in adult patients with Class III

malocclusion: Orthodontic therapy or orthognatic surgery? Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped. 2002, 122, 27–38. [3] MASZTALERZ A., GÓRNY S., ŁAZARKIEWICZ W., MIRONOWICZ−SZYDłOWSKA I.: Wady zgryzu wśród młodzieży

szkolnej w Polsce. Czas. Stomatol. 1969, 22, 7, 671–675.

[4] KAWALAB.: Wpływ przedwczesnej utraty zębów mlecznych trzonowych i pierwszych zębów stałych trzonowych

na powstawanie wad zgryzu u dzieci w wieku 8 lat w badaniach porównawczych. Dent. Med. Probl. 2007, 44, 60–69.

[5] ĆWIOROF.: Odległe wyniki leczenia chirurgicznego progenii wg zmodyfikowanej metody Dal Ponta w ocenie operowanych pacjentów. Czas. Stomatol. 1977, 30, 415–419.

[6] TOMASZEWSKIT., CECHERZZ., BUCZARSKIB., DOBIEŻYŃSKAB.: Prognacja żuchwy: leczenie ortodontyczno−chi− rurgiczne. Ortod. Współczesna 2000, 2, 121–124.

[7] DONIEC−ZAWIDZKAI., BIELAWSKAH., KOWALCZYKR., PISKORSKID.: Leczenie ortodontyczno−chirurgiczne pacjen− tów z progenią – doświadczenia własne. Czas. Stomatol. 2004, 57, 737–745.

[8] ĆWIOROF., KACZKOWSKIH.: Operacyjne leczenie zniekształceń żuchwy według metody Obwegesera−Dal Ponta w polskich ośrodkach chirurgicznych. Czas. Stomatol. 1984, 37, 985–987.

[9] TORNESK., LYBERGT.: Surgical correction of mandibular prognathism in Norway, 1975–1984. A national survey. Acta Odontol. Scand. 1987, 45, 87–94.

[10] BILLJ., WURZLERK., REINHARTE., BOHMH., EULERTS., REUTHERJ: Bimaxillary osteotomies with and without condyle positioning – long−term follow−up 1981–2002. Mund Kiefer. Gesichts. Chir. 2003, 7, 345–350.

[11] BLAIRV.P.: Operations on the jaw bones and the face. Dent. Era. 1907, 6, 169–185.

[12] STEINHAUSERE.W.: Historical development of orthognatic surgery. J. Oral Max. Surg. 1996, 24, 195–204.

[13] WYATTW.M.: Sagittal ramus split osteotomy: literature review and suggested modification of technique. Brit. J. Oral Max. Surg. 1997, 35, 137–141.

[14] ANDRYCHM., MATTHEWS−BRZOZOWSKAT., PAWLAKW.: Kompleksowe leczenie ortodontyczno−chirurgiczne pro− gnacji żuchwy. Opis przypadku. Stomatol. Współczesna 2005, 12, 20–23.

[15] ZAPAŁAJ., SZCZUROWSKIP., SZYPER−SZCZUROWSKAJ., DUBISP., DYRASM.: Taktyka postępowania u chorych z wa− dami gnatycznymi. Poradnik Stomatol. 2005, 5, 11, 21–24.

[16] DOWNAROWICZP., ANTOSZEWSKAJ., KAWALAB., PAWLAKW., MATTHEWS−BRZOZOWSKAT.: Ortodontyczno−chirur− giczne leczenie prognatyzmu żuchwy. Opis przypadku. Magazyn Stomatol. 2006, 16, 8, 74–77.

[17] PAWLAKW., WARYCHB., KACZKOWSKIH.: Combined orthodontic−surgical treatment of a severe class III dentofa− cial deformity – case report. Dent. Med. Probl. 2007, 44, 81–86.

[18] DOWNAROWICZP., KAWALAB., MATTHEWS−BRZOZOWSKIA.: Prognatyzm żuchwy – diagnostyka, etiologia i lecze− nie. Na podstawie piśmiennictwa. Magazyn Stomatol. 2007, 17, 4, 46–48.

[19] DALPONTG.: Retromolar osteotomy for correction of prognathism. J. Oral Surg. Anesth. Hosp. D Serv. 1961, 19, 42–47.

[20] HUNSUCKE.E.: A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular prognathism. J. Oral Max. Surg. 1968, 26, 250–253.

[21] ĆWIOROF.: Chirurgiczne leczenie progenii sposobem strzałkowego rozszczepienia gałęzi żuchwy. Czas. Stoma− tol. 1972, 25, 833–839.

[22] ĆWIOROF.: Narzędzia chirurgiczne własnego pomysłu. Czas. Stomatol. 1978, 31, 1063–1067. [23] EPKERB.N.: Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J. Oral Surg. 1977, 35, 157–159.

[24] MCCOLLUMA.G.H., REYNEKEEJ.P., WOLFORDL.M.: An alternative for the correction of the Class II low mandi− bular plane angle. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989, 67, 231–241.

[25] WOLFORDL.M., DAVISW.: The mandibular inferior border split: A modification in the sagittal split osteotomy. J. Oral Max. Surg. 1990, 48, 92–94.

[26] COLLINSS.M., POULTOND.R.: Orthodontic and orthognathic surgical correction of Class III malocclusion. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped. 1996, 109, 111–115.

[27] WOLFORDL.M.: The sagittal split ramus osteotomy as the preferred treatment for mandibular prognathism. J. Oral Max. Surg. 2000, 58, 310–312.

[28] KACZKOWSKIH., ĆWIOROF.: Modyfikacja metody skośnego rozszczepienia gałęzi i kąta żuchwy według Dal Po− nta. Wrocł. Stomatol. 1992, 33–36.

[29] MAX D., ROTSKOFF K.: A modified technique for the sagittal split osteotomy. J. Oral Max. Surg. 1993, 51, 1050–1051.

[30] EDWARDSR.C., PAXTONM.C.: Modified sagittal split ramus osteotomy for mandibular setback. J. Oral Max. Surg. 1994, 52, 524–525.

[31] BAILEYL., PROFFITW., WHITE R.: Trends in surgical treatment of Class III skeletal relationship. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1995, 10, 108–118.

Adres do korespondencji:

Patrycja Downarowicz

Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska 26

50−425 Wrocław tel.: +48 71 784 02 99 e−mail: p.downarowicz@wp.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 30.03.2009 r. Po recenzji: 24.04.2009 r.

Zaakceptowano do druku: 8.05.2009 r.

Received: 30.03.2009 Revised: 24.04.2009 Accepted: 8.05.2009